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EINLEITUNG UND HERSTELLUNG

 Guten Morgen/Tag, Frau/Herr XY, mein Name ist XY, ich bin auf dieser Station als
Assistenzarzt/Assistenzärztin tätig. Ich möchte gern Ihre Krankengeschichte aufnehmen und Sie
anschließend untersuchen.
 Habe ich Ihren Namen korrekt ausgesprochen? Wie wird Ihr Name richtig ausgesprochen?
 Bitte kommen Sie mit mir in das Untersuchungszimmer. Im Untersuchungszimmer wird man fragen:
Was führt Sie zu mir (zu uns)?, oder: Welche Beschwerden haben Sie? Weiter: Ich schlage vor, Sie
schildern mir zunächst einmal Ihre Beschwerden.
 Wenn ich mir ein ausreichendes Bild über Ihre Beschwerden verschafft habe, werde ich Sie untersuchen.
FRAGEN:
o Schildern/Erzählen Sie mir Ihre Beschwerden!
o Wie können wir Ihnen helfen?
o Was bedrückt Sie?
o Wie ist das passiert?
o Wie war das mit den Herzbeschwerden?
o Wenn ich Sie richtig verstanden habe, haben Sie die Herzbeschwerden seit…?
BRUSTSCHMERZ
 Wie ist der Schmerz?
 Wie lange hält der Schmerz?
 Wo ist der Schmerz am schlimmsten?
 Wohin strahlt der Schmerz aus?
 Als wie schlimm empfinden Sie die Schmerz? Schneidend, stechend, dumpf, bohrend, brennend,
reißend etc.?
 Gibt es bestimmte Situationen, in denen die Schmerz auftritt?
 Wann genau hat die Schmerzsymptomatik begonnen?
 Nimmt die Intensität und Häufigkeit zu oder ab?
 Sind die Schmerzen atemabhängig?
 Verstärken sich die Schmerzen bei Belastung/Bewegung oder werden sie dann besser?
 Leiden Sie unter Atemnot?
 Wie lange halten sie an?
 Haben sie sich auf Nitro gebessert?
 Werden die Schmerzen bei tiefer Atmung verstärkt?
 Traten die Schmerzen plötzlich oder allmählich auf?’
 Haben Sie kürzlich eine längere Bus- oder Flugreise unternommen?
 Hatten Sie einen Unfall?
 Haben Sie Schmerzen oder Schwellungen im Bereich der Waden bemerkt?
Haben Sie weitere Symptome?
 Übelkeit, Erbrechen?
 Durchfall?
 Verstopfung?
 Blähungen?
 Schluckbeschwerden?
 Sodbrennen?
 Herzstolpern?
 Schwindel?
 Gewichtsabnahme?
 Nachtschweiß?
 Fieber?
 Abgeschlagenheit?
 Gelenkschmerzen?
DYSPNOE
 Wie viele Stufen, Treppen können Sie ohne Luftnot steigen?
 Wann müssen Sie wegen Luftnot stehen bleiben?
 Besteht bereits Luftnot in Ruhe (Ruhedyspnoe)?
 Nimmt die Luftnot im Liegen zu bzw. bessert sie sich bei aufrechtem Sitzen mit aufgestütztem Thorax
(Orthopnoe)?
 Seit wann besteht die Luftnot?
 Graduierung pulmonaler Dyspnoe (lungenbedingter Atemnot) nach den modifizierten Vorschlägen des
Medical Research Council (MRC):
 Grad 0: „Ich habe nie Atemnot außer bei starker Anstrengung“
 Grad 1: „Ich habe Atemnot beim schnellen Gehen oder beim Bergaufgehen mit leichter Steigung“
 Grad 2: „Ich gehe beim Gehen in der Ebene langsamer als Gleichaltrige oder benötige bei selbst
gewählter Geschwindigkeit Pausen“
 Grad 3: „Ich benötige ein Pause wegen Atemnot beim Gehen in der Ebene nach 100 m oder
wenigen Minuten“
 Grad 4: „Ich bin zu kurzatmig, um das Haus zu verlassen oder mich an- oder auszuziehen“
 Ist die Atemnot
o plötzlich aufgetreten?
o episodisch (vorübergehend)?
o langsam progredient (fortschreitend)?
o rasch progredient (fortschreitend)?
 Wobei besteht die Atemnot
o beim Einatmen?
o Ausatmen?
o in Ruhe?
o bei Belastung?
o hustenabhängig?
 Gab es einen direkten Auslöser?
 Ist die Atemnot anfallsweise oder lageabhängig?
 Ist die Atemnot von einem Atemzug auf den anderen aufgetreten?
 Wie stark ist die Atemnot?
 Haben Sie weitere Symptome wie Fieber, Husten etc.?
 Kommt es dabei zu zähem Auswurf? Hustenanfällen?
 Tritt dann auch ein Engegefühl in der Brust auf?
 Wann treten diese Symptome auf? Abhängig von der Jahreszeit? Abhängig von sonstigen Faktoren?
 Hatten Sie in der letzten Zeit einen Infekt der Atemwege?
 Haben Sie Wadenschmerzen?
 Haben Sie viel Stress?
Lungenembolie
 Werden die Schmerzen bei tiefer Atmung verstärkt?
 Traten die Schmerzen plötzlich oder allmählich auf?
 Hatten Sie einen Unfall?
 Haben Sie Schmerzen oder Schwellungen im Bereich der Waden bemerkt?

CHRONISCHEN HERZINSUFFIZIENZ
 Können Sie flach schlafen?
 Müssen Sie nachts raus zum Wasser lassen?
 Wann müssen Sie Wasser lassen? Wie viel Wasser?
 Müssen Sie aufstehen, weil Sie keine Luft bekommen?
 Was machen Sie dann? Öffnen Sie das Fenster?
 Schwellen Ihre Beine abends an?
 Sind die Schwellungen am Morgen wieder verschwunden?
 Haben Sie Husten? Mit oder ohne Auswurf?
BAUCHSCHMERZEN
 Wo sind die Schmerzen? Am gleichen Ort? Wandern die Schmerzen?
 Wohin strahlen die Schmerzen aus?
 Wie lange dauern die Schmerzen?(Minuten, Stunden, Tage, Wochen)
 Wann traten die Schmerzen auf? unter welchem Umstände? Traten die Schmerzen plötzlich oder
allmählich auf?
 Wie oft tretten die Schmerzen auf?
 Welche Intensität haben die Schmerzen? (leicht, mittel, schwer, unerträglich, vernichtend)
 Haben Sie Begleitsymptome? Zittern? Schwindel?
 Wie ist der Charakter des Schmerzes? (dumpf, drückend, bohrend, brennend)
 Auslösende, verstärkende und lindernde Faktoren: Nahrung, Stuhlgang, Flatus, Erbrechen, Körperlage,
Stress, Ereignisse, Stimmungen, Jahreszeiten.

DIARRHÖ
 War Ihr Stuhl fest oder flüssig?
 War Ihr Stuhl hell oder dunkel?
 Hatten Sie je Blut im Stuhl?
1. Ist der Durchfall vor kurzem (<7 Tage) und plötzlich aufgetreten? Wenn ja:
a) Waren Sie im Ausland? Hat der Durchfall bereits dort begonnen?
b)Haben Sie in einem Restaurant gegessen? Ein neues, unbekanntes Gericht? Rohes Fleisch? Fisch?
Wasser aus zweifelhafter Quelle?
c) Haben andere mit Ihnen gegessen und wurden sie auch krank?
d)Haben Sie Medikamente eingenommen, vor allem Antibiotika?
e) Haben Sie Haustiere? Sind diese gesund?
f) Ist die Stuhlentleerung explosionsartig? Haben Sie dabei Bauchschmerzen?
g) Haben oder hatten Sie noch andere Symptome? Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen,
Hautausschläge?

2. Haben Sie den Durchfall schon lange? Wenn ja:


a)Wie lange schon?
b) Andauernd oder gelegentlich mit Unterbrechungen?
c) Haben Sie nach einer Durchfallperiode Verstopfung?
d)Haben Sie Gewicht abgenommen, fühlen Sie sich geschwächt?
e) Haben Sie über längere Zeit Abführmittel eingenommen?
f) Hatten Sie je eine Bauchoperation oder Bestrahlung?
g)Glauben Sie, der Durchfall könnte etwas mit einer Änderung Ihrer Lebens gewohnheiten oder der
äußeren Verhältnisse zu tun haben? Ernährung?
Medikamente? Stress?
h) Ändert sich die Symptomatik im Urlaub?
i) Werden Sie nachts vom Stuhldrang geweckt?
3. Wie sieht der Stuhl aus?
a) Konsistenz: Wasser, Suppe, Apfelmus? Geformte (Wurst, Schafsboller) und flüssige Anteile? Was
zuerst?
b) Stuhlfrequenz und Volumen:
Häufig – groß?
Häufig – gering?
Selten – groß?
c) Haben Sie unverdaute Nahrungsbestandteile im Stuhl bemerkt?
d) Klebt der Stuhl an der Toilettenschüssel? Glänzt er? Sind Fetttropfen im
Wasser?
e) Erscheint der Stuhl schaumig? Haben Sie Schleimbeimengungen bemerkt?
f) Welche Farbe hat der Stuhl?
g)War Blut im oder auf dem Stuhl?
h) Hatten Sie Abgang von Schleim ohne Stuhl?
i) Riecht der Stuhl sehr unangenehm?
OBSTIPATION
 Frequenz? Wie häufig?
 Was halten Sie für normal?
 Änderungen gegenüber früher? Immer schon obstipiert?
 Kein spontaner Stuhldrang?
 Einnahme von Laxanzien? Welche? Wie lange? Welche Dosis?
 Stuhl zu hart? Oder weich, aber zu selten?
 Notwendigkeit des Pressens?
 Gefühl der unvollkommenen Entleerung?
 Schmerzen beim Durchtritt des Stuhls (Tenesmen)?
 Besondere Diät?
 Einnahme von Medikamenten (Antazida, Antidepressiva, Anticholinergika,
 Diuretika, Opioide)
 Begleitsymptome?
 Operationen? Geburten?
Gastrointestinale Blutung
 Ist schon einmal eine Blutung aufgetreten? (Hat sich die gleiche Art der Blutung schon einmal vor
vielen Jahren ereignet, so ist ein maligner Prozess sehr unwahrscheinlich.)
 Ist das meiste Blut auf dem Toilettenpapier? (Frisches hellrotes Blut, das sich überwiegend auf dem
Papier befindet, spricht mit einiger Wahrscheinlichkeit für eine Hämorrhoidalblutung.)
 Ist das Wasser in der Schüssel rot vom Blut? (Falls ja, so tropfte das Blut wahrscheinlich vom Anus,
auch dies ein typisches Ereignis bei Hämorrhoiden. Nachdem einige Tropfen genügen, um das Wasser
deutlich rot zu färben, wird in den meisten Fällen die Blutmenge vom Patienten überschätzt.)
 Ist das Blut hell- oder dunkelrot? (Hellrotes Blut spricht für eine Blutung aus dem arteriell gespeisten
Plexus haemorrhoidalis, etwas dunkleres aus dem distalen Sigmoid, dunkelrotes Blut aus dem
proximalen Kolon.)
 War der Stuhl bei der Blutentleerung hart oder weich? Mussten Sie besonders stark pressen?
(Blutungen im Zusammenhang mit starkem Pressen oder bei sehr hartem Stuhl sind am ehesten durch
Hämorrhoiden oder Analfissuren bedingt.)
 Besteht eine Stuhlinkontinenz? Ist die Unterwäsche voller Blut? (Auch hier denken Sie an
Hämorrhoiden, aber auch an einen Analprolaps oder ein Karzinom des Anus.)
 Wie verteilte sich das Blut auf dem Stuhl? (Blut an der Oberfläche des Stuhls, unter Umständen in
Streifen, stammt aus dem Analkanal oder dem unteren Rektum. Kleine Blutflecken auf dem geformten
Stuhl sind typisch für blutende Polypen des Kolons.)
 Ist das Blut mit dem Stuhl vermischt? (Würde diese Frage richtig positiv beantwortet, so spräche das
für eine Blutungsquelle proximal der linken Flexur. Die wenigsten Patienten können aber solche
Details exakt angeben.)
 Hatten Sie Schmerzen beim Stuhlgang oder Bauchschmerzen? (Verdächtig auf Analfissuren, Proktitis,
Neoplasien oder Divertikulitis.)

FLANKENSCHMERZEN
 Wann begannen die Schmerzen?
 Wo begannen die Schmerzen?
 Können Sie auf die Stelle zeigen?
 Trat der Schmerz nur an dieser Stelle auf oder strahlte er aus?
 Begannen die Schmerzen plötzlich oder allmählich?
 Hatten Sie derartige Schmerzen schon einmal?
 Ist der Schmerz dauernd vorhanden?
 Gibt es Stellungen, Bewegungen oder Maßnahmen, welche die Schmerzen verschlimmern oder
erleichtern?
 Haben Sie eine Verfärbung des Urins bemerkt?

 Hatten Sie nur Schmerzen oder auch andere Krankheitszeichen, z. B. Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit,
Erbrechen, Bauchschmerzen, Brennen beim Wasserlassen?
 Sind bei Ihnen Nierensteine bekannt?
 Hat jemand in Ihrer Familie eine Nierenerkrankung?

HAUTKRANKHEIT
 Seit wann besteht die Hautkrankheit?
 Gibt es Hautkrankheiten in der Familie (z. B. Neurodermitis, Psoriasis)?
 Sind Allergien bei Ihnen oder in der Familie bekannt (allergisches Asthma, Heuschnupfen, Milchschorf
oder Neurodermitis)?
 Trat die Hauterscheinung plötzlich oder langsam auf?
 Ist die Hauterscheinung juckend oder schmerzhaft?
 Wo überall sind diese Hauterscheinungen?
 Traten Begleitsymptome auf, wie Fieber, Gelenkbeschwerden, Halsschmerzen, Gewichtsabnahme
usw.?
 Nehmen Sie Medikamente oder haben Sie bis vor einiger Zeit Medikamente eingenommen?
 Waren Sie im Ausland?
 Sind Sie von einem Insekt gestochen worden?
 Gibt es eine berufliche Exposition (z. B. Chemikalien)?
 Hatten Sie Kontakt zu Personen mit ähnlichen Hauterscheinungen, einer Geschlechtskrankheit oder
evtl. AIDS?

PRURITUS
 Ist der Juckreiz umschrieben, oder betrifft er den gesamten Körper?
 Dauer und Intensität des Juckreizes?
 Ist er ständig vorhanden oder nur schubweise?
 Besteht ein Zusammenhang mit Temperatur, neuer Kleidung, Waschmitteln, Nahrungsmitteln,
Medikamenten?

LYMPHKNOTENSCHWELLUNG
 Wann ist die Lymphknotenschwellung erstmalig aufgetreten?
 Ging eine Operation, eine Verletzung, ein Unfall oder eine Entzündung voraus?
 Hat die Schwellung zugenommen und sind weitere Lymphknoten an anderer Stelle hinzugekommen?
 Erfolgte die Größenzunahme schnell (innerhalb von Tagen) oder langsam (Wochen)?
 War oder ist die Schwellung schmerzhaft oder druckempfindlich?
 Sind weitere Beschwerden aufgetreten (z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß,
allgemeines Krankheitsgefühl)?
 Nehmen Sie Medikamente ein? (Hydantoine [Antiepileptika] können bei längerer Anwendung
Lymphknotenschwellungen verursachen).
 Haben Sie Haustiere, oder essen Sie rohes Fleisch? (z. B. Toxoplasmose: Vergrößerung der
retroaurikulären Lymphknoten).