ANATOMÍA DE LA PELVIS Y EL ACETÁBULO

- La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea media a
nivel del sacro.
- El acetábulo de la cadera está formado por tres centros de osificación separados: el
ilion, el isquion y el pubis.
- La cadera es una articulación de bola y cavidad. La estabilidad está conferida
principalmente por la anatomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del
acetábulo, que resulta aumentada por el labrum o labrum acetabular y la cápsula
articular.
- Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
- En la mayoría de los pacientes, la superficie acetabular está orientada
aproximadamente 45° caudalmente y 15° anteriormente.
- Las superficies superior y posterior del acetábulo tienen el cartílago más grueso para
permitir la carga de peso y la deambulación.
- La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente
170° de la cabeza femoral. La cobertura del acetábulo resulta aumentada por el
labrum, que se extiende circunferencialmente alrededor del acetábulo. En el
componente más inferior, el labrum se convierte en el ligamento transverso del
acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa cotiloidea, y el LTA
forma la base de la fosa cotiloidea.
- Para la artroplastia total de cadera (ATC), los puntos de referencia acetabulares
quirúrgicos importantes son:
- las paredes anterior y posterior del acetábulo.
- la base de la fóvea.
- el ligamento transverso del acetábulo.
- Los bordes anterior y posterior del acetábulo ayudarán a determinar la posición del
componente acetabular.
- La base de la fóvea determina la profundidad de medialización del acetábulo. Es muy
importante localizar la base de la fosa cotiloidea en caderas con artrosis grave, porque
esta estructura frecuentemente está cubierta de grandes osteofitos que deben ser
extraídos para encontrar la base de la fóvea. El hecho de no retirar los osteofitos
mediales en la ATC puede dar lugar a un componente acetabular lateralizado.
- El LTA es muy útil en las caderas displásicas, ya que puede ayudar a determinar la
base más inferior del acetábulo y proporcionar un punto de referencia anatómico para
el fresado.
- La colocación de tornillos transacetabulares es parte de la fijación del componente
acetabular y toma en cuenta varias relaciones anatómicas importantes.
- El acetábulo se divide en cuatro cuadrantes, como describen Wasielewski y
colaboradores. Estos cuadrantes indican qué zonas son seguras para la colocación de
tornillos transacetabulares para prevenir lesiones a las estructuras neurovasculares.
- Los vasos más comúnmente dañados son la arteria femoral común y la arteria ilíaca
externa. La lesión puede ser causada por la colocación del retractor con un bisturí
afilado o con el electrocauterizador y mediante la colocación de tornillos acetabulares
que perforen un vaso.
- El área más segura para la colocación de tornillos es el cuadrante posterosuperior,
seguido por el cuadrante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior
no suelen ser seguros para la colocación de tornillos.

Sistema de cuadrante acetabular

- La anatomía acetabular se entiende mejor utilizando el sistema de cuadrantes. Los
cuadrantes están definidos por una línea trazada desde la EIAS a través del centro del
acetábulo. Esta línea define los cuadrantes anterior y posterior y es atravesada
perpendicularmente en su punto medio para crear cuatro cuadrantes.
- La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los
vasos obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior.
- El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y vasos glúteos
superiores y el nervio ciático.
- El nervio glúteo inferior, los vasos pudendos internos las estructuras neurovasculares
residen en el cuadrante inferoposterior

PELVIS

- Hacer un diagnóstico correcto puede ser difícil: Los síntomas leves pueden pasar
desapercibidos, y esto predispone al paciente a presentar dolor y/o degeneración
articular.
- En el paciente joven, el dolor en la cadera puede estar causado por una gama amplia
de trastornos.
- Dos deformidades estructurales comunes de la cadera son la displasia del desarrollo
de la cadera y el pinzamiento femoroacetabular .
- La displasia del desarrollo de la cadera se asocia a inestabilidad articular, disfunción
de la cadera y degeneración articular.
- La displasia del desarrollo de la cadera provoca una disminución de la cobertura
acetabular anterolateral de la cabeza femoral. El centro de la cadera está lateralizado y
la carga excéntrica de la articulación puede provocar una degeneración articular
progresiva.
- Frecuentemente afecta al fémur proximal. Puede presentar una pérdida de esfericidad
de la cabeza femoral, alteraciones del offset de la cadera y un aumento de la
anteversión femoral.
- Hay dos tipos de pinzamiento femoroacetabular: cam (giba o joroba) y pincer (pinza).
Es frecuente el pinzamiento femoroacetabular combinado (cam y pincer). El impacto
repetitivo entre la región anterosuperior del acetábulo y la región anterosuperior de la
unión cabeza/cuello del fémur produce alteraciones labrocondrales y síntomas de la
cadera.
- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam está causado por deformidades del reborde
cabeza-cuello del fémur en la región anterolateral de la unión cabeza-cuello femoral.
- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer está causado por un exceso de cobertura
acetabular y provoca un impacto directo entre el borde acetabular y el cuello femoral.
- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam puede estar causado también por una
disminución de la relación cabeza-cuello femoral, una pérdida de esfericidad de la
cabeza femoral, una secuela de epifisiolisis, una enfermedad de Legg-Calvè-Perthes o
una consolidación defectuosa de una fractura del cuello femoral. El pinzamiento
femoroacetabular tipo pincer puede estar causado por un exceso de cobertura
acetabular, una retroversión acetabular, un exceso de corrección iatrogénica de una
displasia acetabular, un os acetabuli o una deformidad postraumática.
- La osteonecrosis puede causar dolor en la cadera en el adulto joven, y puede resultar
en una disminución de la función y una degeneración articular.
- La evaluación radiológica es fundamental en el proceso diagnóstico.

ACETÁBULO

Epidemiología
- La incidencia de las fracturas de acetábulo es de 3 por 100.000 habitantes por año.
- Hasta en el 30% de los casos se producen lesiones neurológicas, generalmente
parciales del nervio ciático, que afectan con más frecuencia a la división peronea que a
la tibial.
Anatomía
- En la cara lateral de la pelvis, la estructura ósea que soporta el acetábulo puede
considerarse que está constituida por dos columnas (Judet y Letournel) que forman una
Y invertida.
- Columna anterior (componente iliopubiano): se extiende desde la cresta ilíaca hasta
la sínfisis del pubis e incluye la pared anterior del acetábulo.
- Columna posterior (componente ilioisquiático): se extiende desde la escotadura
glútea superior hasta la tuberosidad isquiática e incluye la pared posterior del
acetábulo.
- Cúpula o techo acetabular: Es la porción superior -que soporta la carga- del acetábulo,
situada entre las columnas anterior y posterior y recibe contribuciones de cada una de
ellas.
- Corona mortis: entre la arteria ilíaca externa o la arteria epigástrica inferior profunda
y la arteria obturatriz hay una comunicación vascular que puede identificarse en la
segunda ventana del abordaje ilioinguinal. Está presente en el 10% al 15% de los
pacientes y puede extenderse sobre la rama superior del pubis; a una distancia media
de la sínfisis de 6 cm.
- Rama ascendente de la arteria circunfleja medial: principal aporte vascular a la
cabeza femoral. Profunda al cuadrado femoral.
- Paquete neurovascular glúteo superior: emerge de la escotadura ciática mayor.

Mecanismo de lesión

- Igual que las fracturas de pelvis, estas lesiones se producen principalmente en

traumatismos de alta energía por accidentes de automóvil o motocicleta o por caídas
de altura.
- El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza del fémur en el momento
de la lesión, de la magnitud de la fuerza y de la edad del paciente.
- El impacto directo sobre el trocánter mayor con la cadera en posición neutra puede
producir una fractura transversa de acetábulo (cuando la cadera está en abducción se
produce una fractura transversa baja, mientras que cuando está en aducción el
resultado es una fractura transversa alta). Si la cadera se encuentra en rotación
externa y abducción, se produce una fractura de la columna anterior. Con la cadera en
rotación interna se produce una lesión de la columna posterior.
- En los traumatismos indirectos (ej. contra el salpicadero con la rodilla flexionada),
conforme aumenta el grado de flexión de la cadera, la fractura del muro posterior se
produce en una posición más inferior. De forma similar, según disminuye el grado de
flexión de la cadera es más probable que se afecte la porción superior del muro
posterior.