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Diagnostik 1

Definition

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege,


charakterisiert durch:
– Variable Atemwegsobstruktion, spontan oder nach adäquater Be-
handlung (teil)reversibel.
– Bronchiale Hyperreagibilität.

Allergisches Asthma entsteht und wird ausgelöst durch Allergenexpo-


sition (v. a. Pollen, Hausstaubmilben, Pilzsporen, Tierproteine) bei ge-
netisch bedingter Bereitschaft, gegen Allergene spezifische IgE-Anti-
körper zu produzieren (Atopie).

Nicht-allergisches (intrinsisches) Asthma entsteht ohne eine nachweis-


bare allergische Diathese. Es wird häufig durch Infektionen der Atem-
wege getriggert und tritt oft in Kombination mit Rhinopathie, Polyposis
nasi und Sinusitis auf. Die Erkrankung kann mit einer Unverträglichkeit
von Acetylsalicylsäure bzw. nicht-steroidalen Antiphlogistika assozi-
iert sein.

Gemischtförmiges Asthma entwickelt sich meist aus einem ursprüng-


lich allergischen Asthma. Im Verlauf dominiert die intrinsische Kompo-
nente – oft durch Infekte getriggert.

Bei Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich initial häufig um eine


infektgetriggerte, rezidivierende, obstruktive Ventilationsstörung, erst
später kann dann sekundär eine allergische Genese im Vordergrund
stehen.

Diagnostik

Anamnese
Anfallsartige Atemnot, Brustenge, (trockener) Husten und pfeifendes
Atemgeräusch allein oder in Kombination, ggf. allergische Diathese.
2 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Körperlicher Untersuchungsbefund
– Giemen und Brummen.
– Verlängerte Dauer der Exspiration.
– Atemsynchrone thorakale Einziehungen bei Kindern.

Bei leichter Obstruktion und im beschwerdefreien Intervall häufig un-


auffällig, im schweren Anfall fehlendes oder leises Atemgeräusch.

Lungenfunktionsdiagnostik
– Erforderlich zur Diagnose, die auf dem Nachweis einer reversiblen
Atemwegsobstruktion basiert.
– Spirometrie: FEV1 und VK, Quotient FEV1/VK.
– Reversibilitätstest mit raschwirksamem Beta2-Sympathomimeti-
kum: 15 – 30 Minuten nach Inhalation.
– Reversibilitätstest entweder mit ICS (vier Wochen ICS mit einer ho-
hen Dosis (s. Tabelle 5)) oder mit systemischen Glucocorticosteroi-
den (z. B. 0,5 mg Prednisolon pro kg KG über 14 Tage).
– Zirkadiane PEF-Variabilität (Minimaler PEF-Morgenwert bei Mes-
sungen über 7 Tage in % des PEF-Bestwertes.) Schwankungen ⬎ 20%
sind typisch für (unzureichend kontrolliertes) Asthma. Bei schwe-
rem Asthma mit stark eingeschränkten PEF -Werten kann die Vari-
abilität vermindert sein.
– Ganzkörperplethysmographie: Weniger mitarbeitsabhängig als die
Spirometrie. Indiziert bei unklarer Obstruktion, ungenügender Mit-
arbeit, bei unklarer Atemnot. Messwerte: Raw, ITGV, sRaw.

Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas bei


erwachsenen Patienten
– FEV1/VK ⬍ 70%, reversible Obstruktion. Kriterien der Reversibilität:
Normalisierung von FEV1 und FEV1/VK (häufig), oder ∆FEV1 ⱖ 15%*
bzw. ∆sRaw ⱖ 1 kPa ⫻ s (auf Karenz achten: Z. B. SABA 6 Stunden,
LABA 12 Stunden)

* Beispiel: FEV1 steigt nach Salbutamol DA von 2500 auf 3000 ml an, Reversibilität 20%.
Diagnostik 3

– oder Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität bei normaler


Lungenfunktion oder ∆FEV1 ⱖ 15% bis zu 30 Min. nach körperlicher
Belastung (∆sRaw ⱖ 150%)
– oder Nachweis der Reversibilität der Obstruktion mit ICS oder ora-
lem Glucocorticosteroid
– oder Nachweis einer PEF-Variabilität ⬎ 20% über 3 – 14 Tage.

Ggf. wiederholte Untersuchungen und Langzeitbeobachtung über Mo-


nate erforderlich, um endgültig die Diagnose des Asthmas zu stellen.

Funktionsanalytische Kriterien des Asthmas im Kindes- und


Jugendalter
– FEV1/VK ⬍ 75%, ∆FEV1 ⬎ + 15% oder ∆Raw ⫺ 50% vom Ausgangswert
nach Inhalation eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimeti-
kums
– oder ∆FEV1 ⬎ ⫺ 15% vom Ausgangswert oder ∆Raw ⬎ + 100% nach
Provokation (Metacholin, Kaltluft, Laufen)
– oder bei ausreichender Kooperation zirkadiane PEF-Variabilität
⬎ 20% über 3 – 14 Tage.

Diagnostik des Asthmas bei Säuglingen und Kleinkindern


Fehlende klinische Daten und eingeschränkte Möglichkeit der Lungen-
funktionsuntersuchung erschweren die Diagnostik. Der Verdacht auf
ein infektgetriggertes frühkindliches Asthma besteht bei Erfüllung fol-
gender Kriterien:
– ⬎ 3 Episoden mit pfeifendem Atemgeräusch in 6 Monaten.
– Hospitalisierung wegen obstruktiver Ventilationsstörung.
– Rhinorrhoe ohne gleichzeitigen Atemwegsinfekt.
– Atopisches Ekzem des Kindes.
– Asthma, Atopie in der Familienanamnese.
– Nachweis einer Sensibilisierung in vivo oder in vitro.

Allergologische Stufendiagnostik
– Anamnese (einschließlich häusliche und berufliche Allergene).
– Hauttests mit Soforttyp-Allergenen.
– Spezifisches IgE im Serum.
4 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Intermittierende (u. U. persistierende)


und variable Symptome:
· Atemnot (häufig anfallartig)
· Giemen
· Brustenge
· Husten

Anamnese, körperliche
Untersuchung

Spirometrie

FEV1 Ã 80 % S Verdacht auf Restriktion:


ja
FEV1/VK Å 70 % ? Weiterführende Diagnostik
nein
Bronchiale Hyperreagibilität
FEV1 > 80 % S
ja und/oder Peak-flow-Variabilität
FEV1/VK Å 70 % ?
nachgewiesen?
nein

FEV1/VK < 70 %

Reversibilitätstest: Inhalatives
Beta2-Sympathomimetikum

ja
) FEV1 Å 15 % ? ja nein

nein

Reversibilitätstest: Inhalatives/
systemisches Glucocorticosteroid

) FEV1 Å 15 % ? ja

nein

weiterführende Diagnostik
Asthma weiterführende Diagnostik Asthma
(Differentialdiagnosen)

Abb. 1 a Algorithmus zur Asthma-Diagnostik beim Erwachsenen


Diagnostik 5

Abb. 1 b Algorithmus zur Asthma-Diagnostik bei Kindern

Allergologische Stufendiagnostik (Fortsetzung):


– Bronchialer, nasaler oder konjunktivaler Provokationstest.
– Bei Kleinkindern (selten auch in höherem Lebensalter): Auch Nah-
rungsmittelallergie als Asthmaauslöser möglich.
Der Nachweis einer Sensibilisierung darf nicht automatisch mit der Di-
agnose Asthma gleichgesetzt werden.
6 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Therapie des Asthmas

Ziel
Bestmögliche Asthma-Kontrolle durch Reduktion der asthmatischen
Entzündung.
– Symptomfreiheit (Anfälle, Atemnot, Husten, nächtliches Erwachen).
– Keine Exazerbationen.
– Keine Notfallbehandlungen.
– Kein Bedarf an zusätzlichen raschwirksamen Beta2-Sympathomi-
metika zur Symptomlinderung.
– Keine Einschränkung der psychischen und physischen Leistungsfä-
higkeit.
– Normale Lungenfunktion und zirkadiane PEF-Variabilität ⬍ 20%.
– Keine Nebenwirkungen durch die Medikamente.
– Keine krankheitsbedingte Beeinträchtigung der physischen, psy-
chischen und geistigen Entwicklung von Kindern und Jugendlichen.

Verlaufskontrollen sind individuell nach Schweregrad (z. B. alle drei


Monate) festzulegen mit Überprüfung der Symptome, der Lungenfunk-
tion (ggf. serielle PEF-Messungen), der Therapietreue sowie ggf. ver-
laufsorientierter Anpassung der Behandlung.

Komponenten des Asthma-Managements:


– Prävention.
– Medikamentöse Therapie.
– Nicht-medikamentöse Therapiemaßnahmen.
– Patientenschulung.
– Raucherentwöhnung.
– Körperliches Training (Asthma-Sport).
– Normalisierung des Gewichts.
– Psychosoziale Betreuung.
– Rehabilitation.
Therapie des Asthmas 7

Prävention
Meidung von Asthmaauslösern:
– Aktives und passives Rauchen.
– Allergene bei bestehender aktueller Sensibilisierung.
– Exposition gegenüber beruflichen Allergenen und Schadstoffen.

Ggf. spezifische Immuntherapie.

Medikamentöse Therapie
– Dauermedikation zur Langzeitkontrolle („Controller“).
– Bedarfsmedikation („Reliever“).

Die inhalative Therapie wird, wenn immer möglich, bevorzugt.

Stufentherapie:
– Nach Schweregrad (unbehandeltes Asthma) (Tab. 1 a und b, Tab. 2,
Tab. 3 a und b).
– Nach Symptomen, die unter Behandlung noch bestehen (Tab. 4).

Behandlungsprinzip: So wenig Medikation, wie zur bestmöglichen


Asthmakontrolle nötig. Diese kann auf zwei verschiedenen Wegen er-
reicht werden:
1. „Step down“-Prinzip: Therapie initial an einem höheren als dem ak-
tuellen Schweregrad orientieren, ggf. Kombinationstherapie zur
schnellen Symptomlinderung anwenden. Medikamente und Dosie-
rung dann schrittweise reduzieren.
2. „Step up“-Prinzip: Therapie initial entsprechend dem aktuellen
Schweregrad dosieren und Dosis bzw. Kombinationstherapie all-
mählich bis zum Erreichen der bestmöglichen Symptomkontrolle
steigern.
8 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Tab. 1a Schweregrade (unbehandeltes Asthma) bei Erwachsenen


Symptome nächtliche FEV1, oder PEF
tagsüber Symptome
IV Dauersymptome, häufig ⱕ 60% v. Soll-
schwergradig eingeschränkte oder Bestwert,
persistierend körperliche Akti- PEF-Variabili-
vität, hohe Inten- tät ⬎ 30%
sität + Variabilität

III täglich ⬎ 1-mal pro Wo- 60 – 80% v. Soll-


mittelgradig che oder Bestwert,
persistierend PEF-Variabilität
20 – 30%

II ⬎ 1-mal/Woche ⬎ 2-mal/Monat ⱖ 80% v. Soll- o.


geringgradig ⬍ 1-mal/Tag Bestwert,
persistierend PEF-Variabilität
20 – 30%

I ⬍ 1-mal/Woche ⱕ 2-mal/Monat ⱖ 80% v. Soll-


intermittierend dazwischen oder Bestwert,
asymptomatisch PEF-Variabili-
tät ⬍ 20%

Ein einziges Kriterium eines höheren Schweregrades ist bereits ausrei-


chend, den Patienten diesem höheren Schweregrad zuzuordnen.

Falls nach einer vierwöchigen Therapie keine Besserung erreicht wur-


de, müssen Behandlungskonzept, Therapietreue, Inhalationstechnik
und Diagnose überprüft werden.

Jeder Patient sollte einen schriftlichen Therapieplan erhalten:


– Medikamente (Dosis, Dosierungsfrequenz).
– Notfallplan für Verschlechterungen bzw. Exazerbationen.
Therapie des Asthmas 9

Tab. 1b Klassifikation der Asthmaschweregrade (Kinder und Jugendliche)


Kennzeichen vor Behandlung
Symptomatik Lungenfunktionb
IV anhaltende tägliche FEV1 ⬍ 60%
schwergradig Symptome, häufig PEF-Variabilität ⬎ 30%
persistierend auch nächtlich

III an mehreren Tagen/ auch im Intervall obstruktiv


mittelgradig Woche und auch FEV1 ⬍ 80%
persistierend nächtliche Symp-
u./o. MEF25 – 75 bzw. MEF50 ⬍ 65%
tome
PEF-Variabilität ⬎ 30%

II Intervall zwischen nur episodisch obstruktiv, Lun-


geringgradig Episoden ⬍ 2 Monate genfunktion dann patholog.:
persistierend FEV1 ⬍ 80% und/oder
MEF25 – 75 bzw. MEF50 ⬍ 65%
PEF-Variabilität 20 – 30%
Lungenfunktion im Intervall meist
noch o.p.B.:
FEV1 ⬎ 80%
u./o. MEF25 – 75 bzw. MEF50 ⬎ 65%
PEF-Variabilität ⬍ 20%

I intermittierend Hus- nur intermittierend obstruktiv,


intermittie- ten, leichte Atemnot, Lungenfunktion oft noch normal:
renda symptomfreies Inter- FEV1 ⬎ 80%
vall ⬎ 2 Monate
MEF25 – 75 bzw. MEF ⬎ 65%
PEF-Variabilität ⬍ 20%
Im Intervall o.p.B

a Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleim-


haut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asthma. Z. B. Auftreten
der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert,
vor allem in der kalten Jahreszeit und bei Schulkindern nach sporadischem Allergenkon-
takt (z. B. Tierhaarallergie).
b Alle Prozentangaben beziehen sich auf die entsprechenden Sollwerte. Individuelle Ma-
ximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung beachten (FRC ⬎ 120%). Lun-
genfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.
10 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Tab. 2 Bedarfsmedikation zur Symptomkontrolle für alle Asthma-Schwere-


grade bei Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen
erste Wahl Alternativen
inhalative raschwirksame inhalatives Anticholinergikum*
Beta2-Sympathomimetika – Ipratropiumbromid
– Fenoterol
– Formoterol
– Salbutamol
– Terbutalin

raschwirksames Beta2 -Sympathomimeti-


kum + Anticholinergikum (Kombination)

raschwirksames Theophyllin*

nicht retardiertes orales Beta2-Sympatho-


mimetikum*

* Wirkungseintritt langsamer bzw. Wirkung schwächer gegenüber raschwirksamen


Beta2-Sympathomimetika

Tab. 3 a Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte Asth-


ma bei erwachsenen Patienten: Dauertherapie („Controller“)
Therapie des Asthmas 11

Anmerkungen
– Systemische Glucocorticosteroide sind mit hohem Nebenwirkungs-
risiko in der Langzeittherapie behaftet.
– Nur Patienten mit intermittierendem Asthma, mit seltenen Be-
schwerden, zum Beispiel bei versehentlichem Allergenkontakt,
benötigen keine antientzündliche Basistherapie. Cave: Auch bei
intermittierendem Asthma können schwere Exazerbationen auftre-
ten.
– Das schwere persistierende Asthma kann in der Regel nicht voll-
ständig kontrolliert werden. Hier ist die bestmögliche Asthmakon-
trolle das Therapieziel.
– Bei persistierenden nächtlichen Anfällen kann die Tagesdosis des
Glucocorticosteroids (2/3 morgens, 1/3 um 15 Uhr) geteilt verabreicht
werden. Cave: Nebennierenrindeninsuffizienz beim Absetzen.
– Montelukast kann bei Patienten mit schwerem persistierenden
Asthma additiv wirksam sein. Das Präparat ist in dieser Indikation in
anderen Ländern zugelassen.

Beim Nichtansprechen auf die Therapie sind vor Einleitung einer oralen
Glucocorticosteroid-Dauertherapie zu überprüfen:
– Therapietreue.
– Inhalationstechnik.
– Diagnose (COPD? Zentrale Atemwegsstenose? Churg-Strauss-Syn-
drom? Vocal-Cord-Dysfunction? Angstzustände? Rezidivierende
Lungenembolien? etc.).
– Anhaltende Exposition gegenüber Schadstoffen und Allergenen.
12 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Tab. 3 b Stufentherapie nach Schweregraden für das unbehandelte


Asthma bei Kindern u. Jugendlichen: Dauertherapie („Controller“)
Therapie des Asthmas 13

Anpassung der medikamentösen Dauertherapie unter


antiasthmatischer Behandlung
Intensivierung
– falls unter Therapie noch Symptome vorhanden sind
oder
– die Bedarfsmedikation häufig (z. B. mehr als drei- bis viermal täg-
lich) benötigt wird
oder
– eine Einschränkung der Lungenfunktion fortbesteht.

Reduktion der medikamentösen Dauertherapie


– Falls über drei Monate die Asthmakontrolle optimal war, sollte eine
stufenweise Reduktion der Medikation (s. Tab. 4) unter engmaschi-
ger Verlaufsbeurteilung von Symptomen, klinischen Befunden und
Lungenfunktion erfolgen.

Bei der Eskalation ist – je nach klinischer Situation – das Überspringen


einzelner Stufen möglich.

Tab. 4 Eskalation und Deeskalation der Therapie


erste Wahl Alternativen
ICS niedrige Dosis nur bei Kindern: LTRA, Cromone

ICS mittlere Dosis ICS niedrige Dosis + LABA (nicht bei


Kleinkindern)

ICS mittlere Dosis + ICS mittlere Dosis + LTRA (besonders bei


LABA Kleinkindern)

ICS hohe Dosis + ICS hohe Dosis + LTRA oder


LABA ICS hohe Dosis + THEO

ICS hohe Dosis + ICS hohe Dosis + LABA + LTRA


LABA + THEO ICS hohe Dosis + LABA + LTRA + THEO

ICS hohe Dosis + (nur bei bestimmten Formen des allergi-


LABA + Omalizumab schen Asthmas)

+ systemisches + steroidsparende Immunsuppressiva*


Glucocorticosteroid

* Führung der Patienten durch spezialisierte Zentren


14 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Tab. 5 Tagesdosen verschiedener ICS (in µg)


Wirkstoff niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis
Erw. Kinder Erw. Kinder Erw. Kinder

Beclometa- ⱕ 500 ⬍ 400 ⱕ 1000 = 400 ⱕ 2000 ⬎ 400


son*

Budesonid ⱕ 400 ⬍ 400 ⱕ 800 = 400 ⱕ 1600 ⬎ 400

Ciclesonid 80 –160 160** ⬎ 160

Fluticason ⱕ 250 ⬍ 200 ⱕ 500 = 200 ⱕ 1000 ⬎ 200

Mometason 200 400 800

* Dosis aus Zubereitungen mit kleiner Partikelgröße um die Hälfte reduzieren.


** Bei unzureichender Asthma-Kontrolle kann eine Dosiserhöhung über 160 µg erwogen
werden.

Tagesdosen verschiedener ICS


– Die klinische Wirkung der ICS wird ganz wesentlich von der Deposi-
tion bestimmt. Sie ist abhängig von der Galenik des Präparates und
der Inhalationstechnik des einzelnen Patienten. Die Deposition der
gleichen Substanz aus verschiedenen Pulverinhalatoren bzw. Do-
sieraerosolen variiert um das Mehrfache. Die Dosierung im Einzel-
fall richtet sich nach den Dosierungsempfehlungen des Herstellers
und nach der Wirksamkeit bei dem Patienten.
– Vorübergehende Dosisverdopplung bzw. -vervierfachung für alle
ICS möglich.

Inhalationssysteme – Verordnung, Technik, Training


– In Handhabung einweisen, richtige Inhalationstechnik demonstrie-
ren lassen.
– Möglichst nur ein Inhalationssystem für alle inhalativen Medika-
mente verordnen.
– Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen.
– ICS-Therapie von Kindern: Nach Pulverinhalation Munddeposition
größer als bei Inhalation mittels Dosieraerosol mit Spacer.
– Cave: Im schweren akuten Anfall keine Pulverinhalatoren einsetzen.
Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas 15

– Optimale Atemmanöver:
– Dosieraerosol (mit/ohne Spacer): Langsame tiefe Inspiration,
Atem anhalten.
– Pulverinhalator: Rasche tiefe Inspiration.
– Vernebler: Langsame tiefe Inspiration mit kurzer Pause.

Inhalationssysteme für Kinder unter 6 Jahren


– Treibgasdosieraerosole mit Spacer und Gesichtsmaske.
– Alternativ: Vernebler.

Medikamente mit potenziell unerwünschten Wirkungen


bei Patienten mit Asthma
– Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Antiphlogistika können
Asthmaanfälle auslösen, falls Unverträglichkeit besteht.
– Betablocker (auch Beta1-Rezeptor-selektive Substanzen) sind bei
Asthma kontraindiziert.
– Bei kardialer Komorbidität verursacht Theophyllin häufiger Neben-
wirkungen als Beta2-Sympathomimetika.

Therapie spezieller Manifestationen des Asthmas

Anstrengungsasthma
– Als einzige Asthmamanifestation: Prophylaxe und Therapie s. Tab. 6.
– Häufig ist anstrengungsinduziertes Asthma Ausdruck einer inadä-
quaten Asthmakontrolle. Gegebenenfalls ist die Dauertherapie zu
intensivieren (Tab. 4).

Tab. 6 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei nicht vorbe-


handelten Patienten
Unbehandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung
(Anstrengungsasthma)
RABA LABA LTRA DNCG DNCG+RABA

Prophylaxe ja ja ja ja ja

Akut-Be- ja FOR: ja nein nein ja


handlung SALM: nein
16 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Tab. 7 Prophylaxe und Therapie des Anstrengungsasthmas bei vorbehandel-


ten Patienten
Behandeltes Asthma mit Beschwerden bei körperlicher Belastung
(Anstrengungsasthma)
ICS RABA LABA ICS/ LTRA DNCG+
LABA RABA

Prophy- ja, Dauer- ja ja ja ja ja


laxe therapie falls nicht falls nicht falls nicht
Dosis ver- im Thera- im Thera- im Thera-
doppeln pieplan pieplan pieplan

Akut- nein ja FOR: ja nein nein nein


Behand- SALM:
lung nein

Anstrengungsasthma (Fortsetzung):
– Bei ausreichend kontrolliertem Asthma: Prophylaxe und Therapie s.
Tab. 7.
Bei der Behandlung des (Anstrengungs)asthmas von Leistungssport-
lern ist der Doping-Vorbehalt zu berücksichtigen
(s. http://www.wada-ama.org/).

Husten als Asthmaäquivalent (Cough-variant Asthma)


– Chronischer Husten ohne weitere Symptome und
– unspezifische bronchiale Hyperreagibilität.
– Spricht auf ICS, Beta2-Sympathomimetika oder LTRA (Kinder: Auch
Cromone) an. (S. DGP-Leitlinie Husten, http://www.leitlinien.net/)

Saisonales Asthma
Folge einer saisonalen Allergen-Exposition (z. B. Pollen).
– Außerhalb der Saison keine Symptome, Lungenfunktion normal.
Behandlung: Nach den aktuellen Symptomen (Pollenflug abhängig).
Idealerweise keine Behandlung nach Ende der Pollensaison mehr
erforderlich.
– Auch als saisonale Verschlechterung eines perennialen Asthmas: In-
tensivierung der laufenden Dauerbehandlung nach Tab. 4.
– Indikation zur allergenspezifischen Immuntherapie prüfen.
Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen 17

Berufsasthma

Folgende berufliche Noxen können Asthma auslösen oder ein beste-


hendes Asthma verschlimmern:
– Allergisierende Stoffe (Berufskrankheit BK Nr. 4301).
– Chemisch – irritativ oder toxisch wirkende Stoffe (BK Nr. 4302).
– Isozyanate (BK Nr. 1315).

Diagnostik
– „Daran denken“.
– Arbeitsanamnese sowie Lungenfunktion mit/ohne Exposition am
Arbeitsplatz longitudinal dokumentieren.
– Überweisung zum qualifizierten Facharzt bzw. zur qualifizierten
Einrichtung.
– Im Vorfeld einer vermuteten Berufskrankheit Prävention prüfen.
– Verdacht auf Berufskrankheit an Landesgewerbearzt oder Unfall-
versicherungsträger melden (Formular unter www.hvbg.de/).
– Cave: Voreilig ausgestellte Atteste führen oft zum Verlust des
Arbeitsplatzes.

Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen

Leichter und mittelschwerer Anfall beim Erwachsenen


Symptome
– PEF ⬎ 50% Soll- oder Bestwert,
– Sprechen normal,
– Atemfrequenz ⬍ 25/min,
– Herzfrequenz ⬍ 110/min.

Initialtherapie (ambulant)
– 2 – 4 Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, z. B.
Fenoterol, Salbutamol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24
Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach 10 – 15 min wie-
derholen.
18 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

– 25 – 50 mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös.


– Theophyllin i. v.: nicht empfohlen.
– Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lip-
penbremse.

Schwerer Anfall beim Erwachsenen


Symptome
– PEF ⬍ 50% Soll- oder Bestwert,
– Sprech-Dyspnoe,
– Atemfrequenz ⱖ 25/min,
– Herzfrequenz ⱖ 110/min.

Initialtherapie ambulant
– Sauerstoff 2 – 4 l/min über Nasensonde (Atmung beachten).
– 2 – 4 Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, z. B.
Salbutamol, Fenoterol, bzw. Formoterol (hier Höchstdosis pro 24
Stunden: 72 µg beachten) (DA + Spacer); ggf. nach 10 – 15 min wie-
derholen.
– 2 – 4 Hübe Ipratropium.
– 50 – 100 mg Prednisolonäquivalent oral oder intravenös.
– Atemerleichternde Lagerung (sitzend, Unterarme unterlagert), Lip-
penbremse.
– Beta2-Sympathomimetikum parenteral: z. B.
– Terbutalin 0,25 – 0,5 mg s. c. (ggf. Wiederholung in 4 Stunden)
oder
– Reproterol 0,09 mg (= 1 ml Amp.) langsam i. v. (Wiederholung
nach 10 min möglich).
– Theophyllin i. v.: nicht empfohlen.
– Notarzt bzw. umgehende Einweisung in ein Krankenhaus mit ärztli-
cher Begleitung in Intubationsbereitschaft.
– Während des Transportes: Sauerstoffgabe und Beta2-Sympathomi-
metika-Inhalation mittels Vernebler.
Der Asthma-Anfall beim Erwachsenen 19

Hinweise auf einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall


Ggf. Indikation zur intensivmedizinischen Überwachung,
Behandlung, Beatmung
– PEF ⬍ 33% des Soll- bzw. Bestwertes oder PEF ⬍ 100 l/min.
– SaO2 ⬍ 92% (PaO2 ⬍ 8 kPa).
– PaCO2 normal (4,6 – 6 kPa) oder erhöht.
– Kein Atemgeräusch („Stille Lunge“).
– Frustrane Atemarbeit / flache Atmung.
– Zyanose.
– Bradykardie oder arterielle Hypotension, Rhythmusstörungen.
– Erschöpfung, Konfusion, Somnolenz oder Koma.

Zusätzliche Therapiemaßnahmen im Krankenhaus


– Sauerstoff 2 – 4 l/min über Nasensonde.
– Beta2-Sympathomimetikum als Dauerinfusion (ggf. nach Bolus – s.
oben).
Perfusor: 5 Amp. Reproterol auf 50 ml (Geschwindigkeit 2 – 10 ml
pro Stunde = 0,018 – 0,09 mg Reproterol pro Stunde).
– Ipratropiumbromid 0,5 mg durch Vernebelung.
– 50 – 100 mg Prednisolonäquivalent i. v. in vier- bis sechsstündigen
Abständen.
– Theophyllin parenteral: Initialdosis: 5 mg/kg KG als i. v. Kurzinfusi-
on; Erhaltungsdosis 0,5 – 0,7 mg/kg/h; bei vorheriger Theophyllin-
Therapie: Zuerst Bestimmung der Serumkonzentration, dann Dosis-
anpassung (cave: Intoxikation).
– Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, cave große Volumina, ggf. Bilan-
zierung.
– Magnesiumsulfat (2 g in 50 ml Kochsalzlösung) i. v.

In der Regel nicht indiziert sind:


– Sedativa,
– Mukopharmaka,
– Antibiotika.
Zum Stellenwert der nicht-invasiven mechanischen Beatmung ist der-
zeit keine gesicherte Aussage möglich.
20 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Der Asthma-Anfall beim Kind

Tab. 8 Management des Asthma-Anfalls bei Kindern über 2 Jahren


Symptome Initialtherapie
Mittelschwerer Anfall
– PEF ⬍ 80% des Bestwertes – 2 – 4 Hübe eines raschwirksamen
– Unvermögen, einen längeren Beta2-Sympathomimetikums alle
Satz während eines Atemzuges 20 min (DA mit Spacer o. Ver-
zu vollenden. nebler)
– Atemfrequenz ⬍ 30/min – evtl. 2 – 3 l/min Sauerstoff über
– Herzfrequenz ⬍ 120/min Maske oder Nasensonde (Ziel:
SaO2 ⬎ 92%)
– evtl. 1 mg/kg KG Prednisolon-
äquivalent oral, frühzeitig, insge-
samt 3 Tage lang
Schwerer Anfall
– PEF ⬍ 50% des Bestwertes – 4 – 8 Hübe eines raschwirksamen
– Unvermögen, zu sprechen oder Beta2-Sympathomimetikums alle
Nahrung aufzunehmen. 10 min
– Gebrauch der akzessorischen – 2 – 3 l/min Sauerstoff über Maske
Atemmuskulatur oder Nasensonde
– Atemfrequenz ⬎ 5 J. ⬎ 30/min; – 2 mg/kg KG Prednisolonäquiva-
2 – 5 J. ⬎ 40/min lent i. v. (falls kein i. v. Zugang
– Herzfrequenz ⬎ 5 J.⬎ 120/min; möglich, auch oral) insgesamt 3
2 – 5 J. ⬎ 130/min Tage lang
– SaO2 ⬍ 90% unter Raumluft

Weitere Therapieformen
– Bei mangelndem Ansprechen frühzeitig und wiederholt zusätzlich
Ipratropiumbromid zur Inhalation (20 µg/Hub (DA) oder 250 µg/Do-
sierung als Fertiginhalat zusammengemischt mit dem Beta2-Sym-
pathomimetikum-Inhalationslösung).
– Theophyllin i. v. bei leichtem bis mittelschwerem akuten Asthma-
Anfall nicht indiziert.
Der Asthma-Anfall beim Kind 21

Hinweise auf eine lebensbedrohliche Situation


– PEF nicht messbar.
– Sitzende Haltung, Arme seitlich abgestützt.
– SaO2 ⬍ 85% (PaO2 ⬍ 6 kPa) unter Raumluft.
– PaCO2 erhöht (deutlich über 6 kPa).
– Pulsfrequenz: Eine Zunahme bedeutet eine Verschlechterung, bei
ausbleibender klinischer Besserung ist ein Abfall als ein präfinales
Ereignis aufzufassen.
– Zyanose.
– Stumme Lunge.
– Arterielle Hypotonie.
– Erschöpfung, Verwirrtheit.

Stationäre Notfallaufnahme
Wenn sich der Zustand nach Gabe eines Beta2-Sympathomimetikums
nicht sofort deutlich gebessert hat, ist die stationäre Aufnahme erfor-
derlich.
– Während des Transportes: Sauerstoffgabe (SaO2 ⬎ 92%) und
Beta2-Sympathomimetika-Inhalation.

Weitere Therapiemaßnahmen im Krankenhaus


– Weitere Sauerstoff-, Beta2-Sympathomimetika- (als DA maximal al-
le 10 min oder als Dauerinhalation über Vernebler unter Monitor-
kontrolle) und Glucocorticosteroidgaben (1 – 2 mg/kg KG Predniso-
lonäquivalent alle 6 Stunden).
– Parenterale Flüssigkeitszufuhr: 10 – 15 ml/kg KG einer halbisotonen
Lsg. in der 1. Stunde, dann 50 – 70 ml/kg KG/24 h (5% Glukose in drit-
telisotoner Lsg.).
– Ipratropiumbromid 2 – 4 Hub (20 µg/Dosierung) bzw. mittels Inha-
lationslösung über Vernebler (250 µg/Dosierung) alle 6 h.
– Azidoseausgleich bei pH-Werten ⬍ 7,3.
– Evtl. Theophyllin Bolus i. v. 5 – 6 mg/kg KG über 20 min (bei vorheri-
ger Gabe Dosisreduktion), dann Dauerinfusion mit 1 (0,7 – 1,3) mg/
kg KG/h unter Kontrolle der Serumkonzentration.
22 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

– Evtl. Beta2-Sympathomimetikum i. v. unter Herzfrequenzkontrolle


z. B. Salbutamol (Salbulair姞), Sättigung: 10 – 15 µg/kg KG/über 10
Minuten, dann Erhaltung mit 0,5 µg/kg KG/min. Alternativ Fenoterol
(Partusisten姞) 2 µg/kg KG/h (für diese Indikation nicht zugelassen).
– Auf das Kind soll kontinuierlich beruhigend eingewirkt werden.

Management des akuten Asthma-Anfalls bei Kindern unter


2 Jahren.
– Diagnose/Erfassung bei Säuglingen und jungen Kleinkindern
schwierig.
– Meist im Rahmen von Virusinfektionen.
– Differentialdiagnose:
– Aspirationspneumonie,
– Pneumonie,
– Bronchiolitis,
– Tracheomalazie,
– Komplikationen von z. B. kongenitalen Anomalien oder Mukovis-
zidose.
– Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht sind Risikofakto-
ren für rezidivierendes Giemen.

Behandlung
Bronchodilatatoren
2 – 4 Hübe eines raschwirksamen Beta2-Sympathomimetikums, DA mit
Spacer und Maske (keine orale Gabe). Bei schwereren Verläufen in
Kombination mit Ipratropiumbromid 2 – 4 Hübe (20 µg/Hub).
Glucocorticosteroidtherapie
Frühzeitig erwägen. Intravenöse Applikation bis zu 3 Tage.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen 23

Asthma und Schwangerschaft

Pharmakotherapie in der Schwangerschaft:


– Basistherapie unverändert (ICS, Beta2-Sympathomimetika, Theo-
phyllin).
– Orale Glucocorticosteroide bei schwerem Asthma: Wenn erforder-
lich, fortführen.
– Leukotrienantagonist: Fortsetzen, nicht neu beginnen.
– Spezifische Immuntherapie: Fortsetzen, nicht neu beginnen.

Behandlung des akuten Asthma-Anfalls in der


Schwangerschaft
– Wie bei nicht-schwangeren Patienten.
– Schwerer Asthma-Anfall: Stationär behandeln. Frühzeitig O2, SaO2
⬎ 95% anstreben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

– Patientenschulung ist essenzieller Bestandteil eines effektiven


Asthmamanagements.
– Raucherentwöhnung.
– Körperliches Training (www.asthmasport.de/):
– Besonders wichtig: Schulkinder sollten, der körperlichen Leis-
tungsfähigkeit entsprechend, am Sportunterricht teilnehmen.
– Normalisierung des Körpergewichts.
– Atem- und Physiotherapie.
– Psycho-soziale Krankheits- und Behandlungskonzepte sind nur in
Ergänzung der Pharmakotherapie sinnvoll.
– Rehabilitation: Wenn trotz adäquater ärztlicher Betreuung beein-
trächtigende Krankheitsfolgen drohen, bestehen oder persistieren,
insbesondere bei Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit.
24 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma

Kooperation zwischen behandelndem Arzt und


qualifiziertem Facharzt bzw. qualifizierter Einrichtung
– Bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behand-
lung.
– Wenn eine Dauertherapie mit oralen Glucocorticosteroiden erfor-
derlich wird.
– Vorausgegangene Notfallbehandlung.
– Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie.
– Begleiterkrankungen.
– Verdacht auf berufsbedingtes Asthma.
– Asthma in der Schwangerschaft.
– Unklare Diagnose.
– Komplexe allergologische Fragestellungen.

Einweisung in ein Krankenhaus


– Lebensbedrohlicher Anfall.
– Persistierender Anfall.
– Bei asthmakranken Schwangeren auch bei Verdacht auf Gefährdung
des ungeborenen Kindes.

Bei folgenden Indikationen ist bei Erwachsenen die Einweisung zu prü-


fen, bei Kindern sollte diese umgehend erfolgen:
– Verdacht auf schwere pulmonale Infektionen (Fieber, Auskultati-
onsbefund).
– Absinken des PEF unter ca. 33% des persönlichen Bestwertes bzw.
unter 100 l/min und/oder Atemfrequenz mehr als ca. 25 pro Minute
(bei Kindern altersabhängig) und/oder Sprech-Dyspnoe, deutlicher
Abfall der Sauerstoffsättigung (Kinder).