GCL 28 Manual de Normas para La Prevencion y Control de Las Iaas V3

CODIGO: GCL 28
CARACTERÍSTICA: GCL 3.3 Vigencia: 5 años

Fecha de Aprobación:
Manual de Normas para la Prevención y Enero 2018
Control de las Infecciones Asociadas a la Fecha término de Vigencia
Hospital Enero 2023
Atención en Salud (IAAS)
Barros Luco Trudeau
Programa Control de
Versión: 3 1 de 141
Infecciones (PC IAAS)
MANUAL DE NORMAS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
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Barros Luco Trudeau
Programa Control de
INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 8
OBJETIVO .............................................................................................................. 8
ALCANCE ............................................................................................................... 8
RESPONSABLES ................................................................................................... 9
DEFINICIONES ....................................................................................................... 9
DESARROLLO NORMA ....................................................................................... 12
A.- TECNICA ASÉPTICA............................................................................................. 12
Objetivos ........................................................................................................................ 12
I. HIGIENE DE MANOS ......................................................................................... 12
Objetivos ........................................................................................................................ 12
Responsables ............................................................................................................... 12
Consideraciones .......................................................................................................... 12
Norma ............................................................................................................................. 13
Tipos de Higiene de Manos: ..................................................................................... 13
a. HIGIENE DE MANOS CLÍNICO ....................................................................... 14
b. HIGIENE DE MANOS QUIRÚRGICO .............................................................. 15
c. HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL GEL (IB) ......................................... 16
Clínica de Enfermería ................................................................................................. 18
a) Área Limpia de la clínica de Enfermería: .................................................... 18
b) Área Sucia de la clínica de Enfermería: ...................................................... 19
II. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ................. 19
Objetivos ........................................................................................................................ 19
Tipos de EPP................................................................................................................. 19
i. USO DE GUANTES ............................................................................................ 19
Selección de Guantes................................................................................................. 20
a) Guantes Quirúrgicos (estéril): ....................................................................... 20
c) Guantes de Procedimiento no estéril: ......................................................... 20
d) Guante de Polietileno no estéril: ................................................................... 21
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Programa Control de
e) Guantes domésticos o de Alto Riesgo: ....................................................... 21

f) No se requiere uso de guantes para: ........................................................... 21
ii. USO DE MASCARILLA ..................................................................................... 22
iii. USO DE DELANTAL / PECHERA IMPERMEABLE DESECHABLE ........ 22
iv. USO PROTECCIÓN OCULAR O ESCUDO FACIAL ................................... 22
III. USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES ......................................... 22
Objetivos ........................................................................................................................ 22
 ANTISÉPTICOS .................................................................................................. 23
Norma ............................................................................................................................. 23
Características de los Antisépticos ........................................................................ 26
Propiedades de los Antisépticos ............................................................................ 27
Vigencia de Jabones y Antisépticos desde Apertura ........................................ 27
 DESINFECTANTES ............................................................................................ 27
Condiciones de Uso .................................................................................................... 28
Propiedades de los Desinfectantes ........................................................................ 29
Desinfección en Situaciones Especiales .............................................................. 29
Diluciones de Desinfectantes y Tiempos de Acción HBLT .............................. 30
IV. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE EQUIPOS ENDOSCÓPICOS
(DAN) ............................................................................................................................... 31
V. DESCONTAMINACIÓN Y TRASLADO DE ENDOSCOPIOS DESDE LOS
SERVICIOS A CEDIT ................................................................................................... 32
VI. MANEJO DE MATERIAL REUTILIZABLE .................................................... 36
Objetivo .......................................................................................................................... 36
Alcance ........................................................................................................................... 36
Responsables ............................................................................................................... 36
Clasificación ................................................................................................................. 36
a) Descontaminación de Material en los Servicios ....................................... 37
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Programa Control de
b) Lavado de Material en la Central de Esterilización .................................. 37

c) Preparación y Empaque de Material a Esterilizar ..................................... 38
d) Controles químicos: ......................................................................................... 39
e) Transporte de Material Limpio y Estéril ...................................................... 40
f) Almacenamiento de Material Estéril............................................................. 40
Consideraciones generales previas a utilizar material estéril ........................ 41
VII. REUTILIZACION DE MATERIAL DESECHABLE ........................................ 42
Objetivo .......................................................................................................................... 42
Norma ............................................................................................................................. 42
VIII. CONTROLES BIOLÓGICOS EN DISPOSITIVOS DE IMPLANTES A
ESTERILIZAR ................................................................................................................ 43
Norma ............................................................................................................................. 43
IX. MANEJO DE DESECHOS. ............................................................................... 43
Objetivos ........................................................................................................................ 44
Responsables ............................................................................................................... 44
Definiciones: ................................................................................................................. 44
Clasificación y Riesgo REAS ................................................................................... 45
Normativa: ..................................................................................................................... 46
B.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR GENERALES Y PRECAUCIONES
ESTÁNDAR ESPECÍFICAS (NORMA DE AISLAMIENTO) .................................. 47
Objetivo General: ......................................................................................................... 48
Objetivos Específicos: ............................................................................................... 48
Alcance: ......................................................................................................................... 48
Responsables: .............................................................................................................. 48
Norma ............................................................................................................................. 48
I. PRECAUCIONES ESTÁNDAR GENERALES .............................................. 48
1. Higiene de manos: ............................................................................................ 49
2. Uso de EPP: ........................................................................................................ 49
3. Prevención de pinchazos, cortes y otras lesiones con artículos
afilados: .......................................................................................................................... 49
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Programa Control de
4. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar: .............. 50

5. Manejo de equipamiento clínico, desechos y ropa de pacientes. ....... 50
II. PRECAUCIONES ESTANDAR ESPECÍFICAS SEGÚN MECANISMO DE
TRANSMISION .............................................................................................................. 50
Responsables: .............................................................................................................. 51
Norma ............................................................................................................................. 51
1. Precauciones Específicas Aéreas (Aislamiento Aéreo o respiratorio)53
2. Precauciones Específicas Por Gotitas (Aislamiento Por Gotitas) ....... 56
3. Precauciones Específicas de Contacto (Aislamiento de Contacto) .... 57
III. PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN ......... 64
1. Prevención de Infecciones Urinarias Asociadas a Catéter Urinario
Permanente (ITU/CUP) ............................................................................................... 64
2. Prevención de Infección de Herida Operatoria ......................................... 67
3. Prevención de Infecciones Respiratorias Asociadas a
Procedimientos de Apoyo Ventilatorio.................................................................. 81
4. Prevención de Infección del Sistema Nervioso Central Asociada a
Válvulas Derivativas ................................................................................................... 88
5. Prevención de Infecciones del Torrente Sanguíneo ................................ 92
6. Prevención de Endometritis Puerperal...................................................... 103
7. Prevención de Endoftalmitis asociada a cirugía de catarata .............. 105
IV. MANEJO DE ROPA CLÍNICA EN SERVICIOS CLÍNICOS Y UNIDADES
DE APOYO ................................................................................................................... 106
Objetivo ........................................................................................................................ 106
Alcance ......................................................................................................................... 107
Responsables ............................................................................................................. 107
Norma ........................................................................................................................... 109
a) Transporte de muestras al laboratorio ...................................................... 109
b) Transporte de muestras a anatomía patológica ..................................... 109
c) Traslado de fallecidos .................................................................................... 109
V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN EL AMBIENTE Y PLANTA FÍSICA ... 110
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Programa Control de
(SANEAMIENTO AMBIENTAL BÁSICO) ............................................................... 110

Objetivo ........................................................................................................................ 110
1. Agua .................................................................................................................... 110
2. Control de Roedores, Insectos y Otros Vectores ................................... 111
3. Control de Infecciones en Remodelaciones ............................................ 111
4. Manejo de Residuos Hospitalarios ............................................................. 111
Clasificación de Residuos....................................................................................... 112
o Residuos Especiales: ..................................................................................... 112
o Residuos Peligrosos ...................................................................................... 113
o Residuos Asimilables a Domiciliarios ....................................................... 113
5. Aseo .................................................................................................................... 115
VI. PREVENCIÓN DE RIESGOS FRENTE A EXPOSICIONES LABORALES116
Objetivo General ........................................................................................................ 116
Objetivos Específicos............................................................................................... 116
Alcance: ....................................................................................................................... 117
Responsables: ............................................................................................................ 117
Generalidades............................................................................................................. 117
Actividades para la Prevención de Riesgos Laborales................................... 118
o Prevención de Riesgos Químicos: ............................................................. 118
o Prevención de Riesgos Biológicos: ........................................................... 118
o Norma y Procedimiento de Manejo de Accidentes Laborales
Relacionados con Sangre y Fluidos Corporales .............................................. 119
o Norma de Exposición a Agentes Biológicos ........................................... 123
o Exposición Ocupacional a Químicos y Citostáticos. ............................ 126
o Manejo de Drogas Antineoplásicas Preparadas ..................................... 129
VII. NORMA DE MANEJO DE BROTE ................................................................ 129
Introducción:............................................................................................................... 129
Alcance: ....................................................................................................................... 130
Objetivo General: ....................................................................................................... 130
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Programa Control de
Objetivos Específicos: ............................................................................................. 130

Definiciones: ............................................................................................................... 130
Responsables: ............................................................................................................ 131
Norma: .......................................................................................................................... 131
Notificación a Nivel Central: ................................................................................... 133
Cierre de Brote: .......................................................................................................... 134
EVALUACION DE LA NORMATIVA.................................................................... 134
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 134
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Programa Control de
INTRODUCCIÓN
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son un problema de Salud
Pública porque aumentan la morbilidad y mortalidad en los establecimientos, además de
aumentar los costos de la atención. Una proporción significativa de las infecciones
pueden ser prevenidas con medidas conocidas. Los principales factores de riesgo de
adquirir infecciones son las condiciones propias de los pacientes y sus patologías, las
intervenciones y procedimientos asistenciales que conllevan riesgo y algunos aspectos
ambientales.
Estas infecciones pueden aumentar la estadía en más de 10 días y el costo de
hospitalización en 3 ó 4 veces más y, dependiendo de la localización, además, podrían
llegar a una letalidad superior al 25 %.
Las condiciones propias de los pacientes son el principal riesgo, sin embargo, son muy
poco modificables. Por otra parte, los aspectos ambientales sí son modificables, sin
embargo, su impacto en la transmisión de los agentes puede ser bajo. Los aspectos más
modificables son los asociados a procesos de atención, que son foco de la mayoría de
los programas de prevención y control de infecciones en la actualidad.
Se consideran uno de los mejores indicadores de calidad de la atención hospitalaria
debido a que son frecuentes, severas y son el resultado de la interacción de distintos
factores técnicos y organizacionales del sistema de atención.
El Programa de Prevención y Control de IAAS (PC IAAS) del Hospital Barros Luco
Trudeau, con el propósito de prevenir y controlar las infecciones asociadas, asegurar la
calidad de la atención de los pacientes y la salud del personal, ha elaborado el “Manual
de Prevención y Control de IAAS”, según las pautas establecidas por el MINSAL.
La aplicación de estas Normas es de responsabilidad de todo el equipo de salud y serán
difundidas y supervisadas por miembros del PC IAAS, jefes de servicios, profesionales
supervisores y profesionales encargados.
Estas normas se complementan con el Manual de Procedimientos de Enfermería,
Protocolos Médicos y Normas específicas de las unidades.
OBJETIVO
Prevenir y controlar las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) en el
Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT), resguardando que las acciones y procedimientos
de atención se realicen de manera segura minimizando el riesgo para los pacientes y el
equipo de salud.
ALCANCE
La normativa contenida en este manual está dirigida a todos los servicios clínicos de
Atención cerrada, Atención abierta, Unidades de apoyo y a todo el Equipo de Salud del
HBLT, que tengan contacto con los pacientes: Médicos, Enfermera(os), Matronas(es),
Odontólogos, Químicos Farmacéuticos, Bioquímicos, Tecnólogos Médicos, Kinesiólogos,
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Programa Control de
Fonoaudiólogos, Psicólogos, Trabajadoras Sociales, Nutricionistas, Terapeutas

ocupacionales, Técnicos de Enfermería, Auxiliares, Personal Administrativo, Docentes,
alumnos en práctica y otras personas que trabajen o asisten a nuestros usuarios.
Las medidas de prevención y control de IAAS, emanadas en esta norma deben ser
aplicadas en todos los servicios del hospital: Medicina, Neurología, Cirugía,
Especialidades Quirúrgicas (incluye atención de cirugía infantil), Médico Quirúrgico,
Pensionado, Servicio clínico de Obstetricia y Ginecología, Neonatología, Unidades de
Paciente Crítico, Pabellones Quirúrgicos, Diálisis, Peritoneo diálisis, Quimioterapia,
Dental, Unidad de Emergencia adulto, Unidad de Emergencia Gineco-obstétrica, CDT,
Anatomía Patológica, Hospitalización Domiciliaria, Psiquiatría, Laboratorio, Farmacia y
servicios de apoyo.
RESPONSABLES
 Programa Control de Infecciones (PC IAAS): elaborar, difundir y supervisar el

cumplimiento de esta normativa.
 Jefes de Servicio, Profesionales Supervisores y Jefes de Centro: conocer, difundir,
hacer cumplir y supervisar normativa.
 Profesionales clínicos: conocer, difundir, cumplir y supervisar normativa.
 Técnicos de Enfermería: Conocer y cumplir normativa.
 Auxiliares: Conocer y cumplir normativa.
DEFINICIONES
1. Infección: es la reacción adversa localizada o generalizada producida por la presencia
de microorganismos o sus toxinas.
2. Infección Asociada a la Atención en Salud (IAAS): es la infección que adquiere un
paciente posterior a una atención hospitalaria o ambulatoria y que no padecía ni
estaba incubando al momento de la atención.
3. Implante: se entiende por implante a cualquier cuerpo extraño que se introduce al
organismo a través de una intervención quirúrgica y se deja instalado temporal o
permanentemente para restituir, mejorar o reemplazar una función, Ej. prótesis óseas,
articulares, válvulas cardíacas, válvulas ventriculares de hidrocefalia, tornillos, mallas,
marcapasos, prótesis vascular, etc.
4. Nivel o grado de evidencia clínica: es un sistema jerarquizado, basado en las
pruebas o estudios de investigación, que ayuda a los profesionales de la salud a
valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de
una estrategia terapéutica. Según la US Agency for Health Research and Quality:
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Programa Control de
Nivel de evidencia:
IA La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados,

aleatorizados, bien diseñados.
IB La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIA La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin
aleatorizar.
IIB La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la
situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
III diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o
estudios de casos y controles.
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o
IV experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.
Grado de la recomendación
A. Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B. Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable.
C. Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no
concluyente.
D. Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación.
CADENA DE TRANSMISION DE INFECCIONES: conjunto de elementos que

contribuyen a que se produzca una infección. La cadena de transmisión de infecciones
está compuesta por reservorios, agentes infecciosos, puerta de salida, vía de
transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible. Para que se produzca la infección
deben estar presentes todos los elementos.
 Reservorio: es donde los microorganismos viven, crecen y se multiplican. El

reservorio puede ser animado (personas, animales, aves, insectos, etc.) o inanimado
(objetos como: lavamanos, baños, fonendoscopio, esfigmomanómetros, bombas de
infusión, bandejas de comida, etc.).
 Agente infeccioso: microorganismo responsable de la infección o colonización; por

ej., virus de la influenza, Escherichia coli que produce infección urinaria, Clostridium
perfringens que produce Gangrena, etc.
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Programa Control de
 Puerta de salida: sitio por el cual el agente deja el reservorio. Por ej. aparato
respiratorio, aparato digestivo, piel no intacta, mucosas, etc.
 Vías de transmisión: mecanismo por el cual el agente infeccioso se traslada desde la

puerta de salida del reservorio hasta el huésped. Ej. Transmisión de contacto directo e
indirecto (manos del personal, fómites, utensilios contaminados; transmisión por
gotitas (saliva, tos, secreciones, estornudos, etc.) y transmisión por el aire.
 Puerta de entrada: sitio por el cual el agente infeccioso entra al huésped. Las
principales puertas de entrada generalmente coinciden con las de salida. Por ej.
aparato respiratorio, aparato digestivo, piel no intacta, mucosas, etc.
 Huésped susceptible: persona susceptible de adquirir un agente infeccioso por

alguna puerta de entrada y que tiene factores de riesgos que disminuyen la capacidad
de combatir la infección por ej.: estado inmunológico, nutricionales, edad,
comorbilidades, piel no intacta, etc.
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Programa Control de
DESARROLLO NORMA
A.- TECNICA ASÉPTICA
Objetivos
Disminuir los riesgos de contaminación microbiana durante los procedimientos de

atención a los pacientes sean estos clínicos o quirúrgicos, ambulatorios u hospitalizados.
Garantizar la seguridad del paciente y del personal durante los procedimientos de
atención.
Los componentes que incluye la Técnica Aséptica son:
I. Higiene de Manos.
II. Delimitación de áreas.
III. Uso de Barreras Protectoras.
IV. Uso de Antisépticos y Desinfectantes.
V. Uso de Material estéril
VI. Manejo de Desechos.
I. HIGIENE DE MANOS
Objetivos
 Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana residente, para

prevenir la diseminación por vía mano portada.
 Realizar una atención segura a los pacientes a través de manos libres de
microorganismos patógenos.
Responsables
 Todo el personal del HBLT en atención directa de pacientes, administrativos, alumnos,

familiares y visitas de pacientes.
Consideraciones
La higiene de manos se realiza de dos formas:

- En forma convencional (con agua y jabón), clínico o quirúrgico
- En seco, no convencional (con productos basados en alcohol)
 Debemos higienizar las manos:
 Al iniciar y terminar la jornada de trabajo (siempre convencional).
 Antes de tener contacto directo con pacientes (convencional o en seco). (IB)
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Programa Control de
 Antes de realizar algún procedimiento invasivo (siempre convencional).

 Antes de manipular un dispositivo invasivo. (siempre convencional). (IB)
 Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas (siempre
convencional).(IB)
 Inmediatamente después de retirarse los guantes de procedimientos o estériles
(siempre convencional). (IB)
 Antes de usar, recepcionar y guardar material limpio o estéril (convencional o en
seco).
 Después de manejar material contaminado o fluidos, aun cuando se usen guantes
(siempre convencional). (IB)
 Después de tener contacto con un área contaminada del paciente y pasar a un
área limpia del mismo (convencional). (IB)
 Después de tocar objetos posiblemente contaminados, mucosas o piel no intacta
(siempre convencional). (IA)
 Después de tener contacto con objetos inanimados de la unidad del paciente
(convencional o en seco). (IB)
 Antes y después de manipular alimentos (siempre convencional).
 Después de estornudar, limpiarse la nariz o ir al baño (siempre convencional).(II)
 Antes y después de cualquier contacto directo con pacientes y entre pacientes, se
usen o no guantes. (convencional o en seco). (IB)
 Si se contaminan las manos, se debe realizar de nuevo el procedimiento.
Norma
 Las uñas se deben mantener cortas, limpias y sin ningún tipo de esmalte. (II)
 No utilizar uñas de acrílico o extensiones de uñas. (IA)
 No usar joyas ni accesorios que entorpezcan la correcta higiene de manos (reloj,
anillos y pulseras). (II)
 Antebrazos descubiertos.
 La duración del lavado de manos clínico es de 40 a 60 segundos, el lavado quirúrgico
de 3 minutos y la higiene de manos con alcohol gel es de 20 a 30 segundos. (IB)
 Utilizar lavamos con agua potable de temperatura regulable.
 Evitar el uso de agua caliente porque aumenta el riesgo de dermatitis. (IB)
 El secado de manos se debe realizar con toalla de papel desechable en el lavado
clínico y con compresa o toalla estéril en el lavado quirúrgico. (IB)
 Se permite el uso de cremas o lociones para manos durante horarios en que no se
esté en atención clínica directa.
Tipos de Higiene de Manos:
 Higiene de manos Clínico

 Higiene de manos Quirúrgico
 Higiene de manos con alcohol gel (en seco)
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a. HIGIENE DE MANOS CLÍNICO
Objetivos
 Eliminar la flora microbiana transitoria y reducir la flora residente de las manos

mediante arrastre mecánico (convencional con agua y jabón)
 Prevenir infecciones por mano portada
Procedimiento
 Manos y antebrazos se deben encontrar libre de accesorios

 Dispensar toalla desechable
 Subir mangas por sobre el codo
 Abrir la llave y regular la temperatura del agua
 Mojar manos, espacios interdigitales y antebrazos
 Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir
todas las superficies de las manos.
 Frotar las palmas de las manos entre sí, con movimientos circulares.
 Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda,
entrelazando los dedos y viceversa.
 Frotar las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
 Frotar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta
agarrándose los dedos.
 Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
 Frotar la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
 La fricción de las manos debe durar al menos 30 segundos.
 Enjuagar con abundante agua corriente desde las manos hacia los antebrazos,
friccionando para retirar todo el jabón.
 Secar primero las manos, luego los antebrazos hasta antes de llegar al codo con
toalla de papel.
 Cerrar la llave con el papel y eliminar en el basurero evitando tener contacto con
cualquier superficie.
 Si se contaminan las manos, se debe realizar de nuevo el procedimiento.
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Programa Control de
b. HIGIENE DE MANOS QUIRÚRGICO
Objetivos
 Eliminar flora transitoria de las manos y reducir la flora residente mediante arrastre
mecánico y uso de jabón antiséptico de acción residual
 Prevenir infecciones por mano portación durante procedimientos invasivos y
quirúrgicos.
Procedimiento
 Manos y antebrazos se deben encontrar libre de accesorios

 Abrir la llave y regular la temperatura del agua
 Mojar manos y antebrazos
 Depositar en la palma de la mano una cantidad suficiente de jabón antiséptico
para cubrir toda la superficie de manos y antebrazos
 Frotar la palma de las manos entre si
 Frotar la palma de la mano derecha sobre el dorso de la mano izquierda,
entrelazando los dedos y viceversa
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Programa Control de
 Frotar el dorso de los dedos de una mano, con la palma de la mano opuesta,
agarrándose los dedos
 Frotar la muñeca y el antebrazo derecho con la mano izquierda atrapándolo con
forma de “C” haciendo movimientos rotatorios hasta antes de llegar al codo y
viceversa
 Enjuagar con abundante agua corriente desde las manos hacia los antebrazos,
friccionando para retirar todo el jabón
Dejar escurrir agua desde manos a codos
 Secar con compresas estériles, primero las manos y luego los antebrazos hasta
antes de llegar al codo
 La duración del lavado no deberá ser menor a 3 minutos (IB)
Norma
 Las uñas se deben mantener cortas, limpias y sin ningún tipo de esmalte (II)
 No utilizar uñas de acrílico o extensiones de uñas (IA)
 No usar joyas ni accesorios que entorpezcan la correcta higiene de manos (reloj,
anillos y pulseras) (II)
 Si las uñas se encuentran con suciedad visible se deben limpiar con un estilete,
prohibido usar escobillas (IB)
 Usar jabón antiséptico (IB)
c. HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL GEL (IB)
La higiene de manos con alcohol gel elimina una amplia diversidad de bacterias,
incluyendo las que tienen resistencia a antibióticos y la tuberculosis (Mycobacterium
tuberculosis). También tiene alta actividad antivírica y puede "eliminar" efectivamente los
virus con envolturas como los de la gripe, el resfriado común o el VIH. También pueden
eliminar los hongos.
Sin embargo, las fricciones de alcohol no eliminan el virus de la rabia, el norovirus ni
esporas de Clostridium difficile.
Objetivos
 Eliminar la flora microbiana transitoria y reducir la flora residente de las manos

 Prevenir infecciones por mano portada
Procedimiento
 Descubrir las manos y antebrazos para realizar el procedimiento

 Manos y antebrazos libre de accesorios
 Depositar en la palma de la mano una cantidad suficiente de solución para cubrir
toda la superficie de manos y antebrazos
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Programa Control de
 Frotarse la palma de las manos entre si

 Frotarse la palma de la mano derecha sobre el dorso de la mano izquierda,
entrelazando los dedos y viceversa
 Frotarse las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
 Frotarse muñeca con la mano izquierda atrapándolo con forma de “C” haciendo
movimientos rotatorios y viceversa
 La fricción de las manos con soluciones en base alcohólica debe mantenerse
hasta que las manos estén completamente secas.
Consideraciones
 No se debe usar en pacientes con precaución de contacto por Clostridium

difficile
 Requiere tener manos libres de materia orgánica o fluidos corporales
 Luego de 4 higienizaciones en seco realizar higiene convencional de manos
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Programa Control de
DELIMITACION DE AREAS
La planta física de los servicios clínicos se ha diseñado de forma tal que faciliten la
ejecución de actividades clínicas y administrativas.
En general, todos los procedimientos de atención directa requieren de una preparación
previa que consiste en reunir el material necesario o realizar algún procedimiento previo.
Por este motivo los servicios deben contar con áreas especialmente diseñadas y que
expliciten claramente los lugares donde se realizan los procedimientos de atención clínica
de pacientes (Área Limpia) así como los recintos donde se almacena transitoriamente el
material ya utilizado en los pacientes (Área Sucia). Esta separación de áreas facilita las
actividades clínicas, disminuyendo el riesgo de una potencial contaminación de los
artículos, materiales e insumos de pacientes.
Igualmente, al realizar cualquier procedimiento al paciente, se debe delimitar área limpia
y área sucia.
Clínica de Enfermería
 La Clínica de Enfermería debe contar con un área limpia y un área sucia debidamente
señalizadas. Ambas áreas deben tener lavamanos, jabón, toalla desechable,
contenedor para eliminar material cortopunzante y basureros con tapa.
 Diariamente se debe realizar un aseo concurrente de la clínica y aseo terminal una

vez a la semana.
 Los mesones y muebles deben ser de material lavable y resistente a la limpieza y

desinfección.
a) Área Limpia de la clínica de Enfermería:
 El área limpia está destinada para la ubicación del material estéril y limpio.
 Debe ser utilizada para la preparación de medicamentos, almacenamiento de
equipos, materiales e insumos necesarios para realizar procedimientos.
 El material estéril y limpio, medicamentos y soluciones antisépticas utilizadas en el
servicio deben ser almacenados en estantes cerrados y limpios.
 Deben existir contenedores para desechos según clasificación REAS (corto
punzantes, vidrio, basura común).
 En esta área no se deben realizar procedimientos administrativos.
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b) Área Sucia de la clínica de Enfermería:
 Lugar destinado a la descontaminación de material y ubicación transitoria de material

sucio derivado de la atención de pacientes
 Lugar destinado a la ubicación transitoria de muestras de exámenes
En estas áreas:
 NO SE DEBE realizar actividades administrativas, como confección y mantención de

tarjeteros, fichas clínicas o de enfermería.
 NO SE DEBE utilizar para comer o dormir.
 NO SE DEBE lavar vajilla, útiles personales de pacientes ni de funcionarios.
 NO SE DEBE almacenar útiles personales de los funcionarios.
 NO SE DEBE utilizar como bodega de insumos, útiles de aseo, formularios y material.
II. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Objetivos
 Establecer una barrera mecánica que disminuya los riesgos de contaminación

microbiana entre el operador y el paciente durante la atención.
 Disminuir el riesgo de contaminación y/o infección al manipular fluidos corporales,
material contaminado y material corto punzante.
 Mantener la técnica aséptica durante la realización de procedimientos invasivos.
 Promover el correcto uso de EPP.
Tipos de EPP
- Guantes
- Mascarillas
- Delantal / pechera impermeable desechable
- Protección Ocular o Escudo Facial
i. USO DE GUANTES
Consideraciones
 El uso de guantes no reemplaza la higiene de manos
 Los guantes deben ser cambiados entre paciente y paciente
 Los guantes no se deben re-esterilizar
 Usar el guante indicado para cada técnica o procedimiento
 Usar técnica correcta para la colocación de guantes estériles
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 Usar técnica adecuada para retirar guantes contaminados

 Se deben lavar las manos con agua y jabón después de retirar los guantes
 Usar en pacientes con pacientes precauciones específicas
 Usar en la manipulación de fluidos corporales, material cortopunzante y/o
contaminado.
Selección de Guantes
El tipo de guante seleccionado va a depender del tipo de procedimiento o técnica a
realizar. Existen:
 Guantes quirúrgicos estéril.
 Guantes de procedimiento estéril.
 Guantes de procedimiento no estéril.
 Guantes de polietileno no estéril.
 Guante Doméstico o de Alto Riesgo.
a) Guantes Quirúrgicos (estéril):

 Se utiliza en los siguientes procedimientos:
 En intervenciones quirúrgicas
Procedimientos invasivos
 Preparación de Nutrición Parenteral
 Preparación de Drogas Antineoplásicas.
b) Guantes de Procedimiento estéril:

 Curación de heridas.
 Curación de Catéter Central (Venoso central, Hemodiálisis, Peritoneodiálisis,
catéter venoso central de inserción periférica, Catéter umbilical)
 Curación Drenaje Ventricular externo
 Toma de muestras de exámenes microbiológicos en técnica que lo requiera.
 Intubación endotraqueal.
 Aspiración de secreciones bronquiales.
 Procedimientos endoscópicos.
 Cateterismo vesical.
 Manejo de cánula de traqueostomía.
 Cambio bolsa Nutrición Parenteral Total
 Procedimientos de tratamiento y diagnóstico como paracentesis,
toracocentesis, etc.
c) Guantes de Procedimiento no estéril:
 Se debe utilizar en los siguientes procedimientos:
 Instalación de sondas nasogástrica, nasoyeyunal
 Punciones venosas o arteriales
 Aseo de cavidades
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 En técnicas de aislamiento
 Al manipular fluidos corporales
 En atención odontológica
 Al procesar muestras clínicas
 Manipulación de material contaminado
 Manejo de Drogas Antineoplásicas preparadas
 Aseo genital
 Lavado intestinal, colocación de enema y supositorios
 Administración de medicamentos por vía rectal
 Medición de drenajes
 Medición de diuresis
 Traslado de exámenes al Laboratorio
 Traslado de piezas anatómicas
 Traslado de fallecidos.
d) Guante de Polietileno no estéril:

 Para retiro de apósitos al realizar curación
 Para retirar pañales en la muda de recién nacidos
 Toma de temperatura rectal
 Para retiro de chatas y patos urinarios
 Para medición de diuresis
e) Guantes domésticos o de Alto Riesgo:

 Se debe usar en los siguientes procedimientos:
 Manejo de Drogas Antineoplásicas
 Descontaminación y lavado de material o instrumental contaminado
 Manipulación y traslado de ropa sucia
 Manipulación y eliminación de basuras
 Aseo de superficies (pisos, paredes, muebles, lavamanos y otros)
 Aseo de unidad del paciente
 Aseo de baños, chatas, patos urinarios
f) No se requiere uso de guantes para:

 Control de temperatura axilar, oral
 Control de signos vitales
 Alimentación oral o enteral
 Procedimientos habituales de confort (en piel sana): aseo matinal, afeitar, lavado
de pelo, cambio de ropa, colutorios
 Cuidados básicos de enfermería: levantar, trasladar, alimentar, cambio de
posición, control de peso, prevención de escaras, etc.
 Administración de medicamentos por vía oral
 Preparación de medicamentos parenterales
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ii. USO DE MASCARILLA

 Frente a riesgo de salpicaduras con fluidos corporales
 En intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos
 En pacientes con precauciones de gotitas y aéreo
 Deben cambiarse cada vez que se humedezca
 Debe ser eliminada al término de cada procedimiento (no dejar colgada en el cuello)
 La mascarilla debe cubrir completamente nariz y boca
iii. USO DE DELANTAL / PECHERA IMPERMEABLE DESECHABLE
 Elemento de protección de un solo uso desechable

 Cada vez que se esté expuesto a derrames o salpicaduras con fluidos corporales
 Cada vez que se esté expuesto a Drogas Antineoplásicas
 Cada vez que manipule material sucio o contaminado
 En pacientes con precauciones específicas utilizar delantal manga larga
 Al realizar procedimiento de aseo y desinfección
 Eliminar la pechera al existir contaminación con materia orgánica y al finalizar el
procedimiento.
iv. USO PROTECCIÓN OCULAR O ESCUDO FACIAL
 Cuando existe riesgo de salpicaduras de fluidos corporales, material contaminado,

aerosoles o químicos en mucosas (ojos, nariz boca)
 La protección ocular debe tener protección lateral. Los lentes ópticos no se
consideran EPP
III. USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES
Objetivos
 Definir los antisépticos y desinfectantes autorizados para usar en el HBLT

 Determinar el uso racional y adecuado de antisépticos y desinfectantes
 Establecer un adecuado almacenamiento y mantención de antisépticos y
desinfectantes en el HBLT.
Consideraciones
 La introducción de cualquier jabón antiséptico, antiséptico tópico o desinfectante que
no esté contemplado en esta normativa será evaluado por el PC IAAS y el Servicio
solicitante
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 Los Antisépticos y Desinfectantes deben tener especificado el nombre del producto,

concentración y fecha de vencimiento en su envase original
 Los antisépticos y desinfectantes deben ser almacenados protegidos de luz solar, en
lugar seco, a temperatura ambiente, alejado de una fuente de calor y protegidos del
polvo
 Los antisépticos no deben ser trasvasijados, ni rellenados
 Al diluir los desinfectantes se deben utilizar envases limpios, cerrados y rotulados con
la fecha y hora de preparación
 El personal que utiliza los antisépticos y desinfectantes, debe estar capacitado en el
uso y características de los productos
 ANTISÉPTICOS
 Agente químico con acción antimicrobiana que se aplica sobre piel limpia y otros
tejidos para reducir o eliminar los microorganismos, impidiendo la infección o la
transmisión de éstos.
Norma
 Antes de usar antisépticos, la zona debe estar libre de suciedad y materia

orgánica visible, porque la penetración del antiséptico es bloqueada por la presencia
de polvo, secreciones, comida, grasa y fluidos corporales. El área se debe limpiar
prolijamente antes de su aplicación.
 Los jabones antisépticos y antisépticos tópicos deben ser adquiridos en el menor
tamaño posible para evitar su contaminación una vez abiertos y poder usarlos en el
tiempo establecido. En lo posible utilizar envases monodosis.
 Al abrir el envase de antiséptico tópico se debe rotular con la fecha de apertura y se
debe eliminar a las 48 horas si es alcohol y a los 5 días si es povidona o clorhexidina.
 Todos los jabones en uso se deben rotular con la fecha de apertura y deben ser
eliminados al mes de apertura.
 Se debe seleccionar el antiséptico de acuerdo a las características del procedimiento
y zona en la que se va a usar considerando su efecto residual (tiempo).
 Previo a su uso se debe verificar fecha de vigencia y que el envase esté indemne.
 Una vez abiertos los antisépticos deben permanecer cerrados en el área limpia.
 Los antisépticos deben ser agregados a las tórulas o gasas sólo en el momento de
su uso.
 Se debe esperar el tiempo de acción del antiséptico utilizado antes de realizar el
procedimiento.
 Al elegir un jabón con antiséptico se debe considerar el cuidado de la piel para
prevenir dermatitis irritativa (IA).
 Los antisépticos que se encuentren abiertos y no tengan fecha de apertura en el
envase deben ser considerados vencidos y ser eliminados.
 No se deben usar en forma simultánea dos o más antisépticos ya que se altera o
anula su acción.
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 Antes de utilizar un antiséptico en un paciente determinado, se debe descartar que

sea alérgico. Si lo fuera, debe utilizarse un antiséptico alternativo.
Los Antisépticos aprobados para su uso en el hospital son:

 Jabones antisépticos:
 Triclosán 0,5%
 Jabón de Povidona 10%
 Jabón de Clorhexidina 2% y 4%
 Alcohol Gel
 Jabón Clorhexidina 1% con alcohol 61%
 Antisépticos Tópicos:
 Alcohol puro 70 º.
 Tintura de Povidona yodada 10%
 Colirio oftálmico de povidona 5%
 Tintura de Clorhexidina en base acuosa 2%
 Tintura de Clorhexidina en base alcohólica 0,5%
 Apósito con gel o esponja con Clorhexidina 2%
 Clorhexidina 0,12% para colutorios bucales
Consideraciones
 El agua oxigenada no es considerada antiséptico, pero podrá ser utilizada en

cirugías odontológicas y de otorrinolaringología y para evidenciar sangrados
ocultos.
 Heridas contaminadas pueden ser lavadas con jabón de clorhexidina por un
máximo de 3 días consecutivos.
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Antisépticos y su Uso Hospitalario

Tiempo mínimo de
Presentación comercial Indicación de Uso
exposición
JABON SIN ANTISEPTICO
Jabón neutro-Jabón
30 segundos Lavado de manos clínico y confort
glicerina
JABÓN CON ANTISÉPTICO
Jabón Triclosán 0,5% 30 segundos Lavado de manos clínico
Lavado de manos Quirúrgico, Preparación de piel
Jabón de Clorhexidina 2% previo a procedimientos invasivos o cirugías, Aseo de
3 a 5 minutos
o 4% piel Preoperatoria, Aseo de piel pacientes con
precauciones específicas.
Lavado de manos Quirúrgico
Jabón de Povidona 10%
2 minutos Preparación de piel previo a procedimientos invasivos
Quirúrgico
o cirugías.
Mantener hasta que
las manos estén Higiene de manos. NO USAR En: precauciones por
Alcohol Gel completamente Clostridium difficile, manos visiblemente sucias y en
secas. contacto con fluidos.
Mantener hasta que

Clorhexidina (1%) con
las manos estén
Alcohol (61%) Higiene de manos Quirúrgico
completamente
secas.
ANTISÉPTICOS TÓPICOS
Asepsia de piel en procedimientos de corta duración:
Alcohol 70% 15 a 30 segundos,
CVP, punción IM, SC, toma exámenes, punción
(etílico/isopropílico) hasta evaporación
lumbar, curación cordón umbilical
Tintura de Povidona Asepsia de piel en procedimientos que duran hasta 2
2 minutos
Yodada 10% horas. Aseptización vaginal.
Colirio Oftalmológico
Asepsia ocular en cirugías oftalmológicas
povidona 0,5%
Preparación de piel previo a procedimientos invasivos:
Clorhexidina 0,5% o 2% Dejar actuar hasta punción venosa, instalación de catéteres, curación de
Tintura en base alcohólica que seque CVC, cirugías a excepción de microquirúrgicas y
oftalmológicas
Clorhexidina 2% Dejar actuar hasta Preparación de piel previo a cirugías a excepción de
Tintura en base acuosa que seque microquirúrgicas y oftalmológicas
Preparación de piel previo a cirugías a excepción de
Clorhexidina 2% en base Dejar actuar hasta microquirúrgicas y oftalmológicas. Aseptización
acuosa que seque vaginal.
Preparación de piel en Neonatología.
Colutorios bucales, cirugía odontológica, aseos de
Clorhexidina solución oral 30 segundos (no
cavidad bucal en pacientes sometidos a ventilación
0,12% enjuagar)
mecánica
Apósito con gel o esponja Cobertura de catéteres venosos, cobertura del sitio de
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con clorhexidina 2% inserción de fijadores externos.

Clorhexidina 2% en base
3 minutos (dejar
alcohólica esponja Preparación de piel previo a cirugías
secar)
desechable
Características de los Antisépticos
 Alcoholes (etílico e isopropílico) 70%: sustancia química de amplio espectro. Su

acción germicida al entrar en contacto con microorganismos de la piel es casi
inmediata. Se inactiva rápidamente en contacto con materia orgánica. Este
antiséptico por ser volátil debe mantenerse almacenado en receptáculos tapados y
sin exposición al sol.
 Mecanismo de acción: actúa desnaturalizando proteínas.
 Efecto residual: muy corto
 Tiempo de acción: inicio de acción intermedio con efecto máximo desde los 15 a
30 segundos.
 Alcohol gel: alcohol en base a gel, recomendado sólo para el lavado de manos. El
alcohol previene la transferencia de agentes bacterianos. Con respecto al manejo
de enfermedad diarreica por Clostridium difficile se recomienda no utilizar este
antiséptico por la pobre actividad lítica de los alcoholes contra las esporas.
 Yodósforos (Povidona yodada): es un bactericida de amplio espectro, antifúngico y

antiviral. Su mecanismo de acción se explica con la liberación de yodo, lo que
produce efectos de óxido-reducción de moléculas biológicamente importantes. Su
uso está contraindicado durante el embarazo, lactancia y menores de un mes de
vida. No usar en personas con antecedentes de alergia al yodo.
 Mecanismo de acción: el yodo penetra la pared celular y actúa como oxidante
generando precipitación de proteínas en los microorganismos y muerte celular.
 Efecto residual: 2-3 horas
 Tiempo de acción: inicio de acción intermedio con efecto máximo desde los 2
minutos.
 Clorhexidina: el Gluconato de Clorhexidina es una biguanida cuya propiedad

antiséptica se explica por la adhesión de la sustancia a la superficie bacteriana lo que
genera la liberación de los componentes bacterianos y la inmediata muerte celular. El
inicio de su acción germicida en contacto con los microorganismos es relativamente
lento por cuanto se debe esperar que se seque la solución en la piel (3 minutos),
antes de realizar procedimientos invasivos, ya que se puede arrastrar antiséptico al
torrente sanguíneo y producir hemólisis de eritrocitos; si se utiliza para realizar
curaciones de dispositivos invasivos también se debe esperar que la solución se
seque antes de cubrir con apósitos adhesivos para evitar reacciones locales. Una de
las ventajas es su gran adhesividad a la piel.
 Mecanismo de acción: interacción con la pared y membrana celular. Difusión
pasiva a través de la membrana celular, interacción con ATP y ácidos nucleicos,
produciendo muerte celular.
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 Efecto residual: antiséptico de mayor efecto residual (5-6 horas).

minutos o hasta que seque.
 Triclosán: sustancia incolora no iónica. Es un compuesto aromático clorado, que

tiene grupos funcionales representativos de éteres y fenoles. Buena acción sobre
Gram (+) y Gram (-), NO actúa sobre Pseudomonas, escasa acción sobre
Mycobacterias, pobre acción sobre Hongos.
 Mecanismo de acción: es bacteriostático a bajas concentraciones y bactericidas
en altas concentraciones. Entra en las células bacterianas afectando la membrana
celular y la síntesis citoplasmática del ARN, ácidos grasos y proteínas.
 Efecto residual: hasta 4 horas
segundos
Propiedades de los Antisépticos

PROPIEDADES DE LOS ANTISÉPTICOS
ANTISÉPTICO ACCIÓN SOBRE AGENTES INFECCIOSOS
Gram (+) Gram (-) M. TBC Hongos Virus
ALCOHOL ETÍLICO Excelente Excelente Buena Buena Buena
CLORHEXIDINA Excelente Buena Mala Regular Buena
TINTURA DE YODO Excelente Buena Buena Buena Buena
TRICLOSÁN Buena Buena Regular Mala -
Vigencia de Jabones y Antisépticos desde Apertura

JABONES VIGENCIA
Jabón con antiséptico 1 mes
Jabón neutro 1 mes
Alcohol gel 1 mes
ANTISÉPTICOS
Alcohol 70º 48 hrs.
Povidona 5 días
Clorhexidina 5 días
 DESINFECTANTES
 Desinfección: es el proceso que inactiva o elimina los microorganismos

presentes en objetos inanimados a través de productos químicos (desinfectantes)
utilizados después de la limpieza.
 Desinfectante: es una sustancia química cuya finalidad es la eliminación de los
microorganismos de superficies inanimadas posterior a la limpieza.
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Condiciones de Uso
 Almacenar tapados, protegidos del polvo, luz y calor en un área limpia, mueble o
bodega, de preferencia en envases originales. No deben trasvasijarse
 No se deben mezclar diferentes desinfectantes
 No mezclar con detergentes porque pierden su efectividad.
 No diluir en agua caliente, ya que producen gases tóxicos.
 Una vez diluidos los desinfectantes, sus envases (rociadores, baldes, bidones y
botella) deben estar rotulados con el nombre del producto, concentración, fecha y
hora de preparación.
 Todo desinfectante debe ser utilizado con barreras protectoras.
 El desinfectante se aplica sobre superficies limpias.
 Los desinfectantes se deben usar en la dilución recomendada por el fabricante
 Durante el procedimiento de aseo la solución se debe mantener limpia.
 Eliminar la solución al alcantarillado al estar visiblemente sucia o al término del
procedimiento.
 Para optimizar el uso de desinfectantes se puede aplicar con rociador.
 Se debe designar trapero o mopa exclusivos para cada área en que se va utilizar
(Ej.: baños, clínicas de enfermería, aislamientos, etc.).
 Debe haber un lugar definido en área de trabajo sucio, para el manejo de los útiles
de aseo con frutillar para lavarlos y perchero para colgar escobillones, mopas y
traperos.
 Los rociadores utilizados para los aislamientos deben estar identificados,
rotulados como “exclusivo de aislamiento” y separados del resto, en el área de
trabajo sucio.
 Las soluciones de limpieza deben ser sustituidas con frecuencia y NO SON
REUTILIZABLES.
 Las diluciones del Amonio cuaternario, 4ª generación, serán realizadas a través de
dilutores exclusivos para ello o en su defecto manual con la dosificación correcta.
Los desinfectantes aprobados para su uso por el PC IAAS, según su nivel de

acción son:
 Nivel Alto:
 Ortoftalaldehído (OPA) al 0,55%.
 Ac. Peracético al 4%.
 Nivel Intermedio:
 Alcohol 70º
 Dicloroisocianurato de sodio (cloro en polvo).
 Hipoclorito de sodio 10% (líquido).
 Nivel Bajo:
 Amonio cuaternario 4ª generación (Germekil®).
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Propiedades de los Desinfectantes

MECANISMO DE
DESINFECTANTES VENTAJAS DESVENTAJAS
ACCIÓN
Alquilación de los No requiere activación. Toxicidad en
grupos químicos de Buena compatibilidad conjuntiva.
las proteínas y con distintos Reacción anafiláctica
ácidos nucleicos de materiales. en pacientes con Ca
las bacterias, virus y Corto tiempo de vesical y exposición
hongos exposición requerido reiterada a OPA
mediante cistoscopias.
ORTOFTALALDEHIDO
Mancha piel, ropa y
superficies. Lenta
actividad esporicida.
Fija sangre y proteínas
a superficies si el
material no ha sido
bien lavado.
Oxida y Buena compatibilidad Su uso sólo está
desnaturaliza las con material, baja permitido para filtros de
proteínas y los toxicidad. hemodiálisis
ACIDO PERACÉTICO
lípidos de los Bactericida, virucida,
microorganismos fungicida
Desnaturaliza las Acción rápida y amplio Es volátil e inflamable,

proteínas espectro se inactiva con materia
ALCOHOL 70% antimicrobiano, no orgánica.
esporicida. No actúa frente a
Clostridium difficile
Inhibe las Amplio espectro Corrosivo en metales,
reacciones antimicrobiano se inactiva con
enzimáticas y (bactericida, virucida, materia orgánica,
CLORO desnaturalizando las fungicida y esporicida) tóxico e irritante para
proteínas Actividad residual, quien manipula sin
incluyendo bacilo TBC dilución y EPP.
y C. difficile
Altera la membrana Amplio espectro No actúa frente a
celular, inactivación antimicrobiano, no bacilo TBC, virus
enzimática y irritante, no corrosivo hidrofílicos y C. difficile,
AMONIO CUATERNARIO desnaturalización de con metales, efecto su actividad se ve
algunas proteínas detergente y disminuida con la
desinfectante presencia de materia
orgánica.
Desinfección en Situaciones Especiales

 En caso de aislamiento se realizará desinfección de superficies y piso con
solución clorada 5000 ppm. (previa limpieza con lavado con detergente y
enjuague).
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 Se utilizará solución de Hipoclorito de Sodio 8,25% por 30 minutos en Anatomía

Patológica para sumergir el instrumental y material sospechoso de estar
contaminado con Priones.
 En caso de derrame en Laboratorio de Koch, se utilizará solución de Hipoclorito
de Sodio al 1% o fenol al 5%.
Diluciones de Desinfectantes y Tiempos de Acción HBLT

TIEMPO TIEMPO
CANTIDAD DE CANTIDAD
DESINFECTANTE ÁREA DE DE
DESINFECTANTE DE AGUA
ACCIÓN VIGENCIA
GERMEKIL ®1:30 30 cc 970 cc Críticas 10 min. 24 hrs
GERMEKIL ®1:50 20 cc 980 cc Semicríticas 10 min. 24 hrs
CLORO LÍQUIDO Criticas 20-30
10 cc 990 cc 12 hrs
1000 ppm* Semicríticas min.
CLORO EN POLVO Criticas 20-30
1 sobre 2500 cc 24 hrs
1000 ppm* Semicríticas min.
CLORO LÍQUIDO Aislamientos 20-30
50 cc 950 cc 12 hrs
5000 ppm* Derrames min.
CLORO EN POLVO Aislamientos 20-30
1 sobre 500 cc 24 hrs
5000 ppm* Derrames min.
*ppm: partes por millón
En unidades en las cuales se utiliza Germekil ® en concentración 1:30 se debe

dejar actuar por 10 min., y luego enjuagar.
NOTA:
 Los amonios cuaternarios (Germekil ®) se inactivan en presencia de materia
orgánica y también con algodón, corcho, plástico y aguas duras.
 El Cloro se inactiva frente a presencia de materia orgánica (sangre, orina,
deposiciones), por eso se debe limpiar primero con agua y detergente, enjuagar y
luego aplicar la solución clorada. Para diluir el cloro no se puede utilizar agua
caliente por los gases tóxicos que emana.
 La duración del Cloro depende de la presentación si es líquido dura 12 horas la
preparación y si es en sachet (polvo) dura 24 horas preparado.
 El amonio cuaternario dura 24 hrs. una vez diluido.
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Programa Control de
IV. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE EQUIPOS ENDOSCÓPICOS (DAN)
Objetivo
 Asegurar la correcta desinfección de los equipos de endoscopía.

 Prevenir infecciones cruzadas a los pacientes expuestos a procedimientos
endoscópicos.
 Asegurar la calidad y seguridad en todas las etapas del proceso de DAN en CEDIT.
 Disminuir el riesgo laboral en el personal que manipula equipos de endoscopía.
 Disminuir el riesgo de daño de los equipos endoscópicos.
Alcance
Esta norma es elaborada por el servicio de Esterilización para ser aplicada en el servicio
de endoscopía.
Definiciones
 Desinfección de Alto Nivel (DAN): eliminación de todo microorganismo

especialmente Mycobacterium tuberculosis excepto las esporas. Desinfección que se
aplica a los artículos definidos según la clasificación de Spaulding como semicríticos.
NIVEL DE
CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN EJEMPLOS
ELIMINACIÓN
Material que
Instrumental quirúrgico, catéteres
ingresa o entra en
vasculares, implantes, agujas, piezas
contacto con
de mano odontológicas, contra
cavidades o
Críticos ángulos, turbinas, accesorios Esterilización
tejidos
endoscópicos que genere o pueda
normalmente
generar solución de continuidad de la
estériles o con el
barrera mucosa, espéculos nasales
sistema vascular
Material que entra
Bolsa de ventilación manual,
en contacto con Esterilización o
Semicríticos endoscopios, cánulas endotraqueales,
mucosas o piel no al menos, DAN
laringoscopios, rectoscopios
intacta
Limpieza y
Artículos de oxigenoterapia no
Material que entra desinfección
invasiva, termómetros,
No Críticos en contacto con nivel
esfigmomanómetros, cama de
piel indemne intermedio o
paciente, chatas
baja
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Programa Control de
Responsables
 Enfermera Esterilización:
- Establecer el procedimiento de desinfección de alto nivel a aplicar
- Velar por el cumplimiento del procedimiento establecido para desinfección de alto
nivel
- Supervisar periódicamente el proceso de DAN
 Enfermera Servicio Endoscopía:
- Instruir a los funcionarios respecto al proceso de DAN
- Supervisar la realización de DAN
 Técnico de endoscopía:
- Realizar el proceso de prelavado y lavado automatizado
Norma
 La fase de descontaminación, lavado, y desinfección de endoscopios se realizará

según procedimientos establecidos
 El lugar donde se efectúe la limpieza y desinfección de endoscopios debe ser limpio,
iluminado y con ventilación adecuada
 El personal que realiza el procedimiento deberá estar capacitado en proceso de
DAN y en Prevención de IAAS, al menos en precauciones estándar
 El personal que realiza el procedimiento deberá usar EPP: guantes de
procedimientos, pechera plástica, gorro, mascarilla y escudo facial o lentes
protectores
 El material que será sometido a DAN debe estar seco y libre de materia orgánica.
 El instrumental que se utilice en la realización de procedimientos invasivos debe ser
estéril (Ej.: biopsias, escleroterapia, etc.)
 Para la lubricación de endoscopios se usará aceite de silicona o gel exentos de
grasa
 Al final de la jornada se deberá realizar prueba de hermeticidad de los equipos
 CEDIT debe contar con un Programa de Aseo y desinfección de todas sus áreas de
trabajo: box de procedimientos, sala DAN y lugar de almacenamiento para asegurar
todo el proceso
V. DESCONTAMINACIÓN Y TRASLADO DE ENDOSCOPIOS DESDE LOS

SERVICIOS A CEDIT
Alcance
 Ddirigido a UPC, CDT, Pabellones para la descontaminación y traslado de equipos

endoscópicos hacia CEDIT para realizar el proceso de DAN.
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Programa Control de
Responsables
 Médico que realiza procedimiento en el servicio clínico: Debe realizar la 1°

descontaminación del equipo.
 Enfermera del Servicio: responsable de verificar que el equipo se traslade en
condiciones seguras para prevenir infecciones cruzadas, disminuir riesgo laboral en el
personal que realiza el traslado y prevenir posible daño del equipo.
 Funcionario del servicio clínico o de apoyo: realiza el traslado del equipo, responsable
del traslado seguro de éste.
 Enfermera CEDIT: responsable de supervisar que el proceso de DAN se realice en
forma correcta en los tiempos determinados.
 Técnico CEDIT: responsable de recibir equipo, realizar DAN y, una vez terminado el
proceso, avisar al servicio para que el equipo sea retirado.
Procedimiento
a.- Descontaminación
 Inmediatamente terminado el Procedimiento, el endoscopio debe ser descontaminado

por el operador, para esto debe sumergir el equipo en solución con detergente
enzimático, la cual, será preparada según las indicaciones del fabricante
 El operador debe aspirar solución con detergente enzimático, haciéndola pasar por
todos los canales. Luego debe enjuagar, aspirando agua nuevamente por todos los
canales
 Una vez realizada la descontaminación, debe proceder a limpiar la cara externa del
equipo con compresa humedecida con solución de detergente enzimático
 El equipo debe ser colocado en un contenedor plástico con tapa, el cual debe estar
limpio y seco. Y de uso exclusivo para el traslado del endoscopio sucio
b.- Traslado a sala DAN:

 El equipo será trasladado a CEDIT en contenedor cerrado por funcionario del servicio.
c.- Procedimiento en sala DAN:
 El equipo será recepcionado por técnico paramédico responsable de la realización de

la DAN en el CEDIT.
 Proceso de DAN estará ajustado a la disponibilidad y la frecuencia de ciclos
programados en el CEDIT.
 Una vez realizada la DAN, el equipo debe ser protegido y guardado en una manga
plástica estéril y colocado en contenedor de transporte, el cual debe quedar tapado,
rotulado y debe ser de uso exclusivo para este fin. Al extremo distal del endoscopio se
le dejará una compresa estéril para proteger la cámara.
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 Una vez realizado este procedimiento se avisará al servicio que envió el equipo para
que sea retirado.
 Este equipo deberá quedar en el servicio en mueble adecuado para su
almacenamiento, este mueble debe ser cerrado, tener ventilación, estar limpio, libre
de polvo y humedad.
 El equipo debe quedar en posición vertical dentro del mueble.
 El periodo de almacenamiento NO DEBE EXCEDER las 48 horas, en caso de no ser
usado nuevamente en este periodo, deberá ser nuevamente reprocesado antes de
realizar el procedimiento programado.
Etapas de la DAN
Materiales
 Reprocesador automático.
 Desinfectante de Alto Nivel.
 Detergente enzimático.
 Guantes de procedimientos
 Guantes estériles.
 Pechera plástica.
 Gorro.
 Protección ocular (escudo facial o lentes protectores)
 Mascarilla.
 Compresa estéril.
 Manga estéril.
1. Etapa de prelavado o descontaminación
 Efectuar lavado de manos clínico.

 Colocarse elementos de protección personal: antiparras, guantes de procedimientos,
pechera plástica, gorro y mascarilla.
 Preparar el detergente enzimático según indicación del fabricante. El agua para
preparar el detergente enzimático debe estar a una temperatura entre 40º y 60°C,
para lograr el máximo de efectividad sin desnaturalizar las enzimas del detergente.
 Después de finalizado el procedimiento endoscópico sumerja el endoscopio en
detergente enzimático por 3-5 minutos.
 Aspirar por los canales del endoscopio, hasta retirar toda la materia orgánica.
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 Enjuagar con abundante agua potable.

 Verificar la tapa de seguridad de conexión eléctrica.
 Retire las partes desmontables del endoscopio.
 Conecte el sistema de lavado interno a los canales del endoscopio.
 Coloque las válvulas y otras piezas desmontables en la cubeta de inmersión.
 Transportar el endoscopio a sala DAN en contenedor limpio y con tapa.
 Retírese los guantes y pechera.
 Lávese las manos
 El contenedor usado en la etapa de prelavado debe quedar limpio y seco al término
de la jornada.
 Se debe manipular cuidadosamente el endoscopio para evitar accidentes con fluídos
corporales.
2. Etapa de Desinfección
 El funcionario que maneja las máquinas reprocesadoras (lavadora-desinfectadora),

debe estar entrenado y cumplir con los procesos del lavado automatizado (medidas
de protección personal, medición de concentración del desinfectante, técnica aséptica
para el almacenamiento del endoscopio).
 Al inicio de la jornada debe realizar medición de la concentración del desinfectante,
según indicación del fabricante. Si el control químico está en rangos no aceptables,
deseche la solución y cargue nuevamente el reprocesador.
 Preparar y manejar las reprocesadoras, según las indicaciones del fabricante.
 El proceso de DAN automatizado se realiza en Ortoftaldehído (OPA) 0.55% por 10
minutos.
 Los indicadores para medir la concentración del desinfectante deben ser utilizados
diariamente y según recomendación del fabricante.
 Luego del proceso de DAN, manipular los endoscopios con técnica aséptica: higiene
de manos, uso de guantes estériles, delimitación de áreas.
 Una vez procesados, se debe proteger el extremo distal con compresa estéril
(proteger cámara) y guardarlos en una manga plástica estéril.
 Efectuar registro del proceso consignando la siguiente información:
 Fecha de procesamiento.
 Resultados de la prueba de concentración.
 Descripción del artículo procesado para endoscopios flexibles
 Nº de serie.
 Ratificación de que el artículo se haya lavado de la desinfección.
 Hora a la cual el equipo se sumergió en la solución.
 Hora a la cual el equipo se retiró de la solución.
 Nombre de la persona que realizó el proceso de trazabilidad en la ficha.
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3. Almacenamiento posterior a DAN
 Una vez realizada la DAN, el equipo debe quedar protegido en una manga plástica
estéril, resguardando el extremo distal con compresa estéril.
 Para guardar el endoscopio déjelo en posición vertical en mueble destinado para ello.
 El mueble debe estar limpio; libre de polvo y humedad.
VI. MANEJO DE MATERIAL REUTILIZABLE
Objetivo
 Mantener el material reutilizable en óptimas condiciones de seguridad y funcionalidad

para la atención de los pacientes en el HBLT
Alcance
 Dirigido a los servicios clínicos y CDT que utilicen material reutilizable
Responsables
 Supervisores, Encargados y Profesionales clínicos: conocer y velar por el

cumplimiento de la normativa.
 Técnicos: conocer y cumplir la normativa
 Auxiliares: conocer y cumplir la normativa
Clasificación
La clasificación de Spaulding organiza los materiales y elementos para la atención de

pacientes en 3 categorías de acuerdo al riesgo de generar infecciones, estableciendo en
cada caso, el nivel mínimo de eliminación de microorganismos necesarios para
considerar el procedimiento seguro.
 Según la clasificación de Spaulding, el instrumental crítico y semicrítico será

esterilizado y excepcionalmente en aquellos casos en los cuales el semicrítico no sea
compatible con ningún método de esterilización, se optará por DAN. En ocasiones, los
procedimientos clínicos de los materiales e instrumentos que se habían planificado
como semicríticos cambian por las circunstancias de la atención y pasan durante el
procedimiento a ser críticos. Como no se puede predecir siempre cuando un artículo
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semicrítico cambiará de clasificación a critico por entrar en contacto con sangre,

tejidos o cavidades estériles o incluso, porque entran en contacto con otros
instrumentos contaminados (Ej.: endoscopios, artículos de atención dental), se optará
por procesar estos dispositivos considerando el mayor riesgo, es decir, con
esterilización.
a) Descontaminación de Material en los Servicios
Objetivo
 Enviar a la central de esterilización el material reutilizable descontaminado, libre

de suciedad visible y de materia orgánica.
Norma
 Todo el material reutilizado usado se debe descontaminar en el área sucia
especialmente dispuesta para esta actividad.
 El material reutilizable se debe descontaminar bajo el chorro de agua corriente
con el fin de retirar materia orgánica gruesa.
 No se debe utilizar detergentes de ningún tipo para la descontaminación, ni
elementos de limpieza como esponjas ni cepillos.
 Durante la descontaminación del material, el operador debe usar EPP.
 En pabellones quirúrgicos, en caso de ser necesario y para evitar la adherencia de
la materia orgánica, se puede rociar el instrumental con detergente enzimático
diluido, sin realizar manipulación.
 El material reutilizable debe ser trasladado por funcionario capacitado a la Central
de Esterilización en carro cerrado de uso exclusivo para este fin. En caso de no
poseer carro de transporte el material debe ser trasladado en contenedor plástico
con tapa. El carro o caja plástica debe tener identificación “Material Sucio”.
 Se rechazará el material con restos de sangre, fluidos y antisépticos.
 Cada paquete o caja de instrumental, debe estar identificada con el nombre del
Servicio o Unidad a la que pertenece.
 La entrega del material al Servicio de Esterilización debe llevar el registro
establecido.
 La entrega del material descontaminado a la Central de Esterilización se realizará
en los horarios establecidos por esterilización.
b) Lavado de Material en la Central de Esterilización
A través de proceso manual, automático y/o ultrasónico, referirse a “Manual de

procedimientos de la central de esterilización y control de calidad”. EST 01,
2017.
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c) Preparación y Empaque de Material a Esterilizar
 El funcionario encargado de esta función debe:

 Conocer la Norma
 Usar gorro y uniforme limpio
 Efectuar lavado de manos clínicos, previo a la preparación de material
 Efectuar revisión del material para comprobar que se encuentre en buenas
condiciones de funcionamiento y libre de materia orgánica.
 De encontrarse oxidado, picado, con restos de materia orgánica o en
condiciones deficiente de funcionamiento, el material será removido y no será
sometido a las otras etapas del proceso hasta cumplir con los requisitos de
buen funcionamiento y limpieza. Esta inspección se realizará en un ambiente
iluminado y con apoyo de una lupa.
 Realizar preparación del material en “Área Limpia” debidamente señalizada.
 Seleccionar el empaque adecuado para el método de esterilización a usar.
Referirse a “Manual de procedimientos de la central de esterilización y
control de calidad”. EST 01, 2017.
 El empaque debe cumplir con las siguientes características:
 Compatible con el método de esterilización o DAN
 Permitir la penetración y difusión del agente esterilizante.
 Impedir el ingreso de polvo o microorganismos.
 Efectivo como barrera antimicrobiana manteniendo la esterilidad del contenido
después del proceso
 Resistente a la humedad y tracción durante su manipulación.
 De fácil apertura, para permitir una presentación que prevenga contaminación
al momento del uso
 Sin olor ni pelusas
 Atóxico
 Seleccionar control químico interno y externo de acuerdo al método de
esterilización al cual va a ser sometido.
 Armar cajas quirúrgicas, set, o bandejas con el instrumental o material a usar.
 Todo el material a esterilizar debe llevar fecha de elaboración y vencimiento según
normativa de tiempo de almacenamiento de material estéril.
 Sellar los paquetes con controles químicos externo adhesivos, dependiendo del
método a usar o utilizar una selladora especial para los empaques de Grado
Médico.
 Una vez finalizada la etapa de empaque se revisará y se comprobará los
siguientes requisitos:
 Indemnidad del envoltorio
 Identificación del contenido: inventario para cajas quirúrgicas, identificación de
procedencia para empaques bilaminados
 Peso recomendado menor a 10 kilos
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 Los empaques deberán estar libres de remanentes de procesos anteriores

tales como: etiquetados o controles externos
 Identificación del responsable de la preparación y empaquetado en un lugar
visible del empaque. Sólo las cajas quirúrgicas dispondrán el nombre del
responsable del armado en su inventario. Los instrumentos empacados en
bilaminado sólo contarán con fecha de elaboración y vencimiento
 Fecha de expiración
d) Controles químicos:
 Todo el material a esterilizar debe llevar control químico externo que

demuestre que el material ha sido procesado o en su efecto podrá llevar
etiqueta multiparámetro con control químico virado.
 El control químico a usar será el recomendado según el método a esterilizar.
 El control químico debe ser sensible a los parámetros de los que depende la
esterilización por Vapor, Óxido de Etileno (ETO) y Peróxido de hidrógeno
 Las mangas de papel Grado médico mixto, traen el control químico externo
incluido y sirven para esterilizar material en Vapor y Óxido de Etileno.
 Todos los empaques (bandejas, contenedores u otros) sometidos a
esterilización contarán con indicadores químicos externos específicos para el
método de esterilización empleado. Si los empaques contienen 5 o más
piezas, contarán con indicadores químicos en su interior.
 En el caso de los materiales que no lleven control interno, es indispensable
verificar el control externo o la etiqueta multiparámetro de estos empaques.
 El viraje de los controles químicos se debe comparar con el cuadro de
controles químicos existente en el Servicio.
Nota:
Existen distintos tipos de controles químicos de acuerdo al método de esterilización a
utilizar y los colores de viraje cambian de acuerdo a las marcas comerciales, se deben
revisar las instrucciones del fabricante.
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TIPO DE ENVOLTORIO RECOMENDADO SEGÚN PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN
Método de esterilización
Plasma
Calor Calor Óxido de Formal- peróxido de
Tipo de envoltorio o empaque húmedo seco etileno dehído hidrógeno
Cajas o envases metálicos, sin
perforaciones,con tapa hermética NR R NR NR NR
Cajas metálicas con perforaciones R NR R R R
Cajas organizadoras metálicas con filtro R NR R NR R*
Cajas plásticas con perforaciones R NR R R R
Cajas organizadoras plásticas con filtro R NR R NR R*
Papel grado médico** R R R R NR
Textil de algodón R NR NR NR NR
Polipropileno R NR R R R
Fibras de alta densidad NR NR R R R
Adaptado de APECIH 2003-2 Ed. En Aciosta.Gnass, A.,2008.Manual de esterilización para centros de salud
1st ed.Organización Panamericana de la Salud,ed.,Washi ngton,D.C: Organi zación Panamericana de la Salud.
R: recomendado
NR: no recomendado
* Cajas con filtro carente de celulosa o algodón
** Estos empaques son de uso único
e) Transporte de Material Limpio y Estéril
 Cada Servicio debe disponer de carro o caja plástica con tapa destinada al
transporte de material limpio y/o estéril.
 El carro o caja plástica, en el que se transporta el material debe permanecer
limpio y en un lugar destinado para ello.
 Se debe evitar manipulación innecesaria del material estéril.
 El funcionario encargado de esta labor debe usar uniforme limpio, estar
capacitado en manejo de material estéril; higiene de manos, y conocer ubicación
adecuada del material dentro del carro de transporte para proteger la indemnidad
de los empaques.
 El funcionario antes de retirar el material estéril desde la central de esterilización
debe realizar higiene de manos clínico.
f) Almacenamiento de Material Estéril
 Previo a la manipulación de material estéril se debe efectuar higiene de manos.

 Todo el material estéril debe llevar fecha de elaboración, vencimiento y control
químico.
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 El lugar de almacenamiento debe contar con las siguientes características:

 Exclusivo para material estéril
 Aislado de fuentes de contaminación.
 Evitar ambientes húmedos o cercanos a fuentes de humedad.
 Evitar ambientes calurosos.
 Con repisas de material lavables y resistentes al peso
 El lugar de almacenamiento debe contar con cuadro de “Tiempos de
Almacenamiento del Material Estéril” y cuadro de “Virajes de indicadores
químicos”.
 El acceso al lugar debe ser limitado a las personas a cargo de la entrega y
transporte del material.
 Los muebles para el almacenamiento deben ser cerrados y de superficies lisas
que facilite la limpieza, si no se cuenta con lo anterior se debe almacenar en cajas
plásticas cerradas en lugar exclusivo.
 El almacenamiento del material estéril debe efectuarse a no menos de 1 metro del
cielo raso y a no menos de 30 cm. del suelo.
 Los materiales se deben almacenar en orden correspondiente a la fecha de
vencimiento. Se debe dar salida primero al material con fecha de vencimiento más
antigua.
 El aseo terminal del lugar de almacenamiento se debe realizar una vez a la
semana en día establecido, con calendario de aseo en lugar visible y a la hora de
menor movimiento con paños humedecidos en Amonio Cuaternario.
 Se debe evitar la manipulación innecesaria de material estéril.
Consideraciones generales previas a utilizar material estéril
Todo material estéril debe contar con:
 Control químico
 Fecha de vencimiento de la esterilización
 Método de esterilización
 Lote (para insumos estériles de fábrica)
 Empaque indemne
ENVOLTORIO DURACIÓN ESTERTILIZACIÓN

Un envoltorio bilaminado (Sterikin®) 6 meses
Doble envoltorio bilaminado (Sterikin®) 1 año
Un papel grado médico (crepado) 1 mes
Doble papel grado médico (crepado) 6 meses
Papel grado médico + envoltorio bilaminado 6 meses
Doble papel kraft (café) 10 días
Paquete ropa 21 días
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VII. REUTILIZACION DE MATERIAL DESECHABLE

Objetivo
 Evitar que el reuso de material desechable sea un agente que provoque IAAS
afectando la seguridad de los pacientes del hospital.
Norma
 No debe re-esterilizarse material de infusión venosa desechable (circular 3H/132 del
18 Julio 1983 MINSAL). Manual Esterilización, MINSAL 2001; Página 124.
 Se puede re-esterilizar un artículo o material que no se utilizó ni entró en contacto con
sangre u otros fluidos corporales de una persona para lo cual, debe ser entregado a la
Central de Esterilización en su envase original.
 Se reutilizarán los filtros de hemodiálisis de acuerdo a protocolo vigente en la Unidad
de Hemodiálisis para el mismo paciente el cual debe estar identificado.
 El servicio de esterilización eliminará todo aquel material que no se encuentre en
condiciones de ser reutilizado
 Todo el material esterilizado en Rayos gama no podrá re-esterilizarse ni con Rayos
Gama ni con ningún otro método de esterilización.
 El material desechable que no especifique su método de esterilización en el empaque
original no podrá ser re-esterilizado.
 En pacientes con antecedentes o diagnósticos de Encefalopatías Transmisibles por
priones (por ejemplo, Creutzfeld-Jakob) el médico Neurocirujano, Oftalmólogo y
Traumatólogo, calificará el riesgo en el paciente de acuerdo a criterios establecidos y
avisará a la Enfermera/o de Pabellón y ésta/e se comunicará con la Enfermera de la
Central de Esterilización mediante comunicación directa enviando el material
contaminado con un rótulo “PRIONES” para ser procesado en la Central.
 Los tubos de anestesia dental no se pueden esterilizar, sólo se pueden desinfectar.
La técnica de poner los tubos en la jeringa de Carpule es la técnica aséptica para
realizar el procedimiento.
 Los artículos de un solo uso y autorizados para reprocesar son:
ARTICULOS PROCESO REUSOS

Electrobisturí Estéril Según deterioro
Fresas dentales Estéril Según deterioro
Limas de endodoncia Estéril Según deterioro
Asas de corte urológicas Estéril Según deterioro
Pinzas endoscópicas Estéril Según deterioro
Pinzas laparoscópicas Estéril Según deterioro
Lápices marcadores Estéril Según deterioro
Guías urológicas Estéril Según deterioro
Sierras y brocas Estéril Según deterioro
Rótulas y barras traumatológicas Estéril Según deterioro
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VIII. CONTROLES BIOLÓGICOS EN DISPOSITIVOS DE IMPLANTES A

ESTERILIZAR
Norma
 Se deberá dar cumplimiento a las indicaciones ministeriales de la Norma técnica N°
199, sobre Esterilización, DAN y uso de artículos médicos estériles en
establecimientos de atención en salud.
 Toda carga que contenga implante se monitorizará con indicadores biológicos y no
será utilizada mientras no se obtenga un resultado conforme.
 El procesamiento de los implantes debe contemplar 12 horas previas a la intervención
quirúrgica, que incluya tiempo para el proceso de esterilización, más el tiempo de
incubación del control biológico.
 El implante a esterilizar debe llevar un rótulo (autoadhesivo) donde lleva la fecha, el
operador responsable de la lectura y el folio de las hojas donde se registran los
controles.
 Sólo los implantes con CONTROL BIOLOGICO NEGATIVO podrán ser utilizados.
 El resultado del control biológico de los implantes debe quedar registrado en el
Servicio de Esterilización y en Pabellón.
 Los implantes utilizados en el Hospital son:
Córnea (no se esteriliza), Lentes intraoculares (vienen estériles

Pabellón oftalmología de fábrica). Bandas para vitrectomías (vienen estériles de
fábrica).
Colleras, implante coclear y prótesis de Schukwecht (vienen
Pabellón
estériles).
otorrinolaringología
Placas de titanio (se procesan en central esterilización)
Pabellón ginecología Mallas Marlex (vienen dimensionadas y estériles de fábrica).
Material osteosíntesis y clips neurocirugía y máxilo facial (cajas
externas e internas), material silastic para prótesis cirugía
Pabellón Placa técnica
plástica (se procesan en central esterilización). Válvulas cirugía
vascular
Material de osteosíntesis, placas, tornillos, agujas. Los clavos y
alambres, sólo para primer uso, todos se procesan en central
Pabellón traumatología
de esterilización. Prótesis de cadera, rodilla y material de
tendones silastic (vienen estériles de fábrica).
IX. MANEJO DE DESECHOS.

Las actividades de atención de salud inevitablemente generan desechos sanitarios. El
manejo adecuado de estos desechos crea un ambiente más seguro para el paciente y su
familia, el personal y los trabajadores a cargo del retiro. El manejo de los desechos
sanitarios debe hacerse de acuerdo a estándares, normativa local y legislación nacional.
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El manejo de Residuos en el hospital está orientado a cumplir con la Reglamentación

sobre Manejo de Residuos de Establecimiento de Atención de Salud (REAS) D.S.06/09 y
Reglamento de Residuos Peligrosos D.S.148/03, logrando con ello minimizar al máximo
los riesgos en el manejo de residuos para nuestros funcionarios involucrados en la
generación, segregación, transporte, almacenamiento y disposición de los Residuos en el
HBLT.
Objetivos
 Estandarizar el manejo de residuos en el establecimiento.
 Minimizar al máximo los riesgos en el manejo de residuos para los funcionarios
del hospital involucrados en la generación, segregación, transporte,
almacenamiento y disposición final.
 Disminuir la incidencia de accidentes cortopunzantes en el personal por
eliminación inadecuada de residuos.
 Disminuir la presencia de vectores biológicos (moscas, roedores).
Responsables
 Jefe de Prevención de Riesgo y Medio Ambiente: responsable de dar las directrices
y confeccionar el Plan de Manejo de Residuos en el HBLT.
 PC IAAS: responsable de entregar directrices locales para el manejo y desecho del
material cortopunzante, en sitio de generación y traslado dentro del hospital hasta
el lugar de acopio.
 Jefe y Supervisores de Servicio: responsable de designar funcionario a cargo del
Manejo de Residuos de su Servicio o Unidad, entregar EPP a funcionario a
cargo, garantizar que los Residuos Peligrosos sean almacenados adecuadamente
y facilitar participación de los funcionarios a cursos de capacitación
relacionados a Manejo de Residuos y velar por el cumplimiento del REAS.
 Profesionales: responsables de conocer, cumplir, hacer cumplir y supervisar el
manejo adecuado de Residuos (REAS).
 Técnicos paramédicos: conocer y cumplir el manejo adecuado de Residuos (REAS).
 Auxiliares: responsables de conocer y cumplir el manejo adecuado de Residuos
(REAS). Son los encargados del traslado interno de los residuos desde las zonas
de generación a la zona de acopio transitorio.
 Empresa externa de Aseo: responsable de conocer y cumplir la normativa
institucional del manejo de Residuos (REAS). Son los encargados del traslado
interno de los residuos de las zonas de acopio transitorio al terminal de acopio.
Definiciones:
 Establecimientos de Atención de Salud: establecimientos asistenciales en los que
se diagnostica, trata o rehabilita a las personas
 Generador: Establecimiento de Atención de Salud que dé origen a residuos
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correspondientes a las categorías de residuos definidas en el Reglamento Sobre

Manejo de Residuos de Establecimientos de Atención de Salud (REAS).
 Residuo o Desecho: sustancia, elemento u objeto que el Generador elimina, se
propone eliminar o está obligado a eliminar.
 Eliminación: conjunto de operaciones a través de las cuales los residuos son
tratados o dispuestos finalmente mediante su depósito definitivo, incluyéndose en
estas operaciones aquellas destinadas a su reutilización o reciclaje.
 Residuos de Establecimientos de Atención de Salud (REAS): residuos generados
en Establecimientos de Atención de Salud.
Clasificación y Riesgo REAS
El REAS clasifica los residuos por categorías, según su riesgo:

 Residuos Peligrosos: son aquellos residuos que, dadas sus características,
presentan riesgos a la Salud Pública y/o efectos adversos al medio ambiente. Los
que se presentan con mayor frecuencia en los Establecimientos son: drogas
citotóxicas, solventes orgánicos halogenados y no halogenados (ej. Acetona,
Xilol), sustancias orgánicas peligrosas (ej. Formalina, Fenol), metales pesados (ej.
Mercurio, pilas y baterías) y químicos inorgánicos (ej. Amoniaco, Ácido sulfúrico,
nítrico y crómico). También se consideran los medicamentos, drogas o productos
farmacéuticos desechados. Todos estos residuos deben ser eliminados en
contenedor rígido, impermeable de color ROJO.
 Residuos Radiactivos de Baja Intensidad: son aquellos que contienen o están
contaminados por sustancias radiactivas cuya actividad específica, luego de su
almacenamiento, ha alcanzado un nivel inferior a 74 becquereles por gramo o a
dos milésimas de microcurio por gramo. A la fecha NO aplica para el HBLT.
Contenedor color BLANCO
 Residuos Especiales: son aquellos residuos sospechosos de contener agentes
patógenos en concentración o cantidades suficientes para causar enfermedad a
un huésped susceptible. En esta categoría se incluyen: cultivos y muestras
almacenadas, residuos patológicos, cortopunzantes, sangre y productos
derivados, incluyendo plasma, suero y componentes sanguíneos, además de
elementos tales como gasas y algodones saturados en éstos. Residuos de
animales. Todos estos residuos deben ser eliminados en contenedor rígido,
impermeable de color AMARILLO.
 Residuos sólidos Asimilables a Domiciliarios: todos aquellos residuos que por
sus características físicas, químicas o microbiológicas, pueden ser entregados a
la recolección municipal y dispuestos en un relleno sanitario tales como los
residuos de preparación y servicio de alimentos, material de limpieza de pasillo,
salas y dependencias de enfermos, papeles y materiales de oficina y demás
similares y los materiales absorbentes, tales como gasas y algodones no
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saturados con sangre y sus derivados. Todos estos residuos deben ser
eliminados en contenedor rígido, impermeable de color distinto a rojo o amarillo.
Normativa:
 Al momento de la generación de residuos, éstos deben ser segregados y
almacenados en contenedores de acuerdo a su clasificación.
 Cada servicio o zona de generación de residuos deberá contar con un número
adecuado de contenedores según las categorías y volúmenes de residuos que en
ellas se generan y sus respectivas frecuencias de recolección.
 Los contenedores deberán ser ubicados en un lugar determinado e identificado.
 Los contenedores deben ser recipientes impermeables resistentes a las
punciones, de material lavable y resistente a la corrosión (ej. de polietileno de alta
densidad). No deben ser de cartón ni otros materiales similares.
 Los contenedores deben cumplir con el color, según clasificación REAS.
 Los contenedores deben estar en el sitio de producción del material de desecho,
lo más cercana al lugar de eliminación.
 El llenado del contenedor no debe superar los 3/4 de su capacidad, desde el
borde superior y en ningún caso deben protruir artículos.
 Una vez que el contenedor alcance los 3/4 de su capacidad, se deberá cerrar con
la tapa de cierre de seguridad, y se debe escuchar el “click” que indica cierre
hermético.
 Cada servicio o unidad de apoyo debe definir al personal para retiro y traslado al
sitio de acopio. Este debe contar con capacitación en REAS.
 El personal que manipula residuos debe utilizar EPP.
 El lugar donde se encuentren los contenedores debe estar protegido, limpio y
desinfectado.
 Los contenedores de trasporte deben cumplir con el color según clasificación de
residuo, tener en su interior una bolsa plástica del color y espesor recomendado,
tapa de cierre ajustado y asas que faciliten su manipulación y deben trasportarse
cerrado completamente.
 Todo contenedor que muestre deterioro o problemas en su capacidad de
contención y manipulación debe ser reemplazado.
 Los contenedores para residuos especiales y peligrosos solo deben ser utilizados
para ese tipo de desechos y no para basura común.
 Se debe contar con horarios definidos para el retiro de residuos que minimicen
molestias y riesgos.
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B.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR GENERALES Y PRECAUCIONES

ESTÁNDAR ESPECÍFICAS (NORMA DE AISLAMIENTO)
En el ambiente hospitalario, existe riesgo de transmisión de microorganismos causantes

de las IAAS, los que pueden ser transmitidos: de paciente a paciente, de paciente al
personal y del personal a los pacientes.
Promover una cultura de seguridad en una institución, permite una mayor adherencia y
cumplimiento de las buenas prácticas para el control y la transmisión de agentes
infecciosos.
Las Precauciones Estándar son las prácticas mínimas de prevención de infecciones y se

aplican en toda atención de pacientes, independiente del estado de la infección presunta
o confirmada del paciente, la cual se realiza en cualquier lugar en donde se entrega
atención médica, ya sea en Atención cerrada o Ambulatoria.
Las infecciones asociadas a la atención de salud ocasionadas por microorganismos

multirresistentes crearon la necesidad de implementar medidas más específicas para el
control de estas.
La prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) está

basada principalmente en todas aquellas medidas que impidan que el agente infeccioso
entre en contacto con el huésped susceptible; una de ellas es el aislamiento de pacientes
infectados con microorganismos multirresistentes, y aquellos que son de importancia
epidemiológica.
Con la finalidad de cortar la cadena de transmisión de infecciones se utilizan las

precauciones específicas, antes llamadas “aislamientos”, éstas dependerán del
mecanismo de transmisión del microorganismo.
Todo paciente con precauciones específicas recibirá la misma calidad de atención que un
paciente sin precauciones. En ningún momento será discriminado y recibirá el cuidado
integral dentro de las especificaciones del aislamiento necesario.
En ningún caso es aceptable que una prueba diagnóstica o un procedimiento terapéutico

sean suspendidos por la condición de estar en aislamiento.
Las normas de aislamiento en los hospitales se consideran uno de los avances más
importantes en la prevención y control de infecciones. Su aplicación cabal contribuirá
significativamente a prevenir estas infecciones; por este motivo el equipo de salud debe
considerar a todos los pacientes como potencialmente infectados con algunos de estos
agentes y adoptar rigurosamente las precauciones estándar.
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Objetivo General:
 Prevenir infecciones cruzadas interrumpiendo la vía de transmisión entre

pacientes, personal de salud y/o visitas.
Objetivos Específicos:
 Prevenir infecciones cruzadas asociadas a la atención de salud

 Aplicar las precauciones estándares generales en todos los pacientes
 Conocer el mecanismo de transmisión del agente infeccioso
 Aplicar las precauciones estándares específicas en pacientes seleccionados
 Identificar las precauciones específicas y su implementación en la unidad del
paciente
 Facilitar el manejo clínico de los pacientes con precauciones estándares
específicas
 Optimizar el uso de insumos y camas hospitalarias
Alcance:
Esta norma debe ser cumplida por todos los funcionarios del HBLT, estudiantes,
voluntariados, visitas y acompañantes, que tengan contacto con el paciente y/o con su
entorno inmediato.
Responsables:
Todos los funcionarios del HBLT son responsables de conocer y aplicar las Precauciones
Estándar Generales a todos los pacientes en Atención abierta y cerrada.
Norma
I. PRECAUCIONES ESTÁNDAR GENERALES
Son las medidas básicas para el control de infecciones que se deben aplicar como
mínimo, en la atención de todos los pacientes del hospital, independiente de su
diagnóstico o presunción de infección.
Tienen por objetivo prevenir la transmisión de la mayoría de los agentes microbianos
durante la atención de salud, en particular la transmisión cruzada entre pacientes a través
de las manos del personal o uso de equipos clínicos.
Se consideran potencialmente infectantes todos los fluidos corporales con o sin sangre
visible, piel no intacta y mucosas.
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Programa Control de
Componentes de las Precauciones Estándar:

1. Higiene de manos
2. Uso de Equipo de protección Personal (EPP): guantes, protección facial
(mascarillas, escudos faciales, protección ocular con lentes o antiparras) y
delantal/pechera.
3. Prevención de pinchazos y cortes con artículos afilados
4. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser/estornudar
5. Manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes.
1. Higiene de manos:
Es la medida más importante, fácil y económica en la prevención de infecciones.
2. Uso de EPP:
El correcto uso de EPP y la higiene de manos se ha asociado a reducción de
infecciones y su uso incorrecto, por ejemplo, no retirarse los guantes entre pacientes,
se ha asociado a aumento de la trasmisión nosocomial de los agentes infecciosos. La
capacitación del personal en EPP e higiene de manos debe ser reforzada
permanentemente, en especial durante el manejo de enfermedades que pueden tener
consecuencia grave. Esto incluye la secuencia de retiro del EPP usado y su desecho
correcto. Cada pieza de EPP tiene una forma de retirarse, asegurando no tocar la
cara externa (contaminada) de guantes y delantal con las manos desnudas.
Secuencia de retiro:
a. Retirar delantal y guantes simultáneamente.
b. Realizar higiene de manos.
c. Retirar protección ocular/facial.
d. Retirar mascarilla.
e. Realizar higiene de manos.
3. Prevención de pinchazos, cortes y otras lesiones con artículos afilados:
El manejo de artículos cortopunzantes debe minimizar el riesgo de lesiones, en

particular si el artículo se encuentra contaminado con sangre o fluidos corporales.
La sangre, fluidos corporales que contienen sangre visible y los fluidos que provienen
de cavidades normalmente estériles de todos los pacientes deben manipularse con
guantes por el riesgo de transmisión de diferentes agentes infecciosos en la
atención.
El principio básico es que en ningún momento el filo o la punta del artículo debe
apuntar hacia una parte del cuerpo (generalmente dedos o manos) del operador,
ayudante u otra persona distinta al paciente. Esto es particularmente importante
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Programa Control de
durante el procedimiento mismo y al momento de trasladar el artículo hacia el sitio de

desecho.
Los artículos cortopunzantes deben ser eliminados inmediatamente después de
usarlos, en recipientes impermeables resistentes a las punciones, los que deben
ubicarse próximo al sitio de uso para minimizar su traslado (ej.: al lado del paciente).
Las agujas se deben eliminar inmediatamente sin recapsular.
4. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar:
Los trabajadores de salud, pacientes y familiares deben cubrir su boca y nariz con un
pañuelo desechable al toser o estornudar, desechar el pañuelo en un recipiente y
posteriormente realizar higiene de manos.
Como alternativa, al toser o estornudar usar el antebrazo para cubrirse la boca.
5. Manejo de equipamiento clínico, desechos y ropa de pacientes.
El ambiente que rodea al paciente y el equipamiento clínico debe mantenerse limpio

y desinfectado.
Limpieza ambiental: limpiar regularmente las superficies sucias o tocadas con
frecuencia.
Platos y utensilios para comer: lavar con procedimientos de rutina, agua y
detergente. Usar guantes de goma.
Ropa sucia: lavar con procedimientos de rutina, agua y detergente, usar guantes de
goma de tipo doméstico.
II. PRECAUCIONES ESTANDAR ESPECÍFICAS SEGÚN MECANISMO DE

TRANSMISION
En algunas ocasiones, las Precauciones Estándar Generales no son suficientes para

contener la transmisión de los agentes y deben ser complementadas con medidas
adicionales. A diferencia de las Precauciones Estándar Generales que se aplican a todos
los pacientes, las medidas específicas deber ser implementadas cuando se sospecha o
se tiene certeza de un diagnóstico de enfermedades transmisibles cuyo mecanismo de
transmisión es conocido.
Las Precauciones Estándar Específicas, también llamadas “aislamientos” se han

diseñado para prevenir la transmisión de microorganismos entre un paciente y otro
(“infección cruzada”), del personal al paciente, del paciente al personal o del paciente a
las visitas, interrumpiendo la vía de transmisión de los microorganismos.
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Programa Control de
El aislamiento consiste en la separación física de pacientes infectados o colonizados con

microorganismos de importancia epidemiológica para el HBLT, de otro huésped
susceptible. Ésta se realiza en su unidad y bajo condiciones que eviten o limiten la
transmisión del agente infeccioso.
Se han descrito 3 tipos de precauciones específicas que requieren, además de las

Precauciones Estándares, medidas adicionales.
Las precauciones específicas son:
1. Precauciones por vía aérea (respiratorio)

2. Precauciones por gotitas
3. Precauciones de contacto
Responsables:
De indicar las Precauciones estándar específicas:

 Médico tratante
 Programa de Control IAAS
 Médico infectólogo
 Profesional no médico a cargo del paciente
De supervisar las Precauciones estándar específicas:

 Todos los profesionales médicos, profesionales no médicos y PC IAAS.
De suspender las Precauciones estándar específicas:

 Programa de Control IAAS (enfermeras y/o médico del Programa)
Norma
Se debe informar al paciente el motivo del inicio de las Precauciones específicas y que no
debe compartir útiles personales.
Todo paciente con Precauciones estándar específicas recibirá la misma calidad de
atención que un paciente no aislado. En ningún momento será discriminado y recibirá el
cuidado integral dentro de las especificaciones del aislamiento necesario.
En ningún caso es aceptable que una prueba diagnóstica o un procedimiento terapéutico
sea suspendido por la condición de estar en aislamiento.
Si el paciente con precauciones estándar específicas requiere procedimientos o cirugías,
deberán ser programados, en lo posible, para el final de la jornada.
Debe existir señalética que indique el tipo de precaución estándar específica
implementada y las medidas recomendadas.
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 Para asegurar una separación de a lo menos 1,5 metros entre cama y cama, en salas
compartidas no se debe ocupar la cama contigua al paciente con precauciones
estándar específicas.
 Dependiendo del tipo de microorganismo y del impacto que pueda generar su
diseminación, se podrá evaluar e indicar aislamiento en cohorte.
 La unidad del paciente se debe considerar en su totalidad contaminada, esto incluye:
cama, barandas, velador, mesa de alimentación, aspiración central, equipos, etc.
 En las salas donde se implemente un aislamiento se debe contar con: lavamanos de
temperatura regulable, jabón con antiséptico, toalla de papel desechable y basurero
con bolsa y tapa.
 Se debe programar y realizar baño con jabón de clorhexidina 1 vez a la semana a
todo paciente colonizado o infectado con microrganismos multiresistentes. En caso de
Clostridium difficile el baño se realizará 3 veces a la semana.
 Todo funcionario debe estar capacitado en precauciones estándar generales y
específicas y uso de EPP.
 Los elementos de protección personal deben estar ubicados en dispensadores en el
exterior de la sala del paciente que se encuentra aislado.
 Todos los insumos de atención clínica para la atención de estos pacientes deben ser
de uso exclusivo por cada paciente. Por ejemplo: termómetro, manguito de presión,
fonendoscopio, equipos de aspiración, etc.
 Los elementos de aseo y confort deben ser mantenidos en la unidad del paciente y
son de uso individual, tales como chatas, patos, lavatorios, jarros, etc.
 Todos los elementos de alimentación deben ser retirados del aislamiento en bolsas
plásticas.
 Realizar Higiene de manos antes y después de tener contacto con el paciente,
equipos contaminados, utensilios personales y su unidad.
 Después de atender a paciente en aislamiento, deben retirarse los EPP y realizar
higiene de manos con agua y jabón. No se utilizar alcohol gel.
 La eliminación de elementos o material contaminado (ropa sucia, basura, contenedor
de cortopunzante) debe salir protegido en bolsa plástica de los aislamientos hasta su
destino final.
 El material e instrumental contaminado que se reprocese debe salir protegido con
bolsa plástica de los aislamientos y descontaminarse en el servicio de esterilización.
 Se debe contar con contenedor de basura común de uso exclusivo para los pacientes
aislados.
 Informar la condición del paciente al trasladarlos a otra unidad, institución o a
exámenes.
 En la atención de los pacientes se debe limitar el ingreso sólo al personal
estrictamente necesario.
 Dentro de la disponibilidad de cada servicio se debe dejar personal exclusivo para la
atención de estos.
 Se debe restringir las actividades de docencia de todas las carreras de pregrado.
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 Restringir las visitas en la unidad del paciente a una persona. Se pueden alternar
dependiendo de la condición del paciente y del servicio.
 Informar a las visitas del uso de barreras de protección, lavado de manos al ingreso y
a la salida de la unidad del paciente y de no compartir utensilios personales.
 El personal susceptible o en tratamiento inmunosupresor debe ser reubicado en sus
labores para evitar contagio de patologías infecciosas.
 En temporada de aumento de enfermedades respiratorias se debe reforzar al
personal, familia y visitas las medidas de precauciones de higiene respiratoria.
 No se debe ingresar documentación clínica a la unidad de aislamiento. Si el paciente
se traslada ésta debe ir en bolsa plástica.
 Educar y capacitar periódicamente, al personal a cargo de los pacientes que se
encuentran con precauciones específicas.
 La limpieza y desinfección de manera sistemática de espacios y superficies que se
encuentran en contacto con el paciente debe ser realizada con solución clorada a
5000 ppm., previa limpieza.
 Cada servicio Clínico o de Apoyo debe gestionar los insumos necesarios para
implementar el aislamiento: toallas desechables, jabón antiséptico, delantal
desechable, mascarillas o escudos faciales, guantes de procedimiento, bolsa de
desechos etc.
 Se debe coordinar con cada jefe de centro del CDT, la atención de pacientes en
aislamiento, con el objetivo de tomar las precauciones específicas para cada caso y
que el momento de la atención sea el más adecuado considerando la circulación de
pacientes. Idealmente al final de la jornada.
 Posterior a la atención de pacientes con precauciones específicas en el CDT, se debe
realizar limpieza y posterior desinfección con solución clorada (5000 ppm) de las
superficies que estuvieron en contacto con el paciente. Los insumos utilizados deben
ser de uso exclusivo para aislamiento.
1. Precauciones Específicas Aéreas (Aislamiento Aéreo o respiratorio)
Se aplican para prevenir la diseminación de microorganismos que se transmiten por

aerosoles menores a 5µm, los que pueden permanecer suspendidos en el aire o
dispersados a grandes distancias por corrientes, incluso a través de sistemas de
ventilación, pudiendo ser inhalados por un paciente en la misma habitación o de otra
lejana. Junto con cumplir las precauciones estándar generales, se deben adicionar las
medidas específicas. Estas precauciones deben adoptarse, en pacientes sospechosos o
confirmados de: tuberculosis pulmonar o laríngea con baciloscopía positiva,
Sarampión, Varicela, Herpes zóster diseminado.
Las medidas específicas son:

El HBLT no cuenta con salas individuales con presión negativa, por lo tanto, frente a la
sospecha o confirmación de cualquiera de las patologías antes mencionadas se debe:
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Colocar señalética de “Precauciones por Vía Aérea”, para proporcionar información

básica del aislamiento e indicaciones que debe cumplir el personal y visitas.
Realizar interconsulta para traslado inmediato del paciente al Hospital Dr. Lucio Córdova
(HDLC), el cual cuenta con habitaciones individuales con presión negativa sin
recirculación de aire.
Colocar mascarilla N95 al paciente y mantenerla hasta el traslado al HDLC.
En salas comunes (de más de un paciente):
 Colocar mascarilla N95 al paciente y al funcionario, realizar prueba de hermeticidad y

mantenerla hasta el traslado al HDLC.
 En caso de que el paciente salga de su sala siempre debe mantener la mascarilla
puesta.
 Limitar el traslado del paciente fuera de su habitación a situaciones estrictamente
necesarias.
 Si el paciente se traslada, se debe informar al servicio que lo recibe la condición de
aislamiento del paciente.
 Dejar al paciente lo más próximo a una ventana y procurar que el flujo de aire sea al
exterior.
 Mantener la habitación permanentemente ventilada.
 Antes de entrar a la habitación, el funcionario se debe colocar la mascarilla N95 y
realizar la prueba de hermeticidad.
Prueba de hermeticidad
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 Una vez realizada la atención del paciente, el funcionario debe retirarse guantes y
pechera en la habitación y lavarse las manos. Fuera de la habitación retirarse la
mascarilla y dejarla en el interior de una bolsa de papel con el nombre del funcionario
que la utilizó y lavarse las manos
 La duración de la mascarilla N95 es de 24 horas. En caso de que se encuentre
húmeda, sucia o en malas condiciones se debe eliminar.
 Pacientes catalogados como contacto de TBC pulmonar bacilífera: una vez
diagnosticado y trasladado el paciente “caso” de la sala compartida, se manejarán los
contactos de acuerdo a la norma correspondiente.
En sala individual con presión positiva (UCI)
 Se debe mantener puerta permanentemente cerrada

 Si el paciente se encuentra conectado a ventilación mecánica invasiva, dejarlo con
sistema Trach care®
 En caso de abrir el circuito de ventilación, el funcionario se debe colocar la mascarilla
N 95 antes de ingresar a la habitación y realizar previamente la prueba de
hermeticidad
que la utilizó y lavarse las manos.
 Si el funcionario realizará atención donde no existe riesgo de desconexión del circuito,
puede utilizar mascarilla quirúrgica, la cual debe ser eliminada en basureros con tapa
ubicados fuera de la habitación.
En Neonatología:
 Paciente debe ubicarse en incubadora y habitación individual. Mantener puerta

permanentemente cerrada.
 El funcionario se debe colocar la mascarilla N 95 y realizar la prueba de hermeticidad
antes de ingresar a la habitación.
que la utilizó y lavarse las manos.
En sala individual con presión negativa
 Mantener puerta siempre cerrada.

 El paciente sólo requerirá mascarilla N95 si debe salir de su habitación por algún
motivo (exámenes, traslado, etc.).
 Antes de entrar a la habitación el funcionario se debe colocar la mascarilla y realizar
la prueba de hermeticidad.
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Programa Control de
 Una vez realizada la atención del paciente funcionario debe retirarse guantes y
que la uso.
Consideraciones
 En pacientes con varicela se debe evitar en lo posible la atención por personal sin
antecedentes de haber sufrido varicela, herpes zoster o no vacunados.
 Dejar en aislamiento en cohorte por 21 días (período de incubación) a los pacientes
contacto de varicela sin antecedente de enfermedad previa o vacunación.
 Dejar en aislamiento en cohorte a los pacientes contacto de sarampión: susceptibles
(no vacunados y sin antecedente de enfermedad previa) hasta completar el período
de incubación (12 días).
2. Precauciones Específicas Por Gotitas (Aislamiento Por Gotitas)
Se aplican para prevenir el riesgo de diseminación de microorganismos que se transmiten

por gotas o partículas grandes (≥ 5 µm), generadas al toser, hablar, estornudar, o en
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que involucren la vía aérea. Para el contagio
se requiere contacto estrecho entre reservorio–puerta de salida y puerta de entrada-
receptor ya que las gotas no permanecen suspendidas en el aire. Estas gotas no se
diseminan a distancias mayores a 1,5 mts.
Junto a cumplir las precauciones estándar, se deben adicionar las medidas específicas,
en pacientes con sospecha o confirmación de algunas infecciones, por ejemplo:
Influenza, Adenovirus, Meningitis meningocócica, Coqueluche, Parotiditis.
 Colocar señalética de “Precauciones por Gotitas”, para proporcionar información

básica el aislamiento e indicaciones que debe cumplir el personal y visitas.
 Idealmente habitación individual y mantener puerta cerrada. Si no es posible,
aislamiento en cohorte de casos similares o habitación compartida, pero con
unidades a ≥ 1.5 mt. de distancia.
 El funcionario debe usar guantes, pechera manga larga y mascarilla quirúrgica si
va estar a menos de 1 mt. de distancia del paciente.
 Limitar en lo posible los traslados del paciente.
 Si el paciente se traslada se debe informar al servicio de su condición de
aislamiento.
 Colocar mascarilla quirúrgica al paciente durante su traslado.
 La duración de la mascarilla quirúrgica es como máximo 2 horas, siempre y
cuando no se encuentre húmeda o dañada
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En Neonatología:
 Dejar a paciente en incubadora.

 El funcionario debe colocarse mascarilla quirúrgica antes de abrir la incubadora
 Si el paciente se encuentra en cuna, el funcionario se colocará mascarilla
quirúrgica si va estar a menos de 1 mt. de distancia del paciente.
pechera, lavarse las manos, luego retirar mascarilla y lavarse nuevamente las
manos.
3. Precauciones Específicas de Contacto (Aislamiento de Contacto)
Dirigidas a prevenir el riesgo de infecciones transmitidas por contacto directo (piel con
piel) o indirecto (superficies o instrumental) desde pacientes infectados o colonizados por
microorganismos transmisibles por esta vía. Ej: Clostridum difficile, Enterococo
resistente a Vancomicina (ERV), Bacterias Multirresistentes, Lesiones cutáneas de
varicela, Adenovirus, VRS.

 Colocar señalética de “Precauciones por Contacto”, para proporcionar información
básica del aislamiento e indicaciones que debe cumplir el personal y visitas.
 Idealmente habitación individual y mantener puerta cerrada. Si no es posible,
aislamiento en cohorte de casos similares o habitación compartida pero con
distancia entre unidades a ≥ 1.5 mt.
 El funcionario debe colocarse guantes y pechera manga larga antes de tener
contacto con el paciente o su unidad.
 Retirar los guantes y pechera manga larga con técnica correcta antes de salir de la
unidad del paciente o habitación y eliminarlos.
 Lavado de manos después de eliminar guantes y pechera.
 Uso de insumos clínicos individuales para cada paciente (fonendoscopio, manguito
de presión, termómetro, etc.).
 Aseo y desinfección de superficies y equipos al menos 2 veces al día con solución
clorada 5000 ppm.
 Limitar los traslados del paciente a lo estrictamente necesario. Informar al servicio
al cual será trasladado la condición de aislamiento del paciente.
 El funcionario que transporta al paciente debe utilizar guantes y pechera.
 En caso de C. difficile, y si la condición clínica del paciente lo permite, realizar
interconsulta para su traslado al Hospital Dr. Lucio Córdova (HDLC).
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Programa Control de
Medidas en pacientes con enfermedad por Clostridium difficile
El C. difficile, es un bacilo grampositivo, formador de esporas, que crece en condiciones

anaerobias estrictas formando colonias que son circulares a irregulares, con un olor
característico.
Las esporas son la forma de transmisión del C. difficile, contribuyen a la supervivencia del
microorganismo en el hospedero y son las responsables de la enfermedad recurrente tras
la terminación de la terapia. Pueden sobrevivir largos períodos de tiempo resistiendo a
condiciones ambientales extremas y a tratamientos químicos.
Procedimiento de manejo de fluidos en pacientes con enfermedad por C. difficile
1. El funcionario con guantes y pechera manga larga introduce la chata en una bolsa
plástica o en su defecto la cubre con toalla jumbo.
2. Toma con una mano la bolsa con la chata, dejando libre la otra mano para
conservarla “limpia”.
3. Se dirige al chatero
4. Elimina la bolsa en el basurero.
5. Las deposiciones y otros fluidos son eliminados en el WC y enjuaga con agua la
chata para retirar el resto de fluidos adheridos.
6. Tira la cadena.
7. Lava con agua y detergente la chata y luego la enjuaga
8. Con la mano “limpia” toma el rociador con la solución clorada para desinfectar y
enjuaga
9. Se retira los guantes y se lava las manos.
10. Se coloca nuevos guantes y regresa a la unidad del paciente con la chata limpia y
desinfectada
11. Al finalizar la atención se retira los guantes y pechera en la unidad del paciente y
se lava las manos con jabón antiséptico.
Precauciones de Contacto Agentes Multi-Resistentes
- Se iniciarán precauciones de contacto a los pacientes con hisopados

positivos en UCI, oncohematológicos y pacientes derivados de otros
centros hospitalarios (deben mantenerse precauciones de contacto
hasta contar con resultado de hisopado).
Enterococo resistente a - En UCI, UTI y UCIC se aislarán colonizaciones e infecciones por
Vancomicina ERV.
- En unidades no críticas se aislarán sólo las infecciones, (casos con
cultivo positivo en los que se decida iniciar tratamiento antibiótico). No
se aislarán las colonizaciones.
- Las precauciones de contacto se mantendrán hasta el alta.
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Programa Control de
- Se iniciarán precauciones de contacto a todos los casos sospechosos

y los casos confirmados con Toxina y/o PCR positiva.
- Casos sospechosos: > 4 deposiciones líquidas en 24 hrs o > 6 en 36
hrs, con antecedente de uso de ATB en el último mes y/o contacto
con paciente con antecedente de infección por C. difficile.
- Gestionar traslado a H. D. L.C. Córdova (con IC y resumen de
traslado, coordinar con gestión de camas).
- Mantener precauciones de contacto hasta contar con resultado de
toxina y/o PCR.
Clostridium difficile
- Si toxina negativa, esperar PCR para definir si se levanta aislamiento.
- No iniciar tratamiento antes de obtener muestra para Toxina y/o PCR,
a menos que paciente tenga criterios de gravedad que obliguen a
iniciar tratamiento empírico.
- Si se inicia tratamiento empírico y no se puede tomar Toxina y/o
PCR, debe manejarse como caso positivo.
- Si el paciente se Re hospitaliza en los siguientes 6 meses debe
indicarse precaución de contacto.
- Se iniciarán precauciones de contacto a los pacientes colonizados o
infectados por A. baumannii resistente (R) o con susceptibilidad
intermedia (I) a Imipenem y/o Meropenem y/o Ampicilina/Sulbactam
(cualquiera de estos tres antibióticos).
Acinetobacter baumannii - Si hay sospecha de KPC (Test de Hodge o CarbaNP positivos)
extremar precauciones de contacto: habitación individual o cohorte,
personal exclusivo en lo posible, restringir visitas a 1 por paciente.
Restringir docencia.
infectados por K. pneumoniae resistente o con susceptibilidad
intermedia a Imipenem y/o Meropenem (cualquiera de estos dos
antibióticos).
Klebsiella pneumoniae - Si hay sospecha de KPC (Test de Hodge o CarbaNP positivos)
personal exclusivo en lo posible, restringir visitas a 1 por paciente,
restringir docencia.
infectados por P. mirabilis resistente o con susceptibilidad intermedia
a Imipenem y/o Meropenem (cualquiera de estos dos antibióticos).
- Si hay sospecha de KPC (Test de Hodge o CarbaNP positivos)
Proteus mirabilis
infectados por E. cloacae resistente o con susceptibilidad intermedia
Enterobacter cloacae
a Imipenem y/o Meropenem (cualquiera de estos dos antibióticos).
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Programa Control de

infectados por P. aeruginosa resistente o con susceptibilidad
intermedia a Imipenem y Meropenem (ambos antibióticos juntos).
Pseudomonas - Si hay sospecha de KPC (Test de Hodge o CarbaNP positivos)
aeruginosa extremar precauciones de contacto: habitación individual o cohorte,
infectados por S. maltophilia resistente o con susceptibilidad
intermedia a Imipenem y/o Cotrimoxazol (cualquiera de estos dos
antibióticos).
Stenotrophomonas
maltophilia
Staphylococcus aureus
Meticilino Resistente
infectados por SAMR con CIM de vancomicina de 2 µg/mL o más, ya
(SAMR) hVISA (CIM a
que estas cepas se asocian a mayor riesgo de fracaso terapéutico.
Vancomicina > 1,5
- Mantener precauciones de contacto hasta el alta.
µg/mL)
Precauciones en Otras Infecciones
PRECAUCIONES POR GOTITAS

- Frente a sospecha clínica iniciar precauciones en unidad hasta
resultado de Panel Viral (PCR/IFI).
Influenza
- Mientras dure la enfermedad, mínimo 5 días desde el inicio de los
síntomas.
- En inmunodeprimidos prolongar hasta 10 días.
PRECAUCIONES DE CONTACTO
Metapneumovirus - En neonatos adicionar precauciones de gotitas.
- Mantener hasta la mejoría clínica.
PRECAUCIONES POR GOTITAS Y DE CONTACTO
- En infección respiratoria deben indicarse precauciones por
gotitas y de contacto.
Adenovirus
- En conjuntivitis y gastroenteritis sólo precauciones de contacto.
- Mantener precauciones mientras dure la enfermedad.
- En inmunodeprimidos mantener hasta el alta.
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Programa Control de
Parainfluenza - Adicionar precauciones de GOTITAS en neonatos.
- Mantener hasta la mejoría clínica (al menos 10 días en neonatos).
- Mantener hasta mejoría clínica.
Virus Respiratorio
- En neonatos e inmunosuprimidos prolongar hasta 10 días y
Sincicial (VRS)
considerar repetir test antes de levantar aislamiento.
- Aislar en cohorte a contactos por 5 días.
- En adultos sólo requiere aislamiento la neumonía por Rhinovirus.
Rhinovirus
- En Neonatología se aísla todo cuadro respiratorio.
Rotavirus
Bordetella pertussis - Mantener hasta 5 días desde el inicio del tratamiento.
(Coqueluche) - En neonatos mantener hasta completar tratamiento.
- Idealmente en pieza individual, si esto no es posible aislar en
cohorte.
Coronavirus - En Neonatología hasta duración de la enfermedad.
- En adultos no requiere aislamiento.
- Sólo aislar casos de meningitis en adultos, la infección
Haemophilus influenzae b
respiratoria no requiere aislamiento.
- Mantener hasta 24 hrs., desde el inicio del tratamiento
- PRECAUCIONES RESPIRATORIAS
- Trasladar a pieza individual o IC a H.D. Lucio Córdova
- Mantener hasta 4 días desde el inicio del rash.
Rubeola
- En neonatos con rubéola congénita mantener durante toda la
hospitalización.
- En inmunodeprimidos mantener hasta la mejoría clínica.
Virus Hanta
- Aislamiento prolongado, evaluación por Infectología.
PRECAUCIONES DE CONTACTO Y RESPIRATORIAS
- Hasta la mejoría clínica y al menos 10 días desde la desaparición
SARS
de la fiebre.
- Trasladar a pieza individual en H. Lucio Córdova
PRECAUCIONES DE CONTACTO Y RESPIRATORIAS
- En inmunocompetentes sólo se aísla la enf. diseminada (ej.
Herpes Zoster meningitis, zóster cutáneo que comprometa ≥ 2 dermatomas).
- En inmunodeprimidos debe aislarse cualquier presentación.
- Realizar IC para traslado a H.D Lucio Córdova.
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Programa Control de
- La enfermedad localizada en inmunocompetentes sólo requiere

precauciones estándar.
- Mantener hasta mejoría clínica y lesiones cutáneas secas y en
etapa de costra.
Herpes Simplex - Sólo en enfermedad diseminada
- Mantener hasta que lesiones estén secas y en etapa de costra
PRECAUCIONES DE CONTACTO Y AEREAS
- Mantener hasta que todas las lesiones se encuentren en etapa
costra.
- Aislamiento en cohorte a contactos no inmunes (sin antecedente
Varicela
de enfermedad previa o vacuna) por 21 días.
- En inmunocomprometidos con neumonía por varicela mantener
precauciones hasta mejoría clínica.
- Evitar atención de pacientes por personal no inmune.
PRECAUCIONES AEREAS
- Sólo requieren aislamiento la TBC pulmonar y/o laríngea
Mycobacterium bacilífera (con baciloscopía positiva)
tuberculosis - Colocar mascarilla de alta eficiencia (N95) al paciente y trasladar
a H. Lucio Córdova.
- Mantener hasta tratamiento efectivo durante 15 días y 3 BKs (-)
PRECAUCIONES AEREAS
- En lo posible trasladar a pieza individual o IC a H. Lucio Córdova
Sarampión - Mantener por 10 días desde inicio de exantema.
- Aislamiento en cohorte a contactos no inmunes (sin antecedente
de enfermedad previa o vacuna) por 12 días.
- Sólo si el paciente no controla esfínteres.
Hepatitis A - Mantener por 3 semanas desde el inicio de los síntomas en
neonatos y por 1 semana luego del inicio de los síntomas en
adultos.
Infecciones entéricas:
- Shigella spp.
- Rotavirus PRECAUCIONES DE CONTACTO
- Norovirus - Sólo en pacientes que no controlan esfínteres.
- E. coli - Mantener hasta la mejoría clínica.
Enterohemorrágica
(O157:H7)
Otras infecciones
entéricas:
- Enterovirus PRECAUCIONES ESTÁNDAR (SIN AISLAMIENTO)
- Salmonella spp.
- Yersinia
enterocolítica
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Programa Control de

Mycoplasma pneumoniae
- Mantener hasta la mejoría clínica
Meningitis bacteriana:
- Sospecha de enf.
meningocócica
(petequias equimóticas PRECAUCIONES POR GOTITAS
y fiebre) - Mantener por 24 hrs desde el inicio del tratamiento.
- Meningitis - Precauciones indicadas para todas las formas de enfermedad
meningocócica meningocócica (meningitis, meningococcemia, etc.).
(Neisseria
meningitidis)
- H. influenzae
Parotiditis infecciosa
- Mantener hasta 9 días luego de iniciado el tratamiento
Parvovirus B19 - Mantener durante 7 días desde el inicio de los síntomas.
- En inmunodeprimidos mantener durante toda la hospitalización
- PRECAUCIONES DE CONTACTO Y AÉREA ESTRICTAS EN
Ébola HABITACIÓN INDIVIDUAL ESPECIAL EN HOSPITAL LUCIO
CÓRDOVA MIENTRAS DURA LA ENFERMEDAD
Impétigo
- Mantener hasta 24 hrs luego de iniciado el tratamiento
Enfermedades PRECAUCIONES DE CONTACTO
parasitarias: - Mantener hasta 24 hrs luego de iniciado el tratamiento
- Pediculosis - Sarna noruega: mantener precauciones hasta segundo curso de
- Escabiosis tratamiento
Otras:
- Legionella
- Enf. de Jakob-
Creutzfeldt
- Citomegalovirus
- PRECAUCIONES ESTÁNDAR (SIN AISLAMIENTO)
- Encefalitis viral
- Listeriosis
- Lepra
- Enf. de Lyme
- Leptospirosis
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III. PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN
1. Prevención de Infecciones Urinarias Asociadas a Catéter Urinario

Permanente (ITU/CUP)
Objetivo
 Prevenir y disminuir el riesgo de infección del tracto urinario en pacientes
sometidos a cateterismo urinario permanente.
Alcance
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes que se sometan a cateterismo
urinario permanente, por lo tanto, debe ser conocida e implementada en todos los
servicios clínicos y de apoyo.
Definiciones
ITU: infección del tracto urinario

CUP: catéter urinario que permanece instalado por > 24 hrs
Catéter urinario transitorio: permanece instalado por el tiempo que dura el procedimiento
(< 24 hrs)
Catéter urinario intermitente: utilizado para la extracción y/o toma de muestra, el cual se
retira después de realizado el procedimiento
ITU/CUP: infección del tracto urinario asociado a catéter urinario permanente de acuerdo
a criterios ministeriales
Responsables
 Indicar la instalación y evaluar el retiro precoz del CUP de

acuerdo a los criterios de uso establecidos.
Médico  Cumplir con el procedimiento de instalación.
 Conocer y aplicar la Normativa
Supervisores y  Conocer, cumplir y hacer cumplir la normativa de prevención.
encargados de  Supervisar los cuidados específicos del dispositivo, proveer los
unidades clínicas y/o insumos necesarios para el cumplimiento de la normativa
Servicios de apoyo  Realizar capacitación continua.
 Conocer y cumplir la normativa de prevención
 Programar, ejecutar y supervisar los cuidados específicos del
Enfermera, Matrona
CUP
clínicos
 Pesquisar eventuales complicaciones
 Capacitación continua en el manejo de CUP
 Conocer y cumplir la normativa de prevención
Técnicos  Ejecutar los cuidados del CUP
Paramédicos
 Pesquisar eventuales complicaciones
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 Conocer y aplicar la normativa de prevención en traslados y al

Auxiliares acompañar a exámenes de pacientes con CUP.
 Observar el estado del paciente y dar aviso oportuno de
Alumnos complicaciones al Profesional.
 Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional o
supervisado por docentes asistenciales) de acuerdo a su etapa
de formación.
 Elaborar normativa de prevención
 Realizar vigilancia epidemiológica
PC IAAS
 Supervisar las medidas de prevención
 Capacitar
Norma
 El cateterismo urinario es de indicación médica.

 El tiempo de permanencia del CUP debe ser el mínimo necesario (IB)
 La indicación de instalación y retiro del CUP es de indicación médica.
 El cateterismo urinario debe ser realizado por profesional capacitado (IB)
 Se debe seleccionar el catéter de menor calibre que cumpla con el objetivo
deseado (II)
 La instalación del CUP se debe realizar con Técnica Aséptica, campo estéril,
guantes estériles y con ayudante capacitado (IB)
 El material usado en la cateterización debe ser estéril y desechable.
 Se debe realizar higiene de manos antes y después de cualquier manipulación del
catéter urinario (IB)
 Se debe efectuar aseo genital, inmediatamente antes de la inserción del catéter, el
cual debe ser realizado o supervisado por el profesional que efectuará el
procedimiento.
 El aseo genital se debe realizar con jabón SIN antiséptico (IB)
 No se debe colocar antiséptico en el meato urinario al instalar catéter urinario.
 Se utilizará agua bidestilada estéril para la lubricación del catéter.
 El cuff se inflará con la cantidad de agua bidestilada indicada por el fabricante
 Si el catéter urinario es permanente se debe fijar para evitar desplazamiento o
tracción de éste (IB)
 El sistema formado por el catéter y recolector de orina se debe mantener en
circuito cerrado (IB)
 Mantener circuito libre de acodamiento (IB)
 El catéter urinario no se debe pinzar, salvo para procedimientos radiológicos.
 La bolsa recolectora se debe mantener bajo el nivel de la vejiga, no dejarla en el
suelo (IB)
 La bolsa recolectora debe ser vaciada antes de los 3/4 de su capacidad (IB)
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 Se debe tomar orina completa al instalar un CUP, si la orina completa está

alterada, tomar urocultivo.
 En pacientes trasladados de otros servicios se debe tomar orina completa. Si el
paciente tiene más de 48 hrs de uso del CUP se debe cambiar CUP y luego tomar
muestra.
 Si existe sospecha clínica de infección en pacientes con CUP se debe cambiar
CUP y tomar urocultivo y orina completa, posterior al cambio.
 El recolector se debe rotular con la fecha de instalación del catéter.
 La irrigación vesical se debe realizar con técnica aséptica, con Suero Fisiológico
sin usar antiséptico.
 La toma de muestra de exámenes de orina se hará por punción de la válvula del
recolector con técnica aséptica, no se debe pinzar previamente (IB)
 La medición de diuresis se debe realizar con técnica aséptica utilizando guantes
de procedimiento no estériles y pechera (IB)
 Vaciar la bolsa recolectora en un recipiente limpio para cada paciente evitando
salpicaduras y el contacto de la válvula de drenaje con el recipiente de recolección
(IB)
 La válvula de desagüe de la bolsa recolectora no debe tocar los bordes del
receptáculo ni quedar sumergida en la orina, una vez vaciada se debe desinfectar
con alcohol al 70° y debe ser inserta en su estuche
 Se debe realizar higiene de manos antes y después de medir diuresis (IB)
 Se debe realizar aseo genital al paciente con CUP a lo menos dos veces al día y
cada vez que presenta deposiciones (IB)
 Si se desconecta el circuito o hay filtración, reemplace el CUP y el sistema de
recolección, con técnica aséptica y equipo estéril (IB)
 No realizar cambios de catéter urinario de manera rutinaria, cambiarlo sólo cuando
existan signos de infección u obstrucción o cuando el circuito se haya
contaminado (II)
 En caso de contaminación del recolector de orina en la parte inferior se debe
cambiar sólo éste con técnica aséptica y registrar en él la fecha de instalación del
catéter.
 En caso de desconexión de la sonda y recolector se debe cambiar todo el
sistema.
 Registrar en la hoja de enfermería fecha y hora de instalación del catéter vesical,
características de la orina y dificultades en el procedimiento.
 En caso de cateterismo intermitente, debe realizarse a intervalos regulares para
evitar la sobredistensión de la vejiga (IB)
 No utilizar antimicrobianos sistémicos como profilaxis de ITU/CUP (IB)
 Mantener estrategias de prevención de ITU/CUP (IB)
 En caso de incontinencia fecal se recomienda el uso de sabanilla. Si se utiliza
pañal éste debe mantenerse abierto.
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Consideraciones
 Evite el uso de CUP:

 Como sustituto del uso de pañal
 Para medición de diuresis en pacientes no críticos
 Por tiempos prolongados en el post operatorio sin las indicaciones adecuadas
2. Prevención de Infección de Herida Operatoria
Objetivo general:
 Prevenir la Infección de la Herida Operatoria
Objetivos específicos:
 Disminuir los factores de riesgo asociados a la atención directa del paciente

sometido a intervención quirúrgica.
 Mantener la disciplina quirúrgica en los pabellones.
 Prevenir la morbilidad y mortalidad post operatoria
 Reducir costos en salud
Alcance:
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes que sean intervenidos
quirúrgicamente en el hospital (hospitalizados o ambulatorios), por lo tanto, debe ser
conocida e implementada en todos los servicios clínicos que atiendan pacientes
quirúrgicos y en todos los pabellones quirúrgicos.
Responsables:
 Conocer, aplicar y cumplir la normativa

Médico cirujano  Indicar antibioprofilaxis, según protocolo.
 Hacer cumplir la disciplina quirúrgica.
 Administrar oportunamente la antibioprofilaxis, según protocolo.
Anestesiólogo  Hacer cumplir la disciplina quirúrgica
 Conocer, aplicar y cumplir la normativa.
Supervisores y  Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la
encargados de Normativa.
unidades clínicas  Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la
y/o Servicios de Normativa
apoyo  Capacitar continuamente a todo el equipo.
 Hacer cumplir la disciplina quirúrgica
Profesionales  Conocer, aplicar y cumplir la normativa.
clínicos  Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la
(enfermera/os y Normativa.
matronas/es)  Capacitar continuamente a todo el equipo
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Programa Control de

Técnicos  Conocer, aplicar y cumplir la normativa.
Paramédicos  Cumplir la disciplina quirúrgica
Auxiliares  Cumplir la disciplina quirúrgica
Alumnos  Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional o
supervisado por docentes asistenciales) de acuerdo a su etapa de
formación.
 Normar, capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa.
PC IAAS  Hacer cumplir la disciplina quirúrgica
 Realizar vigilancia epidemiológica (tasas de IHO)
Definiciones:
 Infección de la Herida Operatoria (IHop): presencia de pus en el sitio de incisión

quirúrgica, incluido el sitio de la salida de drenaje por contrabertura, con o sin cultivos
positivos. La observación de pus puede ser por drenaje espontáneo o por apertura de
la herida por parte del equipo de salud. Paciente con clínica: fiebre ≥38°C sin otra
causa, eritema o calor en la zona de la incisión quirúrgica, aumento de volumen
localizado en la zona, sensibilidad o dolor en la zona quirúrgica. Incluye infecciones
superficiales y profundas.
 Herida Limpia: Cirugías electivas, cerradas en forma primaria y sin drenajes, no
traumáticas, sin signo de inflamación o infección, sin apertura de mucosas
respiratoria, orofaríngea, genitourinario, digestiva y biliar.
 Herida Limpia Contaminada: Cirugías no traumáticas en las que escinden las
mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación, sin evidencias de
inflamación o infección en los órganos involucrados. Específicamente, operaciones
que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe.
 Herida Contaminada: Cirugías por trauma de menos de 4 horas de evolución o con
inusual contaminación proveniente de las mucosas o con escisión de tejidos
inflamados sin pus.
 Herida Sucia: Cirugías por trauma de más de 4 hrs de evolución o con tejido
desvitalizado, o con cuerpo extraño, o con contaminación fecal o con incisión de
zonas con supuración.
 Disciplina quirúrgica: corresponde al cumplimiento de los procesos quirúrgicos
intraoperatorio, estos son:
1.- circulación en pabellones quirúrgicos
2.- antibioprofilaxis
3.- preparación de piel
4.- asepsia
5.- técnica quirúrgica
6.- aseo y desinfección del ambiente
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 Antibioprofilaxis: administración de antimicrobiano seleccionado durante la cirugía,

con el fin de mantener niveles séricos protectores en el lugar de la incisión.
 Cirugía mayor: toda cirugía que conlleve riesgo de sangrado mayor a un 10% de la
volemia, o que requiera de sedación profunda, anestesia general o anestesia
regional, o que implique soluciones de continuidad de tejidos para ingresar a
órganos, cavidades o tejidos normalmente estériles como peritoneo, pleura, cavidad
ocular. Requiere de un equipo quirúrgico y de anestesia, debiendo realizarse siempre
en el quirófano.
 Quirófano: salas o recintos en donde se realizan las intervenciones quirúrgicas.
 Pabellón quirúrgico: espacio físico especialmente habilitado e independiente de
otras áreas clínicas de un establecimiento, de uso exclusivo para actividades
quirúrgicas. En su interior contiene diversas áreas tales como el quirófano, el
vestuario del personal, las salas de recuperación anestésica, las salas de
preparación de pacientes entre otras.
 Cirugía menor: procedimientos quirúrgicos sencillos que se realizan con anestesia
local, de manera ambulatoria y que no requieren cuidados post operatorios
especiales.
Norma
Medidas Generales de Prevención en Cirugías Electivas:
 Preparación ambulatoria:
 Estabilizar en el periodo preoperatorio la glicemia en pacientes diabéticos en
valores menores o iguales a 200 mg/ml.
 Suspender el tabaco 30 días antes de la cirugía. (IB)
 Identificar y tratar procesos infecciosos cercanos y remotos al sitio de la cirugía,
ej.: focos dentales, urinarios, pie diabético infectado, respiratorios. Postergar la
cirugía si es posible, hasta que la infección esté resuelta. (IA)
 En pacientes con bacteriuria asintomática, sometidos a prostatectomía abdominal
y procedimientos con uso de cistoscopias, ésta se tratará hasta eliminarla antes
de operar, cada vez que sea posible.
 La bacteriuria asintomática, en procedimientos que no involucren el tracto urinario,
no requieren tratamiento antibiótico, ya que no se ha asociado a un aumento del
riesgo de infección de la herida operatoria.
 En todos los pacientes se evaluará y dejará consignado en la historia clínica el
estado de la piel del sitio quirúrgico antes de la cirugía, así como el resultado de
exámenes de orina solicitados antes de procedimientos quirúrgicos de próstata.
 Los pacientes de cirugía mayor ambulatoria, se les debe indicar bañarse el día
previo y el día de la cirugía. Además, se les debe informar que tienen que
presentarse con uñas cortas, limpias y sin esmalte.
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 Preparación preoperatoria en la hospitalización:

 En lo posible, mejorar el estado nutricional del paciente previo a la cirugía.
 Procurar una estadía hospitalaria pre operatoria de menos de 48 hrs. (IA)
 Baño o ducha con jabón antiséptico de clorhexidina (asistido por el personal), la
noche anterior y el día de la cirugía (2 hrs., antes de la intervención). Esta
indicación aplica a todas las cirugías, especialmente en cirugías con implante de
prótesis y neurocirugías. (IB)
 A todos los pacientes que se someterán a alguna cirugía se les debe programar,
registrar y supervisar la preparación de la piel de la zona a operar y se deberá
realizar máximo 2 hrs. antes de ir a pabellón.
 La piel de la zona a operar debe ser preparada por el funcionario a cargo del
paciente.
 Después de preparar la piel de la zona a operar, el funcionario a cargo debe secar
con sábana limpia y colocar camisa limpia al paciente.
 En pacientes dependientes se realizará el baño en cama, se secará con sábana
limpia y se cambiará camisa y ropa de cama.
 La preparación preoperatoria debe ser programada, supervisada y registrada en la
hoja de check list preoperatorio.
 Se debe registrar en la hoja de enfermería la ejecución de la preparación de la piel
de la zona a operar.
 El profesional a cargo de la sala debe supervisar la preparación pre - operatoria
de la piel.
 Estabilizar la glicemia en el periodo preoperatorio en pacientes diabéticos en
valores menores o iguales a 200 mg/ml. (IB)
 Identificar y tratar procesos infecciosos cercanos y remotos al sitio de la cirugía,
ej.: focos dentales, urinarios, pie diabético infectado, respiratorios. Postergar la
cirugía cada vez que sea posible hasta que la infección esté resuelta.
 En pacientes con bacteriuria asintomática, sometidos a prostatectomía abdominal
y procedimientos con uso de cistoscopias, se les tratará antes de operar, cada vez
que sea posible.
 La bacteriuria asintomática, en procedimientos que no involucren el tracto urinario,
no requieren tratamiento antibiótico, ya que no se ha asociado a un aumento del
riesgo de infección de la herida operatoria.
 En todos los pacientes se evaluará y dejará consignado en la historia clínica el
estado de la piel del sitio quirúrgico antes de la cirugía, así como el resultado de
exámenes de orina solicitados antes de procedimientos quirúrgicos de próstata.
 En pabellón quirúrgico:
 Los pabellones deben cumplir con las exigencias de la Norma Técnica Básica de
Atención cerrada.
 Los quirófanos contarán con sistemas funcionales que permitan control del polvo
ambiental en su interior, es decir:
 Aire filtrado con filtros de alta eficiencia para partículas (HEPA). (IB)
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 Recambio de aire con 15 recambios/hora del volumen de aire del quirófano

cuando éste se encuentre en uso, de acuerdo con las características del equipo
de inyección de aire, con un 100% de aire de la intemperie. (IB)
 Contarán con Programas de Aseo y Desinfección, basada en limpieza húmeda
por arrastre frente a superficies contaminadas con fluídos biológicos.
 Implementarán actividades de mitigación para reducir el riesgo de IHop,
durante la ejecución de actividades o condiciones que generen polvo
ambiental.
 Mantener presión positiva de la sala de operaciones con relación a pasillos, por
lo tanto, las puertas deben permanecer cerradas una vez iniciada la cirugía.
(IIB)
 Temperatura ambiental recomendada: 22-24ºC.
 Entre cada cirugía se debe realizar limpieza concurrente de superficies. (IA)
EN RELACIÓN A LA DISCIPLINA QUIRÚRGICA, SE CONSIDERARÁ:
 CIRCULACIÓN:
 Los pabellones quirúrgicos son áreas críticas y de circulación restringida, por lo
tanto, el acceso debe ser regulado.
 La ropa para circulación en el recinto quirúrgico es de uso exclusivo en esta área.
 Todo el personal de pabellón deberá usar ropa de circulación que consiste en
gorro, pantalón y blusa, proporcionados por el hospital.
 La ropa de circulación se debe sacar al salir del pabellón.
 La tenida quirúrgica debe cubrir la mayor superficie posible que permita
desenvolverse con comodidad.
 Las blusas deben ser largas y holgadas e ir dentro del pantalón.
 Los pantalones deben ser cómodos y amplios.
 Todo el personal de pabellón deberá usar gorro que debe cubrir completamente el
cabello y lóbulo de la oreja.
 Las mascarillas no se deben colgar del cuello o guardar en los bolsillos.
 El flujo de circulación siempre debe ser unidireccional.
 El número de personas dentro de la sala de operaciones debe limitarse al equipo
quirúrgico (máximo 7 personas) y con máximo 2 observadores. Se restringe el
flujo al quirófano de personas que no participan de aspectos técnicos asociados a
la cirugía. (IIB)
 Se recomienda que sólo participen en la cirugía becados e internos de medicina
como 2º o 3º ayudante y evitar la participación de alumnos de pregrado.
 No está permitido el ingreso a los quirófanos de bolsos, mochilas, comida,
bebidas, ni dispositivos de comunicaciones personales móviles en la atención
directa de pacientes.
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 ANTIBIOPROFILAXIS:
 Es una indicación médica
 Se administrará profilaxis antimicrobiana antes de la incisión, según “Norma de
Profilaxis Antimicrobiana Quirúrgica”, versión 2, HBLT 2015. (IA)
 Se respetará antimicrobiano, dosis, momento de la administración, y refuerzo si se
requiere
 Se dejará registro del momento de la administración endovenosa del
antimicrobiano en “Protocolo de Anestesia”. (IA)
 En cesáreas se debe administrar el antimicrobiano previo a la incisión de la piel, al
igual que en el resto de las cirugías. Existe evidencia suficiente que demuestra
que la administración de la profilaxis posterior al pinzamiento del cordón aumenta
el riesgo de infección de herida operatoria, sin mejorar los outcomes del recién
nacido.
 Administrar dosis intraoperatoria si la cirugía se prolonga más de 4 hrs.
(Cefazolina) y si se presentan pérdidas de volúmenes excesivas. (IA)
 En los casos en que la decisión del cirujano sea no usar antibioprofilaxis, en un
tipo de cirugía que se beneficiaría de ésta, dicha decisión quedará documentada y
fundamentada en la ficha clínica del paciente antes de la cirugía.
 No extender profilaxis post operatoria. (IB)
 La prolongación de la antibioprofilaxis sólo está indicada por 24 hrs., en cirugías
seleccionadas.
 PREPARACIÓN DE PIEL:
 La preparación del sitio operatorio en el quirófano se debe realizar con técnica
aséptica y por personal capacitado en un radio amplio a la zona de incisión.
 No se debe rasurar. (IA)
 Si es necesario realizar recorte de vello, se debe utilizar máquina recortadora de
vello (clipera). Si existe abundante vello se debe cortar primero con tijera. Este
procedimiento debe ser realizado inmediatamente antes de la intervención. (IA)
 Los antisépticos utilizados en la preparación de la piel deben ser de acción
intermedia o alta y seleccionados de acuerdo al tiempo quirúrgico estimado:
Clorhexidina o Povidona.
 Se debe registrar el procedimiento de preparación de piel en la ficha del paciente.
Procedimiento Preparación de Piel en Sala
Objetivo:
Eliminar la materia orgánica visible de la piel para reducir la cantidad de

microorganismos antes de aplicar el antiséptico y dejar una capa antimicrobiana que
inhiba el crecimiento de microorganismos durante el tiempo que dure la intervención
quirúrgica.
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Programa Control de
Principios para cualquier preparación de piel:
• Debe ser realizada por personal técnico capacitado y supervisado por profesional
• Siempre sentido unidireccional
• Utilizar una tórula o apósito, luego desecharla
• La preparación de la piel, debe iniciarse en el sitio de la incisión (área más limpia)
hacia la periferia, con movimientos centrífugos. Se debe considerar el largo de la
incisión y todos los requerimientos que exija el procedimiento quirúrgico. Las zonas
preparadas deben ser lo suficientemente amplias como para acomodarse a una
extensión de la incisión, a una incisión adicional y potencialmente a sitios de drenajes
(que deben ser expuestos por contrabertura).
• Una excepción a la regla de comenzar la preparación en el sitio de la incisión, es
cuando este sitio es considerado sucio, como por ejemplo ostomías, salidas de
drenajes, ombligo, recto y vagina. Al comenzar la preparación en un área que
contiene un gran número de microorganismos, podemos dispersarlos hacia otras
zonas del área quirúrgica, aumentando el riesgo de infección. En estos casos se
prepara el área limpia primero y las contaminadas después. Estas áreas
contaminadas se pueden aislar con un apósito. Si son mucosas.se dejará apósito
embebido en solución salina.
• Zonas contaminadas:
 Ombligo: se considera contaminado en relación a la piel que lo rodea. Al iniciar la
preparación, coloque solución jabonosa en el ombligo para soltar suciedad y al
finalizar la preparación de la piel circundante, limpie el ombligo prolijamente
limitándose sólo a la región umbilical.
 Ulceras de la piel, vagina, región anal: se deberán preparar al final. Si al preparar
la piel circundante a estas zonas se contamina la compresa o apósito, éstos se deben
eliminar.
 Ostomas: se deben aislar con apósito embebido en solución salina durante la
preparación del resto de la piel, primero prepare la piel de las otras áreas y luego la
ostomia.
Materiales:
• Jarro con agua tibia

• Jabón de clorhexidina 2% o 4%
• Tórulas, apósitos o compresas
• Bolsa de desechos
• Toalla nova o papel desechable
• Guantes
• Pechera
Procedimiento:
• Lávese las manos

• Colóquese guantes y pechera
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Programa Control de
• Acerque la mesa auxiliar con el equipo necesario a la unidad del paciente.

• Con el jarro vierta el agua tibia sobre las tórulas o apósitos
• Aplique jabón de clorhexidina
• Con movimientos circulares unidireccional, inicie la preparación de la piel del
paciente, conservando los principios de asepsia: desde sitio incisión a la periferia, de
lo limpio a lo sucio, de distal a proximal, de arriba hacia abajo. La duración de fricción
de la piel debe ser mínimo 3 minutos.
 En cirugías Pfannenstiel, debe realizarse en sentido horizontal de derecha a
izquierda comenzando en la región inframamaria
• Deseche la tórula o gasa después de cada preparación.
• Retire el excedente de jabón con agua
• Seque la zona preoperatoria con papel desechable
• Coloque ropa limpia
• Retírese EPP
• Lávese las manos
Límites de Preparación de Acuerdo al Tipo de Cirugía
• Cirugía Retro auricular

Límites: Asepsia de la región mastoidea hasta el borde externo de la órbita, hacia
delante y debajo cara lateral del cuello.
• Cirugía torácica y abdominal
Límites: asepsia de la región anterior, desde parte inferior del cuello hasta la
sínfisis púbica. Por la región posterior, desde el cuello hasta el inicio de la línea
interglútea, incluyendo el tercio medio de los brazos.
• Cirugía renal y suprarrenal
Límites: asepsia de la región anterior del tórax desde la axila hasta la altura del
pubis y región posterior, siguiendo la circunferencia del torso.
• Cirugía unilateral de la cadera y pierna
Límites: asepsia desde la altura de la cicatriz umbilical cubriendo el lado del
costado del abdomen y cadera, siguiendo la circunferencia del torso y del
miembro inferior hasta la punta de los dedos incluyendo los genitales externos.
• Cirugía de hombros y extremidad superior
Límites: asepsia de la cara derecha o izquierda del cuello y región anteroposterior
del tórax hasta la línea media al nivel inferior de la caja torácica, quedando
incluidos el hombro, axila y circunferencia del brazo hasta la parte media del
antebrazo.
• Cirugía del antebrazo, codo y mano
Límites: asepsia de la axila, circunferencia del brazo y antebrazo hasta la punta
de los dedos.
• Cirugía del conducto auditivo interno
Límites: asepsia únicamente del conducto auditivo externo, pabellón de la oreja y
región retro auricular.
• Cirugía del cuello y mentón (barbilla)
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Programa Control de
Límites: asepsia en el lado derecho o izquierdo de la cara, desde la parte superior

de la oreja hasta el nivel de la clavícula. Región posterior del cuello hasta la
columna vertebral incluyendo área supraescapular.
• Cirugía abdominal
Límites: asepsia desde la altura de los pezones hasta la parte superior de los
muslos, incluyendo lateralmente ambos costados y genitales externos.
• Cirugía ginecológica y genitourinaria
Límites: asepsia desde la altura de los pezones hasta el tercio superior de los
muslos, incluyendo lateralmente ambos costados, genitales externos y región
perianal.
• Cirugía de miembro inferior
Límites: asepsia desde la punta de los dedos hasta el tercio medio del muslo en
toda la circunferencia.
• Cirugía de tobillo, pies y dedos
Límites: asepsia desde la rodilla hasta la punta de los dedos en toda su
circunferencia.
• Cirugía ano-rectal
Límites: asepsia de la región anal, iniciando desde la altura de la espina iliaca
anterosuperior, hasta el tercio superior de los muslos.
• Cirugía vaginal
Límites: asepsia de la región vulvar, iniciando desde la altura de la cicatriz
umbilical hasta el tercio medio de la cara interna de los músculos y región anal.
• Cirugía unilateral sólo de cadera
Límites: asepsia desde la altura de la cicatriz umbilical cubriendo el lado afectado
del abdomen, cadera y circunferencia del torso y de la extremidad inferior hasta 10
cm por debajo del nivel de la rodilla.
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Programa Control de
En pacientes embarazadas el baño debe ser realizado al ingreso a prepartos en

orden indicado a continuación:
 ASEPSIA:
 Todo el equipo quirúrgico debe realizar higiene de manos clínico al iniciar la
jornada laboral.
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Programa Control de
 Todo el equipo quirúrgico debe realizar higiene de manos quirúrgico al iniciar las
cirugías, y entre una intervención y otra, con jabón antiséptico al menos por 3
minutos.
 Todo el equipo debe mantener las manos sin accesorios, uñas cortas, limpias, sin
esmalte y sin uñas artificiales.
 Todo miembro el equipo quirúrgico que presente infecciones cutáneas activas,
lesiones supurativas agudas o crónicas reagudizadas, infecciones bacterianas de
la vía aérea y lesiones descamativas cutáneas activas, será excluido de la
actividad quirúrgica en pabellón mientras el cuadro se presente activo, sólo podrá
reintegrarse a la actividad quirúrgica en pabellón, cuando se encuentre resuelta la
infección, ésta ya no sea trasmisible o el cuadro se encuentre inactivo.
 Todo el equipo quirúrgico que estará en contacto directo con el campo quirúrgico
utilizará siempre: ropa de circulación cómoda y limpia de uso en el quirófano,
guantes estériles por cada procedimiento, mascarilla quirúrgica que cubra boca y
nariz por cada procedimiento; delantal estéril sobre ropa de circulación por cada
procedimiento; gorro de pabellón que cubra todo el cabello. (IB)
 Todo el equipo quirúrgico debe cumplir la siguiente secuencia: colocar gorro y
mascarilla, realizar higiene de manos quirúrgica, colocar delantal estéril y colocar
guantes estériles.
 Los delantales quirúrgicos se consideran estériles en su parte anterior. La parte
posterior del delantal quirúrgico se considera no estéril.
 El equipo quirúrgico que usa ropa estéril debe mantenerse dentro del quirófano,
sin desplazarse dentro del mismo y sin salir de él. Se deben desplazar de frente a
las áreas estériles. Al pasar frente a otra persona con ropa estéril se deben dar
mutuamente la espalda.
 Los miembros del equipo quirúrgico que están vestidos con ropa estéril sólo
deben tocar artículos estériles.
 Las mascarillas deben cubrir nariz, boca y todo el vello facial en el caso de
hombres que usen barba. (IB)
 Las mascarillas se deben cambiar y eliminar entre una intervención y otra, y cada
vez que se humedezcan o ensucien.
 Las mascarillas no se deben colgar del cuello o guardar en los bolsillos.
 El campo estéril está constituido por la superficie de la mesa de arsenalera o
mesa de instrumentación, nivel superior del paciente (respecto a mesa quirúrgica),
delantales del equipo quirúrgico en su parte anterior y mangas (hombros hasta
cintura) y sus manos provistas de guantes quirúrgicos estériles.
 La arsenalera debe cubrir con polietileno estéril mesa a preparar, para proteger el
campo quirúrgico, sobre todo en intervenciones con gran derrame de fluidos
corporales
 La arsenalera debe cubrir con cobertor estéril la mesa, empezando por el lado
cercano a ella para proteger su delantal y dejar caer el borde distal a ella.
 Las mesas de instrumental se consideran estériles sólo en la superficie. Los
bordes y lados de los cobertores se consideran no estériles. Los materiales que
estén en contacto con los bordes, por ejemplo, hilos de sutura, se consideran no
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estériles y deben ser descartados. Al colocar los cobertores de la mesa se debe

evitar el desplazamiento de los mismos desde los bordes inferiores hacia la
superficie de la mesa.
 Las mesas de instrumental que se preparen en forma previa a la operación
pueden permanecer armadas y cubiertas con una sábana estéril. Deberán
mantenerse vigiladas en forma permanente hasta una hora (sin el paciente) y 30
minutos (con el paciente) dentro del quirófano.
 El campo estéril del paciente se debe crear colocando paños estériles alrededor
del área quirúrgica.
 Durante la cirugía, los paños de campo se deben mantener secos, cambiándolos
cada vez que sea necesario.
 Al inicio del acto quirúrgico se debe verificar la vigencia del material estéril.
 Aquellos materiales en que existan dudas sobre su esterilización deben
descartarse.
 La arsenalera debe situar los receptáculos para soluciones en un extremo de la
mesa para que no sea necesario pasar por sobre la mesa para llenarlos.
 Los materiales que caen debajo del nivel de la cintura se consideran no estériles,
y deben retirarse del campo quirúrgico.
 La pabellonera que entrega material estéril debe respetar el campo estéril.
 La pabellonera debe proporcionar el material estéril a una persona del equipo,
habitualmente corresponde a la arsenalera. La arsenalera debe proporcionar el
material estéril al equipo quirúrgico.
 El personal circulante o miembros del equipo médico que no usan ropa estéril no
deben acercarse al campo estéril.
 El personal circulante debe vigilar permanentemente el área estéril, pesquisar y
avisar inmediatamente si ocurre alguna transgresión en la técnica estéril.
 Según evaluación de cada pabellón se podrá usar ropa desechable estéril.
 Los delantales de género deben tener refuerzo en la región torácica.
 Los paños y sábanas que conforman el campo operatorio y mesa de instrumental
deben estar indemnes.
 Una vez terminada la intervención, toda la ropa quirúrgica se considera
contaminada y debe ser retirada en bolsa plástica.
 Las sábanas deben cubrir completamente al paciente y en lo posible llegar hasta
el borde inferior de la mesa quirúrgica.
 Las compresas y paños deben ser absorbentes y no deben deshilacharse.
 Al final el acto operatorio se deberá contar cuidadosamente compresas y gasas
usadas para evitar complicaciones postoperatorias.
 La ropa del pabellón debe ser antiestática (para prevenir combustión).
 La ropa de uso estéril deberá estar en óptimas condiciones para su uso.
 Todo paquete de ropa con la esterilización vencida se debe abrir, revisar, retirar
todos los controles antiguos de esterilización (internos y externos) y enviar a
ropería para lavado y preparación.
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 Sólo podrán ser usadas en el campo estéril, aquellos materiales que hayan sido
esterilizados en la Central de Esterilización del hospital, según normativa y con
control químico virado y vigente.
 Se debe cumplir con normativa de almacenamiento de material estéril.
 Los antisépticos utilizados en la asepsia de la piel, deben ser de acción intermedia
o alta y seleccionados de acuerdo al tiempo quirúrgico estimado: Clorhexidina o
Povidona. (IB)
 Se debe respetar el tiempo de acción del antiséptico utilizado.
 Los materiales cuyos envoltorios no se encuentren indemnes o estén húmedos,
pierden su condición de estériles y deben ser reprocesados.
 TÉCNICA QUIRÚRGICA:
 Manejo de los tejidos con precaución para evitar desgarros y complicaciones.
 Realizar hemostasia eficaz, para evitar el sangrado excesivo.
 Reducir la presencia de tejidos desvitalizados y cuerpos extraños
 Evitar espacios muertos
 No prolongar el tiempo quirúrgico más allá de lo estimado según tipo de cirugía.
 Las suturas a usar deben ser de óptima calidad y cumplir requerimientos del
equipo quirúrgico.
 Los implantes esterilizados en el hospital sólo deben ser colocados si los controles
biológicos han sido negativos.
 Los drenajes deben ser exteriorizados por contrabertura y conectados a sistema
cerrado estéril.
 Al final de la intervención se debe contar el material usado y las compresas para
verificar que no queden cuerpos extraños.
 Mantener la normotermia (36,5°C-37°C) en los pacientes sometidos a cirugías de
más de 1 hora de duración, con excepción de las cirugías donde la hipotermia se
utilice como medida terapéutica.
 En pacientes diabéticos mantener glicemias ≤ a 180 mg/dl, durante la cirugía y en
el post operatorio inmediato.
 Mantener oxigenación adecuada de los tejidos. En pacientes que reciben
anestesia general, aportar Fi O2 80% durante todo el procedimiento y 2 a 6 hrs.,
post cirugía.
 Debe existir registro de intervenciones en pabellón, que incluya el tipo de herida
operatoria determinada por cirujano.
 ASEO:
 Se debe contar con Programa de aseo, calendarizado y supervisado por
profesional de pabellón.
 La limpieza debe realizarse en forma húmeda por arrastre
 Realizar aseo y desinfección en presencia de superficies contaminadas con
fluidos biológicos.
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 Se debe dar énfasis a las superficies horizontales en los aseos concurrentes entre
cirugías.
 Aseo terminal se realizará al final de cada jornada y programado una vez por
semana. Realizar limpieza de rejillas de ventilación.
 Mantener limpios los insumos de aseo
 En caso de pacientes operados con Precauciones específicas, se requiere aseo
terminal al final de la cirugía
 Período postoperatorio
 No descubrir herida durante las primeras 48 hrs., salvo si el apósito está

mojado o sucio.
 No realizar curación de la herida a plazos preestablecidos. Sólo se realiza
curación si el apósito está mojado o sucio, herida infectada o dehiscente.
 La curación de herida operatoria se debe realizar sólo si es necesario con
Suero Fisiológico.
 Se utiliza antiséptico sólo en piel indemne, alrededor de la incisión.
 Las curaciones serán realizadas por profesional capacitado, con técnica
aséptica:
 Higiene de manos convencional antes y después del procedimiento.
 Uso de equipo de curación estéril.
 Uso de guantes de procedimientos estériles.
 Los drenajes de la herida operatoria:
 Se deben mantener con circuito cerrado estéril.
 Deben permanecer por el mínimo tiempo necesario.
 Se deben evaluar diariamente
 Medir sólo si es necesario, con técnica aséptica.
 Los desechos de la curación deben ser eliminados en bolsa plástica individual,
inmediatamente terminada la curación.
 Registrar en hoja de enfermería observaciones de la curación.
 Carro de curación
 Previo a su uso debe estar limpio y desinfectado
 Debe ser considerado en su totalidad área limpia.
 Debe ser preparado momentos antes de realizar el procedimiento.
 Debe contar con el material mínimo indispensable para efectuar la
curación.
 Los materiales e insumos que contenga el carro deben cumplir con las
Normas de almacenamiento y manejo de material estéril.
 Una vez terminado el procedimiento, eliminar los elementos utilizados
según REAS.
 El carro de curación debe quedar limpio y desinfectado al finalizar los
procedimientos.
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3. Prevención de Infecciones Respiratorias Asociadas a Procedimientos de

Apoyo Ventilatorio.
Objetivos
 Prevenir y disminuir infecciones respiratorias en pacientes que requieren apoyo

ventilatorio.
 Prevenir infecciones respiratorias cruzadas entre pacientes, paciente-personal y
personal paciente
 Estandarizar el manejo de los pacientes con apoyo ventilatorio.
Alcance
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes que se encuentren con apoyo
ventilatorio, por lo tanto, debe ser conocida e implementada en todos los servicios
clínicos y de apoyo.
Responsables

Médico  Indicar oxigenoterapia, VMNI y VMI según Norma
 Instalar TOT y TQT, según Norma
 Conocer, aplicar y supervisar la Normativa
Supervisores y  Gestionar los insumos necesarios para cumplimiento de la Norma
encargados de  Supervisar de manera continua los procedimientos y actividades de
unidades clínicas prevención de infecciones respiratorias.
y/o Servicios de  Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o
apoyo unidades
 Capacitación continua a todo el equipo
 Capacitación contínua en el manejo de oxigenoterapia
 Supervisar el correcto uso y manejo de la oxigenoterapia
 Observar el estado la permeabilidad del tubo/cánula y de pesquisa
Enfermera,
de complicaciones
Matrona
 Otorgar los cuidados de oxigenoterapia de la vía aérea natural,
clínicos
artificial y manejo de tubo/cánula
 Velar por el óptimo funcionamiento de oxigenoterapia / VMNI / VMI
 Programar los cuidados específicos de vía aérea artificial y natural.
 Aspirar secreciones según necesidad y de acuerdo a Norma
 Realizar kinesioterapia respiratoria
Kinesiólogos  Apoyar en el destete (weaning) del paciente
 Aspirar secreciones según necesidad y de acuerdo a Norma
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 Otorgar los cuidados de oxigenoterapia de la vía aérea natural
 Administrar la terapia inhalatoria indicada
Técnicos
Paramédicos  Observar el estado la permeabilidad del tubo/cánula y dar aviso
oportuno de complicaciones al Profesional
 Ejecutar los cuidados indicados para la prevención de infecciones
respiratorias.
Auxiliares acompañar a exámenes de pacientes con oxigenoterapia.
Alumnos complicaciones al Profesional
formación.
 Normar, vigilar los pacientes con vía aérea artificial, capacitar y
PC IAAS supervisar el cumplimiento de la Norma.
Norma
 El paciente debe permanecer en posición semisentado (30º-45º), independiente
del procedimiento que se le realice, a excepción de la intubación. (IA)
 Programar y ejecutar aseo de cavidades al menos 2 veces al día.
 Estimular a los pacientes post-quirúrgicos a toser con frecuencia, inspirar profundo
y movilizarse precozmente. (IB)
 Manejo adecuado del dolor en el post-operatorio inmediato dado que interfiere con
la tos y las respiraciones profundas. (IB)
 Se debe suspender nutrición enteral antes de movilizar al paciente y/o efectuar
aspiración de secreciones.
 Controlar el volumen residual de la nutrición enteral para evitar la sobre distención
gástrica (IIB).
 Usar guantes para la manipulación de secreciones respiratorias u objetos
contaminados con secreciones respiratorias del paciente. (IA)
 Utilizar pechera cuando se prevé riesgo de salpicaduras con secreciones
respiratorias del paciente. Ésta se debe eliminar después de la atención. (IB)
 Preferir la vía de intubación orotraqueal por sobre la nasotraqueal. (IA)
 Preferir uso de ventilación mecánica no invasiva en vez de la invasiva, cuando sea
posible. (IIB)
 En pacientes con Ventilación mecánica prolongada, evaluar la realización de
traqueostomía. (IC)
 No administrar antimicrobianos sistémicos para prevenir la neumonía. (IA)
De la oxigenoterapia:
 La oxigenoterapia es indicación médica.
 El oxígeno se debe administrar humidificado.
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 El personal que realiza procedimiento de apoyo de la terapia respiratoria debe

estar capacitado y supervisado constantemente en las técnicas y en los riesgos
que representan para el paciente. (IA)
 Todo el material utilizado en terapia respiratoria debe ser manipulado con técnica
aséptica (higiene de manos, delimitación de áreas, preparar en el área limpia de la
clínica).
 El material de oxigenoterapia es de uso individual (nariceras, mascarillas,
humidificadores y nebulizadores) y se debe cambiar entre pacientes.
 El agua de los humidificadores debe ser destilada estéril. (II)
 Las nariceras y mascarillas, cuando se interrumpe su uso, se deben proteger con
una bolsa plástica.
 Nariceras, conexiones de oxígeno, mascarillas Venturi y de recirculación:
 Se usarán limpias y secas.
 Se deben cambiar cada 72 horas y cada vez que sea necesario.
 La mascarilla de recirculación no se reprocesa, debe ser eliminada
posterior a su uso.
 Si el agua del humidificador se encuentra bajo el nivel, se debe reemplazar el
humidificador NUNCA rellenar
 Los humidificadores reutilizables para vía aérea natural se usarán:
 Limpios y secos
 Se cambian cada 24 hrs.
 Se deben llenar inmediatamente antes de usar con agua bidestilada estéril
y rotular con fecha de instalación.
 Una vez abierto el matraz de agua estéril se debe cerrar con tapa estéril,
rotular con fecha y hora de apertura y eliminar a las 24 horas de abierto.
 Los humidificadores reutilizables para vía aérea artificial se usarán:
 Estériles
 Se cambian cada 24 hrs y cada vez que se encuentre bajo el nivel de
llenado.
 Los humidificadores prellenados deberán ser eliminados cuando lleguen a su nivel
inferior de llenado o a los 7 días de abiertos.
 Los nebulizadores se usarán:
 Limpios y secos.
 se cambian cuando se contaminen o cada 12 horas máximo.
 Para la nebulización usar líquidos estériles y administrarlos de forma aséptica. (IA)
 Los medicamentos multidosis que se utilizan en las nebulizaciones deben ser
manipulados con técnica aséptica y guardados de acuerdo a las indicaciones del
fabricante. (IB)
 Las conexiones de aspiración deben ser estériles y se cambian cada 24 horas. No
se reutilizan.
 Los receptales con válvula antirreflujo se cambiarán cuando su capacidad alcance
¾ o 1 vez a la semana.
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De la intubación Endotraqueal
 Se debe realizar con técnica aséptica: higiene de manos, guantes estériles y tubo
endotraqueal (TET) estéril. (I)
 El TET debe permanecer por el período mínimo indispensable.
 La hoja de laringoscopio utilizada en la intubación debe ser estéril o al menos
sometida a desinfección de alto nivel.
 El mango del laringoscopio se desinfecta con alcohol 70º.
 Si se realiza intubación fallida se debe cambiar el TET.
 El TET se debe fijar y cambiar cinta de fijación diariamente, para evitar su
desplazamiento. (IB)
 El TET se cambia sólo en caso de obstrucción o mal funcionamiento. (IB)
 La presión del cuff se medirá cada 6 hrs., manteniéndola entre 25 y 28 cms. de
agua, para evitar necrosis de pared por sobreinflado o microaspiraciones por
subinflado.
 Se recomienda Kinesioterapia Respiratoria y Movilización precoz en pacientes
intubados. (IIIC)
En pacientes traqueostomizados:
 Se debe cumplir con Norma de Prevención Infección Herida Operatoria en
pacientes que serán sometidos a traqueostomía quirúrgica o percutánea.
 En traqueostomía quirúrgica no se recomienda cambiar la cánula antes de los 3
días de realizada y en traqueostomía percutánea no antes de los 7 días, a fin de
evitar falsas vías ya que aún no se ha constituido adecuadamente el trayecto
(fístula traqueocutánea).
 La cánula de traqueostomía se debe cambiar cada 3 días, cuando sea necesario,
se obstruya o por indicación médica en ficha. Este procedimiento debe ser
realizado por un profesional capacitado (enfermera, médico, matrona, etc.) con
técnica aséptica.
 Las cánulas con cuff se pueden reprocesar, siempre que mantengan su
funcionalidad. Se deben enviar a esterilización con registro de nombre paciente,
servicio y número de cama.
 La piel del ostoma se debe mantener limpia y seca y realizar curación según
necesidad.
 Las camisas o endocánulas, se deben cambiar todos los días, se pueden
reprocesar, siempre que mantengan su funcionalidad. Se deben enviar a
esterilización con registro de nombre paciente, servicio y número de cama. .
 La presión del cuff se medirá cada 6 hrs., manteniéndola entre 25 y 28 cms. de
agua, para evitar necrosis de pared por sobreinflado o microaspiraciones por
subinflado.
De la aspiración de secreciones:
 Prevenir la broncoaspiración mediante aspiración de secreciones. (IA)
 Sólo se realiza según necesidad del paciente, no se deben programar en horarios
preestablecidos. (IA)
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Programa Control de
 Debe ser realizada con técnica aséptica y por personal capacitado. (IA)
 Realizar higiene de manos previo a la aspiración. (IIA)
 El operador debe usar guantes estériles en ambas manos. (IA)
 En pacientes con vía aérea artificial se realizará con ayudante (a cuatro manos).
 En pacientes con vía aérea artificial realizar aspiración subglótica. Se debe
eliminar secreciones, previo a desinflar el cuff. (IA)
 La instilación endotraqueal está contraindicada porque aumenta el riesgo de
neumonía debido al descenso de la flora microbiana existente en las paredes del
tubo.
 Utilizar suero fisiológico sólo para remover las secreciones de la sonda de
aspiración. (IB)
 La sonda de aspiración debe ser de material transparente y desechable.
 En pacientes sin vía aérea artificial (bucofaríngea) se realizará con guantes de
procedimiento no estéril en ambas manos.
 Los sistemas de aspiración cerrada (Trach Care ®) se cambiarán cada 7 días, con
técnica aséptica.
 Las conexiones de aspiración se usarán estériles y se cambiarán cada 24 hrs. Se
deben rotular con la fecha de instalación.
Manejo de pacientes con apoyo respiratorio invasivo:

 Los procedimientos en vía aérea artificial (instalación y manejo) y su supervisión
son de responsabilidad del profesional capacitado. (IA)
 Todo material o insumos de apoyo respiratorio invasivo debe ser estéril
(conductores del tubo, tubos en T, cánulas de traqueostomía, nebulizadores,
cánulas de mayo, sondas de aspiración, humidificadores, conexiones, ambú). (IB)
 Todos los procedimientos deben realizarse con técnica aséptica (lavado de
manos, guantes, campo estéril)
 El circuito de ventilación mecánica se debe armar inmediatamente antes de usar.
 El armado de los circuitos debe ser realizado por personal capacitado y
entrenado, con técnica aséptica, guantes estériles y campo estéril. (IB)
 El set de mangueras debe estar estéril.
 Se debe evitar abrir el circuito o su manipulación innecesaria.
 No realizar cambio rutinario de circuito de mangueras y conectores. (IB)
 Preferir el sistema de aspiración cerrado de secreciones en vez del sistema
abierto. (IC)
 Realizar aspiración de secreciones orales previo al cambio de posición del
paciente. (IIIB)
 Evaluar diariamente el destete de ventilación invasiva. (II)
 Realizar aseo de cavidad oral rutinaria con clorhexidina 0,12%. (IIIC)
 Alimentación enteral por SNG o SNY. (IA)
 Verificar periódicamente la correcta ubicación de la sonda de alimentación. (IB)
 El cambio de circuito de Ventilador Mecánico Invasivo debe ser:
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Programa Control de
 Realizado con técnica aséptica

 Cuando estén visiblemente sucias o pierdan su funcionalidad.
 Si el paciente presenta un nuevo foco de neumonía
 En Ventilador Mecánico con sistema de humidificador, eliminar periódicamente la
condensación que se acumula en el corrugado, teniendo precaución que no fluya
hacia el paciente. Lavar las manos después de realizar el procedimiento o
manipular los fluidos condensados. (IB)
 Si se realiza desconexión del ventilador ya sea intermitente o en situaciones de
urgencia, el conector debe mantenerse protegido con una cubierta estéril.
 Los intercambiadores de calor-humedad (humidificadores higroscópicos) deben
ser estériles y cambiarse cuando se saturen o cada 7dias. (IB)
 En caso de uso de aerosoles (puff) se debe usar adaptador MDI, éstos deben ser
estériles y cambiarse cuando se contaminen, estén visiblemente sucios o se
cambie el circuito.
 El conector SWIWEL debe ser estéril y cambiarse cuando se contamine, esté
visiblemente sucio o se cambie el circuito.
 No tomar cultivos rutinarios a pacientes en VMI. (IA)
 Los circuitos de anestesia se cambiarán entre paciente y paciente.
Del cultivo de secreción bronquial:

 Es de indicación médica y de acuerdo con Manual de toma de muestra de
laboratorio.
 Si existen signos de infección al instalar el TET se debe tomar cultivo.
 Ante sospecha de neumonía en pacientes con vía aérea artificial, se debe tomar
Cultivo Cuantitativo Aspirado Endotraqueal (CCAT) o mediante Lavado
Broncoalveolar (LBA).
LIMPIO CAMBIO CADA

N° DE
INSUMOS Y ESTÉRIL DAN
SECO REUSOS
12 24 72 7
hrs. hrs. hrs. días
INSUMOS NO INVASIVOS
CONEXIONES DE
X X NO
ASPIRACIÓN
CONEXIONES DE SEGÚN
X X
OXÍGENO DETERIORO
SEGÚN
HUMIDIFICADORES X X
DETERIORO
HUMIDIFICADORES
X X NO
PRELLENADO
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Programa Control de
LIMPIO CAMBIO CADA

N° DE
INSUMOS Y ESTÉRIL DAN
SECO 12 24 72 7 REUSOS
MÁSCARA
SEGÚN
VENTILACIÓN NO X
DETERIORO
INVASIVA
MÁSCARAS DE
X X NO
RECIRCULACIÓN
MÁSCARAS SEGÚN
X X
VENTURI DETERIORO
SEGÚN
NARICERA X X
DETERIORO
SEGÚN
NEBULIZADORES X X X
DETERIORO
SEGÚN
NIPLES X X
DETERIORO
RECEPTAL X X NO
INSUMOS INVASIVOS
SEGÚN
AMBÚ X
DETERIORO
CÁNULA DE
SEGÚN
ASPIRACIÓN X
DETERIORO
YANKAUER
CÁNULA DE
SEGÚN
TRAQUEOSTOMÍA X
DETERIORO
CON CUFF
CÁNULA DE
SEGÚN
TRAQUEOSTOMÍA X
DETERIORO
SIN CUFF
SEGÚN
CÁNULA MAYO X
DETERIORO
CIRCUITOS DE
X NO
VENTILADOR
CONDUCTORES DE
X NO
TUBO
SEGÚN
CONECTOR MDI X
DETERIORO
CONECTOR SEGÚN
X
SWIWEL DETERIORO
CONEXIONES DE
X X NO
ASPIRACIÓN
CORRUGADOS X NO
SEGÚN
HUMIDIFICADORES X X
DETERIORO
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Programa Control de
LIMPIO CAMBIO CADA

N° DE
INSUMOS Y ESTÉRIL DAN 12 24 72 7
SECO REUSOS
INTERC. DE CALOR
X X NO
HUMEDAD
SEGÚN
LARINGOSCOPIO X
DETERIORO
MÁSCARA DE SEGÚN
X X
TRAQUEOSTOMÍA DETERIORO
MÁSCARA
X NO
LARÍNGEA
SEGÚN
NEBULIZADORES X X
DETERIORO
SEGÚN
NIPLES X X
DETERIORO
PINZAS DE SEGÚN
X
TRAQUEOSTOMÍA DETERIORO
SISTEMA DE
ASPIRACIÓN
X X NO
CERRADA
(TRACHCARE ®)
SONDAS DE
X NO
ASPIRACIÓN
TUBO EN T X NO
TUBO
X NO
ENDOTRAQUEAL
4. Prevención de Infección del Sistema Nervioso Central Asociada a Válvulas

Derivativas
Objetivo
 Prevenir y disminuir infecciones del sistema nervioso central (ISNC) en pacientes

que requieren uso de válvulas derivativas.
 Estandarizar el manejo de los pacientes con válvulas derivativas en el hospital.
Alcance
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes a los cuales se les instale o ya se
encuentren con válvulas derivativas, por lo tanto, debe ser conocida e implementada en
todos los servicios clínicos y de apoyo.
Responsables
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Programa Control de

 Indicar válvula derivativa según Norma
Médico  Instalar válvula derivativa según Norma
 Administrar terapia intratecal con técnica aséptica
 Gestionar los insumos necesarios para cumplimiento de la Norma
Supervisores y  Supervisar de manera continua los procedimientos y actividades
encargados de de prevención de ISNC
unidades clínicas y/o
 Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o
Servicios de apoyo
unidades
 Capacitación continua a todo el equipo
 Capacitación continua en el manejo de válvula derivativa
 Supervisar el correcto uso y manejo de la válvula derivativa
 Evaluar escala de Glasgow, observar el estado de la fijación y la
Enfermeras y permeabilidad de la válvula derivativa, y pesquisar
Matronas clínicas complicaciones
 Otorgar los cuidados y velar por el óptimo funcionamiento de la
válvula derivativa.
 Programar los cuidados específicos.
 Realizar la medición de la presión intracraneana (PIC) a partir de
la DVE con técnica aséptica según necesidad.
 Otorgar los cuidados de la DVE
Técnicos
 Observar el estado de la fijación y la permeabilidad de la válvula
Paramédicos derivativa, y dar aviso oportuno de complicaciones al Profesional
 Ejecutar los cuidados indicados para la prevención de ISNC
Auxiliares
acompañar a pacientes con válvula a realización de exámenes
Alumnos complicaciones al Profesional
 Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional y
de formación
 Normar y vigilar a los pacientes con válvula derivativa
PC IAAS  Capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa
Definiciones:
 Infección del sistema nervioso central: alteración del Líquido Cefalorraquídeo

(LCR), con o sin aislamiento de microorganismos, asociada a signos y/o síntomas
clínicos de infección en pacientes con válvulas derivativas.
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Programa Control de
 Válvula derivativa ventrículo peritoneal (DVP) o Válvula derivativa ventricular

externa (DVE): dispositivos transitorios o permanentes que derivan el LCR desde
el Sistema nervioso central hacia otra cavidad o hacia el exterior.
Norma
De la instalación de Válvulas Derivativas.

 Se debe cumplir con Norma de Prevención Infección Herida Operatoria y “Norma
de profilaxis antimicrobiana quirúrgica” (IAAS 01).
 Deben ser instaladas en pabellón por neurocirujano o por médico becario de
neurocirugía bajo supervisión de un neurocirujano.
 Los días de uso deben ser el mínimo necesario. El riesgo de infección aumenta
significativamente a partir del 5° día.
 Todo material a usar para su instalación debe ser estéril y de un solo uso
(desechable).
 Cortar el pelo en un radio lo más amplio posible para facilitar la manipulación en el
post-operatorio, nunca rasurar.
 Efectuar preparación de piel según normativa.
 Realizar el agujero de trépano separado de la incisión de la piel.
 La válvula deberá exponerse lo menos posible al ambiente antes de su instalación
en el ventrículo y debe ser con mínima manipulación.
 La instalación debe ser realizada en forma atraumática.
 La válvula debe ser sacada por contrabertura lineal, lo más alejado posible de la
incisión quirúrgica.
 El cuidado de la zona quirúrgica debe ser riguroso, evitando la coagulación de la
piel y dejar cuerpos extraños que podrían ser medio propicio para el eventual
crecimiento de microorganismos patógenos, manteniendo en todo momento la
técnica aséptica.
 La fijación de la válvula debe hacerse con precisión, evitando el desplazamiento y
la posible contaminación.
 La válvula debe mantenerse en circuito cerrado, con una mínima manipulación.
 El sistema de recolección de la DVE (cámara, bolsa recolectora, llaves y
alargadores) se debe armar y conectar en el mismo acto quirúrgico, para disminuir
al máximo las posibilidades de contaminación.
 El cambio de la DVE no debe realizarse por la misma entrada del anterior drenaje,
ya que tiene más posibilidades de contaminación y colonización de la zona. Los
sitios de inserción deben ser rotados.
 Debe vigilarse diariamente cambios en el aspecto del LCR, alteraciones de la piel
del trayecto, alteración de conciencia o en exámenes de laboratorio que puedan
estar indicado algún signo de infección.
 La profilaxis antibiótica debe indicarse tanto para la instalación de la DVE como
para la DVP.
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Programa Control de
 En caso de ventriculitis, el cambio del drenaje debe efectuarse antes de iniciar el

tratamiento antimicrobiano a menos que la gravedad del paciente obligue al inicio
inmediato del antibiótico, ya que dificulta su eficacia al estar el catéter colonizado
y con bacterias adheridas a su superficie.
 Mantener la DVE el mínimo tiempo posible, ya que el riesgo de infección aumenta
con el tiempo y con la manipulación del sistema.
 El cambio de DVE es urgente cuando presenta obstrucción, rotura de alguna parte
del circuito, presencia de pus y antes de iniciar un tratamiento antibiótico en casos
de ventriculitis.
 Se recomienda no exteriorizar las DVP en casos de ventriculitis ya que la silicona
del catéter es porosa, lo que facilita que se adhieran los microorganismos,
especialmente Staphylococcus coagulasa negativa, debido a los biopolímeros
(slime) que forma esta bacteria y su facilidad para adherirse a la pared de la
válvula, impidiendo así que actué el antibiótico. Lo ideal es retirar la DVP e instalar
un DVE para el tratamiento de la ventriculitis.
De la mantención del DVE:

 La manipulación del DVE debe ser realizada con una técnica aséptica rigurosa por
un profesional (médico, enfermera o matrona) entrenado y capacitado. Siempre
debe ser apoyado por un ayudante.
 Lavado de manos con jabón antiséptico por parte del operador y del ayudante
antes de tocar el sistema.
 Uso de guantes estériles para el operador y de procedimiento para el ayudante.
 Uso de material estéril.
 El vaciado de la bolsa de drenaje debe hacerse con técnica aséptica, previo
lavado de manos y pincelación con alcohol del extremo distal del sistema.
 Si el sistema cuenta con cámara, el vaciado de la bolsa recolectora deberá
realizarse sin plazos preestablecidos, sólo cuando haya completado ¾ de su
capacidad total.
 Es fundamental mantener en todo momento el circuito cerrado del drenaje,
evitando una puerta de entrada de microorganismos al SNC.
 Vigilar que el LCR oscile en la columna de manera de asegurar el correcto
funcionamiento del sistema y pesquisar precozmente si éste se hubiera tapado.
 Verificar que la altura de la bolsa colectora o la cámara de goteo sea la indicada
por el médico cada vez que se movilice al paciente de manera de asegurar el flujo
de salida del LCR y evitar las complicaciones derivadas del reflujo del LCR o del
aumento de salida del drenado.
 El traslado del paciente de pabellón debe hacerse en forma tal que se evite
traccionar el drenaje, el que deberá permanecer cerrado durante todo el traslado.
 Si es necesario movilizar al paciente para cambiar ropa de cama, aseo de unidad,
baño, alimentación, salida a exámenes, etc., siempre hacerlo con el drenaje
cerrado y teniendo especial cuidado en no traccionar y tampoco desconectar el
sistema.
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De la curación:
 La curación del sitio de inserción del DVE debe ser realizada por el/la profesional
y sólo si fuera necesario (ante apósitos pasados o mojados con sangre, secreción
o LCR).
 Realizar limpieza cuidadosa por arrastre con solución fisiológica del sitio de
inserción para eliminar cualquier exudado que allí hubiera y luego aplicar
antiséptico. La llave de 3 pasos debe ser manejada con una rigurosa técnica
aséptica.
 El sitio de inserción debe cubrirse con apósito estéril el cual debe ser cambiado
cada vez que se ensucie, humedezca o hayan ocurrido transgresiones en la
indemnidad del sistema.
5. Prevención de Infecciones del Torrente Sanguíneo
Objetivo
 Prevenir y controlar la Infección del Torrente Sanguíneo (ITS) asociada a
instalación, mantención y manipulación de los dispositivos intravasculares.
 Estandarizar el manejo de los pacientes con dispositivos vasculares en el hospital.
Alcance
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes que requieran utilizar dispositivos
intravasculares con fines diagnósticos o tratamientos, por lo tanto, debe ser conocida e
implementada en todos los servicios clínicos y de apoyo.
Definiciones:
 Dispositivo intravascular (DIV): catéter diseñado para canalizar accesos

vasculares centrales o periféricos.
 Vía venosa periférica (VVP): catéter diseñado para canalizar una vena periférica
mediante una punción.
 Catéter venoso central (CVC): dispositivo intravascular central más usado, se
inserta en forma percutánea, llegando a un acceso venoso central (vena
subclavia, yugular o femoral). Utilizados principalmente para monitoreo
hemodinámico, infusión de fármacos, administración de NPT, etc.
 Catéter de hemodiálisis (CHD): dispositivo intravascular de doble lumen utilizado
para procedimientos dialíticos y plasmaféresis. No debe utilizarse para otros fines.
 Catéter venoso central de inserción periférica o epicutáneo o percutáneo
(CIP/CEP/CP): es un dispositivo intravascular el cual se inserta a través de una
vena periférica, donde el extremo distal (punta) queda ubicada en un vaso central
(vena cava superior o subclavia).
 Línea arterial (LA): es un dispositivo intravascular diseñado para canalizar una
arteria a través de una punción percutánea. Utilizada principalmente en pacientes
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con inestabilidad hemodinámica, con usos de drogas vasoactivas y cuando se

requiere toma de gases arteriales seriados.
 Catéter Umbilical Arterial (CUA): dispositivo intravascular central diseñado para
canalizar la arteria umbilical, no debe ser utilizado por más de 5 días. Se utiliza
principalmente para medición de presión invasiva y toma de muestra.
 Catéter Umbilical Venoso (CUV): dispositivo intravascular central diseñado para
canalizar una vena umbilical, no debe ser utilizado por más de 5 a 7 días. Se
utiliza para infusiones, hemoderivados, y toma de muestras.
 Catéter Subcutáneo: dispositivo intravascular instalado en tejido subcutáneo. La
absorción en el tejido subcutáneo se realiza por simple difusión de acuerdo con la
gradiente de concentración entre el sitio de depósito y el plasma, la velocidad de
absorción es mantenida y lenta lo que permite asegurar un efecto sostenido. Se
utiliza para la administración de medicamentos.
 Catéter subcutáneo con reservorio: el catéter con reservorio es un dispositivo
tipo catéter central, que se introduce bajo la piel en el tórax, abdomen o una
extremidad, con un tubo que va a una vena central. Su instalación es un
procedimiento médico quirúrgico que se efectúa en pabellón.
 Flebitis: presencia de induración o eritema con o sin aumento de la temperatura
local y / o dolor alrededor del sitio de inserción de un catéter.
 Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, asociada a uno o más signos
y/o síntomas clínicos de infección, más aislamiento de un patógeno en uno o más
hemocultivos.
 Fungemia: es la presencia de hongos en la sangre. Se presenta frecuentemente
en pacientes con inmunosupresión, inmunodeficiencia o que estén en
quimioterapia
 Infección del torrente sanguíneo asociada dispositivo intravascular (ITS):
bacteriemia o fungemia en un paciente con dispositivo intravascular con
manifestaciones clínicas de infección (fiebre, calofríos y/o hipotensión) y sin otra
fuente aparente de infección.
 Infección del sitio de inserción: presencia de eritema, induración, sensibilidad
y/o exudado en un área de 2 cms., alrededor del sitio de inserción del catéter con
o sin aislamiento de un microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas
y signos de infección tales como bacteriemia o fiebre.
 Colonización del catéter: crecimiento significativo de un microorganismo en un
cultivo cuantitativo del extremo distal del catéter (cultivo de punta con ≥ 15 UFC),
o hemocultivo de arrastre del catéter (+) con hemocultivos periféricos negativos.
Esto no indica que el paciente presente bacteriemia, ni requiere de tratamiento
antimicrobiano, en la mayoría de los casos.
 Contaminación del catéter: presencia de menos de 15 UFC de bacterias en
cultivo de punta de CVC, sin bacteriemia asociada y/o signos de infección local
(eritema >4mm de diámetro, pus, etc.).
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Responsables:

 Indicar la instalación, mantención y retiro de accesos vascular:
vía venosa periférica, catéter epicutáneo, línea arterial, catéter
Médico venoso central, catéter de Hemodiálisis, catéter Umbilical venoso,
catéter Umbilical arterial.
 Instalar: Catéter Venoso Central, Catéter de Hemodiálisis, Catéter
Umbilical Venoso, Catéter Umbilical Arterial.
 Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la
Supervisores y Norma
encargados de  Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o
unidades clínicas y/o unidades.
Servicios de apoyo
 Proveer los insumos necesarios para el correcto manejo de los
invasivos.
 Conocer, aplicar y supervisar la Normativa.
 Instalación de VVP, CEP, LA.
 Capacitación continua en el manejo de accesos vasculares.
 Correcta administración de medicamentos parenterales.
 Observación continua del estado del dispositivo y pesquisa de
Profesionales complicaciones.
 Supervisar el correcto uso y manejo de los dispositivos
 Indicación de retiro o cambio ante presencia de complicaciones
(VVP).
 Programar los cuidados de enfermería.
Tecnólogos Médicos
 Instalación de VVP y administración de medicamentos en
clínicos
unidades de apoyo
 Observación continua del estado de los dispositivos y aviso
Técnicos oportuno de complicaciones al Profesional
Paramédicos  Administración de soluciones por VVP, delegado por Profesional
 Ejecutar los cuidados indicados para la prevención de ITS
Auxiliares
acompañar a exámenes
complicaciones al Profesional.
Alumnos
de formación.
 Normar, vigilar los pacientes con dispositivos vasculares,
PC IAAS capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa.
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Norma
 La indicación de instalación del dispositivo intravascular es médica y se debe

mantener durante el menor tiempo posible. (IA)
 Todos los procedimientos deben ser realizados con técnica aséptica. (IA)
 Los catéteres se deben retirar una vez que se cumpla el objetivo para el cual
fueron instalados. (IA)
 Los CVC deben ser instalados por médico capacitado y entrenado. (IA)
 Los CEP y las LA deben ser instalados por médico, enfermera o matrona,
capacitados y entrenados.
 Todo el personal involucrado en la instalación y mantención de accesos
vasculares, debe contar con capacitación continua. (IA)
 El material que se utilice en la instalación debe ser de un solo uso, estéril y
manteniendo su condición de esterilidad durante todo el procedimiento. (IA)
 Todos los insumos utilizados en la vía intravascular: llaves de tres pasos,
conectores múltiples, jeringas de medicamentos y de anestesia, equipos de
fleboclisis, selladores (tapas rojas u otros), son estériles, desechables y de uso
individual.
 Los dispositivos intravasculares deben ser eliminados si se contaminan o fracasa
su instalación. (IA)
 Registrar en ficha clínica y en hoja de enfermería la fecha, hora y número de
intentos en la instalación del dispositivo vascular.
 Cuando no se pueda asegurar el cumplimiento de la técnica aséptica (p. ej.,
catéteres insertados durante una urgencia médica), el catéter deberá ser
reemplazado en un tiempo no superior a 48 horas. (IB)
 Todos los accesos vasculares deben permanecer en circuito cerrado. (IB)
 Las tórulas usadas en la antisepsia de la piel deben ser limpias, secas y
mantenerse en envases tapados. Aplicar el antiséptico en el momento de usar.
 Una vez aplicado el antiséptico, NO se debe palpar el sitio de inserción, salvo que
se mantenga la técnica aséptica. (IB)
 El sitio de inserción se debe cubrir con apósito adhesivo trasparente estéril
semipermeable. (IA)
 Los catéteres vasculares periféricos de larga duración sólo se usarán en pacientes
oncológicos o de difícil acceso, con evaluación diaria del sitio de inserción y con
uso no mayor a 7 días. Se deberá realizar curación cada 72 hrs.
 Si el sitio de inserción sangra, se dejará gasa con apósito estéril trasparente
adhesivo semipermeable y se revisará a las 24 hrs., para realizar curación y dejar
sólo apósito transparente, para supervisar el sitio de inserción. (IA)
 Todos los dispositivos vasculares se deben evaluar diariamente para pesquisar
signos de inflamación, infección o desinserción del catéter, registrando en hoja de
enfermería lo observado. Consignar los cambios en registros de enfermería. (IA)
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 El sistema formado por bránula o CVC, llave de 3 pasos, alargador, filtro y

solución se debe mantener en circuito cerrado y reducir su manipulación al
mínimo indispensable.
 Las llaves de 3 pasos, equipo de fleboclisis, microgoteo, bajada de bomba de
infusión, alargador, tapas, etc., se deben cambiar cada 72 horas. Registrar fecha
de cambio. (IA)
 Al realizar cambio de dispositivo intravenoso, se debe cambiar todo el sistema de
administración de fluidos y medicamentos (llave de 3 pasos, alargadores, etc.). Se
debe registrar fecha de instalación.
 Se deben desinfectar con alcohol al 70° los accesos de entrada de los sistemas
de infusión endovenosa. (IA)
 En el caso de infusiones con lípidos el cambio de la bajada se debe realizar cada
24 hrs.
 Todas las soluciones administradas por vía endovenosa se deben cambiar cada
24 hrs, incluyendo soluciones pasadas por microgoteo o bomba de infusión.
 Se debe revisar la fecha de vencimiento de las soluciones parenterales previo a la
administración.
 La dilución de los medicamentos que se administraran por vía endovenosa debe
ser la establecida por el laboratorio proveedor.
 La administración de medicamentos endovenosos o subcutáneos se debe realizar
con técnica aséptica y desinfección con alcohol al 70% de todos los dispositivos
diseñados para ese fin como: llaves de tres pasos, tapas amarillas, conectores
libres de aguja, etc. IA
 Si se utiliza conector libre de agujas, éste debe ser transparente para visualizar la
trayectoria del fluido y con desplazamiento neutro.
 El catéter Subcutáneo, se debe manejar con los mismos cuidados que una vía
venosa periférica y en pacientes hospitalizados se cambia cada 7 días.
 En caso de sospecha de Bacteriemia asociada a catéter se debe tomar un
hemocultivo de arrastre y dos hemocultivos periféricos de acuerdo a norma de
laboratorio de microbiología vigente.
VIA VENOSA PERIFÉRICA (VVP)
De la Instalación:
 Debe ser instalado por profesional capacitado en instalación y manejo del dispositivo
como en los riesgos de infecciones y complicaciones. (IA)
 Se debe elegir el catéter de menor calibre que cumpla con el objetivo de la punción
(para evitar trauma o irritación local). (IB)
 La piel del sitio de punción debe estar limpia e indemne.
 En caso de estar sucia la piel, se debe lavar con agua y jabón, enjuagar y aseptizar.
 Realizar higiene de manos clínico antes y después del procedimiento. (IB)
 Todas las punciones venosas se deben realizar con guantes de procedimiento no
estéril. (IC)
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 Se debe pincelar el sitio de punción con solución antiséptica, alcohol 70º, o sachet
de alcohol isopropílico antes de utilizar. dejando actuar hasta que seque.
 Al puncionar se debe seleccionar las venas de extremidades superiores, desde
distal a proximal, si no es posible se puncionarán las extremidades inferiores. (IIC)
 El catéter venoso periférico instalado en extremidades inferiores se debe cambiar lo
antes posible a las extremidades superiores. (IIC)
 Se debe evitar puncionar las venas en zonas de pliegues.
 No canalizar dispositivos en extremidades con disfunciones motoras, vasculares,
lesiones, inflamación, fistula arterio-venosa u otra.
 El mandril de la bránula se debe eliminar en dispensador de material cortopunzante.
De la fijación y protección del sitio de inserción de la VVP:

 El sitio de inserción del catéter se debe cubrir con apósito estéril trasparente.
 Mantener visible el sitio de inserción de la VVP
 La fijación del catéter debe ser adecuada para impedir su desplazamiento.
 Registrar fecha de instalación del catéter en la tela de fijación y en hoja de
enfermería.
 Observar diariamente el sitio de inserción, para pesquisar precozmente signos de
inflamación y/o infección. Si es necesario palpar el trayecto de la vena realice
higiene de manos previo. (IIC)
 El catéter periférico y equipo de infusión se debe cambiar a las 72 horas.
 El apósito estéril trasparente que cubre el sitio de punción se debe cambiar:
 Cuando esté húmedo o sucio.
 Al soltarse el sistema de fijación.
 Si existen signos de flebitis o celulitis se debe retirar el catéter y el sistema
completo. (IB)
 En lo posible instalar llave de 3 pasos, con alargador o extensor para evitar
trauma de la vena.
Retiro de Vía venosa periférica

 En caso de presentar signos de infección, flebitis, extravasación, fractura y/o
oclusión de la VVP.
 En caso de desplazamiento de la VVP en el sitio de inserción, que la haga
inutilizable o presente riesgo para el paciente.
 Cuando el tratamiento por vía parenteral (medicamentos y soluciones), se
encuentre suspendido definitivamente por indicación médica.
 Retiro con técnica aséptica.
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CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC)
De la Instalación:
 Por médico capacitado, debidamente entrenado en la técnica y de acuerdo al
protocolo establecido. (IA)
 Instalar en un lugar que asegure comodidad para el operador y ayudante y que
cuente con elementos necesarios para realizar técnica aséptica (circulación
restringida del equipo de salud que no participe en el procedimiento).
 Preparar la piel del paciente previo a la instalación del catéter. (IA)
 Lavar la piel frotando con jabón de clorhexidina al 2%, en un área amplia,
enjuagar y secar.
 Pincelar con clorhexidina alcohólica 0,5% o clorhexidina en base acuosa al 2% y
dejar secar antes de puncionar. (IA)
 Realizar una selección adecuada del sitio de inserción para reducir las
complicaciones mecánicas y/o infecciosas. (IA)
 El uso de ultrasonido para la inserción de CVC disminuye significativamente la
incidencia de complicaciones tanto infecciosas como mecánicas (neumotórax,
hemotórax), sobre todo en accesos yugulares. Es por esto que, habiendo
disponibilidad de equipo de ultrasonido, éste debería utilizarse para asistir la
inserción del CVC.
 Con técnica aséptica quirúrgica: gorro, mascarilla, delantal estéril, guantes
quirúrgicos estériles, higiene de manos quirúrgica, campo estéril amplio (sábana),
que cubra todo el paciente para impedir la contaminación del campo estéril. (IA)
 La elección del sitio anatómico de inserción de un catéter depende de la
experiencia del operador, la duración estimada de uso y factores anatómicos de
cada paciente. En lo posible, preferir en acceso subclavio por presentar un menor
riesgo de infección.
 No se recomienda la instalación preferencial de un CVC femoral en paciente
adultos debido a su mayor frecuencia de complicaciones infecciosas y mecánicas.
(IA)
 No se recomienda la utilización de CVC impregnados con antisépticos y
antimicrobianos como medida de prevención básica ya que puede generar falsa
seguridad en desmedro de medidas efectivas de prevención.
 El número de lúmenes del CVC está dictado por las necesidades del paciente. El
riesgo de infección o colonización aumenta con el grado de manipulación de las
conexiones las cuales deben manejarse con técnica aséptica. (IB)
 Evitar la región subclavia en pacientes en hemodiálisis y en pacientes con enfer-
medad renal avanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia. (IA)
 Usar una fístula o un injerto en pacientes con insuficiencia renal crónica en lugar
de un CVC para un acceso permanente para diálisis. (IA)
 En caso de instalación fallida y cambio de acceso venoso, se debe realizar nueva
preparación de piel, nuevo campo estéril amplio y cambio del catéter.
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 Realizar control radiológico del catéter instalado antes de 8 hrs.

 El manejo del catéter venoso central es responsabilidad de la Enfermera (o),
Matrón (a).
 El catéter venoso central se debe cambiar sólo cuando este obstruido, o si existe
sospecha o evidencia de infección asociada. No se recomienda el cambio rutinario
de un CVC en plazos preestablecidos. (IA)
 El catéter central se debe retirar cuando cesa el objetivo por el cual fue instalado.
 Los catéteres instalados para Nutrición Parenteral o para Hemodiálisis deben ser
de uso exclusivo para ello.
 No se recomienda el uso de antimicrobianos profilácticos sistémicos o tópicos
para prevenir ITS asociados a CVC. (IB)
ACCESO VENOSO CENTRAL CON APOYO DE ECOGRAFÍA

Objetivos
 Disminuir complicaciones.
 Estandarizar el procedimiento de instalación de accesos vasculares con la
aplicación de apoyo ecográfico.
Equipo necesario:
 Aparato de Ultrasonido
 Manga plástica larga estéril con cinta elástica estéril para fijarla al transductor del
ecógrafo. Se puede utilizar también manga estéril para cubrir el cable y apósito
plástico adhesivo estéril (tipo Tegaderm ®) para cubrir el transductor
 Gel lubricante estéril para aplicar sobre el transductor y directamente sobre la piel
del paciente.
Procedimiento:
 Cumplir con lo descrito anteriormente en “Instalación de CVC” y Protocolo “Acceso

venoso central con apoyo de ecografía”.
 El operador realiza higiene de manos quirúrgico y el ayudante Higiene de manos
clínico.
 El ayudante coloca gel estéril sobre transductor antes de introducirlo en la manga.
 El operador sostiene la manga plástica estéril, mientras el ayudante introduce el
transductor en la manga sin contaminar.
 El operador fija la manga con cinta elástica estéril.
MANTENCIÓN Y CUIDADOS CVC

 Efectuar higiene de manos clínico convencional antes y después del manejo del
CVC.
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Programa Control de
 Se debe proteger el sitio de inserción del catéter con apósito adhesivo

transparente estéril. (IA)
 Registrar la fecha de instalación y curación en la tela diseñada con ese fin del
apósito adhesivo transparente estéril.
 Realizar curación cuando el apósito adhesivo transparente estéril se encuentre
húmedo o sucio. (IB)
 Si se utiliza apósito adhesivo transparente estéril, la curación se realizará cada 6
días, para coincidir con el cambio del set de infusión. (IB)
 El apósito adhesivo transparente estéril con clorhexidina, se podrá utilizar en los
servicios que hayan demostrado cumplir con las medidas básicas de prevención
de ITS para prevenir y controlar la infección de origen extraluminal y como medida
para alcanzar tasa cero. La curación se realizará cada 6 días, para coincidir con el
cambio del set de infusión. (IB)
 Si en la instalación del CVC se dejó gasa por sangrado, ésta se debe cambiar
idealmente a las 24 hrs., de instalado el catéter.
 La curación se realizará cada 72 hrs., si se deja gasa estéril. (II)
CURACIÓN DEL CVC

 Con técnica aséptica y guantes de procedimiento estéril (Catéter Venoso central,
Hemodiálisis, Peritoneodiálisis, CEP, Catéter umbilical).
 Limpiar el sitio de inserción con suero fisiológico si se evidencia presencia de
materia orgánica.
 Si es necesario aplique alcohol 70° para desengrasar la piel circundante al sitio de
inserción del catéter.
 Pincelar con Clorhexidina alcohólica, con movimientos circulares desde el sitio de
inserción del catéter hacia la periferia, sin devolverse, esperar que seque. Colocar
apósito adhesivo transparente estéril.
 Registrar en hoja de enfermería la curación y observaciones encontradas.
RETIRO DEL CVC

 Si cesa indicación de uso. (IA)
 Retirar con indicación médica
 Aplicar técnica aséptica.
LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS SE DEBEN PREPARAR:
 Inmediatamente antes de su administración.

 Los aditivos deben ser agregados a través del gollete del matraz luego de
desinfección con alcohol de 70º.
 No se debe puncionar el matraz para agregar aditivos.
 Los medicamentos administrados por vía intravenosa se agregan a través de los
dispositivos disponibles (tapas amarillas) previa desinfección con alcohol 70º. (IA)
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 Se debe asegurar que no existan filtraciones en el sistema de infusión EV y se

debe mantener el circuito sellado cuando no esté en uso.
 Los catéteres venosos centrales, no deben utilizarse para administrar
transfusiones de sangre total o glóbulos rojos y hemoderivados como la albumina,
salvo la ausencia de acceso venoso periférico o paciente en riesgo vital.
 Manipular por personal entrenado.
 Evitar la oclusión, manteniendo goteo constante de soluciones y observación
continua
 Comprobar permeabilidad y reflujo del CVC.
 Comprobar que no haya presencia de aire, coágulos o sedimentos en el recorrido
del catéter.
 No administrar soluciones y medicamentos a menor temperatura que la ambiental.
Las tijeras destinadas a cortar el matraz de suero deben ser:
 De uso exclusivo para ello y de material inoxidable.
 Se deben desinfectar con alcohol de 70º antes de usar.
 Mantener limpias y secas en el área limpia de la clínica.
Se debe registrar en el matraz de las soluciones:
 Fecha y hora de inicio de la infusión
 Aditivos colocados, incluido en los sueros utilizados en microgoteo.
 Nombre del responsable de la preparación.
NUTRICIÓN PARENTERAL
 Es de indicación médica, debe ser fundamentada en cada paciente de acuerdo a
un plan nutricional.
 El catéter debe ser de uso exclusivo para la nutrición parenteral. Si el catéter
central tiene más de un lúmen se deja una rama exclusiva para la nutrición (lúmen
distal).
 La preparación de la nutrición debe ser realizada en farmacia, con técnica
aséptica bajo campana de flujo laminar y por profesional capacitado.
 Una vez preparada la nutrición parenteral no se deben agregar aditivos.
 El transporte debe ser realizado con protección de la bolsa en contenedor limpio y
exclusivo para ello. Debe trasladarse con unidad refrigerante. Cumplir con Manual
de procedimientos de Enfermería.
 Las nutriciones deben ser administradas, lo más cercano posible a su
preparación.
 La solución no debe ser administrada si existen signos de alteración (turbidez, y/o
precipitación).
 La nutrición parenteral y el equipo de infusión (bajada) se deben cambiar cada 24
horas, con técnica aséptica y uso de guantes de procedimiento estéril.
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 Se debe registrar en hoja de enfermería hora de inicio y personal que realiza el

cambio.
 La nutrición parenteral se debe proteger de la luz, al igual que la bajada de suero
que se utiliza.
 La Unidad de Farmacia del HBLT junto con el PC IAAS, deben programar control
microbiológico de las soluciones preparadas para nutrición parenteral y supervisar
el cumplimiento de la norma de preparación de Nutriciones Parenterales.
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL TORRENTE

SANGUÍNEO EN NEONATOLOGIA
A las medidas descritas anteriormente, se debe cumplir con:

 Realizar higiene de las manos clínico antes y después insertar, manipular y curar
cualquier dispositivo extravascular. (IB)
 El sitio de inserción del dispositivo extravascular se debe cubrir con apósito
adhesivo trasparente estéril.
 Se debe realizar cambio del catéter venoso periférico al primer signo de: infección,
flebitis, extravasación, desplazamiento, fractura u oclusión.
 Cuando realice cambio de dispositivo intravenoso conjuntamente debe cambiar
todo el sistema de administración de fluidos y medicamentos (llave de 3 pasos,
alargadores, etc.). Registrar fecha de cambio.
 Cambio de equipo de infusión a las 72 horas.
 En prematuros extremos (<32 semanas o con un peso < a 1500 gr) la primera
curación se realizará a los 10 días de vida, por inmadurez de la piel; siempre y
cuando el apósito se encuentra limpio y seco.
 La preparación de piel para la instalación del catéter venoso central (CVC/CEP) se
debe realizar con jabón de Clorhexidina 2%.
 Pincelar punto de inserción con Clorhexidina al 2% en base acuosa con gasa
estéril, desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares, dejar secar.
 Evaluar diariamente la indemnidad del sitio de inserción, si el apósito se encuentra
húmedo, sucio o suelto, realizar curación.
 La vigencia de la curación dependerá del apósito utilizado. Si se utiliza gasa estéril
la curación se realiza cada 72 hrs. En caso de utilizar apósito adhesivo
trasparente estéril la curación se realiza cada 6 días.
CATÉTER UMBILICAL ARTERIAL Y VENOSO
 Para la instalación del catéter umbilical arterial o venoso (CUA/CUV) se debe

preparar la piel de la zona periumbilical con jabón de clorhexidina 2%, en un
amplio margen.
 Aseptizar con alcohol 70º o sachet de alcohol isopropílico muñón umbilical
comenzando por la base (en forma circular) hacia el extremo distal (en forma
vertical) retirando toda presencia de materia orgánica.
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 Proteger la piel periumbilical con apósito transparente estéril.

 Fijar el/los catéteres permitiendo visualización del cordón.
 El tiempo de duración del catéter umbilical venoso no debe exceder los 7 días
 El tiempo de duración del catéter umbilical arterial no debe exceder los 5 días
 No infundir alimentación parenteral por catéter umbilical venoso o arterial.
 Evaluar muñón umbilical y la piel adyacente, en busca de signos de infección,
desplazamiento, inflamación y obstrucción: eritema, infiltración, edema,
induración, dolor.
 Evaluar el estado de la fijación del catéter umbilical. En caso de que no esté en
óptimas condiciones, realizar cambio de fijación.
 Mantener el cordón umbilical en condiciones óptimas de asepsia y
funcionamiento. Limpiar y pincelar ombligo con alcohol cada 12 hrs.
 Utilizar siempre técnica aséptica en la manipulación de las conexiones,
administración de medicamentos, extracciones de sangre.
6. Prevención de Endometritis Puerperal
Objetivo
 Evitar infección de la capa mucosa del útero (endometrio) generalmente asociada
a parto vaginal y cesárea.
Responsables

 Cumplir con la técnica aséptica en la atención del parto vaginal o
cesárea.
Médico  Cumplir con la normativa de tactos vaginales.
 Indicar y supervisar la correcta administración de la antibioprofilaxis.
 Capacitar a médicos becados en la normativa.
Supervisores y  Realizar capacitación continua de la normativa.
encargados de  Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la Norma
unidades clínicas  Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o
unidades.
 Realizar capacitación continua de la normativa
Matronas  Programar los cuidados de enfermería.
 Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o
unidades.
Técnicos
Paramédicos  Observación continua del estado de los dispositivos y aviso

Auxiliares
acompañar a exámenes
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Programa Control de

complicaciones al Profesional.
Alumnos
formación.
 Normar, vigilar las pacientes sometidas a partos vaginales y
PC IAAS cesáreas, capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa
Norma
 Se debe realizar baño corporal al ingreso de la paciente y programar baño diario.
 Atención del parto con técnica aséptica, que incluye higiene de manos del
operador, uso de guantes estériles, campo y material estéril.
 Todo el personal que realiza la atención durante el trabajo de parto debe tener las
manos sin lesiones ni infecciones.
 En las gestantes con rotura prematura de membranas, sin trabajo de parto, la
primera evaluación por tacto vaginal, deberá ser realizada por médico.
 Previo al tacto vaginal se debe realizar higiene de manos clínico y debe usarse
guantes estériles para el procedimiento.
 Se permite realizar como máximo 6 tactos vaginales para la monitorización del
parto.
 Se debe consignar en la hoja “Evolución del período de dilatación”, cada tacto
realizado, quién lo realizó y la causa de su indicación.
 Si se realiza más de 1 tacto por examen, por ejemplo, durante la docencia o por
otro motivo, se consignará en cada tacto realizado el nombre del docente y/o
alumno que lo realiza.
 Preparar la zona perineal según técnica establecida.
 Cumplir con normativa de Prevención de Infección Herida Operatoria.
 En caso de contaminación (heces fecales) proceder al lavado y antisepsia del
campo operatorio, cambio de ropa quirúrgica y guantes del operador.
 En caso de sospecha de restos placentarios proceder a revisión instrumental o
limpieza de la cavidad uterina (acción médica).
 El aseo genital debe ser frecuente en todas las puérperas, de los cuales al menos
dos, deben ser efectuados por personal paramédico, los restantes se los
practicará la puérpera de acuerdo a instrucciones entregadas.
 El médico y la matrona en su visita diaria debe observar y registrar la presencia y
características de los loquios.
 El uso de Antibioprofilaxis se hará de acuerdo a los protocolos establecidos.
 Se debe valorar diariamente la involución uterina, calidad y cantidad de los
loquios, y signos de infección como fiebre, taquicardia, hipotensión.
 Reforzar diariamente, por parte de la matrona, la educación a la puérpera en
relación a la higiene y cuidado personal.
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Programa Control de
7. Prevención de Endoftalmitis asociada a cirugía de catarata
Objetivo general:
 Prevenir la Endoftalmitis asociada a cirugía de cataratas
Objetivos específicos:
 Disminuir los factores de riesgo asociados a la atención directa del paciente
sometido a cirugía de catarata.
 Mantener la disciplina quirúrgica en los pabellones.
 Prevenir la morbilidad y evento centinela post operatorio
 Reducir costos en salud
Alcance:
Esta normativa debe ser aplicada a todos los pacientes que sean intervenidos
quirúrgicamente en el hospital (hospitalizados o ambulatorios), por lo tanto, debe ser
conocida e implementada en todos los servicios clínicos que atiendan pacientes
quirúrgicos y en aquellos pabellones en donde se realice la cirugía.
Responsables
Oftalmólogo  Indicar antibioprofilaxis, según protocolo.
 Hacer cumplir la disciplina quirúrgica.
Supervisores y  Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la
encargados de Normativa.
unidades clínicas  Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la
y/o Servicios de Normativa
apoyo  Capacitar continuamente a todo el equipo.
Profesionales  Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la
clínicos Normativa.
(enfermera/os)  Capacitar continuamente a todo el equipo
Técnicos  Conocer, aplicar y cumplir la normativa.
Paramédicos  Cumplir la disciplina quirúrgica
Auxiliares  Cumplir la disciplina quirúrgica
Alumnos  Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional o
formación.
 Normar, capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa.
PC IAAS  Hacer cumplir la disciplina quirúrgica
 Realizar vigilancia epidemiológica (tasas de Endoftalmitis)
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Definiciones:
Endoftalmitis: inflamación intraocular que afecta simultáneamente al segmento anterior y
posterior del ojo, secundaria a una infección intraocular por bacterias u hongos.
Norma
 Mantener la técnica aséptica durante toda la intervención.
 El equipo quirúrgico realizará lavado de manos quirúrgico, usará guantes
desechables estériles, ropa estéril, mascarilla y cobertor de pelo.
 Se dispondrán campos quirúrgicos en torno al ojo, aislando párpados y pestañas.
 La preparación de la piel periocular se lavará con jabón antiséptico, enjuague y
aplicación de Povidona yodada al 10%, que se debe dejar actuar durante 3
minutos.
 Se aplicará antibioprofilaxis ocular con colirio individual de Povidona yodada 5%,
en saco conjuntival y córnea. Concentración original de fábrica. (IIB)
 No se realizarán diluciones de antisépticos en pabellón.
 Crear campo nuevo para cada paciente. No compartir instrumentos ni dispositivos
 Todo el instrumental debe ser estéril
 Los lentes intraoculares no se reprocesan
 Los cartuchos usados en los facoemulsificadores son de uso individual
 La pieza de mano debe estar estéril en autoclave al momento de ser utilizada
 La Solución Salina Balanceada (SSB) utilizada debe ser la presentación más
pequeña del mercado. Es de uso individual.
 Los colirios anestésicos y midriáticos son de uso individual por paciente
 Las soluciones base, mangueras o líneas y cassettes del equipo de
facoemulsificación serán de uso individual. Los remanentes de solución y piezas
desechables se eliminarán al término de cada cirugía.
 Los artículos no desechables, deben ser sometidos al proceso de esterilización de
acuerdo a la normativa vigente, antes de ser utilizado en otro paciente.
 La solución viscoelástica debe ser de uso individual
IV. MANEJO DE ROPA CLÍNICA EN SERVICIOS CLÍNICOS Y UNIDADES DE

APOYO
Objetivo
 Estandarizar el manejo de la ropa en los servicios clínicos y unidades de apoyo.
 Estandarizar el manejo de la ropa en Servicio de Ropería.
 Disminuir el riesgo de exposiciones a ropa contaminada en el personal de los
Servicios Clínicos, Unidades de apoyo y Ropería.
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Programa Control de
Alcance
Dirigido a los Servicios clínicos, unidades de apoyo y Servicio Ropería
Responsables

Supervisores y  Realizar capacitación continua de la normativa.
encargados de unidades  Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento
clínicas y servicios de de la Norma
apoyo  Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su
servicio y/o unidades.
 Conocer, capacitar, hacer cumplir y supervisar el manejo
y flujo interno de la ropa.
Jefe de Ropería  Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento
de la Norma
 Realizar capacitación continua de la normativa
Profesionales clínicos  Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su
servicio y/o unidades.
 Conocer y aplicar la Normativa de manejo de ropa
Técnicos Paramédicos
 Conocer y aplicar la normativa de manejo de ropa

Auxiliares
Alumnos  Conocer y aplicar la Normativa de manejo de ropa

 Normar, capacitar y supervisar el cumplimiento de la
PC IAAS normativa
MANEJO DE ROPA LIMPIA

 Antes del manejo de ropa limpia se debe realizar higiene de manos (convencional
o en seco)
 Los Servicios Clínicos y de apoyo deben trasladar la ropa limpia en carro
exclusivo que debe estar rotulado con con cartel que indique “ROPA LIMPIA”.
 El carro de transporte se debe limpiar y desinfectar diariamente.
 El almacenamiento en los Servicios debe ser en mueble limpio, cerrado y de uso
exclusivo para este fin.
 El lugar donde se almacena ropa limpia debe permanecer limpio y ordenado. Se
debe programar aseo terminal una vez a la semana.
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Programa Control de
MANEJO DE ROPA SUCIA

 Toda la ropa sucia se considera contaminada, independiente del diagnóstico del
paciente.
 No se debe contar la ropa sucia en el servicio
 Debe ser retirada de la unidad del paciente en bolsa plástica, asegurándose
previamente que no se encuentren artículos personales del paciente (como
prótesis dentales, celulares, pañales, chatas, etc.)
 La ropa sucia no debe ser sacudida ni apoyada sobre superficies o uniforme del
personal.
 Cada servicio debe disponer de al menos 1 contenedor para ropa sucia.
 El contenedor de ropa sucia debe ser de uso exclusivo para dicho fin y estar
rotulado con cartel que indique “ROPA SUCIA”
 El contenedor debe contar con bolsa plástica en su interior y permanecer cerrado.
 Cada servicio debe definir un área para dejar el contenedor de transporte de ropa
sucia.
 Los funcionarios deben usar guantes domésticos o de procedimiento y pechera
plástica al manipular y al transportar la ropa sucia.
 Una vez entregada la ropa en Ropería el funcionario se devuelve a su servicio con
sus EPP, deja el carro, se retira los EPP y realiza Higiene de manos convencional.
 Los servicios clínicos deben realizar la entrega y el retiro ropa en los horarios
establecidos por Ropería.
 El contenedor se debe limpiar y desinfectar cuando se encuentre con suciedad
visible y 1 vez a la semana.
MANEJO DE ROPA EN ROPERÍA

 El Servicio de Ropería debe contar con áreas debidamente identificadas:
 Área limpia: para almacenar, armar paquetes de ropa y distribuir la ropa limpia
a los servicios clínicos y unidades de apoyo.
 Área sucia: donde se recepciona y se contabiliza la ropa sucia proveniente de
los servicios o unidades de apoyo.
 Los funcionarios deben estar capacitados en uso de EPP
 El flujo de la ropa sucia debe ser unidireccional
 Los funcionarios de ropería durante el proceso de conteo de ropa deben contar
con sus EPP: guantes domésticos, pechera, mascarilla y botas de goma.
 Durante el proceso de conteo y distribución de ropa sucia para ser procesada,
ésta se debe tomar por sus bordes, para evitar cortes o pinchazos con
instrumental que eventualmente pueda encontrarse entre la ropa.
 En caso de encontrar material cortopunzante en la ropa sucia, el Jefe de Ropería
debe comunicarlo por escrito al Jefe de Servicio que corresponda, con el objeto
de que se cumpla con el manejo de material cortopunzante.
 En caso de que ocurra accidente cortopunzante, seguir flujograma, lavando la
zona afectada e informando de manera inmediata a jefe directo para que realice
notificación
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Programa Control de
 El lugar de recepción de ropa sucia debe permanecer limpio y ordenado

 El piso se debe limpiar a lo menos 3 veces al día, es decir, después de cada
recepción de ropa sucia.
 El servicio de ropería debe programar un aseo terminal una vez a la semana de
las distintas áreas (recepción de ropa sucia, recepción de ropa limpia, empaque y
entrega de ropa limpia, reparación de ropa). Contar con calendario de aseo visible
en cada área.
 El Programa de aseo debe incluir el área de espera de los funcionarios que
trasladan la ropa sucia.
 El lavado de ropa por la empresa externa se debe efectuar a temperatura superior
a 90º C por más de 30 min., utilizando detergente especial que asegure una
limpieza profunda y el planchado de la ropa se debe realizar con rodillo a una
temperatura de 190º C.
MANEJO DE MUESTRAS CLÍNICAS Y PIEZAS ANATÓMICAS
Norma
 El personal que transporta muestras de exámenes para Laboratorios o Anatomía

Patológica debe estar capacitado y usar EPP.
a) Transporte de muestras al laboratorio
 Debe realizarse en contenedores exclusivos, tapados, resistentes y lavables.

 El contenedor se debe mantener limpio y seco.
b) Transporte de muestras a anatomía patológica
 Las muestras deben ser transportadas en frascos cerrados o doble bolsa de

polietileno de acuerdo a su tamaño dentro de un contenedor exclusivo, tapado,
resistente y lavable.
 Las muestras que necesitan ser transportadas y fijadas se les agrega formalina al
10% neutralizada o tamponada preparada por el Servicio de Anatomía Patológica,
que cubra la muestra. Su fijación y transporte se debe hacer considerando las
normas de protección laboral.
 Enviar la muestra, al Servicio de Anatomía Patológica, con los datos del paciente
y antecedentes clínicos más importantes en hoja de examen correspondiente.
c) Traslado de fallecidos
 Los fallecidos deben ser enviados a Anatomía Patológica sin implementos clínicos
(bránulas, fijadores, agujas, sondas, etc.) y con tapón anal.
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Programa Control de
 En caso de que el paciente tenga heridas u orificios de drenajes se cubren con

apósitos limpios.
 En caso de sospecha de fallecimiento por enfermedad infectocontagiosa de
importancia epidemiológica, se deberá informar de esta condición antes del traslado
a Anatomía Patológica.
 El personal que transporta fallecidos debe usar guantes de procedimiento y
pechera.
V. MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN EL AMBIENTE Y PLANTA FÍSICA

(SANEAMIENTO AMBIENTAL BÁSICO)
Objetivo
Proveer condiciones ambientales necesarias para minimizar los riesgos de transmisión de
microorganismos en el HBLT.
1. Agua
 El hospital debe contar con un sistema de abastecimiento de agua potable.
 En caso de Emergencia debe contar con un sistema de acumulación de agua potable
o Estanques que tengan:
 Capacidad de abastecimiento de a lo menos 4 horas de consumo normal.
 Escotillas de cierre adecuado y ventilación protegida del ingreso de elementos
extraños.
 Si el tiempo de suspensión de suministro supera la capacidad de acumulación, se
considerará la provisión de agua potable a través de Estanques aljibes.
Se debe renovar los volúmenes de agua del estanque cada 15 días.
 La mantención y limpieza se realizará anualmente y supervisada por la Unidad de
Mantención (Servicios Generales) y con informe a PC IAAS.
Se realizará control de concentración de cloro libre residual cada vez que se vacíe
el agua del estanque de reserva y cuando el agua es abastecida por proveedor
externo. La concentración de cloro libre está definida por Nch409/1.Of2005. (Límite
inferior 0,2mg/L y máximo ≤ 2mg/L).
En caso de sospecha de contaminación del agua de los estanques, se dará aviso al
PC IAAS.
Cuando se prolongue una situación de emergencia, baja de presión de suministro o
cualquier situación que afecte el abastecimiento de agua se debe aplicar el
“Protocolo de contingencia para el caso de interrupción del servicio de agua potable
“(INS 14a), establecido por el hospital.
En situación de crisis del suministro del agua, ésta debe ser usada racionalmente en
la atención de pacientes y necesidades propias de la atención de salud del
establecimiento, siendo restringido su uso con autorización de PC IAAS. Se
priorizarán las atenciones y cirugías de urgencias, UPC y Diálisis.
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Programa Control de
 El hospital debe contar con un Programa de Desinfección de la Planta de Agua de

Diálisis.
2. Control de Roedores, Insectos y Otros Vectores
 La Unidad de Operaciones debe contar con un programa preventivo de control de

vectores, roedores e insectos que será realizado por empresa externa.
 Cada servicio clínico y de apoyo debe informar vía mail a jefatura de U. Operaciones,
especificando claramente el problema a resolver, el servicio a intervenir y la persona
responsable que supervisará los trabajos. Además, del horario y las fechas tentativas
para realizar coordinación con empresa externa.
3. Control de Infecciones en Remodelaciones
 En caso de remodelación, renovación o construcción en la planta física, se debe

avisar a PC IAAS para evaluar el recinto y dar las indicaciones de mitigación de polvo
necesarias.
 Siempre se debe evaluar la posibilidad de traslado de pacientes del área a intervenir.
Si esto no es factible aislar las áreas de atención de pacientes para evitar
contaminación, previa coordinación con la Dirección del hospital.
4. Manejo de Residuos Hospitalarios
 Con el fin de prevenir y controlar los riesgos para la salud de los funcionarios y
usuarios, existe en el hospital el “Plan de Manejo de Residuos hospitalarios”, el cual
está orientado a cumplir con la reglamentación vigente, con las condiciones sanitarias
y de seguridad básicas, para quienes transportan y eliminan estos residuos, y para la
población en general, sin olvidar la responsabilidad con el Medio Ambiente asociados
a su generación y formas de manejo de estos residuos.
• En el manejo de residuos hospitalarios se deben utilizar EPP.
• Los residuos especiales, peligrosos y asimilables a domiciliarios se rigen de acuerdo al
D.S. Nº 6 Reglamento sobre Manejo de Residuos en Establecimientos de Atención de
Salud, y al Decreto Supremo N.º 148 Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos
Peligrosos.
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Programa Control de
Clasificación de Residuos
o Residuos Especiales:
 Son aquellos que contienen o pueden contener agentes patógenos en

concentraciones o cantidades suficientes para causar enfermedad a un huésped
susceptible.
 En esta categoría se incluyen los siguientes residuos:
 Cultivos y muestras almacenadas: residuos de la producción de material
biológico; vacunas de virus vivo, placa de cultivo y mecanismos para transferir,
inocular o mezclar cultivos, residuos de cultivo; muestras almacenadas de
agentes infecciosos y productos biológicos asociados incluyendo cultivos de
laboratorios médicos y patológicos; y cultivos y cepas de agentes infecciosos
de laboratorio.
 Residuos Patológicos: Residuos biológicos, incluyendo tejidos, órganos,
parte del cuerpo que hayan sido removido de seres o restos humanos,
incluídos aquellos fluídos corporales que presenten riesgo sanitario.
 Sangre y Productos Derivados: incluyendo el plasma, el suero y demás
componentes sanguíneos, y elementos tales como gasa y algodones saturados
en sangre.
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Programa Control de
 No se incluye en esta categoría a sangre, productos derivados y materiales

provenientes de Bancos de Sangre que luego de ser analizados se hayan
demostrado la ausencia de riesgos para la salud.
 Cortopunzantes: residuos resultantes del diagnóstico, tratamiento,
investigación o producción capaces de provocar corte o punciones. Se incluyen
residuos tales como agujas, pipetas Pasteur, bisturís, placas de cultivos y
demás cristalería.
o Residuos Peligrosos
 Residuos Peligrosos es todo residuo que presenta riesgos a la salud pública y/o
efectos adversos al medio ambiente, ya sea directamente o debido a su manejo
actual o previsto, como consecuencia de presentar una o varias características de
peligrosidad que se definen en el Reglamento sanitario sobre manejo de residuos
peligrosos, es decir:
 Toxicidad aguda
 Toxicidad Crónica
 Toxicidad Extrínseca o por lixiviación.
 Inflamabilidad
 Reactividad
 y/o Corrosividad
 Ejemplos:
 Residuos consistentes o contaminados por drogas ANTINEOPLÁSICAS.
 Residuos de productos farmacéuticos dados de baja o vencidos.
 Residuos consistentes o contaminados por solventes orgánicos no halogenados
tales como xileno, acetato de etilo, etc.
 Residuos consistentes o contaminados por sustancias orgánicas peligrosas:
formaldehído, percloroetileno y soluciones desinfectantes.
 Residuos consistentes que contienen mercurio y baterías que contienen cadmio o
plomo.
 Residuos consistentes o contaminados con Sustancias Químicas inorgánicas
como: ácido sulfúrico, clorhídrico, nítrico y crómico. Sustancias oxidantes como el
permanganato de sodio y amoniaco, sustancias oxidantes.
o Residuos Asimilables a Domiciliarios
 Son aquellos residuos que, por sus características físicas, químicas y

microbiológicas, pueden ser entregados a la recolección municipal y pueden ser
dispuestos en un relleno sanitario, cuyo funcionamiento haya sido autorizado de
acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 189/2005, del MINSAL.
 Los residuos Sólidos Asimilables están compuestos por papel, cartón, metales,
vidrio y restos de comida de oficinas, comedores, cafeterías, salas de espera y
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Programa Control de
similares. Se incluye también los residuos de jardinería. Además, incluye material

absorbente tales como, gasas y algodones no saturados con sangre y sus
derivados, así como los residuos de reparación y servicio de alimentos, material
de limpieza de pasillo, salas y dependencias de enfermos.
MEDIO DE
TIPO DE DESCRIPCIÓN CONTENEDOR CARACTERÍSTICAS TRANSPORTE
RESIDUO
INTERNO
Xilol sucio
Formaldehído
Sucio
Parafina
Contamina Contenedor de 25 Lts
da
Alcohol Sucio
Acetona Sucia
RESIDUO
PELIGROSO
Tubos Contenedor de 120
Fluorescentes Lts
desechados
Mercurio Bolsa roja
Baterías de Contenedor
plomo, pilas rojo de 120
Lt.
Medicamentos, Bolsa roja

drogas y productos
farmacéuticos
desechados
Bolsa roja con

Citotóxicos caja, contenedor
rojo de 120 Lt.
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Programa Control de
TIPO DE MEDIO DE
DESCRIPCI CONTENEDOR CARACTERISTI TRANSPORTE
RESIDUO
ÓN CAS INTERNO
Cortopunzan Bolsa Amarilla

te Semitransparent
e
Contaminad Leyenda Negra
RESIDUOS o “Autoclavar”
ESPECIAL
ES
Bolsa Amarilla,
Patológico leyenda Roja
"Incinerar"
ASIMILABLES A
DOMICILIARIOS
5. Aseo
El ambiente hospitalario es reservorio de una gran cantidad de microorganismos que

se pueden transmitir a huéspedes susceptibles ocasionándoles morbilidad y en ocasiones
la muerte.
Existen factores que contribuyen a la supervivencia y/o reproducción de los
microorganismos tales como: humedad, oxígeno, temperatura, luz, restos orgánicos y
suciedad. Por lo tanto, la mayoría de los objetos destinados a la atención de pacientes
requiere de algún procedimiento que elimine o disminuya los microorganismos a fin de
interrumpir la cadena de transmisión y ofrecer una práctica segura para el paciente
Las medidas utilizadas para disminuir el impacto del ambiente en las IAAS, incluyen:
 Evitar actividades que favorezcan el levantamiento de partículas en suspensión,
como el uso de aspiradoras de polvo, plumeros, sacudir la ropa de cama, etc.
 No realizar barrido seco en áreas internas de los servicios.
 Las superficies (mobiliarios en general) deben estar siempre limpias y secas
 Pisos, paredes y equipamientos, dentro de otras, deben estar siempre limpias y
secas
 Remover rápidamente la materia orgánica de las superficies
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Programa Control de
Principios que se deben respetar en los procedimientos de aseo y desinfección:

 Siempre con paño húmedo limpio.
 De lo más limpio a lo más sucio.
 Desde arriba hacia abajo.
 La limpieza de piso debe realizarse en forma de 8.
 En muralla en forma unidireccional (de arriba hacia abajo). Hasta 30 cm sobre el
nivel del piso.
 Usando elementos de aseo exclusivo para cada tipo de área.
Norma
 El aseo en los Servicios Clínicos y de Apoyo se debe realizar de acuerdo a “GCL 31

Manual de Aseo y Limpieza de Superficies 2018”.
 Las áreas de atención de pacientes se deben mantener libre de basuras y de
suciedad visible.
 La existencia de un Programa de Aseo permite la planificación, ejecución y control
preciso del procedimiento de limpieza y desinfección, según la clasificación de áreas.
 Para efectuar el aseo y desinfección, cada servicio o unidad de apoyo, debe contar
con un Programa que contenga productos a utilizar, diluciones, horario, frecuencia,
materiales, equipos y personal que lo realizará. Importante la supervisión por parte de
jefatura y profesionales clínicos. Se debe mantener en cada área calendario de aseo.
 Los basureros y los contenedores se deben mantener limpios y tapados.
 Los lugares de acopio de basuras se deben mantener limpios, libres de roedores y en
contenedores cerrados.
 El aseo de la empresa externa debe ser supervisado tanto por Jefe de operaciones
como por los supervisores, encargados y clínicos.
 Aislar áreas en reparación o en construcción, utilizando medidas de mitigación para
evitar la presencia de polvo en áreas clínicas.
VI. PREVENCIÓN DE RIESGOS FRENTE A EXPOSICIONES LABORALES
Objetivo General
 Cautelar la salud de los funcionarios del hospital a riesgos biológicos y químicos.
Objetivos Específicos
 Identificar situaciones de riesgo e implementar medidas de prevención para evitar la

ocurrencia de nuevas exposiciones.
 Promover prácticas seguras en el manejo de elementos potencialmente riesgosos.
 Promover el uso de elementos de protección personal frente a situaciones de riesgos.
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Programa Control de
 Prevenir la incidencia de complicaciones en los funcionarios que hayan tenido

exposición a agentes biológicos.
 Prevenir brotes intrahospitalarios.
Alcance:
 Esta norma está dirigida a todos los funcionarios del HBLT expuestos a riesgos
biológicos y químicos durante el desempeño de sus funciones.
Responsables:
 Unidad de Salud del Trabajador del SSMS (UST): evaluar que todo funcionario que
ingresa al SSMS tenga salud compatible con el cargo a desempeñar y dar atención
médica a funcionarios que lo requieran.
 Personal expuesto: cumplir con los procedimientos de trabajo seguro relacionados a
su actividad. Utilizar sus EPP, Informar oportunamente a su jefatura directa de cualquier
exposición a riesgo biológico o químico, informarse y asistir a sus controles médicos
programados y asistir a capacitaciones cuando sea citado.
 Jefes de servicios y/o unidades: conocer los riesgos a los cuales están expuestos
sus funcionarios, proporcionar los EPP y velar por el correcto uso de éstos. Dar las
facilidades para que el personal asista a las capacitaciones a las cuales sean citados.
 Unidad Prevención de riesgo y Medio Ambiente: coordinar la ejecución del
Programa de Salud Laboral con los servicios del hospital, asesorar en la adquisición de
EPP, capacitar en riesgos químicos, coordinar evaluaciones ambientales, indicar medidas
correctivas y coordinar Exámenes ocupacionales.
 PC IAAS: indicar las medidas de prevención frente a exposiciones con riesgo
biológicos, entregar las recomendaciones específicas de acuerdo al tipo de exposición,
realizar análisis de la información y difundirla. Capacitar al personal expuesto, realizar
inmunización al personal.
Generalidades
Todos los funcionarios del hospital pueden estar expuesto a riesgos físicos, químicos y
biológicos.
Algunas de las sustancias químicas que se utilizan en diferentes procesos como
desinfección, esterilización y tratamientos médicos tienen riesgos potencialmente tóxicos.
Existen riesgos biológicos que se pueden transmitir de los pacientes al personal y que en
la actualidad tienen importancia epidemiológica como por ejemplo: virus Hepatitis B y
Hepatitis C, VIH, virus Varicela y Varicela Zoster, M. tuberculosis, virus Influenza, N.
meningitidis, escabiosis, pediculosis, etc.
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Programa Control de
Actividades para la Prevención de Riesgos Laborales

o Prevención de Riesgos Químicos:
En el hospital existe el “Programa de Control de Riesgos a exposiciones (CRH 21)” a

cargo de la Unidad de Prevención de Riesgos y Medio ambiente, que está enfocado en
disminuir y/o minimizar los riesgos para los funcionarios expuestos a Drogas
antineoplásicas, agentes químicos y/o agentes físicos, estableciendo actividades como:
 Vigilancia, notificación y seguimiento del personal expuesto a tóxicos químicos: Xilol,
Formaldehído, Óxido de etileno, OPA, Citostáticos y Radiaciones ionizantes.
 Analizar, difundir y definir situaciones de riesgo en exposiciones a químicos,
citostáticos y Radiaciones ionizantes
 Realizar actividades de prevención en exposiciones a químicos, citostáticos y
Radiaciones ionizantes.
 Realizar intervenciones: solicitar mediciones ambientales, supervisar el cumplimiento
de recomendaciones de organismos competentes
 Capacitar en prevención de riesgos a químicos y Citostáticos y Radiaciones
ionizantes.
 Supervisar el cumplimiento de las normas.
 El manejo médico del personal que sufre exposición a químicos será derivado para su
tratamiento, restricción laboral y seguimiento a la entidad correspondiente según
organismo administrador del seguro laboral.
o Prevención de Riesgos Biológicos:
El PC IAAS es responsable de:

 Inmunizar a los funcionarios del hospital con:
 Vacuna Anti-Hepatitis B
 Vacuna Anti-Influenza según disposición del MINSAL
 Otra Inmunización que el MINSAL disponga.
 La Vigilancia de exposiciones laborales a fluidos corporales, para cumplir con el
protocolo “Procedimiento de Manejo de Accidentes Laborales relacionados con
sangre y Fluídos Corporales (CRH 01)”.
 Realizar actividades de prevención asociadas a exposición a fluidos corporales:
 Analizar y definir situaciones más frecuentes de exposición a fluidos y medidas de
intervención.
 Supervisar el cumplimiento de la normativa.
 Ejecutar el Programa de Orientación Local en IAAS y riesgos laborales a todos los
funcionarios que ingresen y a los alumnos en práctica clínica en el
establecimiento.
 Realizar capacitación en normas de prevención y control de IAAS y Bioseguridad que

incluya:
 Normas de Precauciones Estándar, uso EPP.
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Programa Control de
 Exposición a fluidos corporales.

 Exposición a riesgos biológicos
 Llevar registro del personal que ha sufrido alguna patología como TBC, Meningitis,
VIH, VHB, VHC y derivar a especialidad que corresponda.
o Norma y Procedimiento de Manejo de Accidentes Laborales Relacionados

con Sangre y Fluidos Corporales
Objetivo General:
Establecer un procedimiento estandarizado y oportuno para el manejo de accidentes

con sangre y/o fluidos corporales.
 Prevenir la incidencia de complicaciones en los funcionarios que han tenido un

accidente con sangre y/o fluidos corporales de riesgo.
 Identificar situaciones de riesgo e implementar acciones de mejora para evitar la
ocurrencia de nuevos accidentes.
 Promover prácticas seguras en el manejo de elementos potencialmente riesgosos.
Alcance:
Los procedimientos descritos deben ser conocidos por todos los funcionarios del Hospital
Barros Luco y aplicados ante la ocurrencia de un accidente con exposición a sangre y/o
fluidos corporales de riesgo en todas las dependencias del hospital, en especial en:
Pabellones Quirúrgicos, Unidades de Paciente Crítico, Medicina, Cirugía, Médico
Quirúrgico, Servicios de Especialidades, Psiquiatría, Pensionado, Unidad de Emergencia
Adulto, Servicio de Obstetricia y Ginecología (Urgencia Obstétrica, Ginecología,
Puerperio, UMMF), Servicio de Neonatología Servicio de Especialidades Odontológicas
(SEO), Laboratorios, Unidad de Toma de Muestra, Quimioterapia, Servicios de apoyo
diagnóstico y CDT.
Responsables:
 Médicos jefes, enfermeras y matronas supervisoras, profesionales encargados y jefes

de centro: deben velar por el cumplimiento del protocolo, efectuar la difusión del
procedimiento, aplicarlo en caso de que ocurra un accidente, realizar planes de mejora
y difundir informes trimestrales de accidentes.
 Profesional que esté ejerciendo jefatura de turno: debe conocer, aplicar el
procedimiento descrito y llenar formulario de notificación vigente.
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Programa Control de
 Funcionarios: deben conocer el procedimiento, aplicarlo en caso de que sufran algún

accidente con sangre y/o fluidos corporales, lavar la zona afectada con abundante
agua y jabón, avisar a su jefatura directa, firmar formulario de notificación, acudir a UCI
para evaluación médica y acudir a PC IAAS para entrega de formulario y realizar
seguimiento en caso necesario.
 Médico de UCI adulto: debe evaluar al funcionario accidentado, catalogar el tipo de
riesgo, solicitar serologías (VIH, VHB, VHC) al funcionario y paciente fuente si es
conocido, dar receta al funcionario para que inicie profilaxis contra VIH si es
catalogado de riesgo y dar las indicaciones correspondientes (dosis, horarios,
reacciones adversa y precauciones que debe tomar frente a las relaciones sexuales).
 Banco de sangre: debe recepcionar las muestras para serología del funcionario y la
fuente. Procesar la muestra de la fuente como kit rápido, y enviar resultados
diariamente a la oficina de PC IAAS.
 Profesionales del PC IAAS: deben recibir notificaciones, orientar y dar consejería al
funcionario accidentado, completar el formulario de denuncia individual de accidente
del trabajo (DIAT), reforzar flujograma de accidentes y uso de los elementos de
protección personal, educar en la toma de los antirretrovirales, obtener los resultados
de las serologías y realizar seguimiento de los funcionarios según corresponda.
Reportar a jefatura directa cuando ocurra un accidente, confeccionar y distribuir
informe del análisis trimestral con la información que se genere.
Definiciones:
 Material cortopunzante: objeto que posee punta y/o filo, capaz de penetrar y/o cortar
tejido humano (agujas, cánulas, bránulas, catéteres, hojas de bisturí, ampollas de
vidrio rotas, punzones de biopsia o cualquier insumo o herramienta que pudiese
producir una herida por corte o punción).
 Fluidos corporales de alto riesgo biológico: se considera a todo fluido corporal de
cavidades estériles (líquido cefalorraquídeo, pleural, amniótico, articular, ascítico,
peritoneal, pericárdico, etc.) o cualquier otro fluido secreción o excreción con sangre
visible.
 Fluidos corporales con bajo riesgo biológico: saliva, sudor, deposiciones, orina y
lágrimas sin sangre visible.
 Precauciones estándar: se definen como el conjunto de medidas destinadas a
minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre el personal y pacientes a
través del contacto con sangre y/o fluidos contaminados con sangre. Las precauciones
estándar se deben aplicar a todos los pacientes independientes de su diagnóstico o
presunción de infección.
 Persona Fuente: persona cuya sangre o fluidos corporales están involucrados en una
exposición laboral. La exposición desde el punto de vista de la Fuente puede ser de 2
tipos:
 Exposición con Fuente Identificada: es aquella exposición laboral en la cual se
conoce la persona fuente, se puede obtener información y realizar las serologías
virales.
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Programa Control de
 Exposición laboral con Fuente NO identificada: es aquella exposición laboral en la

cual la persona fuente no es identificada o se niega a la toma de las serologías. En
este caso, se inicia seguimiento al funcionario afectado.
Norma:
 Todo funcionario que sufra exposición a fluidos corporales debe realizar la notificación
del accidente según procedimiento establecido y ceñirse a él.
 Cada Servicio Clínico y de Apoyo debe disponer de formularios para la Notificación de
exposición a fluidos corporales, los cuales deben estar disponibles para todos los
funcionarios
 Los formularios deben ser obtenidos del protocolo RH.4.2. código CHR 01. 2016
 El formulario de Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) debe ser llenado
por profesionales del PC IAAS del HBLT y enviado a Oficina de Licencia Médicas del
Departamento de RRHH y éste a su vez, envía al Instituto de Seguridad Laboral (ISL)
 El PC IAAS entrega trimestralmente informe con el análisis de los accidentes ocurridos
en el hospital, las decisiones adoptadas y las recomendaciones.
Desarrollo:
Procedimiento
1. El funcionario accidentado debe lavar la zona afectada con abundante agua y jabón. Si
la zona afectada es mucosa sólo lavar con abundante agua potable. Informar de
inmediato la situación a su jefatura directa.
2. Si el funcionario está realizando un procedimiento en otro servicio y sufre un
accidente, el formulario y la toma de muestra debe ser realizado en la unidad donde
ocurrió el accidente.
3. La jefatura directa o jefatura de turno debe completar el formulario de Notificación de
Exposiciones a Sangre y Fluidos Corporales con la siguiente información:
antecedentes del funcionario accidentado, antecedentes de la exposición y
antecedentes de la persona fuente de la exposición.
4. La jefatura directa o jefatura de turno debe entregar el formulario de notificación
completo y firmado al funcionario accidentado y derivarlo inmediatamente a evaluación
por médico de la UCI.
5. El médico de UCI debe evaluar al funcionario accidentado lo antes posible y
determinar el tipo de riesgo de la exposición e indicar la conducta establecida según
tipo de riesgo. El registro de la actividad debe realizarlo de manera clara y completa en
el reverso del formulario.
6. En caso de que el Médico UCI determine riesgo alto, tanto al funcionario accidentado
como a la fuente se les tomará los exámenes de serologías (VIH, VHB, VHC) en tubo
con tapa lila, lo más pronto posible, en su servicio de origen o en el servicio donde
ocurrió el accidente.
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Programa Control de
7. Si el funcionario es de algún centro no clínico del CDT, Unidades de Apoyo o del

Servicio de Especialidades Odontológicas (SEO), la toma de muestra del funcionario y
persona fuente se realizará en la Unidad de Toma de Muestras hasta las 16 hrs. previa
coordinación con jefe de esa unidad. Si el accidente ocurre después de las 16:00
horas y en horario no hábil el funcionario accidentado y la persona fuente deben
dirigirse y contactarse con enfermera(o) jefe de turno de la Unidad de Emergencia
Adulto para la toma del exámen.
8. La(s) muestra(s) de sangre de las serologías debe ser llevada sin recaudar a la Unidad
de Medicina Transfusional (UMT, 2°piso CDT) para que sean procesadas.
9. En caso de indicación de profilaxis VIH, los medicamentos deben ser retirados en la
farmacia hospitalizados del Trudeau y tomarse antes de las 2 horas de ocurrida la
exposición.
10. El funcionario accidentado debe acudir a oficinas de PC IAAS, para entregar el
formulario de Notificación de Exposiciones a Sangre y Fluidos Corporales, realizar
Declaración Individual Accidente del Trabajo (DIAT), recibir consejería e indicaciones
en caso de seguimiento. Si el accidente ocurre después de las 17 hrs o fin de semana
acudir a la oficina el día hábil más próximo de ocurrido el accidente.
Remitirse al “Procedimiento manejo de Accidentes Laborales relacionados con Sangre y

Fluidos Corporales”, código CHR 01- 2016
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Programa Control de
o Norma de Exposición a Agentes Biológicos
Objetivo
 Prevenir y dar atención oportuna a los funcionarios que en su actividad laboral se

expongan a agentes infecciosos.
Objetivos Específicos
 Identificar situaciones de riesgos e implementar medidas de prevención.

 Promover el uso de Elementos de Protección Personal frente a situaciones de
riesgo.
 Prevenir la incidencia de complicaciones en los funcionarios que hayan tenido
exposición a agentes biológicos.
 Prevenir brotes.
Alcance
 Dirigido a todos los funcionarios del hospital que en su actividad laboral se
expongan a agentes infecciosos.
Responsables
 Unidad de Salud del Trabajador del SSMS (UST): evaluar que todo funcionario que
ingresa al SSMS tenga salud compatible con el cargo a desempeñar y evaluar a
funcionarios que soliciten atención.
 PC IAAS HBLT: indicar las medidas de prevención frente a exposiciones con riesgo
biológicos, capacitar al personal expuesto, realizar inmunización al personal.
 Funcionarios: conocer y cumplir con los procedimientos de trabajo seguro
relacionados a sus funciones. Informar oportunamente a su jefatura directa de
cualquier exposición a riesgo biológico y asistir a capacitaciones cuando se le cite.
 Jefaturas de Servicios y Unidades: conocer los riesgos a los cuales están expuestos
sus funcionarios, proporcionar y velar por el uso de los EPP, realizar notificación de
Exposición a riesgos, dar facilidades para que su personal asista a capacitaciones.
 Unidad Prevención de riesgo y Medio Ambiente: coordinar la ejecución del
Programa de Salud Laboral con los servicios del hospital, asesorar en la adquisición
de EPP.
Generalidades
Algunos de los agentes biológicos que se pueden trasmitir de los pacientes al personal o
del personal a los pacientes y, que en la actualidad tienen importancia epidemiológica,
son:
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Programa Control de
 Mycobacterium tuberculosis (TBC)

 Neisseria meningitidis (Enfermedad meningocócica)
 Infecciones por virus: Virus influenza, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH),
virus Hepatitis B y C, Virus Varicela Zoster (VVZ), virus respiratorios, etc.
 Sarna
 Pediculosis
 Parotiditis, Rubéola, Sarampión
 Lesiones dermatológicas en manos (herpes simplex, estreptocócicas, hongos).
 Infecciones respiratorias agudas (Ej: Bordetella pertussis, etc.).
 Cuadros diarreicos agudos
Norma
1. Todo funcionario que presente algún cuadro infeccioso debe informar de inmediato a
su jefe directo.
2. El jefe directo enviará al funcionario a evaluación médica, si éste no lo ha realizado, a
UST o médico particular.
3. El médico que atiende al funcionario determinará diagnóstico, tratamiento, tiempo de
restricción de contacto con pacientes, controles y otorgará licencia médica según el
caso.
4. El funcionario avisará a su jefe directo las indicaciones entregadas por el médico.
5. El jefe directo supervisará las indicaciones entregadas a su funcionario e informará a
PC IAAS su condición.
6. PC IAAS dará las recomendaciones específicas a tomar en caso de exposición.
7. PC IAAS llevará registro del personal que ha sufrido alguna patología infecciosa y
analizará la información para tomar medidas preventivas.
8. En las enfermedades de los funcionarios que implique un riesgo de contagio al
paciente debe evitarse el contacto en atención directa, al menos por el plazo descrito
a continuación si no hubiera otra indicación médica:
ENFERMEDAD DURACION
Conjuntivitis 24 hrs. de inicio del tratamiento

Cuadros diarreicos agudos Hasta mejoría clínica
Enfermedad meningocócica (meningitis
meningocócica por N. meningitidis, H. influenzae 24 hrs. desde inicio del tratamiento efectivo
y sospecha de enf. meningocócica)
Herpes Simple Manos Cicatrización de heridas
Infección Estreptocócica 24 hrs. de inicio del tratamiento
Infección respiratoria aguda Toda la enfermedad
Lesión exudativa de piel, manos (Impétigo.
24 hrs. de inicio del tratamiento
micosis)
Parotiditis 9 días luego de iniciado el tratamiento
Pediculosis 24 hrs. posterior al inicio del tratamiento
Rubéola 4 días desde el inicio del exantema
Sarampión 10 días después del exantema
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Programa Control de
Escabiosis (sarna) Completar el tratamiento

TBC Pulmonar o laríngea bacilifera Hasta que deje de ser bacilífero
Varicela - Varicela Zoster Cicatrización de heridas
9. Conducta en exposición a Tuberculosis:

 El personal con mayor riesgo de exposición (laboratorio de Koch) debe efectuar
examen preventivo anual.
 Al personal que ingresa a unidad de riesgo (laboratorio de Koch) se debe solicitar un
PPD en el examen de ingreso
 Cualquier funcionario con tos prolongada de más de 15 días debe solicitar en su
servicio una baciloscopía y consultar en la UST (SSMS).
 Frente a sospecha de paciente con TBC se inicia aislamiento aéreo. Todo paciente al
cual se realice diagnóstico de TBC, médico tratante debe realizar ENO, enviar a U.
epidemiología, dejar copia en ficha del paciente y avisar a PC IAAS.
10. Conducta en exposición a Meningitis meningocócica:

 Frente a sospecha de paciente con Meningitis meningocócica, médico tratante debe
completar formulario de sospecha específica “Formulario de Notificación inmediata de
caso de Meningitis bacteriana, enfermedad meningocócica y enfermedad invasiva por
Haemophilus influenzae”, y enviar desde el servicio y en forma inmediata vía mail a
epidemiologiarm@redsalud.gob.cl con copia a U. de Epidemiología del hospital,
ubicada en la dirección de CDT. Debe quedar una copia en ficha clínica del paciente,
 Frente a cualquier consulta, llamar a Vigilancia Epidemiológica Seremi Salud RM, (24
horas del día, los 365 días del año) a los teléfonos 989001761 - 985271580 -
226384691
Enviar nómina a U. epidemiología y a PC IAAS de los funcionarios expuestos que no
utilizaron barrera de protección durante la atención.
 La profilaxis debe realizarse en las siguientes situaciones: todos los que viven bajo el
mismo techo; todos los que compartieron en un ambiente cerrado por más de 5 hrs.;
personal de salud sin uso de EPP, expuesto a gotitas durante intubación. NO
REQUIEREN PROFILAXIS aquellas personas expuestas después de las 24 hrs., de
que el paciente haya iniciado tratamiento antibiótico.
Quimioprofilaxis post exposición a contactos:

Edad/peso Medicamento Dosis
Niños < 1 mes (sin Ceftriaxona 50 mg/Kg/por una vez vía IM
hiperbilirrubinemia) Rifampicina en suspensión 5 mg cada 12 hrs por 2 días VO
10 mg/Kg/cada 12 hrs por 2 días
Niños de 1 mes a 6 años Rifampicina en suspensión
VO
Niños de 7 a 17 años 10 mg/Kg/cada 12 horas por 2
Rifampicina cápsulas
<30Kg días VO
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Programa Control de
Niños de 7 a 17 años 600 mg cada 12 horas por 2 días

Rifampicina cápsulas
>30Kg VO
Mayor de 18 años Ciprofloxacina 500 mg por una vez VO
Embarazada Ceftriaxona 250 mg por una vez IM
11. Conducta en exposición a Influenza:

 Todo funcionario con signos y síntomas sugerentes de infección por Influenza deberá
acudir a atención médica en UST o médico particular.
 La profilaxis antiviral para el personal expuesto y su uso en personal sintomático
seguirá las recomendaciones ministeriales.
 El personal con síntomas respiratorios no deberá trabajar en atención directa de
pacientes y se deberá establecer un sistema de trabajo por reasignación de
funciones, por ej., en casos de resfrío común, o licencia médica, según sea el caso.
 Establecer sistemas de trabajo y otras medidas, de modo que el personal de salud
de mayor riesgo (EPOC, Inmusupresión, Insuficiencia renal, etc.), minimice su
exposición a pacientes en período de transmisibilidad.
o Exposición Ocupacional a Químicos y Citostáticos.
Numerosas sustancias que se utilizan en los hospitales tienen efectos mutágenos o

cancerígenos. En especial el formaldehido, xilol, óxido de etileno y drogas citostáticas.
Estas sustancias son utilizadas en diferentes procesos como desinfección, esterilización y
tratamientos médicos.
Objetivos
 Proteger la salud de los funcionarios expuestos a los diferentes tipos de riesgos
químicos y desarrollar acciones para controlarlos y minimizarlos.
 Conocer y aplicar las medidas de prevención y control en exposiciones a químicos.
 Dar atención oportuna al personal del HBLT con exposición ocupacional a químicos y
citostáticos.
Norma
1. Serán responsables de supervisar el cumplimiento de esta normativa y las medidas
recomendadas en los servicios clínicos y de apoyo donde exista exposición a químicos
y citostáticos, el PCI, el jefe de servicio, la enfermera supervisora, el encargado de
IAAS del servicio y el jefe del dpto. de Prevención de Riesgos.
2. Se debe realizar actividades de prevención en relación con:
 Ambiente
 Se analizará y evaluará las situaciones de riesgo de exposición
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Programa Control de
 Se solicitará al ISP u organismo competente mediciones ambientales anuales o en

el plazo recomendado.
 Formaldehído: LPA 0,3 ppm (0,37mg/m3)
 Glutaraldehído: LPA 0,05 ppm (0,2 mgr/m3 )
 Óxido de etileno: LPP 0,8 ppm (1,4 mgr/m3)
 Citostáticos: debe ser 0
NOTA: El fabricante de CIDEX OPA®, informa que “Este producto, que contiene menos
de 1% de Ortoftalaldehído, no está clasificado como peligroso para la salud. Los riesgos
asociados al Ortoftalaldehído (OPA) son debidos a efectos locales después de una
exposición, tales como irritación de la piel, los ojos o las membranas mucosas (boca,
nariz, tubo digestivo, etc.). Estos efectos locales se reducen al diluirlo en agua y CIDEX
OPA no está clasificado como peligroso para la Salud, de acuerdo con la Clasificación
UE. El Ortoftalaldehído suministrado como una solución al 0’55% es considerado
peligroso para los organismos acuáticos”. “No se conocen riesgos relacionados con la
exposición repetida. No se conoce que el Ortoftalaldehído cause efectos adversos a largo
plazo”.
3. Personal expuesto
 Capacitación en prevención de riesgos químicos y citostáticos y uso de elementos
de protección.
 Programa de orientación y medidas de prevención y control a todo personal que
ingrese o alumnos en práctica.
4. Uso adecuado de los químicos y citostáticos de acuerdo a las recomendaciones del
fabricante y del ISP.
5. Se realizará control médico en la Unidad de Medicina del Trabajo (DSSMS) en los
siguientes casos:
 Examen pre- ocupacional a todo funcionario que ingrese a servicios con
exposición.
 Examen de salud ocupacional y preventiva anual a los expuestos.
 Control médico al detectar reacciones adversas.
6. Los elementos de protección personal recomendados son:
 Formaldehído: mascarilla, guantes de látex o goma, pechera plástica y antiparras
o escudos si hay riesgo de salpicadura. Máscaras con filtro químico si está
recomendada por niveles ambientales sobre la norma.
 Glutaraldehído: mascarilla, guantes de látex o goma, pechera plástica, delantal de
género, zapatos cerrados y antiparras o escudo si hay riesgo de salpicadura.
Máscaras con filtro químico si está recomendada por niveles ambientales sobre la
norma
 Óxido de Etileno: Máscaras para químicos con filtro de carbono recomendada
como protección, al extraer material de la cámara y cambiarla al aireador, práctico o
delantal y guantes de polivinilo.
 Citostáticos: Preparación de productos bajo campana laminar, con mascarilla,
guantes de látex o goma, pechera plástica, delantal de género y antiparras o escudo
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Programa Control de
si hay riesgo de salpicadura. Para el manejo de drogas y desechos: guantes

domésticos de látex, mascarilla, pechera plástica y protector facial si hay riesgo de
salpicadura.
7. Manipulación de desechos Citostáticos:
Referirse a documento “Manipulación de medicamentos Antineoplásicos y Manejo de
accidentes laborales”, CRH 02.
8. Se definen como reacciones adversas las siguientes:
 Formaldehído: causa rápidamente efectos narcóticos, cáusticos o tóxicos si se
exceden los límites. Es sospechoso de ser cancerígeno. Causa irritación de ojos,
nariz, garganta, bronquios, piel. Produce disnea nocturna, obstrucción post ejercicio
y asma ocupacional.
 Glutaraldehído: causa rápidamente efectos narcóticos, cáusticos o tóxicos si se
exceden los límites.
 En pacientes: Irritación de mucosas como conjuntiva, faringe y tracto digestivo
por enjuague de equipos inapropiado.
 En trabajadores: Irritación ocular, rush cutáneo, rinorrea, cefalea, tos y
respiración jadeante. Dermatitis de contacto. Asma ocupacional. Son ocasionales
náuseas, vómitos, fiebre y escalofríos.
 Óxido de etileno: Es sospechoso de ser cancerígeno, mutagénico y altera la
función reproductiva. Es irritante para la piel, vías respiratorias, gastrointestinal,
produce ardor facial, es neurotóxico para el sistema nerviosos central.
 Citostáticos: La exposición crónica es cancerígena, mutagénica y teratogénica,
altera la función reproductiva, por lo que se deben extremar las medidas de
seguridad
 OPA: Toxicidad en conjuntiva (ligera irritación de los ojos, causa conjuntivitis leve
(enrojecimiento), picores o lagrimeo excesivo. Mancha piel, ropa y superficies Si
se ingiere, cabe esperar una ligera irritación de la boca y el tubo digestivo, los
síntomas pueden incluir vómitos, diarrea y náuseas. Utilícese en una zona bien
ventilada.
9. Notificación:
 En cada servicio debe existir una carpeta con formularios para notificar las
exposiciones y/o reacciones adversas.
 Todo funcionario que manifieste una reacción adversa a químicos o citostáticos
debe informar de inmediato a su jefatura.
 Se debe registrar y notificar al departamento de Prevención de Riesgos en el
formulario de vigilancia, los antecedentes.
 Del funcionario,
 Reacción adversa detectada
 El resultado del seguimiento
10. Se derivará al funcionario afectado para su atención a la mutual en convenio por el
ISL
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Programa Control de
11. El médico de la mutualidad en convenio:

 Evaluará al funcionario y registrará la exposición de acuerdo a los criterios
estipulados
 Derivará al funcionario a especialista si requiere.
 Definirá la conducta post-exposición.
12. Se mantendrá registro de las exposiciones ocurridas en la U. de Prevención de
riesgos y Medio ambiente, se evaluarán y se realizarán las medidas correctivas en
conjunto con el servicio de ocurrencia.
o Manejo de Drogas Antineoplásicas Preparadas
Objetivo:
Disminuir el riesgo de exposición laboral en la manipulación de drogas Antineoplásicas
preparadas, por Inhalación de drogas aerosolizadas o contacto directo de piel o mucosas
durante su administración.
Norma:
 Se deberá elaborar un registro del personal laboralmente expuesto a drogas
antineoplásicas.
 El personal debe estar capacitado y conocer los riesgos a que está expuesto.
Referirse a documento “Programa de control de riesgos a exposiciones”, CRH 21
 Conocer y usar barreras protectoras recomendadas en todos los procedimientos del
manejo de drogas antineoplásicos. Referirse a documentos “Procedimientos en la
Atención de Pacientes en Tratamiento con Quimioterapia”, QMT01 y a “Programa de
control de riesgos a exposiciones”, CRH 21
 Conocer las medidas a realizar en caso de exposición accidental y el sistema de
notificación. Referirse a documento “Manipulación de medicamentos antineoplásicos
y manejo de accidentes laborales”, CRH02.
 Debe haber un permanente seguimiento y supervisión del cumplimiento de las
recomendaciones por las jefaturas de los servicios y la Unidad de Prevención de
Riesgos.
VII. NORMA DE MANEJO DE BROTE

Introducción:
El estudio y control de Brotes de infecciones en las instituciones de salud es prioridad,
dado que es un evento adverso asociado a prácticas clínicas de atención de pacientes y
en su mayoría son fácilmente prevenibles.
Los brotes epidémicos de IAAS con frecuencia se producen por incumplimiento de
normativas de prevención durante la atención, generalmente de precauciones estándar
generales y específicas, técnica aséptica u otra práctica clínica.
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Programa Control de
Alcance:
 Dirigido a todos los funcionarios de los servicios clínicos y servicios de apoyo del
hospital.
 Profesionales del PC IAAS.
Objetivo General:
 Prevenir, contener y evitar la propagación de Brotes en el hospital.
 Conocer la endemia de IAAS e iniciar medidas de intervención precoces ante el
aumento inusual de infecciones.
 Iniciar el estudio de brote cuando se confirma.
 Aplicar y supervisar las medidas de intervención recomendadas.
Definiciones:
 Brote: aumento inusual y significativo de casos de una enfermedad por sobre lo
esperado en un lugar determinado y en un corto periodo de tiempo.
Una mención especial es el aumento inusual de colonizados, que puede ser
estudiado como brote, pero no tiene la misma connotación epidemiológica.
 Brote prolongado: brotes epidémicos de IAAS de más de 4 semanas (28 días) de
duración desde la fecha de conocimiento del caso índice y que no ha sido finalizado
en SICARS.
 Reaparición brote epidémico: aparición de nuevos casos atribuibles al mismo
agente etiológico durante el periodo de 3 meses posterior a la finalización en SICARS
del brote inicial.
 Repetición de brote: aparición de un brote causado por un agente o localización ya
observado en el hospital después de 3 meses de finalizado en SICARS. Se
investigará cada vez que el agente sea una especie de Aspergillus u otro agente
asociado al ambiente.
 Infección: reacción adversa localizada o generalizada producida por la presencia de
microorganismos o sus toxinas.
 Colonización: presencia de bacterias en una muestra de secreción no estéril y que
no tiene repercusión clínica.
 Caso: paciente o funcionario que presente infección o colonización producida por un
microorganismo determinado.
 Caso probable o sospechoso: aquel que presenta sintomatología clínica pero aún
no ha sido confirmado por laboratorio.
 Caso primario: aquel que aparece sin que exista contacto directo conocido con otro
paciente o funcionario.
 Caso índice: aquel que alerta la posible existencia de un Brote.
 Contacto: paciente o funcionario que tuvo vecindad con el “caso” definido en el Brote.
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Programa Control de
 Supervisión de intervenciones: proceso realizado por la subdirección medica

mediante la designación de profesionales destinados a verificar la adecuada
implementación de las medidas indicadas por el equipo de IAAS en los servicios del
hospital.
 SICARS: plataforma informática “Sistema de información de calidad de atención y
resultados sanitarios”.
Responsables:
 PC IAAS: conocer endemia local, informar el aumento inusual de infecciones a
dirección del hospital y Minsal (SICARS), iniciar estudio de brote al confirmar
situación, coordinar las actividades locales de contención del brote y generar informe.
 Subdirección médica: colaborar y hacer cumplir las determinaciones y
recomendaciones del PC IAAS, designar a profesionales para verificar la adecuada
implementación de las medidas indicadas en los servicios del hospital e informar a la
dirección del SSMS.
 Supervisor designado: revisar las recomendaciones destinadas a controlar el brote
e identificar las actividades a realizar y los responsables, constituirse en el servicio
clínico, supervisar y verificar el cumplimiento de las actividades, elaborar informe que
identifique las medidas indicadas y el nivel de implementación de cada una de ellas.
Estos informes se conservarán en la historia del brote, para lo cual se cargan en
SICARS en la sección “archivos” del brote correspondiente con el título supervisión
de medidas de control”.
 Jefaturas de los servicios: conocer la normativa, implementar y supervisar las
medidas de intervención recomendadas por PC IAAS. Informar de la situación
epidemiológica a los funcionarios del servicio.
 Funcionarios: conocer la situación de brote, cumplir con medidas de intervención
recomendadas por PC IAAS
Norma:
 Ante la sospecha de un brote se debe comunicar inmediatamente a PC IAAS.
 Cualquier aumento inusual de infecciones, producida por un mismo agente
etiológico debe ser estudiado con el fin de descartar un brote.
 La información de un posible brote puede partir del servicio clínico comprometido,
del laboratorio de microbiología o del PC IAAS.
 Si se confirma la existencia de un brote, se informa de inmediato a la dirección del
hospital, Médico Jefe y enfermera supervisora del servicio afectado para iniciar
estudio de brote.
 Equipo de estudio y manejo del brote:
 la investigación de un brote requiere de la realización de una serie de
actividades que pueden efectuarse secuencial o simultáneamente.
 se debe constituir un equipo de estudio y manejo de brote epidémico formado
por: profesionales del PC IAAS, jefaturas del servicio afectado, laboratorio de
microbiología.
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Programa Control de
ESTUDIO DE BROTE: 10 PASOS
Definir Comprobar la existencia Buscar Descripción

“caso” del brote, verificar casos persona, lugar,
diagnóstico de casos tiempo
Comprobar Estudio Medidas de Hipótesis

hipótesis epidemiológico intervención
inmediatas
Medidas de Informe
control
definitivas
El equipo de estudio de brote realizará las siguientes actividades:

 Verificar el diagnóstico: comprobar que el diagnóstico clínico y de laboratorio
realmente corresponde a la situación,
 Definir Caso: hacer una definición clara, operacional de lo que será considerado
un “caso” en lo que respecta al brote, que debe describir las características
clínicas y de laboratorio de las personas afectadas.
 Esta definición debe ser escrita y puede cambiar durante la investigación.
 En ocasiones es necesario hacer una definición de “caso propiamente tal”,
“caso probable” y “colonización”, de modo de incorporar o descartar cada
paciente del brote.
 Definir tasa o niveles esperados de infección: demostrar que la tasa epidémica es
significativamente más alta que la tasa endémica o pre epidémica.
 Revisar literatura: buscar literatura actualizada sobre el tema con evidencia
científica o conductas basadas en la evidencia clínica.
 Establecer Hipótesis Probable: fundar presunción de la forma de inicio y
propagación del Brote.
 Realizar estudio de hipótesis:
 Entrevista a personal clínico.
 Estudio de antecedentes clínicos y epidemiológicos.
 Revisión de fichas recopilando antecedentes y procedimientos relevantes.
 Ubicación exacta en que se encontraba el paciente (sala, cama, cuna).
 Entrevista con familiares.
 Realizar cultivos clínicos a contactos o personas que presenten el mismo
cuadro clínico.
 Realizar Plan de Intervención:
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Programa Control de
Establecer las medidas de control inmediatas a seguir, según los antecedentes

recogidos:
 Indicar tipo de aislamientos.
 Personal exclusivo para la atención del brote.
 Destinar material individual de uso exclusivo para la atención de los
pacientes.
 Restricción de visitas.
 Restricción de docencia.
 Toma de diferentes cultivos ambientales y/o clínicos según corresponda.
 Estudio de contactos.
 Confección de tasas por servicio clínico, sector o sala.
 Hacer curva epidemiológica.
 Analizar mortalidad asociada al Brote.
 Solicitar la participación de expertos.
 Supervisión de procedimientos.
 Capacitación, y otros según necesidad.
 Análisis de datos.
 Identificación de los “casos”:
 Nombre del paciente.
 Edad.
 Sexo.
 Fecha de inicio de la infección.
 Sitio de la infección.
 Servicio y sala donde se inició la infección.
 Patología de base.
 Procedimientos invasivos a que fue sometido el paciente.
Notificación a Nivel Central:

 Notificación inmediata a dirección del hospital, Unidad de Epidemiología local,
informar a través de plataforma SICARS al Ministerio, Epidemiología de la
SEREMI y Dirección del SSMS.
 La información entregada contemplará:
 Nombres de los responsables de la investigación
 Definición de “caso”.
 Número de casos.
 Servicios Clínicos.
 Tipo de infecciones o síndromes clínicos observados.
 Agente etiológico identificado.
 Fecha de conocimiento del caso índice y del comienzo de la investigación.
 Fecha de conocimiento del caso primario.
 Número de fallecidos, si corresponde.
 Medidas adoptadas e investigaciones iniciadas.
 Redacción del informe del estudio de brote
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Programa Control de
Se dispone de la plataforma SICARS como herramienta de trabajo, ésta permite

sistematizar la información solicitada en el estudio de brote e informar en tiempo real a
las autoridades involucradas.
Cierre de Brote:
El equipo de estudio y manejo de Brote Epidémico determinará el cierre del brote e
informará a la dirección del hospital, jefaturas del servicio involucrado, Minsal (SICARS),
Unidad epidemiología local, SSMS y Seremi salud RM.
EVALUACION DE LA NORMATIVA
A fin de disponer de información relativa al cumplimiento de prácticas de prevención de

IAAAS, la ejecución de los procesos y prácticas de atención realizadas en los servicios
clínicos y de apoyo, relacionadas con la Norma técnica N°124 y características de
Acreditación en Calidad, es que anualmente se define y se desarrolla un Programa de
Supervisión, que incluye procesos a supervisar, umbral de cumplimiento, número de
pautas aplicar y evaluación periódica.
Si los resultados no alcanzan los umbrales definidos cada servicio debe realizar Plan de
mejora, con el fin de optimizar los procesos y prevenir IAAS
BIBLIOGRAFIA
Ministerio de Salud, Chile

 Manual de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias y Normas del
Programa Nacional de Infecciones Intrahospitalarias, 1993.
 Recomendaciones y Actualización de la Normativa de aislamiento de Pacientes
del Programa de Infecciones Intrahospitalarias, Circular Nº 46, septiembre 1998.
 D.S N.º 148 Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos, 2003.
 Normas técnicas de cadena de frío, PAI 2000
 Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos y
Manual para su aplicación, 2001.
 “Notificación de Brotes Epidémicos de Infecciones Intrahospitalarias”, Circular
C/08 del 24 de octubre 2006.
 Norma General Técnica N° 95, de “Prevención de Infecciones del Tracto Urinario
asociado a uso de catéter urinario permanente en pacientes adultos
hospitalizados”, 2007.
 “Norma prevención infecciones torrente sanguíneo”, 2008.
 D.S Nº 6 Reglamento sobre Manejo de Residuos en Establecimientos de Atención
de Salud, 2009.
 Norma General Técnica N° 107, de Prevención de Endometritis Puerperal, febrero
2009.
134
CODIGO: GCL 28
Hospital Enero 2023
Barros Luco Trudeau
Programa Control de
 “Medidas de Prevención y control de infecciones asociadas a la atención de salud

en pacientes hospitalizados con influenza estacional o pandémica”, Circular N. º
07, 20 agosto 2009.
 “Norma de control de infecciones asociadas a la atención en salud durante
emergencias y desastres”, Circular N.º 04, 05 de marzo 2010.
 Ampliación Programa Nacional de Inmunizaciones, decreto exento N. º 06 del 29
de enero 2010.
 “Precauciones estándares para el control de Infecciones en la atención de salud y
algunas consideraciones del aislamiento de paciente”. Circular n° 09,13/03/2013.
 “Norma para el manejo de Brotes de diarrea por Clostridium difficile”. Circular
n°30, septiembre 2013.
 “Norma General Técnica N° 190, para la Prevención de Infección de Herida
Operatoria”. Exenta N° 894, 05 julio 2017.
 “Prácticas de seguridad en la atención Prevención y control de infecciones virales
en Unidades de Hemodiálisis”, Circular n° 03, febrero 2011.
 “Normas para la Prevención de Infecciones asociadas a modificaciones
estructurales y otras actividades que generan polvo ambiental en establecimientos
hospitalarios”, Circular n° 07, 02 mayo 2011.
 “Manual de procedimientos para la atención del recién nacido en el período
inmediato y puerperio en servicios de obstetricia y ginecología”, 2013.
 “Normas sobre supervisión en casos de prolongación, reaparición o repetición de
brotes epidémicos de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)”,
Circular C13 n°1 de enero 2015.
 “Norma Prevención de brotes de Endoftalmitis infecciosa post cirugía de cataratas
(EIPC)”, Circular C N° 10, agosto 2015.
 “Restringe el uso de dispositivos de comunicaciones personales móviles en la
atención de pacientes”, Circular n°6, 2017.
 Norma General Técnica N° 199 sobre Esterilización y Desinfección de alto nivel y
uso de artículos médicos estériles en establecimientos de atención en salud.
 Circular N° B51/08/17.08.2017 “Vigilancia epidemiológica de casos sospechosos
de enfermedad meningocócica (CIE -10 A39) y medidas de control”.
OMS:
 “Manual técnico de referencia para la higiene de las manos”, Publicado por la
Organización Mundial de la Salud en 2.009 con el título Hand higiene Technical
Referente Manual © Organización Mundial de la Salud, 2009
Sociedad Chilena de Infectología
 Consenso Nacional Prevención de la Neumonía Asociada a Ventilación mecánica,
2011
 Consenso Nacional Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares
centrales, 2003
 Antisépticos y desinfectantes: Recomendaciones del Comité Consultivo de
Infecciones asociada a la atención de Salud, 2017
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Programa Control de
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), USA

 Guideline for Prevention of surgical site infection, 1999 (Infection control and
hospital epidemiology).
 MMWR, Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings, 2002
 Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infections agents in
healthcare setting, 2007
 Guideline for the Prevention of intravascular catheter-related infections, 2011.
 Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017,
Universidad de Chile
 Manual de Manejo de Medicamentos Citostáticos, 1996, Base de datos Medline by
Silver Platter 1992.
 Desinfección de Material de Apoyo Respiratorio.
136
CODIGO: GCL 28
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Programa Control de
Anexo
PC IAAS-HBLT
PRECAUCIONES ESPECIFICAS EN NEONATOS HBLT
PRECAUCIONES
AGENTE DURACION AISLAMIENTO
ESPECIFICAS
VIRUS
Adenovirus CONTACTO GOTITAS Gotita (10 días) Contacto(4 semanas)
Influenza GOTITAS 5 a 7 días de terapia antiviral, ID se desconoce tiempo de aislamiento
Coranovirus CONTACTO GOTITAS Duración de la enfermedad
Metapneumovirus CONTACTO GOTITAS Duración de la enfermedad(aprox 10 días)
Parainfluenza CONTACTO GOTITAS Duración de la enfermedad(aprox 10 días)
Parvovirus congenito GOTITAS Duración de la enfermedad
Rhinovirus GOTITAS Duración de la enfermedad
Rubeola CONTACTO GOTITAS Gotitas(7días),contacto(hasta el alta),Rubeola congénita mantener durante toda la hospitalización
Sarampión RESPIRATORIO/Aéreo 10 días desde el inicio del exantema. Gestionar traslado a HEGC
RESPIRATORIO Susceptibles hasta 21 días, En caso de vacunarse con IG, susceptibles hasta 28 dïas.
Varicela CONTACTO
Aéreo Gestionar traslado a HEGC
VRS (Virus Respiratorio Sincicial) CONTACTO GOTITAS Mientras dura la enfermedad (aprox 8-10 días)
Hepatitis A CONTACTO Hasta cese de diarrea, 48 post
Herpes simplex,mucocutaneo CONTACTO Duración de la enfermedad( costras)
Rotarivus CONTACTO 48 hrs post clínica
BACTERIAS
Blee + CONTACTO Si es negativo en 2 cultivos, suspender aislamiento
Bordetella Pertussis (coqueluche) GOTITAS 5 días de tratamiento
Clostridium difficile CONTACTO Hasta el alta, no usar alcohol gel
ERV(Enterocococcus resistente CONTACTO Hasta el alta
vancomicina)infectados/ colonizados
Haemophilus influenzae b (HIB) GOTITAS hasta 24 de inicio de antibióticos
Microorganismos Resistentes (3 o CONTACTO Hasta el alta
más familias de ATB)
Mycoplasma pneumoniae GOTITAS Duración de la enfermedad(5 días)
Neisseria Meningitidis GOTITAS 24 horas inicio tratamiento, cefalosporina 3°
Ø En cuadro respiratorio aislar inmediatamente en incubadora . Aislar con Gotita y Contacto hasta tener resultados luego aislar según resultados
Ø El levantamiento del aislamiento es por indicación de PC IAAS y/o Médico infectologo.
Ø Señaletica visible, Restringir docencia, insumos individuales
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PRECAUCIONES ESPECÍFICAS EN ADULTOS HBLT
AGENTE AISLAMIENTO DURACION COMENTARIOS
A. baumannii - Se aislarán tanto colonizaciones como

infecciones.
(R) o (I) a
Imipenem y/o - Si hay presencia de KPC (Test de Hodge o
Meropenem CONTACTO Hasta el alta. BlueCarba positivos) extremar precauciones
y/o de contacto: habitación individual o cohorte,
Ampi/Sulbact personal exclusivo en lo posible, restringir
am visitas a 1 por pcte., restringir docencia.
- En infección respiratoria Gotitas y Contacto
Mientras dure la - En conjuntivitis y gastroenteritis sólo

Adenovirus GOTITAS CONTACTO
enfermedad Contacto
- En inmunodeprimidos mantener hasta el alta
Hasta 5 días desde

- Idealmente en pieza individual, si esto no es
B. pertussis GOTITAS el inicio del
posible aislar en cohorte.
tratamiento
- Gestionar traslado a H. L. Córdova (con IC y

resumen de traslado, coordinar con gestión
de camas)
- Se aislarán todos los casos con Toxina y/o

PCR (+)
- Casos sospechosos: > 4 deposiciones

líquidas en 24 hrs o > 6 en 36 hrs, con
Hasta el alta.
antecedente de uso de ATB en el último mes
Si se rehospitaliza en y/o contacto con paciente CD (+).
C. difficile CONTACTO los sgtes. 6 meses
- Aislar hasta contar con resultado de toxina
debe mantenerse
y/o PCR.
con precauciones de
contacto. - Si toxina (-) y clínica sugerente, esperar
PCR para definir si se suspende aislamiento.
- Evitar iniciar tto. antes de obtener muestra

para Toxina y/o PCR, a menos que paciente
tenga criterios de gravedad que obliguen a
iniciar tratamiento empírico.
- Si se inicia tratamiento empírico y no se

puede tomar Toxina y/o PCR, debe
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Programa Control de
manejarse como caso.
- Se aislarán los hisopados (+) en UCI,

oncohematológicos, y pctes. derivados de
otros centros hospitalarios (deben
mantenerse precauciones de contacto hasta
Enterococo contar con resultado de hisopado).
Resistente a CONTACTO Hasta el alta - En UCI, UTI y UCIC se aislarán

Vancomicina colonizaciones e infecciones por ERV.
- En unidades no críticas se aislarán sólo las

infecciones (casos con cultivo (+) en los que
se decida iniciar tto. ATB). No se aislarán las
colonizaciones.
Hasta 24 hrs desde

- Sarna Noruega: mantener aislamiento
Escabiosis CONTACTO el inicio del
durante los 2 primeros ciclos de tratamiento.
tratamiento.
Hasta 24 hrs desde - Sólo aislar casos de meningitis en adultos.

H. influenzae
GOTITAS el inicio del La infección respiratoria no requiere
b
tratamiento aislamiento.
Hasta 1 semana
Hepatitis A CONTACTO luego del inicio de - Sólo si el paciente no controla esfínteres
los síntomas
Herpes
Hasta que lesiones
simplex - Sólo se aisla la enf. mucocutánea
CONTACTO estén secas y en
mucocutáneo diseminada, no la localizada.
etapa de costra
diseminado
- En inmunocompetentes sólo se aisla la enf.

diseminada (ej. meningitis, zóster cutáneo
Hasta mejoría clínica que comprometa ≥ 2 dermatomas).
CONTAC y lesiones cutáneas
Herpes Zoster AÉREO - En inmunodeprimidos debe aislarse
TO secas y en etapa de
cualquier presentación.
costra
- La enf. localizada en inmunocompetente
sólo requiere precauciones estándar.
Mientras dure la - Frente a sospecha clínica aislar en unidad

enfermedad, mínimo hasta resultado de Panel Viral (PCR/IFI)
Influenza GOTITAS
5 días desde el inicio - En inmunodeprimidos prolongar hasta 10
de los síntomas. días
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Programa Control de
K. - Se aislarán tanto colonizaciones como

pneumoniae, infecciones.
P. mirabilis y
- Si hay presencia de KPC (Test de Hodge o
E. cloacae CONTACTO Hasta el alta. BlueCarba positivos) extremar precauciones
(R) o (I) a de contacto: habitación individual o cohorte,
Imipenem y/o personal exclusivo en lo posible, restringir
Meropenem visitas a 1 por pcte., restringir docencia.
- Sólo TBC pulmonar y/o laríngea bacilífera

M. Hasta tto. efectivo x
AÉREO - Colocar mascarilla de alta eficiencia (N95) al
tuberculosis 15 días y 3 BKs (-)
paciente y trasladar a H. Lucio Córdova.
Metapneumov Mientras dure la

CONTACTO
irus enfermedad
Mycoplasma Mientras dure la

GOTITAS
pneumoniae enfermedad
Hasta 24 hrs desde - Precauciones indicadas para todas las

N.
GOTITAS el inicio del formas de enf. meningocócica (meningitis,
Meningitidis
tratamiento sepsis, etc)
- Se aislarán tanto colonizaciones como

infecciones.
P. aeruginosa
- Si hay presencia de KPC (Test de Hodge o
(R) o (I) a CONTACTO Hasta el alta BlueCarba positivos) extremar precauciones
Imipenem y
de contacto: habitación individual o cohorte,
Meropenem
personal exclusivo en lo posible, restringir
visitas a 1 por pcte., restringir docencia.
Mientras dure la
Parainfluenza CONTACTO
enfermedad
Hasta 24 hrs desde

Pediculosis CONTACTO el inicio del
tratamiento.
Mientras dure la
Rhinovirus GOTITAS - Sólo neumonía por Rhinovirus
enfermedad
Mientras dure la
Rotavirus CONTACTO
enfermedad
Hasta 4 días desde - Trasladar a Hosp. Lucio Córdova

Rubeola AÉREO
el inicio del rash
- En inmunodeprimidos mantener hasta la
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Programa Control de
mejoría clínica
- Trasladar a Hosp. Lucio Córdova

Mantener por 10 días
Sarampión AÉREO desde el inicio del - Aislamiento en cohorte a contactos no
exantema inmunes (sin antecedente de enf. previa o
vacuna) por 12 días.
S. aureus
meticilino-
resistente - Se aislarán tanto colonizaciones como
CONTACTO Hasta el alta.
(CIM infecciones.
Vancomicina
> 1)
- Aislamiento en cohorte de contactos

susceptibles (no inmunes) x 21 días.
Hasta que lesiones
- En inmunocomprometidos con neumonía por
CONTACT cutáneas estén
Varicela AÉREO varicela mantener precauciones hasta
O secas y en etapa de
mejoría clínica.
costra
- Evitar atención del pcte. por personal no
inmune.
- En inmunodeprimidos prolongar hasta 10

Mientras dure la días y considerar repetir test antes de
VRS CONTACTO levantar aislamiento.
enfermedad
- Aislar en cohorte a contactos por 5 días
* Restringir visitas a 1 por paciente.
* Restringir docencia.
* El levantamiento del aislamiento debe ser por indicación de médico o enfermera de PC IAAS.
* En casos excepcionales se podrá levantar el aislamiento luego de 3 cultivos negativos, previa

evaluación por PC IAAS.
* En los casos que requieran precauciones aéreas trasladar a Hosp. Lucio Córdova.
141

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GCL 28 Manual de Normas para La Prevencion y Control de Las Iaas V3

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CODIGO: GCL 28

CARACTERÍSTICA: GCL 3.3 Vigencia: 5 años

MANUAL DE NORMAS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

e) Guantes domésticos o de Alto Riesgo: ....................................................... 21

b) Lavado de Material en la Central de Esterilización .................................. 37

4. Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar: .............. 50

(SANEAMIENTO AMBIENTAL BÁSICO) ............................................................... 110

Objetivos Específicos: ............................................................................................. 130

Fonoaudiólogos, Psicólogos, Trabajadoras Sociales, Nutricionistas, Terapeutas

 Programa Control de Infecciones (PC IAAS): elaborar, difundir y supervisar el

IA La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados,

A. Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

CADENA DE TRANSMISION DE INFECCIONES: conjunto de elementos que

 Reservorio: es donde los microorganismos viven, crecen y se multiplican. El

 Agente infeccioso: microorganismo responsable de la infección o colonización; por

 Vías de transmisión: mecanismo por el cual el agente infeccioso se traslada desde la

 Huésped susceptible: persona susceptible de adquirir un agente infeccioso por

Disminuir los riesgos de contaminación microbiana durante los procedimientos de

Los componentes que incluye la Técnica Aséptica son:

 Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana residente, para

 Todo el personal del HBLT en atención directa de pacientes, administrativos, alumnos,

La higiene de manos se realiza de dos formas:

 Antes de realizar algún procedimiento invasivo (siempre convencional).

Tipos de Higiene de Manos:

 Higiene de manos Clínico

a. HIGIENE DE MANOS CLÍNICO

 Eliminar la flora microbiana transitoria y reducir la flora residente de las manos

 Manos y antebrazos se deben encontrar libre de accesorios

b. HIGIENE DE MANOS QUIRÚRGICO

 Manos y antebrazos se deben encontrar libre de accesorios

c. HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL GEL (IB)

 Eliminar la flora microbiana transitoria y reducir la flora residente de las manos

 Descubrir las manos y antebrazos para realizar el procedimiento

 Frotarse la palma de las manos entre si

 No se debe usar en pacientes con precaución de contacto por Clostridium

 Diariamente se debe realizar un aseo concurrente de la clínica y aseo terminal una

 Los mesones y muebles deben ser de material lavable y resistente a la limpieza y

a) Área Limpia de la clínica de Enfermería:

b) Área Sucia de la clínica de Enfermería:

 Lugar destinado a la descontaminación de material y ubicación transitoria de material

 NO SE DEBE realizar actividades administrativas, como confección y mantención de

II. USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

 Establecer una barrera mecánica que disminuya los riesgos de contaminación

 Usar técnica adecuada para retirar guantes contaminados

a) Guantes Quirúrgicos (estéril):

b) Guantes de Procedimiento estéril:

d) Guante de Polietileno no estéril:

e) Guantes domésticos o de Alto Riesgo:

f) No se requiere uso de guantes para:

ii. USO DE MASCARILLA

iii. USO DE DELANTAL / PECHERA IMPERMEABLE DESECHABLE

 Elemento de protección de un solo uso desechable

iv. USO PROTECCIÓN OCULAR O ESCUDO FACIAL

 Cuando existe riesgo de salpicaduras de fluidos corporales, material contaminado,

III. USO DE ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES

 Definir los antisépticos y desinfectantes autorizados para usar en el HBLT

 Los Antisépticos y Desinfectantes deben tener especificado el nombre del producto,

 Antes de usar antisépticos, la zona debe estar libre de suciedad y materia

 Antes de utilizar un antiséptico en un paciente determinado, se debe descartar que

Los Antisépticos aprobados para su uso en el hospital son:

 El agua oxigenada no es considerada antiséptico, pero podrá ser utilizada en

Antisépticos y su Uso Hospitalario

Mantener hasta que