02/01/20 Ingrid Irene Perez Moreno 38 años

9:00am CI: 15.975.797

Dra. González Medicina Interna piso 3 sala C cama C6

Evolución SALA C
Fecha de ingreso: 26/12/19
DH: 7 dias
Tratamiento actual: Ceftazidima 7 días

Problemas:
1. Sindrome Ascitico en estudio
1.1 Hipoalbuminemia
2. Trastorno Hidroelectrolitico
2.1 Hiponatremia moderada (Superado)
2.2 Hipokalemia grave sin signos electrocardiograficos (superado)
3. Sindrome consuntivo

Objetivo: Signos vitales: PA: 100/80mmHg FC: 90 lpm FR 17 rpm SatO2 98% Fio2 21%
Problema 1:
S: Paciente refiere mantenerse igual
O: Abdomen: globoso a expensas de liquido ascitico, RsHsPs, blando depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, signo de la oleada +, puño percusión
renal bilateral negativa.
A: Paciente que se encuentra en Regulares Condiciones Generales, quien presento el dia de ayer rash
cutaneo generalizado acompañado de alza termica de 38°C posterior administracion de ATB, quien se
mantiene en el area con los problemas antes mencionados, por lo q el dia de hoy se discute caso con Dra
Melendez especialista en Gastroenterologia, quien indica realizar paracentesis tanto evacuatoria como
diagnostica, asi como estudios de liquido ascitico dado por bloque celular, proteinas totales y fraccionadas,
LDH y quilomicrones, asi como tambien proteinas totales y fraccionadas en suero. Además indica omitir
antibioticoterapia debido a que la paciente no presenta foco infeccioso. Asi como evalución oportuna por
ginecologia. De igual manera obtenido estos resultados de laboratorio dar alta y manejar de forma
ambulatoia.
Plan: realizar paracentesis el 03-01/labotarios

Problema 2:
Subjetivo: paciente refiere mantenerse igual
O: Torax: Ruidos cardiacos ritmicos, normosonoros, R1 unico, sistole silente, R2 unico diastole silente sin
R3 ni R4. Neurologico: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, memoria
reciente y remota conservada, marcha conservada, sensibilidad superficial y pofunda conservada, FM V/V
ROT II/IV en las 4 extremidaddes, Glasgow 15/15pts.
A: Paciente quien se mantiene en regulares condiciones generales, por problema antes descrito se le
indica reposicion de KCL al 7,5% e indicandose potasio serico control. se reciben resultados de laboratorios
que reportan Na+ 142mEq/l y K 3,7mEq/l dentro de valors normales
Plan: cumplir citrato de potasio 10ml V.O c/8horas por # dias

Problema 3:
S: Paciente refiere mejoria
O: Piel: Fototipo 3, normotermica al tacto, con palidez cutaneo mucosa, turguensia y elasticidad
conservada, evidenciandose cicatriz en hipocondrio derecho de tipo queloide, hipecromica, sin signos de
flogosis y cicatriz horizontal en hipogastrio de aproximadamente 8 cm sin signos de flogosis.
A: paciente en regulares condiciones generales, sin cambios de dicho problema.
Plan: laboratorio control