HISTORIA CLINICA.

Fecha de realización: 26/10/1019 2:30 pm

Ficha de identificación.

Nombre: Miguel Alexander Longoria Delgado.

Edad: 7 años Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 29/06/2012
Dirección: Col. Fco. Villa calle geranios #6329 ciudad Juárez Chihuahua
Tipo de interrogatorio: Mixto. (Abuela materna)

Antecedentes heredofamiliares.

Vivo Finado Patología Edad

Abuelo X Desconoce Desconoce

paterno
Abuela X Desconoce Desconoce
paterna
Abuelo X Desconoce Desconoce
materno
Abuela X Negados 54 años
materno
Padre X Ap. sana 27 años
Madre X Ap. sana 28 años

Hermanos: 2 hermanos por parte del padre aparentemente sanos

Antecedentes personales no patológicos.

Lugar de nacimiento: Ciudad Juárez Chihuahua México Ocupación: Estudiante

Escolaridad: 2do de primaria Migraciones: Negadas Estado civil: ------ Actividad
sexual:------
Religión: Católica
Habitación: casa propia ( X ), Casa renta ( )
Materiales: Techo: Loza Paredes: Bloque Piso: Loseta
Numero de cuartos: 3 habitaciones. Baño: 1 dentro de la casa
Número de habitantes: 3 habitantes
Servicios: Agua potable ( X ), Luz ( X ), Gas natural ( ), Gas Lp ( X ), Drenaje ( X )
Zoonosis: Perros, gatos, gallinas, fuera de casa sin especificar cuantos, refiere infestación de
garrapatas dentro y fuera del hogar sin haber encontrado en el niño.
Higiene personal: Baño diario.
Dental: 2 veces al día.
Lavado de manos: Todos los días antes de comer y después de ir al baño
Muda de ropa: Diario
Ropa de cama: Una vez a la semana
Alimentación: Mala en cantidad y calidad.
Tabaquismo: Preguntados y negados
Alcoholismo: Preguntados y negados
Toxicomanías: Preguntados y negados
Sueño: 8 horas al día.
Actividad física: Negada
Pasatiempo: “Estar en el celular”
Tipo y Rh: O (+)
Inmunizaciones: Completa con cartilla de vacunación a la mano.

Antecedentes personales patológicos:

Alergias: a los animales desconoce a cuales.

Enfermedades propias de la infancia: Desconoce

Enfermedades metabólicas: Preguntadas y negadas.

Enfermedades cardiovasculares: Preguntados y negados

Enfermedades respiratorias: -Bronconeumonía a los 3 meses de edad por lo cual fue

hospitalizado durante 5 días recibiendo tratamiento y atención médica, después de esto egresa
a su domicilio por mejoría clínica con tratamiento extrahospitalario desconoce los nombres de
los medicamentos.

Enfermedades digestivas: Enfermedades diarreicas recurrentes “por mala alimentación”.

Enfermedades neurológicas: Preguntados y negados

Hospitalizaciones: -Bronconeumonía (3 meses de edad)

-TCE (hace aproximadamente 1 año sin complicaciones)

Antecedentes traumáticos: -TCE (hace aproximadamente 1 año sin complicaciones)

Antecedentes quirúrgicos: Preguntados y negados

Transfusiones: -transfusión a los 3 meses a causa de la bronconeumonía sin complicaciones

pre, post y trans.

Oncológicos: Preguntados y negados

Psicomotrices: Preguntados y negados

Psiquiátricos: Preguntados y negados

Antecedentes finicos: Preguntados y negados

Antecedentes lueticos: Preguntados y negados

Antecedentes perinatales:

Numero de embarazo del que es producto: G1P0C1A0 producto del primer y único
embarazo de la madre
Vía: Abdominal. (cesárea)
Peso al nacer: 3.190kg.
Talla al nacer: 53cm
Respiro al nacer: Si
Lloro al nacer: Si
Control de embarazo: Positivo, 4 consultas prenatales.
Complicaciones:
Pre: episodios de vomito recurrente durante todo el embarazo.

Trans: Perdida de conciencia de la madre riesgo latente de la vida de ambos, desprendimiento

de placenta, hemorragia uterina.

Post: Fue necesario permanecer en incubadora durante 4 días, por embarazo de alto riesgo y
sufrimiento fetal. Tamiz neonatal y auditivo normal.

Tipo de alimentación: fue alimentado siempre con formula de distintas marcas y tipos de
formula a lo que refiere “no tolero ninguna y debido a esto por decisión propia se alimentó con
agua de arroz casera”

Ablactación: 4 meses inicio de papilla, Integrado a la comida familiar a los 10 meses

Destete: 1 año de edad.

Desarrollo psicomotriz: Sostén cefálico a los 4 meses, gateo a los 8 meses, al año y medio
camino así como el control de esfínteres., inicio a decir palabras 1 año 2 meses.

Padecimiento actual:
Paciente que ingresa por dolor abdominal de inicio súbito con 3 hora de evolución bien
localizado den epigastrio con irradiación a hipocondrio derecho y flanco izquierdo, con
intensidad 10/10 de tipo opresivo sin atenuantes ni exaservantes acompañado de nausea y
vomito no cuantificado de contenido gástrico no contenido alimenticio, evacuaciones diarreicas
tipo pastoso de color amarillo con contenido hemático y fétidas no cuantificadas, hipertermia
de 390 C, irritabilidad, malestar general.
Exploración física:

Signos vitales:

T/a: 120/80 Fc: 128 lpm Fr: 24 rpm Temp: 39.80C Spo2: 98% Peso: 24.400 kg Talla: 119cm
IMC: 17.23 PC: 56 cm PA: 58cm

Habitus exterior: Se trata de Paciente masculino con edad aparente a la cronológica,

ectomorfo-leptosoma, en cama con posición de gatillo, Escala de Glasgow: 15/15, consiente,
reactivo, cooperador, orientado en todas sus esferas, facies dolorosas, llanto presente, marcha
no valorable ya que se encuentra en cama, irritabilidad, palidez y diaforesis.

Piel y faneras: Paciente con palidez de tegumentos, piel seca, presentando hipertermia
generalizada de 39.80C, sin presencia de petequias

Cabeza: Con perímetro cefálico de 57cm

Inspección: Normocefalico, no cicatrices, lesiones ni deformidades en el cráneo, simétrico
cabello de color oscuro sin presencia de canas, alopecias, pediculosis, caspa.
Palpación: cabello bien implantado, no se palpan exostosis ni endostosis.

Ojos: simétricos, cejas uniformes pobladas de color oscuro siguiendo el arco cigomatico sin
escamas ni lesiones, pestañas bien implantadas, sin edema palpebral, no ptosis, ni lesiones en
parpados, conjuntiva de color blanco sin nódulos ni eritemas, cornea sin presencia de
opacidades, iris de color café oscuro bordes bien definidos y sin sombras, pupilas isocoricas
fotoreflexicas y simétricas sin nistagmos.
Reflejo foto motor, reflejo consensual, reflejo de acomodación, reflejo de convergencia, reflejo
corneal, presentes y sin alteraciones.
(En fondo de ojo solo alcanzamos a observar venas y reflejo rojo)

Oídos: De tamaño normal, simétricos, sin presencia de dolor, secreción ni malformaciones, a

la otoscopia nos encontramos con presencia de cerumen, se observa la membrana timpánica de
color perla, lisa y sin presencia de lesiones se alcanza a observar lo que parece ser el mango de
martillo y el triángulo luminoso.

(No se realiza prueba de Rinne ni de Weber por falta de equipo)

Nariz: De forma mesorrina

Inspección: encontramos nariz estrecha y recta.
Palpación: nariz no dolorosa a la tracción ni movilización, sin masas ni tumoraciones, mucosa
enrojecida sin desviaciones de tabique, sin presencia de restos hemáticos, con presencia de
moderado moco hialino.
Rinoscopia: encontramos en ambas fosas nasales mucosas irritadas, húmedas, sin ulceraciones.
Transiluminacion: se observa buena captación de la luz sin encontrar perdida de la
transiluminacion de la luz.
Se realiza prueba olfatoria obteniendo de 2 olores diferentes (alcohol, café) las 2 identificaciones
de los mismos sin problema aparente.

Boca: Labios de color rojo, semihidratados, mucosas semihidratadas sin presencia de aftas, ni
masas, encías de color rosado sin edema, dientes bien implantados de color amarillo con
presencia de caries en molares grado 1-2, sin perdidas dentales, lengua geográfica de color
rosado, semihidratada, amígdalas de tamaño y coloración normal.

Cuello: inspección: cilíndrico mesoformo, sin dificultad ni dolor al movimiento de extensión ,

flexion y rootacion, simétrico sin masas ni cicatrices, no se observan glándulas aumentadas de
tamaño ni nódulos linfáticos, tráquea en posición central, no se observa ingurgitación yugular.
Palpación: no se palpan ganglios linfáticos, glándula tiroides sin deformaciones de consistencia
normal y lisa, tráquea no dolorosa no se palpan deformaciones ni masas, pulso carotideo
presente de buen tono y rítmicos.
Percusión: percusión de vértebras cervicales sin presencia de dolor.
Auscultación: no se perciben soplos.

Tórax: inspección: normolineo simétrico, sin abombamientos ni retraxiones, columna sin

escoliosis, tórax sin presencia de cicatrices, manchas, heridas, tipo respiratorio abdominal
normal, con movimientos de amplexion y amplexacion normal, simétricos y rítmicos, sin
presencia de tiraje intercostal.
Palpación: no se palpan ganglios linfáticos, masas ni deformidades, vibraciones bocales
presentes y perceptibles, amplexion superior presente simétrica, amplexion inferior presente y
simétrica.
Percusión: se realiza percusión torácica en el área anterior obteniendo desde el área
infraclavicular derecha hasta la 5ta costilla derecha claro pulmonar en 6ta costilla del mismo
lado derecho sonido, mate lado izquierdo tercera semimate en la región posterior se realiza la
secuencia se tiene sonoridad con aumento conforme vas avanzando con la secuencia.
(Secuencia del 1 al 7 de superior a inferior bilateral)

Cardiovascular: se realiza auscultación de los focos cardiacos: mitral, aórtico, tricúspide,

pulmonar, accesorio o de erb, en cada uno de ellos logramos escuchar primero y segundo ruido
cardiaco de manera rítmica y de buen e intensidad, tono sin presencia de soplos.

Respiratorio: en la percusión sonido timpánico, en la auscultación pulmonar encontramos

ruidos normales: respiración broncovesicular y murmullo vesicular, sin sibilancias, roncus, ni
estertores presentes, broncofonía normal al pedirle al paciente que diga la palabra “treinta y
tres”

Abdomen: Inspección: Abdomen plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios,
con ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen, No lesiones en la piel,
no presencia de masas, nódulos ni hernias.
Auscultación: no se perciben soplos, ruidos peristálticos presentes y aumentados
(hiperistaltismo).
Percusión: a la percusión se encuentra sonido timpánico predominante, sin encontrar
visceromegalias.
Palpación: Blando, depresible, hiperalgesia e hiperbaralgesia (-), a la palpación superficial no hay
presencia de dolor ni de masas o deformidades, a la palpación profunda encontramos dolor en
epigastrio, hipocondrio derecho y ambas fosas iliacas, no se palpan visceromegalias, signo de
Murphy (dudoso), signo de pron (-), signo de boomberg (+) signo de rebote (-) signo de
obturador (dudoso) signo de psosas (-)
Genitourinario: no explorado por la no presencia de la madre, la abuela no lo permitio.