Rosa Angelina Pace y Norma Caffaro Hernández

(compiladoras)

INICIACIÓN A LA BIOÉTICA

con algunas reflexiones desde los trasplantes

 Índice
Pace, Rosa Angelina
Iniciación a la bioética : con algunas reflexiones desde los trasplantes /
Rosa Angelina Pace y Norma Caffaro Hernández .- 1a ed. - Buenos
Aires : delhospital ediciones, 2008.
328 p. ; 22x16 cm. Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. Bioética. I. Caffaro Hernández, Norma II. Título Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CDD 174.957
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha de catalogación: 21/07/2008 Los trasplantes de órganos como un modelo de bioética.
Impreso en Graphicom S.R.L. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
California 1219, CABA - Argentina
Fecha de impresión: Julio 2008 Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tirada: 500 ejemplares Deontología, bioética, valores.
Edición: Sung Ho Hyon Norma Caffaro Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Diseño gráfico: Mora Digiovanni Principios de la bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Corrección: María Isabel Siracusa Justicia. El modelo de la distribución de órganos.
Cuadro de tapa: Guillermo Nano
Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
IMPRESO EN ARGENTINA No maleficencia.
ISBN 978-987-24029-3-8 Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
© delhospital ediciones Beneficencia.
Departamento de Docencia e Investigación Victoria E. Rosso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Instituto Universitario Escuela de Medicina Autonomía.
Hospital Italiano de Buenos Aires
Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires Mario Sebastiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Introducción a la ética.
delhospital ediciones Carlos Cullen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Gascón 450 1er piso Departamento de Docencia e Investigación
CABA (C1181ACH)
Tel: (005411) 4959-0200 interno 2997 Bioética y vínculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Web: www.hospitalitaliano.org.ar/docencia/editorial Relación médico-paciente y bioética.
Email: delhospital.ediciones@hospitalitaliano.org.ar Adolfo Canovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Derechos humanos. Derechos de los pacientes.
Todos los derechos reservados. Consentimiento informado.
Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas
recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o
Silvia Palomero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la So- El método en bioética. Diagnóstico médico y ético.
ciedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires. Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
8 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA

Ética de enfermería. Autores

Magdalena Ovejero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Aspectos éticos emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

La enfermedad en fase terminal. Rosa Angelina Pace
Juan M. Butera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Médica.
Acerca de la muerte. La cuestión de la muerte encefálica. Especialista en Cirugía General y Pediátrica.
Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Máster en Bioética, Universidad Complutense de Madrid.
Trasplante celular. Investigación y utilización terapéutica
de células madre. Norma Caffaro Hernández
Ignacio Maglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Licenciada en Ciencias de la Educación, Universidad de Buenos Aires.
Responsabilidad legal y responsabilidad ética. Máster en Bioética, Universidad de Chile.
Guido Monti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Juan Miguel Butera
Médico.
Investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Especialista en Terapia Intensiva.
Investigación y bioética.
Norma Caffaro Hernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Adolfo Canovi
Investigación y trasplante. Médico.
Rosa A. Pace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Especialista en Psiquiatría.
Carlos Cullen
Doctor en Filosofía, Universidad de Buenos Aires.
Ignacio Maglio
Abogado.
Diplomado en Salud Pública.
Guido Monti
Abogado.
Magdalena Ovejero
Licenciada en Enfermería, Universidad de Lomas de Zamora.
Silvia Palomero
Médica.
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Especialista en Medicina Legal.
10 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA

Victoria Eugenia Rosso Prólogo

Licenciada en Enfermería, Universidad de Buenos Aires.
Mario Sebastiani
Médico.
Doctor en Medicina. Al realizar este libro, nuestro objetivo fue facilitar el acceso a la problemá-
Especialista en Obstetricia. tica de la bioética en especial a los profesionales en formación, para quie-
nes la bibliografía especializada, en ocasiones, en lugar ser una ayuda, re-
sulta un obstáculo.
Dado que los trasplantes de órganos presentan prácticamente todos los
problemas éticos que enfrenta la medicina actual, en varios apartados se ha
incluido un comentario o una referencia específica a dicha cuestión, ejem-
plificando así el profundo anclaje que los asuntos bioéticos tienen con la
realidad cotidiana.
Precisamente, el primer apartado muestra las coincidencias entre la his-
toria de los trasplantes y el nacimiento de la disciplina denominada Bioética.
Al pensar esta obra, tuvimos en mente dos propósitos simultáneos:
por un lado, difundir la bioética como una actividad corriente y, por otro,
comenzar a discutir en el primer nivel de formación profesional el tema de
los trasplantes de órganos, habida cuenta que estos procedimientos son
imposibles sin la solidaridad humana y sin la suficiente comprensión del
tema, fundamentalmente entre los agentes de salud.

Rosa Angelina Pace Norma Caffaro Hernández

Este libro se concretó a partir del premio Manuel Velasco Suárez, de

la Fundación Panamericana de la Salud y Educación*, obtenido por la
doctora Rosa A. Pace en el año 2003.
La doctora Pace y la licenciada Caffaro Hernández iniciaron juntas los
estudios de bioética y luego realizaron estudios de posgrado con la con-
ducción del doctor Diego Gracia Guillén.

* Las opiniones expresadas en esta obra son responsabilidad de los autores. No ne-
cesariamente reflejan la opinión o política de la Pan American Health and Education
Foundation o la Pan American Health Organization.
12 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA

La mayoría de los autores de esta obra son profesionales del Hospital Agradecimientos
Italiano de Buenos Aires y trabajan activamente en bioética.
Son integrantes del Comité de Bioética Asistencial de dicha institu-
ción: J. Butera, A. Canovi, G. Monti, M. Ovejero, V. Rosso, R. Pace, S.
Palomero, M. Sebastiani y C. Cullen. La licenciada Caffaro Hernández A Rosa Ramírez Ricart de Pace, que corrigió pacientemente los pri-
perteneció al Comité de Ética de Protocolos de Investigación. meros borradores.
Además, ha sido invitado I. Maglio, del Comité de ética del INCUCAI A Clarisa Nano, por las ilustraciones y el diseño de la versión inédita
(organización de trasplantes de la Argentina). de esta obra.
Es el deseo de todos que este libro contribuya a enfocar la problemáti-
ca de la salud desde una mirada más abarcativa.

A mi familia
A mis maestros
A mis alumnos

Rosa A. Pace
INTRODUCCIÓN
o
 Los trasplantes de órganos como
un modelo de bioética
Rosa Angelina Pace

La solidaridad es la dimensión social del amor.

Javier Gafo

Un modelo de bioética: ¿Por qué?

Los trasplantes de órganos han sido un sueño largamente acariciado en la

historia de la medicina, y ahora constituyen una realidad tangible. Actual-
mente, son una alternativa a la muerte en muchas patologías y en otros ca-
sos, como los trasplantes de riñón, mejoran la calidad de vida del paciente
y son más económicos que la diálisis.
En palabras de Albert Jonsen, es la historia de un milagro de la medi-
cina moderna.1
La problemática surgida a lo largo de su historia y las cuestiones éticas
que plantea hoy son un completo modelo de bioética. De hecho, la bioé-
tica como disciplina y los trasplantes de órganos tienen coincidencias sig-
nificativas.2
“Cuanto más pueda hacer la ciencia, más importante será la reflexión
ética.”3
La cuestión de los trasplantes de órganos plantea una compleja proble-
mática ética que parte de un problema técnico fundamental, al cual aún no
se le encontró alternativa viable: la única fuente de órganos para trasplante es
humana y, por tanto, el requisito principal en toda sociedad que pretenda
tener esta opción terapéutica es recurrir a la “solidaridad” de sus integrantes.
Al menos hasta que los órganos artificiales y los xenotrasplantes (tras-
plantes de órganos provenientes de otras especies) se establezcan como
útiles, las únicas fuentes de órganos involucran a una persona viva (tras-
plante de donante vivo), o son de un donante muerto (trasplante de do-
nante cadavérico), y en consecuencia hay que apelar al altruismo de una
persona o de quien fue persona para poder llevarlos a cabo.
18 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
“En el trasplante de órganos convergen prácticamente la totalidad de
los problemas éticos de la Medicina. En ese sentido cabe considerarle co-
mo un micromodelo que permite conocer las ventajas y también los incon-
venientes y las dificultades de toda esta revolución técnico-ética.”4
La particularidad de necesitar órganos humanos para este trata-
miento médico-quirúrgico imprime unas características muy especia-
les a este tipo de terapéutica, tanto desde el punto de vista técnico,
como desde el punto de vista ético. Por tales razones, tiene una re-
percusión social sin precedentes:
• Implican a toda la sociedad, porque necesitan de la generosidad
de sus miembros.
• Gran parte de los órganos donados proviene de cadáveres, por lo que
tiene estrecha relación con la muerte, y por tanto es una cuestión pú-
blica. Si bien el concepto de muerte cerebral apareció como conse-
cuencia del auge de las terapias de sostén vital (terapias intensivas) en
los años sesenta, se tornó fundamental para la cuestión del trasplante de
órganos. El concepto de muerte es un concepto cultural y la clara
comprensión de la muerte cerebral es clave para la aceptación de la do-
nación de órganos, tanto por parte de la sociedad como, especialmente,
entre los miembros de la comunidad de agentes de salud.
• Los órganos para trasplante son un recurso escaso frente a la cantidad
de personas que lo necesitan para seguir viviendo, o para mejorar su
calidad de vida. La justa distribución de estos es un tema clave del pro-
ceso de donación y trasplante. En consecuencia, debe ser de resorte
público y hacerse de manera justa. Los trasplantes de órganos repre-
sentan un modelo concreto de aplicación de los conceptos de justicia
distributiva, ya que los criterios de asignación de recursos escasos en-
cuentran aquí el mejor modelo práctico de aplicación. Por tanto, el
concepto de justicia, a veces tan abstracto, aquí puede apreciarse clara-
mente, así como también su necesaria repercusión y formulación pú-
blicas, la exigencia de transparencia, de imparcialidad y de explicitación
previa, y la necesaria evaluación costo-beneficio de estas técnicas, en
relación con los recursos económicos destinados a salud de un país.
LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 19
• Toda la temática de la dignidad humana está implícita en este tema. La
no discriminación negativa, por razones económicas, sociales, cultu-
rales, raciales u otras, es un tema clave en la distribución de órganos.
• Debido a que la competencia técnica de los profesionales e institucio-
nes implicados es vital en todo el proceso de extracción e implante, se
pone a prueba toda la compleja cadena de especialidades que partici-
pan. Asimismo, es una buena manera de mejorar la infraestructura, ya
que los programas de extracción e implante traccionan los estándares de
calidad hacia arriba, optimizando todos los estamentos técnicos de las
instituciones, desde la atención primaria hasta la atención especializada.
• La donación entre vivos es un desafío técnico mayor aún, ya que se in-
terviene quirúrgicamente a una persona sana, para salvar a una persona
enferma.
• La cuestión de la autonomía puede abordarse a partir de la donación
de órganos. La problemática inherente al consentimiento para la do-
nación es un tema interesante para tratar el Principio de Autonomía lleva-
do a su máxima expresión: el cumplimiento de la voluntad de una per-
sona aun después de su muerte, o la decisión altruista de una persona
sana de someterse a un procedimiento quirúrgico con el solo beneficio
del bienestar del receptor. Toda la Teoría del Consentimiento Informado
puede enseñarse a partir de la donación de órganos, tanto de donante
vivo como de donante cadáver, así como desde el punto de vista del
receptor. Este último hace una elección que a muchos no les resulta fá-
cil. Frente a la situación de necesidad vital decide someterse (o no), a
una terapia que lo obligará a un tratamiento inmunosupresor de por
vida, que no está exento de riesgos y molestias. No todas las personas
están dispuestas a seguirlo y es respetable cada decisión, en uno u otro
sentido.
• Los problemas éticos del final de la vida, de la muerte cerebral, de los
pacientes terminales, de cuidados paliativos, la ética de los métodos de
soporte vital, la discusión acerca de medios ordinarios-extraordinarios,
proporcionados-desproporcionados, la futilidad, etc., pueden plantear-
se a partir de su relación con el tema de donación y trasplante.
20 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
• Los principios de no maleficencia y beneficencia pueden ser conside-
rados con la necesaria competencia técnica y ética que deberían tener
los equipos de trasplante.
• No puede dejar de mencionarse toda la problemática de la experimen-
tación con seres humanos ya que, si bien muchos trasplantes son tera-
pias validadas, el campo de nuevas alternativas está siempre abierto. Ac-
tualmente, siguen planteando problemas de ética de la investigación los
xenotrasplantes (trasplantes de órganos de animales al hombre) y la dis-
cusión acerca de la producción de tejidos a partir de la clonación. Asi-
mismo, la utilización de órganos artificiales.
• La comercialización de órganos y la explotación de personas en infe-
rioridad de condiciones es un problema que afecta a ciertos países, en
el campo de los donantes vivos (esto es imposible, por razones técnicas,
en el caso de donantes cadavéricos). Es un problema actual que crea
preocupación desde el punto de vista ético y legal, ya que plantea la
cuestión del derecho a disponer del propio cuerpo, así como también
entraña el peligro de la expansión de epidemias como la del VIH. Si
bien hay quienes defienden la postura de la posibilidad de vender los
órganos, el solo pensar el problema hace comprender que habría única-
mente personas pobres vendiendo. Así, la realidad ha demostrado que
la limitada consideración ética del problema trae también poca riguro-
sidad técnica. Hay muchos casos de pacientes renales crónicos de países
ricos, que han comprado un riñón en la India, Turquía, o Filipinas, se
han trasplantado, pero han regresado además, con alguna infección
agregada.
• Se pone a prueba todo el sistema legal de un país. Se deben crear mar-
cos adecuados para resguardar los valores éticos y legales ya menciona-
dos, pero al mismo tiempo, deberán ser lo suficientemente amplios co-
mo para contemplar los avances técnicos que vayan surgiendo.
LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 21
Los trasplantes de órganos como metáfora de la bioética
Hay una última coincidencia entre la bioética y los trasplantes.
La bioética nace como una interdisciplina que intenta ser transdisci-
plina, donde las múltiples voces que participan hacen un aporte valioso y
deben ser igualmente tenidas en cuenta. No es patrimonio de las ciencias
biológicas ni de la filosofía, tampoco de la religión ni del derecho. Ha sido
creada y ha ido creciendo gracias al aporte de todos. Pretende ser pluralista
y universal, ciertamente con matices culturales, pero sobre todo en un
marco de respeto mutuo. Se ha afirmado que la bioética salvó del olvido a
la ética, pero la ética completó la reflexión de las ciencias biológicas que
habían estado ensimismadas durante mucho tiempo.
En cierto modo, se puede hallar una semejanza con esto en los tras-
plantes. No debe haber otra actividad en ciencias de la salud que convoque
más disciplinas y que se pueda abordar desde múltiples campos y perspecti-
vas. Tampoco es patrimonio de una individualidad, ni de la cirugía, ni de
la clínica, ni de la inmunología, ni tampoco de la infectología o de la psi-
cología. No es de los médicos ni de los enfermeros en solitario. Es trabajo
en equipo, es pensar en conjunto, es esfuerzo mancomunado. Resulta im-
posible llevarlos a cabo sin una suerte de orquesta de profesionales donde
cada uno debe tocar a la perfección la parte que le corresponde. A quienes,
además, está mirando la sociedad entera que quiere saber, que quiere cola-
borar, que tiene miedos, representaciones simbólicas, preconceptos, igno-
rancia muchas veces, esperanza la mayoría, y pide transparencia.
En ninguna de estas actividades humanas hay lugar para los individua-
lismos.
Algo de historia
La historia de los homotrasplantes (trasplantes realizados entre distintos in-
dividuos de una misma especie, en nuestro caso la especie humana) estuvo
fuertemente ligada al descubrimiento de los distintos mecanismos inmu-
nológicos que intervienen en el fenómeno del rechazo, y a la puesta a
punto de los procedimientos quirúrgicos que permitieron realizarlos.
22 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 23

Cuando Alexis Carrell,5 en 1902, puso a punto la técnica de la anas- inmunosupresión, como el desarrollo de los anticuerpos monoclonales.
tomosis vascular, dando solución a los problemas de la unión de los vasos Actualmente, la investigación en el campo de los xenotrasplantes y los
sanguíneos, quedó resuelto el principal escollo técnico. órganos artificiales marcha activamente. Asimismo, hay una verdadera po-
En 1901, Landsteiner había descubierto el sistema de grupos sanguí- lémica en torno a la utilización de células madre y la clonación. Un apar-
neos AB0 haciendo, recién a partir de entonces, exitosa la transfusión de tado de este libro tratará respecto de esto último.
sangre, que es en definitiva un trasplante de tejido.
Rápidamente, se comprendió que los problemas no se limitaban solo
a la resolución de problemas quirúrgicos, y esto se hizo patente cuando en Historia de los problemas éticos
los años cuarenta, Peter Medawar descubrió el carácter inmunológico del
rechazo. Fase experimental Fase de consolidación Fase terapéutica
En 1948 se descubre el sistema H en el ratón y en 1958 Van Roux 1950 - 1975 1975 - 1983 1983
descubre el sistema HLA en humanos, sistema por el cual cada individuo hasta la actualidad
reconoce como distintos los tejidos de otro individuo, a pesar de pertene- Se plantean todos los Se legisla sobre la muerte Gracias a la aparición de
cer a la misma especie, y es el responsable principal de los fenómenos de problemas éticos de la cerebral y sobre las la ciclosporina, que
rechazo. experimentación condiciones que debe permite una
Gracias a que esto no ocurre en individuos genéticamente idénticos, en humanos. reunir el proceso de inmunosupresión efectiva,
en 1954 se realizó con éxito un trasplante renal entre gemelos univitelinos. Los criterios de muerte donación y trasplante. los trasplantes comienzan
A finales de los años cincuenta, se comenzó a utilizar la irradiación de cerebral no están bien Mejora la relación riesgo- a ser exitosos.
los tejidos antes del trasplante, con la intención de volverlos poco estimu- establecidos ni legislados. beneficio, pero se Los problemas tienen que
lantes para el sistema inmune del receptor. Asimismo, se introdujo el uso de Se considera mutilación cuestiona la aplicación de ver con la escasez de
los esteroides como inmunosupresores. Entre 1954 y 1964 ya se habían lle- la obtención de órganos fondos para este tipo recursos, los altos costos,
vado a cabo más de 600 trasplantes en los Estados Unidos, Gran Bretaña y de donante vivo. de terapéutica. la escasez de órganos,
Francia.6 A partir de entonces fueron ensayándose diferentes combinaciones En cuanto al donante y la justa selección de
de drogas inmunosupresoras para intentar controlar el rechazo y comenza- vivo, se cuestiona la los receptores.
ron a realizarse trasplantes de otros órganos sólidos, diferentes del riñón. licitud ética por la
Hitos importantes en la historia de los trasplantes, algunos relativa- posibilidad de la compra-
mente recientes, son: en 1963, Hardy realiza el primer trasplante de pul- venta de órganos, o de
món,7 y Starzl los primeros de hígado;8 en 1967, Christiaan Barnard reali- producir lesiones en
za el primer trasplante de corazón.9 el donante.
Sin embargo, en la historia de los trasplantes hay un antes y un des-
pués del descubrimiento de la ciclosporina, en 1978. Se trata de una droga
inmunosupresora que por primera vez pudo controlar el rechazo de una El esquema anterior ha sido propuesto por Diego Gracia, quien en su
manera aceptable y consistente, y que posibilitó acrecentar marcadamente último libro modifica esta clasificación y la amplía, abarcando los 50 años
la práctica de los trasplantes. de vida de los trasplantes, dividiéndolos en etapas coincidentes con las dé-
Más tarde, se sucedieron otros importantes avances en el campo de la cadas.2
24 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
Década 1950 Década 1960 Década 1970 Década 1980 Década 1990
Ética de la Ética de la Ética de la Ética de la Ética de la
mutilación experimentación donación distribución organización
A continuación desarrollamos brevemente el planteo:
La mutilación
A partir de los primeros trasplantes de riñón en gemelos surge toda
una polémica acerca de si la extracción de un órgano a una persona sana
consiste en mutilación.
Dice Albert Jonsen1 que el llamado “salto ético” en ese momento fue
un salto sobre el principio “Primero no hacer daño”, tan antiguo como la
medicina occidental. Se ensayaron varias soluciones para justificar dicho
acto, y así fue como la visión ética de las sociedades lo fue aceptando co-
mo un regalo de vida a una persona críticamente enferma, y se creó toda
una doctrina acerca de la donación, que cambió los códigos penales.
De igual modo, se llegó a la conclusión de que la donación en vida no
es un deber exigible, sino una elección personal. No se puede coaccionar
a nadie a donar un órgano.
Esta doctrina de la donación implica altruismo, gratuidad y voluntarie-
dad. Aunque apartándose de esto último hay quienes afirman que, al me-
nos teóricamente, si se puede donar, se puede vender.2 Sin embargo, no
es difícil llegar a la conclusión de que solo quien necesite el dinero se so-
metería una cirugía de exéresis de un órgano. Por lo tanto, se transforma-
ría en una injusticia.
Este fue un período que se caracterizó, además, porque solo se realiza-
ban trasplantes renales y los órganos provenían de donantes vivos, en un
principio de hermanos gemelos. Debido a que muchos de los donantes fue-
ron menores de edad, y en algunos casos con trastornos mentales, se plan-
teó la validez de la donación bajo estas circunstancias. ¿Pueden los padres
tomar este tipo de decisiones con el cuerpo de sus hijos menores de edad?
Si bien en ese momento se justificaron con argumentos legales suma-
LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 25
mente controvertidos, hoy en día se considera a los menores de edad suje-
tos de protección, y la potestad de los padres no es suficiente para que to-
men la decisión de donar un órgano. Sí pueden hacerlo con tejidos rege-
nerables, como la médula ósea.
Volveremos sobre este tema en la ética del trasplante con donante vivo.
La experimentación
La década de 1960 fue muy importante para los trasplantes. Conside-
rados aún procedimientos experimentales, se realizaron los primeros tras-
plantes de hígado, pulmón y corazón.
Por ejemplo, el 3 de diciembre de 1967, el cardiocirujano Christiaan
Barnard, en el Groote Schuur Hospital, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica,
realizó el primer trasplante cardíaco tomando el corazón latiente de Deni-
se Daarvall, quien había tenido un serio accidente automovilístico el día
anterior (nótese que el criterio de muerte cerebral data de 1968, como ve-
remos en otro apartado), y lo trasplantó en el tórax de Louis Washkansky,
cuyo corazón estaba muy cerca del cese de funciones.1
La noticia recorrió el mundo. El receptor vivió 18 días y, según infor-
mó el propio Barnard, murió por una complicación respiratoria, no por
rechazo. Pocas semanas después realizó el segundo trasplante en un dentis-
ta llamado Philip Blaiberg, quien vivió 594 días. Durante el año siguiente,
se realizaron más de 100 trasplantes de este tipo, aunque con resultados
desalentadores. Para junio de 1970, solamente había 10 sobrevivientes de
160 pacientes trasplantados.1
La reacción de la opinión mundial fue de mucha crítica, sobre todo
después del primer trasplante cardíaco; surgieron voces que pedían la in-
tervención reguladora de los Estados en estas cuestiones.
Se crearon comités de ensayos clínicos, con el objetivo de velar por la
corrección técnica y ética de los protocolos de investigación. Un apartado
de este libro aborda la cuestión de la ética de la investigación clínica, que
es la ética de la experimentación con seres humanos.
26 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 27

La donación justa? Como es obvio, esto no sucede con los donantes vivos, ya que la
mayoría de los países tiene leyes que solo permiten la donación entre indi-
Durante la década de 1970 se plantearon problemas nuevos. Los tras-
viduos genética o emocionalmente emparentados.
plantes con donante vivo eran una buena opción, pero presentaban esco-
Para la bioética es fundamental el tema de la justicia. La justicia es una
llos importantes. Por ejemplo, la imposibilidad de donar órganos impares
idea, un concepto, cuya primera definición es “Dar a cada uno lo suyo”.
como el corazón. Por las ventajas inmunológicas, la donación se realizaba
Ahora bien, el tema sería saber qué es “lo suyo” para cada uno. En el
necesariamente entre miembros de una misma familia, evidenciándose al-
caso de los órganos, ¿cuál sería la mejor manera de elegir a un receptor
gunas cuestiones difíciles de resolver, tales como la incómoda situación de
sin que esto se viera como injusto para los demás? o, dicho de otra mane-
ambivalencia para el potencial candidato a donante, o las sutiles coaccio-
ra, que sean equitativas las posibilidades de acceder a un trasplante.
nes para favorecer una donación.
Todo el sistema de donación de órganos es un ejemplo palpable y ac-
Durante esta década aparecen con fuerza los derechos de los pacientes
cesible para entender la cuestión conceptual de la justicia distributiva. Los
y comienza a ponerse a punto la Teoría del Consentimiento Informado
recursos en salud siempre son escasos y siempre hay que formular criterios
(objeto de un apartado de nuestro libro).
previos, públicos, transparentes, y justos en sí mismos, para distribuirlos.
Por otro lado, los avances en los métodos de soporte vital dieron lugar
A su vez, por el aumento en las indicaciones de trasplante, aunque las
a formulaciones de muerte distintas de la clásica muerte cardiopulmonar y
organizaciones de procuración mejoren la obtención de órganos, el pro-
llevaron a pensar en los donantes con muerte cerebral como una posibili-
blema persistiría.
dad. (Desarrollamos el tema de la muerte en un apartado especial.) Cabe
Los criterios deben excluir consideraciones de discriminación por se-
remarcar que la formulación de muerte encefálica no respondió a una ne-
xo, utilidad social, raza, situación social, o económica. Veremos esto en el
cesidad de la trasplantología sino que fue consecuencia de la terapia inten-
apartado dedicado al principio bioético de justicia.
siva, y fue un grupo de la Universidad de Harvard con Henry Beecher al
frente quienes, pensando en la experimentación con seres humanos, pro-
pusieron dicha primera formulación: se trata de los famosos Criterios de La organización
Harvard.2
Todo este complejo proceso de donación y trasplante debe ser orga-
La muerte encefálica tuvo gran aceptación en casi todo el mundo, si
nizado meticulosamente.
bien algunas religiones no la aceptan, y la donación de cadáver se hizo po-
No es una actividad que esté reservada al ámbito privado, sino que
sible.
necesariamente debe ser de resorte público. La donación de cadáver tiene
La discusión sigue en torno al consentimiento para la donación. Hay
aristas que no pueden ser dejadas al azar.
países que se inclinan por la forma explícita y otros por el consentimiento
Las organizaciones de trasplante, que deberían ser entes suprainstitucio-
presunto. Veremos este tema en apartado aparte.
nales y en estrecho contacto con las autoridades sanitarias, tienen reserva-
das tareas tales como:
La distribución Realizar el diagnóstico de certeza de muerte cerebral, la distribución
En la misma década se planteó toda la problemática de la distribución de los órganos, la asignación de un órgano entre los pacientes en lista de
de un recurso escaso (los órganos para trasplante), entre las muchas perso- espera, determinar los criterios de inclusión y exclusión en dicha lista, per-
nas que se encuentran en lista de espera. ¿Cómo hacer para que la selec- mitir el acceso justo de toda persona que necesite un trasplante (indepen-
ción del receptor de un órgano proveniente de un donante cadavérico sea dientemente de su lugar de residencia), el intercambio de órganos entre
28 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA
países, la información a la familia del donante, los programas de calidad, y
la tarea educativa y de información hacia la población.
De todas las organizaciones que hay en el mundo, existe una que es
reconocida como el modelo para seguir: la Organización Nacional de
Trasplantes de España (ONT).10
La gestión y la organización de una actividad tan delicada como esta,
en la que se cruzan sentimientos tan opuestos y contradictorios como la
muerte de un ser querido con la esperanza de varias personas de seguir
viviendo, no puede dejar de ser eficiente, rigurosa, justa, y de un alto va-
lor ético.
Volveremos varias veces sobre estos temas a lo largo del libro.
Aspectos éticos del receptor. La importancia de la información previa
Generalmente, cuando se habla de los temas éticos en el trasplante de ór-
ganos, se deja a un lado la problemática del receptor.
El paciente candidato a recibir un trasplante de órganos es una perso-
na que puede estar crónicamente enferma (pacientes en diálisis crónica, o
con patología hepática crónica), o que, habiendo sido previamente sana,
sufra una patología que se desarrolla en relativamente poco tiempo, requi-
riendo un trasplante de emergencia (hepatitis fulminante). Estos pacientes
nos muestran y nos hacen vivir todas las cuestiones éticas relativas a la in-
formación y a la relación médico-paciente. Veremos la cuestión concep-
tual de esto en sendos apartados.
Un trasplante puede, por un lado, mejorar marcadamente la calidad
de vida (como en el caso del trasplante renal) o, por otro, ser la salvación
para alguien que va, a corto plazo, hacia una muerte segura (como en el
caso del pulmón, hígado o corazón). Sin embargo, es necesario tener en
cuenta que luego de un trasplante, el paciente recibirá inmunosupresión
de por vida, que en mayor o menor medida quedará bajo un riguroso
control médico, y que necesariamente cambiarán sus hábitos de vida.
No todos los pacientes reciben adecuada información sobre estos as-
pectos, antes del trasplante, y muchos tienen la fantasía de que luego del
procedimiento, volverán a su vida anterior. Es importante proveer toda
LOS TRASPLANTES DE ÓRGANOS COMO UN MODELO DE BIOÉTICA 29
esta información, para que el paciente pueda hacer sus propias evaluacio-
nes de costo-beneficio, y lo ayude en la toma de decisión para trasplantar-
se o no.
Por último, enfrentarse a un paciente nuevo es comenzar a armar un
“rompecabezas” que se nos presenta desordenado. Llegar a un diagnóstico
médico es sumamente importante, pero también lo es pensar en los valo-
res éticos, culturales, etc., de los pacientes. Este proceso debe ser metódico
y tenerse siempre presente. Hay un apartado en este libro que intenta
transmitir un método que funciona bien en la práctica clínica.
La ética como necesidad
La reflexión ética es un objetivo de calidad. Ya no pueden pensarse los te-
mas de salud sin el momento de reflexión ética y sin evaluar éticamente las
decisiones antes de llevarlas a la práctica. Este libro pretende transmitir al-
gunas ideas en ese sentido.
Las personas somos biología más biografía; tenemos patologías, pero
también valores, preferencias, y para que la práctica médica esté a la altura
de la dignidad de las personas, el riguroso análisis ético es necesario.
Referencias
1. Jonsen AR. The birth of bioethics: the miracle of modern medicine: the
ethics of organ transplantation and artificial organs. New York: Oxford Universi-
ty Press; 1998. p. 196-232.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. p. 433-
62.
3. Ibid., p. 435.
4. Ibid., p. 436.
5. Carrell A. Results of the transplantation of the blood vessels, organs and
limbs. JAMA 1908; 51: 1662.
6. Jonsen AR. Op. cit., p. 197.
7. Hardy JD, Webb WR, Dalton ML Jr, et al. Lung homotransplantation in
man. JAMA 1963; 186: 1065-74.
30 INICIACIÓN A LA BIOÉTICA

8. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, et al. Homotransplantation of

the liver in humans. Surg Gynecol Obstet 1963; 117: 659-76.
9. Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim re-
port of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town.
S Afr Med J 1967; 41(48): 1271-4.
10. España. Ministerio de Sanidad y Consumo. URL: http://www.msc.es
[Consulta: 02/12/2004].

ASPECTOS GENERALES
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