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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES

BIENESTAR UNIVERSITARIO
AREA DE TRABAJO SOCIAL
FOTO En cumplimiento de la ley Orgánica de Educación Superior Emitida por el CEAACES en el Art. 77 Becas y ayudas
económicas la Universidad Regional Autónoma de los Andes, cuenta con el programa de becas establecido en el reglamento
de Bienestar Universitario.
Este formulario debe contener toda la informacón solicitada y adjuntar los documentos que constituyen requisitos
para determinar la BECA.

1. - INFORMACION PERSONAL DEL / LA ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: HARO TERAN CONSUELO GUADALUPE NACIONALIDAD: ECUATORIANA

No. CÉDULA DE IDENTIDAD: 1005130487 LUGAR Y FECHA NACIMINETO: COTACACHI 04-02-1998

E-MAIL: consueguada@gmail.com TELÉFONO: 062537014 CELULAR: 0981835999

EDAD: 21 ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

NOMBRE DEL CONTACTO: DOLORES TERÁN PARENTESCO: MADRE NÚMERO: 0985594612

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

CROQUIS DE LA UBICACIÓN DE DOMICILIO:

PROVINCIA: IMBABURA CIUDAD: COTACACHI


BARRIO O SECTOR: CENTRAL
CALLE: FIDEL EGAS INTERSECCIÓN: GARCIA MORENO
REFERENCIA: A UNA CUADRA DE LA IGLESIA
N. CASA: COLOR: PLANTAS: MATERIAL DE CONSTRUCCIÓN:
0 AMARILLO 2 ADOBE

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL ESTUDIANTE: PROPIA

SERVICIOS BÁSICOS: AGUA: X LUZ: X ALCANTARILLADO: X TELÉFONO: X

NÚMERO DE HABITACIONES:

Dormitorios: 4 Sala: 1 Comedor: 1 Cocina: 1 Baños: 1 Garaje: 1 Otros: 0

CONDICIONES DE HABITUALIDAD: BUENO

FACTORES DE RIESGOS: NINGUNA

TRABAJA: NO TRABAJA: Sueldo Mensual: 0,00

Cargo: Tiempo Laborado:

Está afiliado al IESS: Mantiene un seguro privado adicional: Telefono Trabajo:


VIVE CON: SOLO PAPÁ : SOLO MAMÁ: AMBOS PADRES: X HERMANOS: X ABUELOS:

AMIGOS: SOLO: OTROS FAMILIARES: ESPECIFIQUE:

SUS PADRES ESTAN SEPARADOS: NO

2. - DATOS ACADÉMICOS

COLEGIO QUE PROVIENE: UNIDAD EDUCATIVA JACINTO COLLAHUAZO

TIPO: PUBLICA

CARRERA: DERECHO NIVEL: OCTAVO PARALELO: A

MODALIDAD: Presencial SECCIÓN: Matutina

COMO FINANCIARA SU CARRERA UNIVERSITARIA Fondos propios: Ayuda de sus padres: X

Ayuda de terceras persona: Crédito Educativo: Entidad Financiera: Otros:

BECA: RENOVACIÓN BECA

APLICA POR: EXCELENCIA ACADEMICA

3.- DATOS DE QUIEN DEPENDE EL ESTUDIANTE:

CÉDULA: 1000868313 NOMBRES COMPLETOS HARO ESPINOZA LUIS ALBERTO


CIUDAD: COTACACHI BARRIO: CENTRAL PARROQUIA: QUIROGA
Calle Principal: FIDEL EGAS Calle secundaria: GARCIA MORENO
Parentesco con el Estudiante: PADRE Profesión: DOCENTE JUBILADO Trabaja: NO
Lugar de Trabajo: Dirección:
Tiempo Servicio: Sueldo Mensual: 0,00 Seguro Social:
E-mail: Teléfono:

4.- DATOS DEL GRUPO FAMILIAR Registre los nombres y apellidos de quienes forman su grupo familiar actual, empezando por el jefe de la familia
e incluyéndose el estudiante. No deben incluirse los hermanos casados. Si el estudiante está casado o unión libre anotara únicamente los datos de
personas que forman su grupo inmediato con quien vive y depende económicamente manejando los términos correspondientes de padre, madre,
hijo, etc. (Primer grado de consanguiniedad y primer grado de afinidad)

ANTECEDENTES DE SALUD EN LA FAMILIA: Sufre alguna enfermedad grave: NO

Nombre y Apellido: HARO ESPINOZA LUIS ALBERTO Parentesco: PADRE


Estado Civil: CASADO Edad: 68 Teléfono: 62537014 Es Migrante: NO
Observaciones: PADECE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Tiene enfermedad Grave: NO Nombre de la enfermedad:
Está en Tratamiento: NO Lugar Tratamiento:
Fecha Inicio tratamiento: 1900/01/01 Observaciones:
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Tiene Discapacidad: NO Discapacidad: NINGUNA Carnet CONADIS:
Porcentaje de discapacidad: 0 Limitación por discapacidad:
Observaciones:

Nombre y Apellido: TERAN ALVAREZ DOLORES CONSOLACION Parentesco: MADRE


Estado Civil: CASADO Edad: 53 Teléfono: 985594612 Es Migrante: NO
Observaciones: NINGUNA
Tiene enfermedad Grave: NO Nombre de la enfermedad:
Está en Tratamiento: NO Lugar Tratamiento:
Fecha Inicio tratamiento: 1900/01/01 Observaciones:
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Tiene Discapacidad: NO Discapacidad: NINGUNA Carnet CONADIS:
Porcentaje de discapacidad: 0 Limitación por discapacidad:
Observaciones:

Nombre y Apellido: HARO TERAN STHEPANNIE ISABEL Parentesco: HERMANA


Estado Civil: SOLTERO Edad: 19 Teléfono: 6257014 Es Migrante: NO
Observaciones: DEPENDE DE UN FAMILIAR PARA PODER MOVILIZARSE A CUALQUIER LUGAR
Tiene enfermedad Grave: NO Nombre de la enfermedad:
Está en Tratamiento: NO Lugar Tratamiento:
Fecha Inicio tratamiento: 1900/01/01 Observaciones:
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Tiene Discapacidad: SI Discapacidad: MULTIDISCAPACIDAD Carnet CONADIS: SI
Porcentaje de discapacidad: 83 Limitación por discapacidad: SI
Observaciones: DEPENDE DE UN FAMILIAR PARA MOVILIZARSE A CUALQUIER LUGAR

Nombre y Apellido: HARO TERAN CONSUELO GUADALUPE Parentesco: ESTUDIANTE


Estado Civil: SOLTERO Edad: 21 Teléfono: 981835999 Es Migrante: NO
Observaciones: NINGUNA
Tiene enfermedad Grave: SI Nombre de la enfermedad: MIGRAÑA
Está en Tratamiento: SI Lugar Tratamiento: QUIROGA
Fecha Inicio tratamiento: 2019/01/01 Observaciones: TOMO CONSTANTEMENTE MEDICACION
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Tiene Discapacidad: NO Discapacidad: NINGUNA Carnet CONADIS:
Porcentaje de discapacidad: NO Limitación por discapacidad:
Observaciones:

Situación Económica (solamente las personas que generan ingresos economicos para el hogar)

NOMBRES: HARO ESPINOZA LUIS ALBERTO PARENTESCO: PADRE

LIGAR DE TRABAJO: JUBILADO

INGRESO DE TRABAJO: 0,00 PENSIONES: 671,00 NEGOCIOS: 0,00 ARRIENDOS: 0,00


AYUDA FAMILIARES: 0,00 OTROS INGRESOS: 0,00

5.- INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES:

TOTAL INGRESOS: 671,00 TOTAL AYUDA AL ESTUDIANTE: 0,00

TOTAL GASTOS O EGRESOS FAMILIARES POR MES: (Alimentación, educación, transporte, salud, vestidos, serv. básicos, otros.)

DETALLE VALOR
Alquiler de vivienda (si arrienda) 0
Servicios Básicos (agua, luz, teléfono, ect.) 80
Educación (otros miembros de la familia excepto el estudiante) 150
Transporte 100
Salud 20
Alimientación 200
Manutención 0
Otros (Deuda, Gastos extras, etc.) 50
TOTAL EGRESO 600,00

DIFERENCIA ENTRE INGRESOS Y EGRESOS: ( Ingreso familiar neto) $ 71,00

6.- OTROS DATOS ECONOMICOS FAMILIARES:

LA FAMILIA DISPONE DE VEHICULO PROPIO: NO

LA FAMILIA POSEE OTRAS PROPIEDADES COMO.- Terrenos, casas y/o apartados adicionales: NO

LA FAMILIA POSEE CUENTAS DE : AHORROS: X CORRIENTE: TARJETAS DE CRÉDITO:

LA FAMILIA REGISTRA PRESTAMOS:

7.- ANTECEDENTES DE SALUD EN EL/LA ESTUDIANTE: Sufre alguna enfermedad grave: NO

ENFERMEDAD: MIGRAÑA ESTÁ EN TRATAMIENTO: SI


AÑO QUE INICIO TRATAMIENTO: 2019 lIMITACIÓN POR DISCAPACIDAD: 0
OBSERVACIONES: NINGUNA
8.- CONTEXTO DE ADAPTACIÓN AL MEDIO UNIVERSITARIO:

RELACIÓN CON SUS COMPAÑEROS: BUENA

SE SIENTE INTEGRADO A UNIANDES: SI

RELACIÓN CON SUS DOCENTES: BUENA

RELACIÓN CON SUS PADRES: ADECUADA

RELACIÓN DE SU PAREJA: NO TIENE


POR SU CONDICION DE DISCAPACITADO, HA ENCONTRADO LIMITACIONES EN SU DESEMPEÑO ACADEMICO, LABORAL Y/O
PROFESIONAL SI ( ) NO( ) SI ES AFIRMATIVO, EXPLIQUE BREVEMENTE:....................................................................................................
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8.- ESPACIOS PARA EL/LA ESTUDIANTE:

Descripción de situación actual del estudiante, justificando la solicitud de beca

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9.- EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA: (Solo para uso de Trabajo Social)

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NOTA: Por medio del presente el estudiante certifica, que la información detallada anteriormente es verídica y correcta,
facultando a UNIANDES AREA DE TRABAJO SOCIAL para que sea verificado en cualquier momento.

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FIRMA ESTUDIANTE

TRABAJADOR/A SOCIAL RESPONSABLE: ...................................................................


FIRMA

FECHA DE LA EVALUACIÓN: IBARRA 11/09/2019 17:43:35

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