VALORACION PREOPERATORIA

Dr. Daniel Barajas Ugalde

Residente Medicina Interna
INTRODUCCION
 Las complicaciones cardiovasculares son una de las
principales causas de morbimortalidad en el postoperatorio
de cirugia no cardiaca.
 Esto tiene implicaciones clinico quirurgicas, economicas y
medico legales

 De las complicaciones cardiovasculares las mas frecuentes

en relacion con eventos coronarios.

 En paises industrializados sobre 60 millones de pacientes

que se operan cada año, 30% tienen coronariopatia
establecida o alto riesgo de presentarla, y que 3 a 5% de
ellos tendran serias complicaciones cardiacas asociadas con
su estado coronario.
INTRODUCCION

 El objetivo de la evaluacion preoperatoria es

estratificar a los pacientes en funcion de las
posibles complicaciones perioperatorias y
adoptar medidas necesarias para reducirlas.

 Adoptar medidas de prevencion primaria

cuando estan indicadas puede evitar o
retrasar eventos cardiovasculares futuros.
INTRODUCCION

 Dentro de los beneficios que se obtendran

encontraremos
 valoracion del riesgo anestesico
 preparacion del acto quirurgico
 prevencion de posibles complicaciones
 tratamiento de patologias existentes
 obtencion del constentimiento informado
INTRODUCCION

 OBJETIVO
 Realizar una HC completa
 Exploracion fisica
 Examenes complementarios
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 EDAD
 En las cirugias electivas como de urgencia, 50%
mas frecuentes en mayores de 65 años.

 Existen cambios fisiologicos propios del

envejecimiento que condicionan a una reduccion
de la reserva funcional por si mismos.

 Existen varios scores que intentan objetivar esta

variable.
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 SEXO
 No hay diferencias en la evolucion postquirurgica
en funcion del genero.

 CONDICIONES GENERALES
 El estado general, mental y social son factores
relacionados con la evolucion en el postquirurgico.
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
 Fungen como predictores de eventos en particular los
antecedentes coronario y las valvulopatias avanzadas.

 La historia de IAM en menos de 6 meses, angina

cronica, ICC, valvulopatias, arritmias y enfermedad
vasculares perifericas son predictores de
complicaciones perioperatorias

 Clase funcional superior a 4 METS tienen mucho

menos riesgo que aquellos con limitaciones para
realizar actividades habituales de la vida diaria.
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 VARIABLES CLINICAS GENERALES
 La DM2 es un marcador de evolucion desfavorable
y se considera un factor de riesgo independiente

 El predictor mas fuerte de IRA postoperatoria es la

funcion renal preoperatoria
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 CARACTERISTICAS DE LA CIRUGIA
 Tipo de cirugia influye en el riesgo directamente

 Cirugias vasculares las de mayor riesgo por la

frecuente asociacion con enfermedad coronaria

 Un alto porcentaje de pacientes presenta

coronariopatia severa clinica o silente y requieren
estudios complementarios para una adecuada
estratificacion de riesgo
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 CARACTERISTICAS DE LA CIRUGIA
 Las cirugias de emergencia y urgencia, por ser
pacientes mas graves y por el escaso tiempo del que
se dispone tienen mayor riesgo que las cirugias
electivas.

 Aneurisma aorta abdominal 0-2% mortalidad

 Aneurisma roto 14-17% mortalidad

 El tiempo quirurgico se encuentra relacionado con

mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
 Se debera profundizar mas a la prevencion de complicaciones
cardiovasculares perioperatorias (arritmias, IC, valvulopatias)

 En series de pacientes mayores de 40 años intervenidos por

cirugia general la incidencia de IAM perioperatorio menor del 2%
y la mortalidad del 0.2%

 Pacientes con enferdad vascular periferica se incrementa al 4% y

la mortalidad al 1%, y en caso de tratarse QX vascular se
incrementa aun mas

 Pacientes con vasculopatia periferica tienen un riesgo aumentado

tanto en el perioperatorio como al seguimiento a largo plazo, y la
sobrevida aun menor
VALORACION CLINICA
PREOPERATORIA
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
 (CASS Cleveland Clinic)
 Mortalidad en cirugia vascular periferica 3.3%
 Con sospecha de enfermedad coronaria del 6.8%
 En pacientes sin evidencia de enfermedad coronaria
 En pacientes con coronariopatia pero revascularizados 1.5%

 Pacientes con antecedente de revascularizacion miocardica, presentan un riesgo

bajo similar a los pacientes sin coronariopatia

 En caso que en una evaluacion preoperatoria se detecte un paciente

cuyo cuadro coronario es de suficeinte riesgo (isquemia de alto grado),
entonces la revascularizacion esta indicada previo a la cirugia no
cardiaca.

 Si se realiza angioplastia preoperatoria, el momento en indicar la

cirugia, preferible posterior a 30 o 40 dias
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 HIPERTENSION ARTERIAL
 Debera alertar la potencial presencia de
coronariopatia,

 Presentan mayor riesgo de presentar

hipotension intraoperatoria con el riesgo de
hipoperfusion

 Farmacos de primera eleccion por su efecto

antiisquemico (BBLoqueador)
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 INSUFICIENCIA CARDIACA
 Se asocian a insuficiencia cardiaca
postoperatoria y en menor medida a mortalidad
perioperatoria en el seguimiento a largo plazo.

 La valoracion de la funcion ventricular es

importante en pacientes con antecedentes o
factores de riesgo para IC

 Optimizar el tratamiento
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
 Pacientes presentan ventriculos pequeños muy
sensibles a las alteraciones de precarga, la
hipovolemia favorece obstruccion dinamica
intraventricular

 Disminucion del gasto cardiaco e hipotension

 Hipervolemia favorece sobrecarga con disfuncion

diastolica y IC

 Ecocardiograma
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 HIPERTENSION PULMONAR
 Es un factor de riesgo para eventos
cardiovaculares,

 La hipoxia en cualquier momento del

posoperatorio una situacion peligrosa porque
favorece la vasoconstricion pulmonar, con mayor
incremento de la presion pulmonar
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 VALVULOPATIAS
 La deteccion de un soplo debera alertar la presencia
de una valvulopatia

 La evaluacion de la valulopatia en cuestion y la funcion

ventricular basal es de particular importancia

 Estenosis aortica significativa alto riesgo, ya que limita

la reserva funcional para aumentar el gasto cardiaco,
(isquemia, falla diastolica)
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 VALVULOPATIAS
 Se justifica suspender la cirugia para planear el
reemplazo valvular previo

 La estenosis mitral leve o moderada suele ser bien

tolerada

 Tratamiento de eleccion vasodilatadores y diureticos

 Pacientes con protesis valvulares realizar

ecocardiograma doppler
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 ARRITMIAS
 Se asocian a cardiopatia subyacente, trastorno
electrolitico y drogas asociadas

 En el postoperatorio son frecuentes, la fibrilacion

auricular en procedimientos toracicos, con alteracion
hemodinamica

 Se recomienda la anticoagulacion y el control de la

frecuencia cardiaca
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NO
CORONARIA
 ARRITMIAS
 La presencia de trastornos de conduccion en la medida
en que no sean severos y sean asintomaticos no
representan mayor riesgo

 La colocacion de marcapasos previo a la cirugia,

cumple mismos criterios que en pacientes no
quirurgicos

 En caso de MCP definitivo se recomienda

reprogramarlos a una FC fija y evitar exceso del
electrobisturi
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
INTRAABDOMINAL
 Las presiones (PVC, Swan Ganz) estan aumentadas,
sin que esto signifique un aumento de la precarga

 A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del

pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2
(neumoperitoneo)

 Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa

0.5%, PCR 0.05%)
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
INTRAABDOMINAL
 Las presiones (PVC, Swan Ganz) estan aumentadas,
sin que esto signifique un aumento de la precarga

 A nivel respiratorio, se ha observado disminucion del

pH sanguineo y de la PO2, con aumento del PCO2
(neumoperitoneo)

 Complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa

0.5%, PCR 0.05%)
PREVENCION DE COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
 BETABLOQUEANTES
 Taquicardia sinusal y la descarga adrenergica, condicionantes de
isquemia perioperatoria

 Pacientes con coronariopatia comprobada, pretest elevado o

hipertension arterial

 El bisoprolol administrado una semana previa y 30 dias posteriores de la

intervencion demostro una reduccion signficativa

 BB disminuirian la incidencia de isquemia, infarto y muerte en el

perioperatorio y en el seguimiento alejado en pacientes con riesgo
coronario moderado o elevado

 Pacientes tomando previamente betabloqueadores previo a la QX,

deberan continuar con su administracion
PREVENCION DE COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
 ANTIAGREGANTES
 Uso de la aspirina aumenta sangrado en cirugia
cardiaca
 Se recomienda la suspencion de la misma
 Probable que tenga un rol protector en pacientes
con coronariopatia severa
PREVENCION DE COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
 NITRITOS
 Su combinacion con distintos anestesicos puede
producir hipotension severa
 Su uso se limita apacientes con cambios
isquemicos durante el perioperatorio

 CALCIO ANTAGONISTAS
 El diltiazem mostro reduccion de la incidencia de
isquemia perioperatoria
RIESGO ANESTESICO

 Posibilidad de sufrir un daño ante un hecho que

implica peligro.

 Usar este termino significa hacer una estimacion

de una lesion especifica y potencial

 Intervienen varios factores.

 CAPACIDAD FUNCIONAL
 Mayor a 10 MET - Excelente
 7 a 10 MET - Buena
 5 a 7 MET - Moderada
 2 a 4 MET - Disminuida
 Menor a 2 MET - Pobre