Sie sind auf Seite 1von 11

FORM - 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA


PUSKESMAS : Calabai BULAN : Oktober
KABUPATEN : Dompu TAHUN : 2019
PROPINSI : Nusa Tenggara Barat
Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a Acetylsistein 10 3
b Dexametason 10 3
10/2/2019 1 Nurjanah 25 - 44 4 Tidak c Salbutamol 10 3
d Parasetamol 10 3

a Amoxicilin 1.5
b Parasetamol 1.5 3
10/3/2019 2 M. Holilurrahman 28 hr - 1 th 4 Ya c Dexametason 1.5
d Acetylsistein 1

a Parasetamol 10 3
b Acetylsistein 10 3
10/4/2019 3 Yadin 25 - 44 4 Ya c Dexametason 10 3
d Ciprofloxacin 10 5

a Amoxicilin 4
b Parasetamol 4
3
10/5/2019 4 Kania Milandi 5 - 14 Th 4 Ya c Dexametason 4
d Acetylsistein 4

a Amoxicilin 2
b Parasetamol 2
3
10/6/2019 5 I Kadek Juna 1 - 4 th 4 Ya c Dexametason 2
d Acetylsistein 2

a Amoxicilin 4
b Parasetamol 4
3
10/7/2019 6 M. Ilham 1 - 4 th 4 Ya c Dexametason 4
d Acetylsistein 4
a Parasetamol 10 3
10/8/2019 7 Suparman 45 - 64 3 Tidak b Acetylsistein 10 3
c Dexametason 10 3

a Salbutamol 10 3
b Acetylsistein 10 3
10/9/2019 8 Iwan 45 - 64 4 Ya c Cotrimoxazole 20 5
d Parasetamol 10 3

a Parasetamol 10 3
10/10/2019 9 St. Asmah 25 - 44 3 Tidak b Dexametason 10 3
c Acetylsistein 10 3

a Ciprofloxacin 10 5
10/11/2019 10 Hajnah 45 - 64 3 Ya b Parasetamol 10 3
c Acetylsistein 10 3

a Acetylsistein 10 3
b Salbutamol 10 3
10/12/2019 11 Ilam ≥ 65 4 Tidak c Parasetamol 10 3
d B. Com 10 3

a Amoxicilin 3
b Parasetamol 3
3
10/14/2019 12 Alisa 1 - 4 th 4 Ya c Dexametason 3
d Acetylsistein 3

a Cotrimoxazole 20 5
b Parasetamol 10 3
10/15/2019 13 Arminah 45 - 64 4 Ya c Dexametason 10 3
d Acetylsistein 10 3

a Acetylsistein 10 3
10/16/2019 14 Surahmi 45 - 64 3 Tidak b CTM 10 3
10/16/2019 14 Surahmi 45 - 64 3 Tidak
c Parasetamol 10 3

a Amoxicilin Sirup 1 3
b Parasetamol 1
10/17/2019 15 Dwi Diandri 28 hr - 1 th 5 Ya c Dexametason 1
3
d Acetylsistein 1
e Salbutamol 1

a Ciprofloxacin 10 5
10/19/2019 16 Marni 25 - 44 3 Ya b Parasetamol 10 3
c Acetylsistein 10 3

a Parasetamol 2
b Acetylsistein 2
3
10/21/2019 17 Nengah Parte 1 - 4 th 4 Ya c Dexametason 2
d Amoxicilin 2

a Cotrimoxazole 20 5
b Dexametason 10 3
10/22/2019 18 I Made Sarijana 25 - 44 4 Ya c Acetylsistein 10 3
d Parasetamol 10 3

a Parasetamol 2
b Dexametason 2
10/23/2019 19 M. Aswari 1 - 4 th 5 Ya c Acetylsistein 2 3
d Amoxicillin 2
e Salbutamol 2
a Parasetamol 10 3
b Acetylsistein 10 3
10/24/2019 20 Zaenul Hidayah 45 - 64 4 Tidak c Loratadin 5 5
d Salbutamol 10 3

a Parasetamol 5 3
b Amoxicillin 5 3
10/25/2019 21 Ajeng Triani 5 - 14 Th 4 Ya c CTM 5 3
d Acetylsistein 5 3

a Amoxicillin 10 3

10/26/2019 22 Herman 25 - 44 4 Ya
b Parasetamol 10 3
10/26/2019 22 Herman 25 - 44 4 Ya c Dexametason 10 3
d Acetylsistein 10 3

a Salbutamol 10 3
10/27/2019 23 Amin Fila 45 - 64 3 Tidak b Acetylsistein 10 3
c Parasetamol 10 3

a Amoxicillin 3
b Parasetamol 3
3
10/28/2019 24 Al Huda 1 - 4 th 4 Ya c Dexametason 3
d Acetylsistein 3

a Ciprofloxacin 10 5
b Parasetamol 10 3
10/29/2019 25 Basrin 15 - 24 th 4 Ya c Dexametason 10 3
d Acetylsistein 10 3

a Parasetamol 10 3
b Acetylsistein 10 3
10/30/2019 26 Lulu Farida 5 - 14 Th 4 Ya c Ciprofloxacin 10 5
d CTM 10 3

a Dexametason 10 3
b Parasetamol 10 3
10/31/2019 27 Angga 25 - 44 4 Ya c Acetylsistein 10 3
d Amoxicillin 10 3

Total Item
Obat 104 20

Rerata Item
27 Obat /
3.85185185
Lembar
Resep
Persentase
74.0740741
AB
FORM - 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
PUSKESMAS : Calabai BULAN : Oktober
KABUPATEN : Dompu TAHUN : 2019
PROPINSI : Nusa Tenggara Barat
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaia Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
n (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a Cotrimoxazol 2
3
10/1/2019 1 Aditia 1 - 4 th 3 Ya b Paracetamol 2
c Zinc 10 10

a Pularex 10 3
10/2/2019 2 Lalu Saiful 25 - 44 3 Ya b Cotrimoxazol 20 5
c Oralit 5 3

a Cotrimoxazol 20 5
10/6/2019 3 Hadijah 25 - 44 3 Ya b Pularex 10 3
c Omeprazole 10 5

a Oralit 5 3
10/8/2019 4 Viola 28 hr - 1 th 3 Tidak b Paracetamol Sirup 1 3
c Zinc 10 10

a Metronodazole 250 20 3
10/10/2019 5 Fina Yanti 25 - 44 3 Ya b Paracetamol 10 3
c Oralit 5 3

a Zinc 10 10
10/13/2019 6 Said 1 - 4 th 2 Tidak
10/13/2019 6 Said 1 - 4 th 2 Tidak
b Oralit 5 3

a Cotrimoxazol 20 5
10/14/2019 7 Syamsina 45 - 64 3 Ya b Paracetamol 10 3
c Loperamid 10 3

a Oralit 5 3
b Zinc 10 10
10/15/2019 8 Azril 1 - 4 th 4 Tidak c Paracetamol 2.5
3
d Domperidon 2.5

a Metronodazole 250 2.5


3
b Paracetamol 2.5
10/16/2019 9 Hilda Septiani 1 - 4 th 4 Ya c Zinc 10 10
d Oralit 5 3

a Zinc 10 10
10/17/2019 10 Shila 28 hr - 1 th 2 Tidak
b Oralit 5 3

a Zinc 10 10
10/22/2019 11 Gibran 1 - 4 th 2 Tidak
b Oralit 5 3

a Cotrimoxazol 20 5
10/27/2019 12 Baiq Astriani 15 - 24 th 3 Ya b Domperidon 10 3
c Pularex 10 3

a Cotrimoxazol 20 5
b Paracetamol 10 3
10/28/2019 13 Ismail 25 - 44 4 Ya c Omeprazole 10 5
d Pularex 10 3
a Cotrimoxazol 20 5
b Paracetamol 10 3
10/29/2019 14 Puput 5 - 14 th 4 Ya c Domperidon 10 3
d Pularex 10 3

a Cotrimoxazol 20 5
10/30/2019 15 Baya 25 - 44 3 Ya b Pularex 10 3
c Paracetamol 10 3

Total Item
Obat 43 10

Rerata Item
15 Obat /
2.8666667
Lembar
Resep
Persentase
66.6666667
AB
FORM - 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
PUSKESMAS : Calabai BULAN : Oktober
KABUPATEN : Dompu TAHUN : 2019
PROPINSI : Nusa Tenggara Barat
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

a Asam mefenamat 10 3
10/1/2019 1 Didi Wahyudi 25 - 44 2 Tidak
b Allopurinol 10 3

a Natrium diklofenak 10 5
10/2/2019 2 Eka Mustikawati 25 - 44 2 Tidak
b Allopurinol 10 5

a Natrium diklofenak 10 5
10/3/2019 3 Baiq Astriani 15 - 24 2 Tidak
b B Comp 10 5

a Ibuprofen 10 3
10/4/2019 4 Akbar 25 - 44 2 Tidak
b Dexamethasone 10 3

a Asam mefenamat 10 3
10/5/2019 5 Utar K. 45 - 64 2 Tidak
b Ranitidin 10 5

a Paracetamol 10 3
10/6/2019 6, Komang Kenis 25 - 44 2 Tidak
b B Comp 10 3

a Asam mefenamat 10 3
10/7/2019 7, Mediana 45 - 64 1 Tidak
a Natrium diklofenak 10 5
10/8/2019 8 St. Tita 45 - 64 3 Tidak b Allopurinol 10 5
c Metilprednisolon 10 3

a Asam mefenamat 10 3
10/9/2019 9 Budi 45 - 64 2 Tidak
b Allopurinol 10 5

a Allopurinol 10 5
10/10/2019 10 Barahima 45 - 64 2 Tidak
b Metilprednisolon 10 5

a Asam mefenamat 10 3
10/11/2019 11 Abdurrahman 25 - 44 2 Tidak
b Allopurinol 10 5

a Asam mefenamat 10 3
10/12/2019 12 Samsimah 45 - 64 2 Tidak
b B Comp 10 3

a Natrium diklofenak 10 5
10/14/2019 13 Solis T. 25 - 44 2 Tidak
b Metilprednisolon 10 3

a Paracetamol 10 3
10/15/2019 14 Makbul 45 - 64 2 Tidak
b Omeprazole 5 5

a Ibuprofen 10 3
10/16/2019 15 Siska 25 - 44 2 Tidak
b B Comp 10 3

a Natrium diklofenak 10 5
10/18/2019 16 Rostiana 25 - 44 2 Tidak
b Metilprednisolon 10 3
a Asam mefenamat 10 3
10/19/2019 17 Nurjanah 45 - 64 1 Tidak

a Omeprazole 5 5
10/21/2019 18 Sina 45 - 64 2 Tidak
b Natrium diklofenak 10 5

a Natrium diklofenak 10 5
10/22/2019 19 Yasin 45 - 64 2 Tidak
b B Comp 10 5

a Natrium diklofenak 10 5
10/23/2019 20 Sahril 25 - 44 2 Tidak
b Antasida 10 3

a Asam mefenamat 10 3
10/25/2019 21 Hafsah 45 - 64 2 Tidak
b Antasida 10 3

a Paracetamol 10 3
10/26/2019 22 Rina 25 - 44 2 Tidak
b Omeprazole 10 5

a Natrium diklofenak 10 5
10/28/2019 23 Farida 45 - 64 3 Tidak b Metilprednisolon 10 3
c Allopurinol 10 5

a Natrium diklofenak 10 5
10/29/2019 24 Nurmala 45 - 64 2 Tidak
b Allopurinol 10 5

a Ibuprofen 10 3
10/30/2019 25 M. Hasan 25 - 44 2 Tidak
b B Comp 10 3
a Natrium diklofenak 10 5
10/31/2019 26 Nur Komariah 25 - 44 2 Tidak
b Antasida 10 3

Total Item
Obat 52 0

Rerata
26 Item
Obat / 2
Lembar
Resep
Persentas
0
e AB