Sie sind auf Seite 1von 6

In-vitro-Diagnostik

Zur weiterführenden Abklärung allergischer Erkrankungen werden in vivo zunächst


allergologische Hauttestungen eingesetzt, wie z. B. der Prickund Intrakutantest im Falle einer
vermuteten Soforttypreaktion oder der Epikutantest bei Verdacht auf eine Spättypreaktion.
Diese sind jedoch mit potenziellen Risiken assoziiert, logistisch vergleichsweise aufwändig
und somit nicht in jeder Situation durchführbar. Hieraus ergeben sich für eine alternative
bzw. ergänzende In-vitro-Diagnostik in der klinischen Praxis folgende Indikationen, die im
Einzelfall zu prüfen sind.
Bei entsprechender Indikation werden zur Labordiagnostik allergischer Reaktionen neben
zellulären Testsystemen, die speziellen Fragestellungen vorbehalten sind, hauptsächlich
serologische Untersuchungsmethoden eingesetzt.

4.2.1 Serologische Testverfahren


Die Basis serologischer Untersuchungen sind immunologische Testverfahren, die in Form
eines kompetitiven oder nicht-kompetitiven Assays die Messung zuvor gebildeter Antigen-
/AntikörperKomplexe erlauben. Die verschiedenen kommerziellen Systeme unterscheiden
sich bezüglich Antigenbindung und Detektionsprinzip. Ihre Auswertung erfolgt automatisiert,
so dass reproduzierbare Testergebnisse sowohl semiquantitativ in Reaktionsklassen als auch
quantitativ angegeben werden können.
Immunglobulin E
Seit Identifikation des Immunglobulin E (IgE) durch das Ehepaar Ishizaka (USA), durch Bannich
und Johannson (Schweden) sowie durch Humphrey und Stanworth (UK) haben sich klinische
In-vitro-Untersuchungen zur IgE-Bestimmung im Verlauf der vergangenen 50 Jahre als
Routinediagnostik etabliert.
IgE ist im Gegensatz zu allen anderen Immunglobulinklassen durch eine zusätzliche, vierte
Domäne (Ce4) in der schweren Kette charakterisiert. Im Vergleich zu Immunglobulin G (IgG)
besitzt das monomere IgE eine kürzere Halbwertszeit (ca. 2 Tage), macht einen sehr geringen
Anteil der Serum-Immunglobuline aus (< 0,01%) und ist nicht plazentagängig. IgE kann an den
hochafinen IgERezeptor (FceRI) auf Mastzellen, basophilen Granulozyten und Antigen-
präsentierenden Zellen sowie an den niedrigaffnen IgE-Rezeptor (FceRII, CD23) binden Kap.
1). CD23 kann im Serum atopischer Patienten als löslicher Rezeptor sowie membranständig
auf eosinophilen Granulozyten in erhöhter Konzentration nachgewiesen werden.
Gesamt-lgE
Der Serumspiegel des Gesamt- oder totalen IgE (tlgE) lässt sich nach Kalibration mit einem
internationalen Standard (WHO 75/502) genau quantifizieren. Er unterliegt einer deutlichen
Altersabhängigkeit mit ansteigender Serumkonzentration in den ersten zehn Lebensjahren
und sinkenden tlgE-Werten in den folgenden Jahrzehnten. Die Normbereiche des tlgE-
Serumspiegels sind in erheblichem Maße von der untersuchten Population abhängig, so dass
allgemeingültige Referenzwerte bisher nicht bestimmt werden konnten.
Außerdem zeigt das Gesamt-IgE eine hohe interindividuelle Variabilität, die in der ersten
Lebensdekade am stärksten ausgeprägt und multifaktoriell bedingt ist. So sind z. B.
Polymorphismen des für den hochaffnen IgE-Rezeptor (FCeRI) kodierenden Gens mit einer
erhöhten Synthese unspezifischer IgE-Antikörper assoziiert. Insbesondere bei stark erhöhten
tlgE-Serumspiegeln sind zusätzlich immunologische, infektiöse und andere
Grunderkrankungen zu berücksichtigen, die zu einer verstärkten Synthese nicht-
allergenspezifischer IgE-Antikörper beitragen können (a Tab. 4.1). Erhöhte tlgE-Serumspiegel
reflektieren also nicht nur die Summe allergenspezifischer IgEAntikörper, sondern können auf
einer genetischen Prädisposition beruhen oder Ausdruck nicht-atopischer
Grunderkrankungen sein.
Trotz dieser Einschränkungen erfolgt die Bestimmung des Serum-tlgE in zahlreichen
BereiChen nahezu automatisch als sog. Atopie-Screening, dessen klinischer Nutzen bei
genauer Betrachtung jedoch (sehr) gering ist. Zum einen lässt sich bei zahlreichen Patienten
trotz normwertiger tlgESpiegel eine Atopie nachweisen, die durch spezifische IgE-Antikörper
gegen Inhalations- oder Nahrungsmittelallergene definiert ist (falsch negatives Screening).
Zum anderen kann bei einigen Patienten trotz stark erhöhter tlgE-Serumspiegel eine IgE-
vermittelte Soforttypsensibilisierung fehlen (falsch-positives Screening).

Das Gesamt-lgE stellt keinen zuverlässigen Biomarker atopischer Erkrankungen dar.


Dem Gesamt-IgE wird zusätzlich eine Bedeutung in der Interpretation allergenspezifischer
IgE-Antikörpertiter zugeschrieben. Es wird davon ausgegangen, dass bei stark erhöhtem tlgE
auch unspezifische IgE-Antikörper an die Testallergene binden und falsch-positive Befunde
hervorrufen können. Allerdings ließ sich diese Hypothese aufgrund widersprüchlicher
Studienergebnisse bisher nicht eindeutig belegen. Zwar war z. B. bei Patienten mit
Antibiotika-Allergie und hohen tlgE-Werten eine (leichte) Abnahme der Testgüte zu
beobachten.
Diese konnte aber in Untersuchungen größerer Populationen mit anderen, häufigeren
Erkrankungen wie z. B. Nahrungsmittelallergie und/oder atopischem Ekzem nicht in gleicher
Weise gezeigt werden. Hieraus wird deutlich, dass eine klinische Relevanz
allergenspezifischer IgE-Titer auch bei stark erhöhtem Gesamt-IgE nicht a priori
auszuschließen ist. Dennoch sollte an unspezifische, falsch-positive Resultate gedacht
werden, wenn sich slgE-Titer gegen eine Vielzahl getesteter Allergene bei gleichzeitig stark
erhöhtem Gesamt-IgE zeigen.
Auch bei stark erhöhtem Gesamt-lgE können allergenspezifische lgE-Titer mit klinischen
Symptomen assoziiert sein.
Allergologische bzw. immunologische Indikationen, bei denen eine Bestimmung des Gesamt-IgE
sinnvoll ist, umfassendie folgenden Erkrankungen:
allergische bronchopulmonale Aspergillose,
Hyper-IgE-Syndrom,
T-Zell-Immundefekte,
schweres Asthma bronchiale (vor/während Omalizumab-Therapie),
atopisches Ekzem (v. a. bei multiplen, schwach positiven slgE-Befunden).

Unter Behandlung mit dem humanisierten, monoklonalen anti-IgE-Antikörper Omalizumab bilden sich
Omalizumab-IgE-Komplexe mit hoher Stabilität aus, die zu falsch-hohen Gesamt-IgE-Werten führen
können. Daher sollte mithilfe spezieller Untersuchungsmethoden das »freie« IgE gemessen werden,
das unter Omalizumab-Behandlung um bis zu 95% absinken kann.

Allergenspezifische lgE-Antikörper
Spezifische IgE-Antikörper (slgE) können im Serum betroffener Patienten mithilfe nicht-
kompetitiver Assays nachgewiesen werden. Diese beruhen entweder auf der Fixierung
inhalativer oder nutritiver Allergene an einer Festphase (z. B. Zellulose) oder auf der
Anwendung von Flüssigallergenen. In beiden Fällen werden hauptsächlich Allergenextrakte
eingesetzt, die aus natürlichen Allergenquellen gewonnen werden. Nur bei besonderen
Fragestellungen werden Allergenkomponenten eingesetzt.
Nach Blutentnahme und Probenaufbereitung erfolgt die Inkubation mit Patientenserum.
Darin enthaltenes slgE bindet zunächst an die eingesetzten Testallergene, während
ungebundene, nicht-spezifische IgE-Antikörper in einem zweiten Schritt ausgewaschen
werden. Anschließend werden dem Testansatz Fluoreszenz- oder Chemilumineszenz-
markierte Anti-IgE-Antikörper zugesetzt, die an slgE binden und seine Messung mithilfe
unterschiedlicher Detektionssysteme erlauben (Übersicht: Hilfreiche Websites) (O Abb. 4.1).
Die slgE-Konzentration wird quantitativ in internationalen Units/ml (l IU/ml=2,44 ng/ml) oder
semiquantitativ in Reaktionsklassen angegeben.
Der Serumspiegel des Gesamt-lgE und allergenspezifischer IgE-Antikörper lässt sich in vitro
quantifizieren und wird in internationalen Units (IU/ml) angegeben.
Aufgrund methodischer Unterschiede sind die Ergebnisse verschiedener Testsysteme jedoch
nicht direkt miteinander vergleichbar. Zudem sind bei der Befundinterpretation u. a. die
folgenden systeminhärenten und patientenseitigen Faktoren zu berücksichtigen, die das
Testergebnis maßgeblich beeinflussen können:
Allergenkonzentration und Epitop-Komplexität der eingesetzten Extrakte,
»Kontamination« mit kreuzreaktiven Proteinen oder Kohlenhydratdeterminanten,
Bindungsaffnität spezifischer IgE-Antikörper im Patientenserum,
Bindung blockierender, spezifischer IgG-Antikörper, nicht-spezifische IgE-Bindung
(insbesondere bei hohem Gesamt-IgE, z. B. > 1000 IU/ml).
Eine zuverlässige Korrelation der gemessene slgE-Serumspiegel mit der klinischen Reagibili
tät betroffener Patienten ist nicht möglich. Zwar machen negative Resultate eine allergische
Soforttypreaktion, z. B. bei nahrungsmittel- oder pollenallergischen Patienten,
unwahrscheinlich (hoher negativer Vorhersagewert). Diese ist jedoch trotz negativer In-vitro-
Befunde keineswegs auszuschließen. Hieraus folgt, dass bei hochgradigem, anamnestischem
Verdacht eine weiterführende Diagnostik obligat ist (z. B. Haut-Pricktests,
Provokationstestungen).
In gleicher Weise haben sich trotz umfangreicher Studien keine allgemeingültigen slgE-
Grenzwerte etablieren lassen, die eine klinische Reaktion mit ausreichender
Wahrscheinlichkeit (positiver Vorhersagewert 2 95%) voraussagen. Vor allem
Untersuchungen von Patienten mit Nahrungsmittelallergie haben gezeigt, dass solche
prädiktorischen slgE-Grenzwerte (»clinical decision points«) eine ausgeprägte Variabilität
aufweisen, die u. a. mit folgenden Faktoren assoziiert ist:
Patientenalter,
Krankheitsdauer, -stadium,
Prävalenz der Erkrankung in der untersuchten Population,
Studiendesign (statistische Methoden, offene vs. verblindete Provokationstestung etc.).
Daher dürfen die ermittelten slgE-Werte nur im Kontext einer eingehenden klinischen
UntersuChung und einer ausführlichen Anamnese interpretiert werden ( > Kap. 12).
Eine klinische Toleranz oder das Risiko allergischer Soforttypreaktionen können durch die
alleinige Bestimmung allergenspezifischer lgE-Serumspiegel nicht mit ausreichender
Sicherheit vorhergesagt werden.

Multiallergen-Screening
Das Testprinzip sog. Multiallergen-Screenings entspricht weitgehend dem der
konventionellen slgENachweismethoden. In den jeweiligen Assays werden jedoch nicht nur
einzelne, sondern multiple inhalative und/oder nutritive Allergene verwendet, die simultan
mit Patientenserum inkubiert werden. Bei Detektion allergenspezifischer IgE-Antikörper
gegen mindestens eines der enthaltenen Allergene ist das Screening positiv, so dass eine
Aufschlüsselung mit den enthaltenen Einzelallergenen erfolgen sollte.
Als qualitative Screening-Verfahren zur Unterscheidung atopischer und nicht-atopischer
Patienten sind diese Allergenpanels der einfachen Bestimmung des Gesamt-IgE-Spiegels
überlegen. Es müssen jedoch alters- und erkrankungsspezifische Besonderheiten bei der
Auswahl des Allergenspektrums berücksichtigt werden.
Zusätzlich ist zu beachten, dass in den aktuell verfügbaren, kommerziellen Screening-Panels
nicht alle potenziell relevanten Allergene enthalten sind. Bei anamnestischem Verdacht und
negativem

Screening sollten daher zusätzliche In-vitro-Allergene getestet und ggf. eine weiterführende
Abklärung (z. B. Haut-Pricktest, Provokationstestung) eingeleitet werden. Andererseits kann
ein positives slgE-Screening bei ca. 15—20% gesunder Patienten vorliegen, die bei späterer
Allergenexposition keinerlei Symptome aufweisen.
Ein unreflektiertes, serologisches lgEScreening ist mit einern hohen Risiko falsch-negativer
und falsch-positiver Befunde assoziiert.
Allergen komponenten-basierte Diagnostik Nlolekularbiologische Techniken haben in den
vergangenen Jahren die In-vitro-Diagnostik sowohl im Bereich der allergologischen
Grundlagenforschung als auch in der klinischen Betreuung allergischer Patienten bereichert.
So gelang die Identifikation und Isolation allergener Proteine aus zahlreichen
Allergenquellen. Diese sog. Allergenkomponenten konnten im weiteren Verlauf rekombinant
synthetisiert werden und stehen heute in standardisierter Form und quasi beliebiger Menge
für die In-vitroDiagnostik zur Verfügung (Kap. 3).
Auf dieser Basis entwickelte sich das Konzept der komponentenbasierten Diagnostik
(»component-resolved diagnosis«, CRD), die den Nachweis spezifischer IgE-Antikörper gegen
aufgereinigte, natürliche oder rekombinant hergestellte Allergenkomponenten erlaubt.
Mithilfe der CRD können Sensibilisierungsprofile betroffener Patienten erstellt werden, die
bei der Differenzierung von Kreuzreaktionen hilfreich sind. Es lassen sich ebenfalls
Sensibilisierungsmuster detektieren, die mit einem höheren klinischen Reaktionsrisiko
assoziiert sind. Zusätzlich können charakteristische slgE-Profile als ergänzendes
Diagnosekriterium im Einzelfall herangezogen werden (O Tab. 4.2).

Seit kurzem sind zudem sog. AllergenMicroarrays kommerziell erhältlich, die Triplikate von
über 100 natürlichen oder rekombinanten Allergenkomponenten tragen können. Nach
Inkubation mit Patientenserum binden spezifische lgE-Antikörper an die korrespondierende
Allergenkomponente auf dem Allergen-Microarray und werden mithilfe eines
fluoreszenzmarkierten Zweitantikörpers als unterschiedlich stark fluoreszierende Punkte
detektiert. Das so entstehende Reaktionsmuster wird mittels eines Laserscanners erfasst und
computergestützt ausgewertet.
Auch wenn die komponentenbasierte Diagnostik (CRD) bereits Einzug in die
Routineversorgung pädiatrischer Patienten gefunden hat und entsprechende
Untersuchungen leicht verfügbar sind, darf ihr Einsatz nicht unkritisch erfolgen. Es gilt zu
berücksichtigen, dass die CRD bisher nur in Teilbereichen der pädiatrischen Allergologie und
lediglich in selektierten (Risiko-)Populationen evaluiert wurde. Daher sind slgE-
Sensibilisierungsprofile, auch wenn sie »hochauflösend« mit Allergen-Microarrays gewonnen
werden, in keinem Fall allein ausreichend, um eine zuverlässige Allergiediagnose zu stellen.
Zusätzlich erfordert die Interpretation des teils umfangreichen slgE-Spektrums fundierte
allergologische Kenntnisse. Anwendungsmöglichkeiten und Grenzen der CRD werden in den
entsprechenden Kapiteln ausführlicher besprochen (insbesondere Kap, 12 und Kap. 15).