UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

RECURSOS PARA EL MANEJO DE LAS

EMERGENCIAS CIRCULATORIAS Y
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Integrantes
Darlyn Merino, Kelly Parra, María José Peña
Docente
Patricia Carrasco
Asignatura
Enfermería Pediátrica II
Fecha de entrega
05 de noviembre de 2019
 INDICE

1. Introducción
2. Acceso vascular
3. Reanimación con líquidos.
4. Terapia con medicación.
5. Acceso interóseo (IO)
6. Antecedentes históricos de la técnica
7. Lugares de punción
8. Indicaciones y contraindicaciones
9. Técnica, en tibia proximal
10. Complicaciones
11. Medicación que puede infundirse
12. Cuidados de enfermería de la técnica intraósea
13. Dispositivos
14.
15.
16. Conclusión
17. Anexos
18. Bibliografía
1. INTRODUCCIÓN
 2. ACCESO VASCULAR

En una emergencia que la circulación se vea afectada es importante lograr un

acceso vascular lo más rápido posible, cuando ya la vía aérea esta permeable y la
respiración mantenida que es primordial para lograr una buena circulación, se debe
comenzar la reanimación con líquidos y administración de medicamentos. Cuando
la emergencia circulatoria como un shock compensado, está indicado intentar con
una cánula de vía venosa periférica. Cuando el shock es hipotenso, es difícil iniciar
con el acceso vascular y el mejor método es el intraóseo. Generalmente el más útil
sería el acceso venoso central, pero este procedimiento toma un rango mayor de
tiempo para su instalación en comparación con la rapidez del intraóseo.

3. REANIMACION CON LIQUIDOS.

Al momento de enfrentarnos a la emergencia y tengamos disponible el acceso

vascular debemos comenzar con la reanimación con líquidos.
Se debe comenzar inyectando un bolo de 20ml/kg de solución cristaloide isotónica
durante 5 a 20 minutos. Luego se debe reevaluar al paciente y repetir los bolos para
reestablecer presión arterial y la perfusión tisular. Se deben repetir los bolos según
los signos que observemos en el paciente tales como frecuencia cardiaca, llenado
capilar, nivel de conciencia y la diuresis. Si se observan signos de edema pulmonar
o se agrava la perfusión pulmonar debemos detener la infusión.

4. TERAPIA CON MEDICACION.

la terapia con medicación en una emergencia circulatoria está indicada en los tipos
de shock que afectan la contractilidad miocárdica, la frecuencia cardiaca y la
resistencia vascular.
Según el estado fisiológico del niño vamos a seleccionar los agentes.
Los agentes vasoactivos están indicados cuando el shock persiste a pesar de una
reanimación adecuada con volumen para regularizar la precarga. Cuando la
emergencia es cardiogénica, los agentes vasoactivos deben usarse con urgencia
porque la reanimación con líquidos no hizo el efecto deseado y podrían complicarse
a una insuficiencia respiratoria. La mayoría de los niños se benefician con un
vasodilatador (si la presión es buena), para reducir la resistencia vascular sistémica
(RVS) y aumentar el gasto cardiaco y la perfusión tisular.
Los agentes inotrópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa, vasodilatadores y
vasopresores son los más comúnmente utilizados.(ver anexo 1)

a. Dosis medicamentos
 Dopamina: Infusión de 2 a 20 mcg/kg por minuto (dosificada para obtener la
respuesta deseada)
Farmacodinámica:
 Inicio: 1 a 2 minutos
 Máximo: 10 minutos
 Duración: <10 minutos después de detener la administración
 Adrenalina: Infusión IV/IO de 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden
administrarse dosis más altas si es necesario)
Farmacodinámica:
 Inicio: inmediato
 Máximo: 1 minuto.

 Milronona:
Dosis de carga de 50 mcg/kg por vía IV/IO durante un periodo de 10 a 60
minutos (administre durante un periodo más largo si el paciente está
inestable)

Dosis de mantenimiento (infusión IV continua): 0,25-0,75 mcg/kg por

minuto
Farmacodinámica:
 Inicio: 2 a 5 minutos
 Máximo: 10 minutos
 Duración: variable (de II/2 a 5 horas)

 Nitroglicerina: Comience con una infusión de 0,25 a 0,5 mcg/kg por minuto;
dosifique 1 mcg/kg por minuto cada 15 a 20 minutos conforme pueda
tolerarlo.
El rango de dosis típica es de 1 a 5 mcg/kg por minuto (dosis máxima de 10
mcg/kg por minuto). En adolescentes, comience con 5 a 10 mcg por minuto
(Nota: esta dosis no es por kg por minuto) y aumente hasta un máximo de
200 mcg por minuto.
Farmacodinámica:
 Inicio: 1 a 2 minutos
 Máximo: desconocido
 Duración: 3 a 5 minutos

 Nitroprusiato: De 0,3 a 1 mcg/kg por minuto para la dosis inicial; después,

dosifique para conseguir la respuesta deseada hasta 8 mcg/kg/minuto.
Farmacodinámica:
 Inicio: 1 a 2 minutos
 Máximo: rápido
 Duración: 1 a 10 minutos después de detener la infusión.
  Noradrenalina: Infusión de 0,1 a 2 mcg/kg por minuto (ajuste la frecuencia
de infusión hasta lograr el cambio deseado en la presión arterial y la mala
perfusión)
Farmacodinámica:
 Inicio: <30 segundos
 Máximo: 5 a 10 minutos
 Duración: <10 minutos después de detener la infusión.

 Vasopresina: Infusión continua de 0,0002 a 0,002 unidades/kg por minuto

(0,2 a 2 miliunidades/kg por minuto)

 Inamrinona: Dosis de carga de 0,75 a 1 mg/kg con bolo lento durante un

período de 5 a 10 minutos (adminístrelo durante un período más largo si el
paciente está inestable); puede repetirse dos veces (dosis de carga máxima
total de 3 mg/kg) 5 a 10 mcg/kg por minuto.
Farmacodinámica:
 Inicio: 2 a 5 minutos
 Máximo: 10 minutos
 Duración: en función de la dosis

5. ACCESO INTRAÓSEO (IO)

Método relativamente simple y efectivo para establecer rápidamente un acceso

vascular para la administración de medicación o líquidos en situaciones de
emergencias. Proporciona accesos a un plexo venoso de la médula ósea no
colapsable, que sirve como vía rápida, segura y fiable de administración de
fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimación. Este se puede
lograr en niños de todas las edades en unos 30 a 60segundos. En algunas
circunstancias como para cardiaco o un shock grave con una vasoconstricción
importante, podría ser la primera opción de acceso vascular. Los fármacos y líquidos
pueden llegar a la circulación central en segundos luego de haber sido
administrados por esta vía, si el acceso vascular periférico no es posible en niños
con shock hipotenso o compensado, dispóngase a realizar este acceso tan pronto
como sea necesario.
 6. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA TÉCNICA

Los primeros estudios sobre la via ́ intraósea se realizaron en 1922. Drinker y Doan
definen la via ́ intraósea como una “vena no colapsable”, comenzando a utilizarla
como vía para transfusiones sanguíneas. Hacia los años 40 se empieza a utilizar
para administrar distintos fármacos y fluidos y se desarrollan los distintos
dispositivos. Entre 1940 y 1950 el uso y la investigación de la vía intraósea se ve
ensombrecida por el desarrollo de los catéteres intravenosos, hasta que Hamilton y
Bailey (1944) tras la segunda Guerra Mundial describen un dispositivo para alcanzar
la circulación sistémica a través del esternón en situaciones de pésima visibilidad y
seguridad. Durante 1950 Tocantins establece las bases de la técnica intraósea,
descubriendo el acceso a la circulación esternal y desde la tibia, para corregir
hipoglucemias y para transfusiones y fluidos. Pero alcanza su máximo desarrollo
en 1984 cuando Orlowski, en una revista de cuidados pediátricos en su editorial “Mi
reino por una via ́ IV”, recomienda que en una situación crit́ ica el primer
procedimiento sea administrar fármacos, bien por via ́ endotraqueal o bien por vía
intraósea, apoyando el resurgimiento de esta técnica.
Orlowski se apoya en un estudio de Berg (1984) sobre la infusión de catecolaminas
en tibia proximal con éxito en un paciente pediátrico a través aguja hipodérmica.
Pero se les planteaba un problema: los dispositivos utilizados hasta entonces
tendiá n a obstruirse la luz de la aguja. Esto dará paso a estudios en animales y en
humanos para el desarrollo de nuevos dispositivos. Entre 1985-1990 numerosos
estudios (Rosetti y Glaeser) cuantifican el tiempo empleado en coger un acceso
intraóseo en niños y ponen de manifiesto que la via intraósea es una alternativa
rápida cuando es imposible una via ́ venosa, y que tiene unas complicaciones
miń imas que se pueden evitar cuando la técnica es muy escrupulosa y se retira
antes de 24 horas. En la actualidad es una via ́ no sólo usada en pediatria
́ y en casos
de PCR, sino también como acceso intraóseo en adultos y en todo tipo de
situaciones urgentes, en los que la canalización de una via ́ venosa no es posible.

7. LUGARES DE PUNCIÓN

Muchos lugares son apropiados para la infusión intraósea, pero suelen usarse
según edades
 Neonatos y menores de 6 años
- Tibia proximal: línea media cara antero-interna tibial, 1-3 cm por
debajo de la tuberosidad tibial. El ángulo de la inserción es a 90º o
ligeramente caudal.
- Fémur distal: 2 a 3 cm del cóndilo externo
- Otros lugares alternativos: tibia distal, cresta iliaca, trocánter mayor
 Mayores de 6 años y adultos
- Tibia distal: entre 1 y 2 cm por encima del maléolo interno, evitando
la vena safena. También puede emplearse en el maléolo externo.
- Cresta iliaca: cara inferior espina iliaca, con pacientes de cubito
lateral.
- Esternón: 2º - 3º espacio intercostal, a 1cm a lateral a la línea media
esternal, solo destinado para dispositivos FAST, y no recomendada
con otros dispositivos por el riesgo de lesión de estructura del
mediastino, además interfiere con el masaje cardiaco.
- Otras localizaciones menos frecuentes: calcáneo, metáfisis distal del
radio, apófisis estiloides cubital, extremo proximal clavicular, cabeza
humeral.

8. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
 Indicaciones: No solo en situaciones de paro cardiorrespiratorio, sino en
aquellas situaciones de riesgo vital en las que no es posible obtener una vía
venosa periférica, algunas son:
- Shock
- Anafilaxia
- Estatus epiléptico
- Grandes quemados
- Deshidratación
- Obesidad
- Pacientes atrapados
- Politraumatizados

 Contraindicaciones
- Absolutas: fractura o traumatismo del hueso donde se puncione, o un
hueso que ya se haya intentado realizar la técnica previamente,
afecciones relacionadas con huesos frágiles como: osteogenia
imperfecta
- Relativas: osteoporosis, osteopetrosis, infecciones, tumores óseos,
celulitis o quemaduras en el lugar de punción.
 9. TÉCNICA, EN TIBIA PROXIMAL

a. Materiales
Antiséptico, guantes, gasas, jeringa 10cc, Solución Fisiológica 0,9%, suero
heparinizado, sistema infusión, llave 3 pasos, pinza Kocher, esparadrapo,
dispositivo Interóseo.

b. Procedimiento
 Paciente en decúbito supino con la extremidad semiflexionada, en rotación
externa y con apoyo estable.
 Técnica aséptica mediante desinfección de la zona

c. Elección del dispositivo

 Si el dispositivo es tipo aguja, trocar o seta, sujetar firmemente con la palma
de la mano y entre los dedos, atravesar la piel en el punto elegido con el bisel
de la aguja con un movimiento giratorio, hasta que notemos una resistencia
(periostio), hacemos más presión para vencer la resistencia. La aguja tiene
una marca que sugiere profundidad.
 Si el dispositivo Interóseo es tipo pistola autodisparador (Bone Inyection Gun)
se debe regular el dispositivo según profundidad. Se retira el seguro. El
sentido de la flecha hacia el punto de punción.

 Si el dispositivo interóseo es tipo taladro, insertar la aguja en un ángulo de

90º respecto al hueso, con una sujeción suave y guiando al taladro hacer la
inserción hasta que la última marca de la aguja sea visible a 5mm de la piel.

 Retirar la aguja del catéter o dispositivo interóseo, en las de tipo seta girando
el trocar de la base y en la tipo pistola se desinsectará sola. En el taladro,
desconectar con una mano mientras se estabiliza con los dedos de la otra
mano la aguja y retirarla.

 Signos de inserción correcta: aspirado de médula ósea (no siempre se

obtiene), la infusión de líquidos no supone resistencia, la aguja se mantiene
inmóvil y no hay signos de extravasación.

 Inyectar lentamente un bolo de 10ml de SSF, comprobando la permeabilidad

de la vía y la no extravasación. Conectar un sistema de suero y comenzar la
infusión.
  Fijar la aguja a la extremidad: con una pinza Kocher paralela a la extremidad
y perpendicular al eje, almohadillando el punto de punción y protegiéndolo
con gasa y esparadrapo a la extremidad. Algunos dispositivos traen sus
propios sistemas de fijación que evitan el movimiento vertical del mismo.

10. COMPLICACIONES

Aunque son escasas (1%), se han descrito casos de extravasación, síndrome

compartimental, embolia grasa, necrosis, amputación, osteomielitis y
fracturas.
En niños, numerosos estudios afirman que tras ésta técnica la punción no afecta al
crecimiento del hueso.
La correcta elección del dispositivo, una técnica adecuada y el posterior control
radiológico así como la detección precoz del síndrome compartimental, son medidas
recomendadas para evitar la aparición de complicaciones.

MEDICACIÓN QUE PUEDE INFUNDIRSE

Pueden administrarse los mismos fármacos que por vía endovenosa,
consiguiéndose niveles similares. Para que los fármacos lleguen a la circulación
sistémica habrá que infundir entre 5 a 10 ml de suero en bolo tras la medicación.

Permite además la obtención de muestras de sangre para algunas determinaciones

analíticas como sodio, potasio, magnesio, lactato, y calcio. Se ha constatado que
una muestra médula ósea tras 30 minutos empieza a perder fiabilidad en algunos
parámetros como potasio, magnesio y glucosa. También para determinaciones
como pH, pCO2, HCO3 es una fuente fiable. Los flujos de infusión varían en función
del calibre, tipo de dispositivo, zona de punción y de la aplicación o no de presión
externa. Un acceso interóseo a gravedad normal, drena desde 11 ml/min por un
acceso de 20 gramos y aplicando presión externa se llegan a conseguir flujos de 50
a 100ml/min, por ejemplo un concentrado de hematíes puede pasar en 15 minutos.
En pacientes pediátricos (hasta 39 kg) se recomienda regular la administración de
fluidos mediante bolos lentos de jeringa. En pacientes adultos se recomienda una
bolsa de presión o una bomba de infusión.

 Antiartríticos: Adrenalina Atropina Bretilio, Digoxina, Dobutamina,

Dopamina, Isoproterenol, Lidocaína, Noradrenalina, Propanolol.
 Analgésicos: Fentanilo, Sulfato de Morfina.
 Antihipertensivos: Diazóxido, Nitroprusiato.
 Antibióticos: Ampiciclina, Cefotaxima, Cefuroxima, Gentamicina,
Penicilina.
 Relajantes musculares: Atracurio, Pancuronio, Succinilcolina, Vecuronio.
 Otros: Antitoxinas Cloruro cálcico, Dexametaxona, Furosemida, Gluconato
Cálcico, Heparina, Insulina, Iopamidol, Naloxona, Sulfopamida, Vitamina B,
Vitamina C.
 Anticonvulsivantes: Diazepam, Fenitoína, Fenobarbital, Midazolam,
Tiopental.
 Fluidos: Bicarbonato Concentrado, hematíes, Contraste Radiológico,
Dextrano 40, Dextrano 70, Dextrosa 5%, Glucosa 50%, Manitol Plasma
fresco, Ringer lactato, Solución Salina Isotónica, Solución Salina
Hipertónico, Sangre Total, Seroalbúmina.

11. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA TÉCNICA INTRAÓSEA

 Tomar una muestra de médula antes de la infusión de drogas, para valores

diagnósticos de urgencia.

 Si se utiliza un sistema de bomba de infusión a gravedad normal, fijar las

alarmas de presión en su límite inferior.

 Utilizar y mantener los dispositivos de presión externa si es necesario.

 Para evitar complicaciones, se controlarán distintos signos: sangrado,

presencia de pulsos distales, color, temperatura, aspecto y tamaño del
miembro.

 Heparinización de la vía si se mantiene durante el traslado.

 No se recomienda apósito oclusivo porque favorece la maceración de la
piel y la contaminación, excepto en casos donde los indica el fabricante
en algunos dispositivos.

 Mantener una adecuada inmovilización del miembro donde esté insertada

la vía.

 Hay que señalar que ésta vía es temporal, no recomendándose mantener

más de 24 horas por el aumento en la tasa de complicaciones. Se deberá
retirar tan pronto haya sido posible canalizar otra vía venosa.

 Para retirar la vía habrá que desinfectar la zona y mantener presión con
un apósito estéril durante 5 minutos, tras lo cual se colocará un apósito
seco estéril y se vigilará periódicamente la zona.
  Registrar en la historia la fecha, hora de inserción, tipo de catéter, lugar
de inserción y medicación administrada.

12. DISPOSITIVOS

Se han descrito casos que los accesos intraóseos se dan mediante palomillas,
agujas IM y agujas de punción lumbar, aunque no se recomiendan porque se doblan
con facilidad.

 Jamshjdi: Aguja con trocar con tirador, de eje corto para evitar falsos
movimientos y controlar la penetración. Destaca por la facilidad y rapidez en
la inserción.

 Dispositivos Intraóseo, SurFast y SussMane Razynski: Disponen de un

asa en forma de chincheta, un trocar metálico que sirve de eje al dispositivo
y un catéter que puede ser metálico o de policarbonato.

 Aguja COOK Dieckmann: Se compone de un asa y un trocar. Es la segunda

aguja más difícil de insertar, resulta difícil la estabilidad lateral y una vez
penetrado el hueso es difícil controlar la profundidad.

 Sur Fast: Aguja con trocar más fuerte y riscas más largas con borde cortante
puntiagudo. Tiene un centro bajo de inserción. Las amplias riscas permiten
el buen control de la profundidad de la penetración y el buen corte del hueso.
Es la más fácil de insertar y coste elevado.

 Sussmane-Razynski: Consta de un asa más un trocar con pequeñas

roscas. La aguja de longitud es más larga y de filo la más cortante. Tiene un
centro de gravedad alto por lo que es difícil de insertar y un mal control de
estabilidad.

 BIG: De fácil aprendizaje y rápida inserción. Tiene autoinyectores de

inserción rápida, con un dispositivo para control de profundidad de inserción.
El tiempo de inserción es de aproximadamente 12 segundos, es la mas
rápida, mas efectiva y la que presenta menos complicaciones.

 EZ-IO: Aguja-broca estéril con un catéter, que conecta a un taladro

recargable y que introduce la aguja en el canal medular. Para su inserción no
 hay que hacer mucha presión, por lo que su dificultad es mínima, y es
preferida frente a otros dispositivos. Su tasa de éxito en la inserción según
beamer es del 94% y el tiempo de inserción es menos de 10 segundos.

La vía IO permite obtener un acceso venoso rápido y eficaz si no es posible un

acceso periférico en situaciones de emergencia.

El conocimiento por parte de enfermería de una correcta elección del punto, técnica
de inserción y de los cuidados necesario para su mantenimiento, minimizan el
máximo riego de posibles complicaciones.
El correcto manejo de los distintos dispositivos hace posible elegir el más adecuado
para cada situación.

13. CONCLUSIÓN
14. ANEXOS
1. En la siguiente tabla se incluye la medicación vasoactiva por clase y los
efectos farmacológicos.
15. BIBLIOGRAFÍA