GC

Manual GINECOLOGÍA
AMIR Y OBSTETRICIA

6.a edición
 Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,63% 10,19%
IM DG
2,07% OF ET 9,06%
2,11% OR IF 7,87%

2,69% DM CD 7,07%

2,90% UR MC 6,74%

3,16% TM NM 6,24%

3,45% PD NR 6,09%

3,88% NF GC 5,80%
17 16 14 12 18 20 14 11 14 11 13 ED 5,76%
4,24% RM PQ HT
año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4,28% 4,93%

Distribución por temas

Tema 31. Patología mamaria 2 3 3 2 4 4 2 2 2 2 4 30

Tema 29. Patología uterina 1 1 2 2 1 0 2 0 2 3 2 16

Tema 5. Hemorragias del

1 1 0 1 2 2 1 0 1 0 1 0 10
primer trimestre

Tema 28. Patología del cuello 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 9

Tema 10. Estados hipertensivos

1 1 1 0 2 0 0 1 2 8
del embarazo
Tema 20. Síndrome de ovario
0 0 1 0 2 2 0 1 1 0 1 8
poliquístico (SOP)

Tema 2. Diagnóstico prenatal 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 7

Tema 19. Amenorreas y trastornos

1 2 0 0 0 3 0 0 1 7
de la diferenciación sexual

Tema 30. Cáncer de ovario 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 7

Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre 0 0 0 1 1 1 2 0 0 0 1 6

Tema 12. Parto pretérmino 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 6

Tema 21. Control de la fertilidad 2 0 1 0 0 1 0 1 5

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
 Distribución por temas

Tema 23. Endometriosis 1 0 0 0 1 0 0 1 2 5

Tema 25. Infecciones genitales 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 5

Tema 11. Mecanismos del parto normal 1 1 0 0 0 1 1 4

Tema 22. Esterilidad 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 4

Tema 32. Climaterio y menopausia 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 4

Tema 27. Enfermedades vulvares y vaginales 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 3

Tema 1. Embarazo normal

0 0 1 0 0 0 0 0 1 2
y patología obstétrica
Tema 8. Patología médica 2
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
durante la gestación
Tema 14. Gestación gemelar 1 0 1 2

Tema 17. Fármacos y embarazo 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2

Tema 18. Ciclo genital femenino 1 1 2

Tema 3. Crecimiento Intrauterino

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Retardado (CIR)

Tema 4. Control del bienestar fetal 0 0 1 1

Tema 9. Diabetes gestacional 0 1 1

Tema 13. Parto postérmino 1 1

Tema 24. Metrorragias 1 1

Tema 33. Síndrome premenstrual 0 0 1 1

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
140

Lactógeno
120

100

80

60

40

20 HCG

0 10 20 30 40
 FUR

1 sem
2 sem
Impl
anta
ción

3 sem
4 sem
Test
posi
Apa tivo
rició en o
n ve rina
sícu

5 sem
la ge
stac
iona
Apa
rició l
n em
brió
n

6 sem
MCF
+

7 sem
 Curva normal
de crecimiento

Curva de crecimiento
de un feto con CIR
 Transductor externo para la dinámica

Transductor externo para FCF

Catéter interno de dinámica

Electrodo interno para FCF

El electrodo se inserta en el
cuero cabelludo fetal
mediante una espiral
 FC fetal

Contracciones
uterinas
 Abdominal <1%

Ampular 78%

Ístmico 12%

Infundibular 5%

Ovárico 1–2%
Cervical 1%
 Enfermedad trofoblástica gestacional

Tumor trofoblástico
gestacional o enfermedad Enfermedad
Mola trofoblástica persistente trofoblástica
hidatiforme (mola invasiva, coriocarcinoma, persistente
tumor trofoblástico del sitio
placentario)

Mola Mola Alto riesgo Bajo riesgo

completa parcial - B-HCG >40.000 Sin factores
- Duración >4 meses de alto riesgo
- Metástasis cerebral
o hepática
- Fracaso de
quimioterapia
- Antecedente de
embarazo a término
 Legrado por aspiración (*)

Determinación de β-HCG (MIR 11, 231): semanal hasta

tener tres determinaciones negativas, después mensual 6 meses
y bimensual otros 6 meses (hasta cumplir 1 año)
Rx de tórax si clínica respiratoria
Anticoncepción durante 1 año

β-HCG en descenso β-HCG mantenidas

tras 8 semanas

E.T. Tumor Enfermedad

persistente trofoblástico extrauterina

Metrotexate Histerectomía
+ Legrado (*) + Metrotexate Bajo riesgo Alto riesgo

Mono QT Poli QT

(*) Si deseos genésicos cumplidos: histerectomía total

 Feto inmaduro Feto maduro

Actitud expectante PP no oclusiva PP oclusiva >10%

Parto vaginal Cesárea

Inserción normal Inserción marginal Oclusiva parcial Oclusiva total
 - Hipertensión crónica
- Tabaco
- Cocaína
- Disfibrinogenemia
- Descompresión súbita del útero

Hemorragia en
la decidua basal

Menor aporte Contracción Pérdida hemática

sanguíneo al feto del miometrio de la madre

Pérdida del Hipertonía Hemorragia Si pérdida

bienestar fetal genital abundante CID
 Cultivo para SGB

Indeterminado /
Positivo No se realizó Negativo

Ampicilina 2 g 1. Fiebre intraparto

i.v. intraparto 2. Hijo previo con sepsis No profilaxis
a la madre por SGB
3. Pretérmino
4. RPM >18 horas
5. Urocultivo positivo
 Test de O`Sullivan (50 g glucosa) 24-28 s
Primer trimestre si factores de riesgo

≥140 mg/dl > ó = 140 mg/dl

Normal: nada Test de SOG

Si FR: repetir 33-36 s (100 g)

Basal ≥95 mg/dl

1 hora ≥180 mg/dl Repetir
2 horas ≥155 mg/dl a las 3 s
3 horas ≥140 mg/dl

2 o más valores 1 valor

iguales o superiores mayor o igual

Diabetes Intolerancia a
gestacional glúcidos
 Compromiso de la circulación
uteroplacentaria (vasoconstricción)

Liberación de tromboplastina placentaria

(microcoágulos y vasoconstricción)

Daño renal Microinfartos Infarto Trombos

(endoteliosis) en SNC hepático intravasculares

Pérdida de Cefaleas, Elevación Distensión Anemia Destrucción

proteínas en orina fotopsias, de transaminasas de la cápsula microangiopática plaquetas
convulsión (hemólisis)

Disminución de Epigastralgia
la presión Dolor en HCD
coloidosmótica Rotura hepática

Edemas HELLP HELLP HELLP

Diámetro traverso (13 cm)

Diámetro conjugado
obstétrico (11 cm)

Estrecho superior

Diámetro oblícuo (12 cm) Estrecho inferior

Actitud flexionada Posición occipitoilíaca
(vértex) izquierda transversa

Presentación cefálica

Situación longitudinal
 Presentación de nalgas Presentación de nalgas
completas o nalgas+pies incompletas o nalgas+pie
 Paciente que refiere dinámica uterina

Exploración vaginal y registro

cardiotocográfico externo

Cérvix no Cérvix no Cérvix Cérvix

modificado modificado modificado modificado
No dinámica Dinámica No dinámica Dinámica

Alta Observación Si Bishop ≥6 Ingreso y

1-2 h con la tocólisis
paciente en
reposo e Ingreso y
hidratación tocólisis
intensiva

No
modificaciones
cervicales
Dinámica

Ingreso para
observación
 4 días

Bicorial biamniótica

4-8 días

Monocorial biamniótica

8-13 días

Monocorial monoamniótica

>13 días

Siameses
 Fase folicular (crecimiento del folículo y ovulación)

Folículo secundario
Folículo primordial (o antral)
(o primario) Folículo de Graaf

Ovocito

Liberación
del óvulo

Cuerpo albicans Cuerpo lúteo

Fase luteínica (crecimiento y degeneración del cuerpo lúteo)

 Ciclo endometrial

Fase proliferativa (o estrogénica) Fase secretora (o progestacional)

Endometrio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Menstruación Crecimiento del folículo Ovulación - periodo fértil Secreción del cuerpo lúteo

Nivel de actividad de las hormonas

Secreción de estrógenos Secreción de progesterona

LH

FSH

Estrógenos

Progesterona

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Prueba de embarazo Positiva Gestación
(o coriocarcicoma)
Negativa
Pensar en hipertiroidismo,
Determinación de Alterados hiperprolactinemias...
TSH y prolactina se debe tratar la etiología

Normales

Test de progesterona Regla Anovulación (SOP)

No regla
Alteración genital:
Estrógenos/progesterona No regla Útero: Sd. Asherman,
estenosis cérvix, vagina
Regla

Medir niveles de FSH y LH Elevadas Alteración ovárica

Bajas Alteraciones hipotalámicas

Elevación FSH (estrés, tumores)
Test de GnRH
Alteraciones hipofisarias
No elevación FSH (adenomas...)
 Resistencia periférica a insulina

Aumento de la insulinemia

Hipófisis
Hígado Ovario (aumento de frecuencia
de los pulsos de GnRH)

Disminución de la
producción de proteína Inhibición de
crecimiento de Aumento de LH
transportadora de
andrógenos los folículos

Disminución de
Aumento de aromatización de
biodisponibilidad de estrógenos en la
andrógenos teca con aumento
andrógenos
 Útero

Vagina
 Ovario con
5 folículos maduros
listos para la aspiración
Trompa
obstruida

Aguja aspirando Ovocito Transferencia de

ovocito aspirado Fecundación Embrión embrión al útero
EO
 Cepillo cervical

Primera citología
3 años después del primer coito o a los 25
años de edad (si relaciones sexuales)

Repetir cada Citología anual durante 2 años más

3 años

Ambas normales ≥ 35 años Ambos negativos Citología negativa Citología +

Test de HPV +

Fin del cribado Citología y Citología y HPV Citología y test de Protocolo de

(65 años) test de HPV cada 5 años HPV al año citología anormal
Catéter angiográfico

Arteria femoral

Miomas

Arteria uterina
 Grado 1, 2 Observación

IA, IB
Grado 3 y
tumores de
células claras QT 3-6 ciclos
Estadio
IC, II

III, IV QT 6 ciclos

Citorreducción Completar
óptima cirugía

Sospecha Cirugía Respuesta

Ca ovario
No posible
citorreducción Biopsias QT neoadyuvante Completar QT
óptima

No respuesta
 HER2

+ -
Grupo HER 2 Receptores de
positivo estrógenos

+ -
Grupo basal like
Ki67 o triple negativo

+ -
Grupo Grupo
luminal B luminal A

De mejor a peor pronóstico:

Luminal A Luminal B HER 2 positivo Basal like
 T1 T2 T3 T4

N0 I IIa IIb IIIb

N1 IIa IIb IIIa IIIb

N2 IIIa IIIa IIIa IIIb

N3 IIIb IIIb IIIb IIIb

 Lesión palpable

Biopsia intraoperatoria

Lesión buen pronóstico Lesión mal pronóstico

Bordes libres Bordes afectos

Tumorectomía+RT Mastectomía radical

(MIR 04, 179) (+RT si FR locorregionales)

Ganglio centinela axila

Negativo Positivo

Linfadenectomía

Buen pronóstico Mal pronóstico Quimioterapia

Vigilancia
Premenopáusicas Postmenopáusicas
con RE positivos con RE positivos

- De elección: Inhibidores de la
tamoxifeno 5 años aromatasa
- Si tamoxifeno
contraindicado:
ooforectomía
bilateral o
análogos de LH-RH
(menos eficaces)
 Oviedo
Bilbao
Santiago

Valladolid Zaragoza
Barcelona

Madrid

Valencia

Albacete

Alicante

Cordoba

Sevilla

Málaga
a c a d e m i a m i r.c o m