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Anesth Reanim.

2020; 6: 96–102

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www.sciencedirect.com
Revue

AVC ischémique de la circulation antérieure :


place de la thrombectomie. Quelle gestion
anesthésique ?

Russell Chabanne 1, Marc Begard 1, Mikael Mazighi 2,3,4, Benjamin Maïer 2

Disponible sur internet le : 1. CHU de Clermont-Ferrand, hôpital Gabriel Montpied, pôle de médecine
29 novembre 2019 périopératoire, 63000 Clermont-Ferrand, France
2. Service de neuroradiologie interventionnelle, fondation ophtalmologique
Adolphe-de-Rothschild, 75019 Paris, France
3. Hôpital Lariboisière, Unité Soins Intensifs Neurovasculaires, 75010 Paris, France
4. Hôpital Bichat, Laboratory of Vascular Translational Science, unité Inserm 1148,
7518 Paris, France

Correspondance :
Russell Chabanne, CHU de Clermont-Ferrand, hôpital Gabriel Montpied, pôle de
médecine périopératoire, 63000 Clermont-Ferrand, France.
rchabanne@chu-clermontferrand.fr

Mots-clés Résumé
AVC
Infarctus cérébral de la La thrombectomie mécanique (TM), si possible associée à la thrombolyse intraveineuse, est
circulation antérieure recommandée depuis 2015 dans la prise en charge des AVC ischémiques de la circulation anté-
Thrombectomie rieure proximale chez des patients sélectionnés. Le bénéfice est important quel que soit l'âge du
Anesthésie Générale patient, mais nécessite une prise en charge interventionnelle en extrême urgence, dans des
Sédation Procédurale centres de compétence. Une sélection stricte des patients par imagerie évaluant la pénombre
Sédation Consciente ischémique récupérable permet de parfois repousser les délais jusqu'à 24 heures post-ictus. La
prise en charge périopératoire, notamment anesthésique, apparaît importante. Elle permet de
sécuriser la procédure pour le patient et l'opérateur par la gestion des voies aériennes, le confort,
l'analgésie et le contrôle des possibles mouvements. Elle tente également de protéger la zone de
pénombre ischémique en maintenant la pression artérielle, l'oxygénation et les autres détermi-
nants du métabolisme cérébral. Elle peut se faire sous anesthésie générale (AG) ou sédation
procédurale (sédation consciente SC), voire anesthésie locale. Pendant plusieurs années, une
altération pronostique liée à l'AG était suspectée. Cependant, les résultats étaient fortement
biaisés, en rapport notamment avec l'absence de randomisation sur la procédure anesthésique.
Les données récentes montrent au moins une équivalence entre AG et SC. Certaines études
randomisées et une méta-analyse de données individuelles retrouvent même un meilleur
pronostic associé à l'AG. Des études multicentriques restent cependant nécessaires. L'organisation
et la coordination de la filière de prise en charge associant médecine d'urgence, neurologie
vasculaire, neuroradiologie interventionnelle et anesthésie-réanimation-médecine périopératoire
est centrale.
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tome 6 > n81 > janvier 2020


https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.015
© 2019 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
AVC ischémique de la circulation antérieure : place de la thrombectomie. Quelle gestion anesthésique ?

Revue
Keywords Summary
Stroke
Anterior Circulation Brain Anterior circulation acute ischemic stroke: Endovascular mechanical thrombectomy
Infarction indications and perioperative anaesthetic management.
Thrombectomy
Mechanical thrombectomy (MT), associated with intravenous thrombolysis if possible, is recom-
General Anaesthesia
mended since 2015 in proximal anterior circulation acute ischemic stroke in selected patients. The
Procedural Sedation
procedure is beneficial whatever the age of the patient, but requires urgent medical attention in
Conscious Sedation
specialised centres. Strict patient selection with scanners evaluating perfusion mismatch can
prolong delay up to 24 hours post stroke symptoms. Peri-interventional procedure, notably
anaesthesia, is important. The aim is to secure MT for the patient and the operator related
to airway management, comfort, analgesia and movements control. Also, protection of the
ischemic penumbra needs maintenance of blood pressure, oxygenation and other determinants
of cerebral metabolism. General anaesthesia (GA) or procedural sedation (conscious sedation
(CS)), if not local anaesthesia, could be used. For many years, it was assumed that GA altered
outcome. Nevertheless, study results were impacted by consequent selection bias. Recent data
found at least equipoise between GA and CS. Some randomised trials and one meta-analysis on
individual patient data found better outcomes associated with GA. However, multicentric trials
are urgently needed. One thing is for certain: coordination and organisation of emergency
medicine, vascular neurology, interventional neuroradiology and anaesthesia-perioperative
medicine teams are truly essential.

Introduction Nous allons donc successivement décrire la place de la TM dans


La prise en charge des Accidents Vasculaires Cérébraux ischémi- la gestion des AVCi de la circulation antérieure et les modalités
ques (AVCi) par occlusion proximale de la circulation antérieure de prise en charge anesthésique.
(terminaison carotidienne et artère cérébrale moyenne proxi-
male) a récemment connu une révolution thérapeutique avec
l'avènement de la thrombectomie mécanique (TM) [1]. Cette Place de la thrombectomie mécanique dans
technique relativement ancienne a profité des récentes avancées les AVCi
technologiques concernant le matériel [2]. De même, la sélec- Depuis 2015, plusieurs essais randomisés internationaux ont
tion des patients éligibles s'est fortement améliorée, permettant montré la supériorité de l'association de la TIV par Alteplase
de repousser les délais avec les progrès de l'imagerie. Le pro- et de la TM par rapport à la TIV seule pour le traitement des IC
nostic de ces patients s'en est trouvé transformé, passant de taux associés à une occlusion proximale de la circulation antérieure.
faibles de recanalisation sous thrombolyse intraveineuse (TIV) En effet, le taux de recanalisation d'une occlusion artérielle
seule à des taux de recanalisation atteignant 90 %. Ainsi, depuis proximale de la circulation antérieure traitée par TIV seule reste
2015, la TM est recommandée dans cette indication [3,4]. faible, évaluée à environ 21 % pour les occlusions du segment
Néanmoins, la filière de prise en charge des infarctus cérébraux M1 et 4 % pour les terminaisons de la carotide [5]. La récente
(IC) traités par TM s'est fortement complexifiée en raison de : méta-analyse sur données individuelles des essais de throm-
 la nécessité de regrouper les prises en charge dans des centres
bectomie (Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple
experts disposant du plateau technique, après sélection radio- Endovascular Stroke trials, HERMES) a ainsi pu montrer la supé-
logique (scanner ou IRM) possiblement réalisée à distance ; riorité de la stratégie combinée dites de « bridging » (TIV + TM) :
 l'impératif d'urgence interventionnelle absolue (« Time is
14 % de patients en plus avec un score de Rankin modifié (mRS :
brain ») chez des patients fragiles, souvent âgés, en défail- échelle d'autonomie fonctionnelle qui est le critère de jugement
lance neurologique aiguë, dans des secteurs interventionnels de référence dans les études sur les AVC) entre 0 et 1 (auto-
fréquemment « hors bloc » ; nomie complète) à 3 mois ; 19,5 % de patients en plus avec un
 l'obligation de coordination de multiples équipes : médecine
mRS entre 0 et 2 (autonomie complète au quotidien mais avec
d'urgence, neurologie vasculaire, neuroradiologie interventionnelle incapacité de réaliser certaines activités antérieures : sport par
et souvent anesthésie-réanimation-médecine périopératoire. exemple) à 3 mois [6].
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R. Chabanne, M. Begard, M. Mazighi, B. Maïer
Revue

Avec des délais de traitements variables au sein des études Quelle gestion anesthésique ?
princeps (les 6 premières heures pour MRCLEAN – Multicenter Impératifs de prise en charge périopératoire des
Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute thrombectomies mécaniques pour AVCi
ischemic stroke in the Netherlands [7] –, 8 h pour REVASCAT – La TM oblige à une prise en charge interventionnelle en urgence
randomized trial of Revascularization with Solitaire FR Device absolue de patients fragiles souvent âgés, en défaillance neu-
versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke rologique aiguë. Il n'existe pas de contre-indication absolue liée
due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting au grand âge ou à la sévérité de l'AVC, dès lors que le patient
within Eight hours of Symptoms Onset [8] –, 12 heures pour était préalablement autonome. Quelle que soit la situation, si
ESCAPE – Endovascular treatment for Small Core and Anterior le patient a bien été sélectionné, le bénéfice pronostique
circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT escompté est conséquent, avec des récupérations ad integrum
to recanalization times [9]), la sélection des patients par des ou au moins une autonomie préservée dans environ la moitié
critères cliniques et neuroradiologiques a permis de s'affranchir des cas (30 à 70 % selon le degré de sélection) [6].
des délais restreints connus de la TIV. Ce point a été récemment Les impératifs de prise en charge périopératoire sont [17] :
confirmé pour la TM avec les études DEFUSE 3 – The Endovas-  immobilité en rapport avec une procédure délicate, à risque de
cular therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke complications en cas de mouvement ;
[10] – et DAWN – DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch  confort face à une intervention stressante, possiblement pro-
in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Under- longée, avec quelques composantes douloureuses potentiel-
going Neurointervention with Trevo [11] – (respectivement TM les (ponction vasculaire, désengagement du caillot. . .) ;
jusqu'à 16 et 24 heures du début des symptômes) mais éga-  sécurité vis-à-vis de possibles complications liées à l'état neu-
lement pour la TIV seule (jusqu'à 9 heures) [12]. Même si les rologique (coma, convulsions, vomissements, inhalation,
raisonnements actuels consistent à mettre en évidence un détresse respiratoire. . .) et à l'intervention (perforation vas-
« mismatch » (différence entre une zone irréversible d'IC -le culaire intra ou extracrânienne, complications hémorragiques
cœur ischémique- et une zone étendue de pénombre isché- ou allergique de la fibrinolyse. . .) ;
mique réversible si recanalisation efficace), les recommanda-  homéostasie neurophysiologique en maintenant la perfusion
tions internationales précisent que la TM doit être réalisée dans cérébrale dans la zone de pénombre ischémique (hypotension
les 6 heures (car plus de 80 % des patients ont été traités avant artérielle proscrite), l'oxygénation et la glycémie ;
6 heures dans les essais princeps) et jusqu'à 24 heures uni-  gestion des comorbidités parfois sévères.
quement en présence de certains critères d'imagerie (ceux de La présentation clinique va de patients peu déficitaires, commu-
l'étude DAWN) [13,14]. nicants et parfaitement tolérants aux soins, à des patients
Du point de vue technique, il n'est actuellement pas établi de sévères, présentant des déficits moteurs, des troubles phasiques
stratégie supérieure à une autre (stent-retriever et/ou throm- gênant la compréhension et l'expression, parfois comateux.
boaspiration, cathéter porteur avec ou sans ballon d'occlusion L'état clinique est traduit par le score NIHSS (National Institute
proximale) [15]. of Health Stroke Scale) allant de 0 (aucun symptôme) à 42. Les
Initialement indiquée pour les occlusions artérielles proximales patients AVC sévères présentent un NIHSS > 15.
de la circulation antérieure (segment M1 de l'artère cérébrale
moyenne et terminaison de la carotide interne), les occlusions Controverse initiale concernant la prise en charge
M2 proximales sont également traitées par TM [13,14,16]. anesthésique
Aucun essai n'a à ce jour démontré d'indication de TM pour L'ensemble de ces éléments suggère l'intérêt d'une prise en
les occlusions artérielles plus distales, la décision étant prise au charge anesthésique : protection des voies aériennes chez des
cas par cas après discussion collégiale neuroradiologue inter- patients fréquemment estomac plein, sédation/analgésie. . .
ventionnel/neurologue vasculaire. Pourtant, cette prise en charge a historiquement suscité contro-
Enfin, l'âge n'est pas une contre-indication à la réalisation de verse. En effet, avant 2015, alors que les TM étaient déjà
la TM, les patients de plus de 80 ans bénéficiant du geste pratiquées mais non codifiées et non validées en termes de
endovasculaire au même titre que les patients plus jeunes matériel et de sélection des patients, l'anesthésie générale (AG)
(cOR en faveur de la TM : 3,68 ; IC à 95 % : 1,95–6,92) [6], avec intubation était volontiers utilisée. En 2010, deux études
et également pour une fenêtre thérapeutique étendue rétrospectives publiées dans la revue Stroke, retrouvaient une
à 24 heures [13,14]. altération pronostique des patients ayant été gérés sous AG avec
Malgré des taux de recanalisation qui ne cessent d'augmenter, intubation, dont la mortalité était augmentée comparée aux
dépassant actuellement les 90 % [15], la moitié des patients autres patients [18,19]. Une controverse était née dans cette
recanalisés entre 3 et 6 heures restent dépendants à 3 mois [6]. même revue, avec une opposition de la communauté neuro-
Ce point souligne que d'autres prises en charge autour de la TM radiologique pro AG aux neurologues qui plébiscitaient l'anes-
paraissent cruciales, notamment la gestion anesthésique. thésie locale (AL)  sédation procédurale (sédation consciente
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AVC ischémique de la circulation antérieure : place de la thrombectomie. Quelle gestion anesthésique ?

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(SC)) [20–22]. Aucun anesthésiste ne prenait alors part au débat. Avantages et inconvénients théoriques de l'AG pour
Dans les suites, beaucoup d'équipes ont publié leurs séries avec thrombectomies mécaniques des AVCi
les mêmes résultats [23–25] étayées en méta-analyse [26]. Ces Néanmoins, compte tenu des impératifs de gestion périopératoire
études souffraient néanmoins de nombreux biais méthodolo- précédemment cités, l'AG pourrait tout de même avoir certains
giques. Un important biais de sélection existait notamment, avantages. Ce tableau est adapté de Wijayatilake et al. [34].
puisque les patients gérés sous AG étaient initialement
plus graves neurologiquement, altérant de facto le pronostic Avantages de L'AG Inconvenients de L'AG
fonctionnel et la mortalité. Aucune donnée de prise en charge
Sécurisation des voies aériennes Possible majoration de délai
anesthésique ou de gestion de la pression artérielle n'était de revascularisation
notifiée [27].
Diminution du risque d'inhalation Risque allergique
Ainsi, en 2015, lors de la mise à jour des recommandations de
prise en charge des AVCi plébiscitant la TM, la SC était recom- Maintien de l'oxygénation Risque hémodynamique
mandée. Des études randomisées sur la thématique étaient Contrôle de la PaCO2 Effets pharmacologiques sur
toutefois plébiscitées [28]. la perfusion cérébrale

Données récentes Diminution des mouvements Nécessité de surveillance


Dans les études de validation de la TM à compter de 2015, les post-interventionnelle
spécialisée
prises en charge périopératoires ont également été étudiées
dans des analyses prospectives observationnelles post hoc. Là Contrôle de la douleur/anxiété Coût en matériel et personnel
encore, l'AG/intubation était associée à des pronostics moins
bons, même si le bénéfice de la TM était maintenu par rapport
au comparateur sans TM. Les scores NIHSS initiaux étaient cette
fois comparables, mais d'importants biais persistaient car l'inter-
État de la littérature actuelle
vention anesthésique n'était pas randomisée ni contrôlée. Une
Nous disposons enfin d'essais cliniques comparant la prise en
augmentation des délais de reperfusion associée à l'AG pouvait
charge périopératoire des TM sous AG versus SC/AL.
expliquer ces conclusions d'après les auteurs [29].
En effet, trois études randomisées monocentriques ont récem-
Hypothèses physiopathologiques ment été publiées.
La communauté Anesthésique a tenté d'expliquer ces résultats L'étude SIESTA – Sedation vs. Intubation for Endovascular TreAt-
à compter de 2012 [30]. Outre les problèmes de biais métho- ment – a inclus 150 patients en Allemagne [35]. Le critère de
dologiques et de délais possiblement augmentés précédem- jugement principal était la récupération neurologique précoce
ment notifiés, l'impact de l'AG sur la pression artérielle a été (score NIHSS à H24). La prise en charge était réalisée par des
évoqué. En effet, il apparaissait que c'était surtout l'hypotension neuro-réanimateurs non anesthésistes. Il n'existait pas de pro-
artérielle qui était associée à un mauvais pronostic, et cet tocole précis de SC et d'AG, mais il y avait des objectifs clairs de
événement était plus fréquent sous AG [23]. Ainsi, la zone pression artérielle, d'oxygénation et d'EtCO2. Il n'y avait pas de
de pénombre ischémique pouvait être mal perfusée et évoluer différence concernant le critère de jugement principal entre les
vers l'IC. Récemment, une revue systématique sur le sujet a pu deux groupes. À J90, l'autonomie évaluée par le score mRS était
montrer l'hétérogénéité des définitions de l'hypotension arté- meilleure dans le groupe AG. Il s'agissait cependant d'un critère
rielle pendant la TM (maximum-minimum, chute > 40 % de la de jugement secondaire, et l'étude n'était pas calibrée pour
PAM, variation par rapport à la PAM initiale, etc.) et l'association conclure sur ce critère. Cette étude présentait donc des résultats
entre l'hypotension artérielle pendant la TM et le handicap iconoclastes avec un signal en faveur de l'AG. Cependant, il
à 3 mois, soulignant l'impact crucial du contrôle hémodyna- existait un pronostic fonctionnel anormalement mauvais dans le
mique pendant la TM [31]. Enfin, il a également été récemment groupe SC, avec seulement 18 % de patients autonomes
démontré qu'une variation de plus ou moins 10 % de la PAM par à 3 mois, ce qui était contradictoire avec les études de validation
rapport aux valeurs avant TM était associée au handicap à 3 mois, de la TM. Il est à noter qu'avant l'étude, le centre menait des AG
indépendamment du mode de sédation (i.e. AG et SC) [32]. Ce uniquement.
résultat souligne que la gestion hémodynamique est étroite- L'étude AnStroke – Anesthesia during Stroke – a randomisé
ment liée au pronostic et ne concerne pas uniquement l'AG. 90 patients entre AG réalisée avec propofol/remifentanil et
Enfin, l'AG pouvait être associée à une hyperventilation avec SC réalisée par propofol [36]. Le critère de jugement principal
hypocapnie, fréquemment utilisée en anesthésie neurochirur- était le score mRS à 3 mois. L'étude ne retrouvait aucune
gicale mais qui, dans le contexte de l'AVCi, pouvait concourir différence significative entre les deux groupes concernant le
à une dette énergétique liée à la vasoconstriction cérébrale critère de jugement principal et les critères de jugement
induite [33]. secondaire.
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R. Chabanne, M. Begard, M. Mazighi, B. Maïer
Revue

 Existe-t-il un effet propre des médicaments anesthésiques ?


Enfin, l'étude GOLIATH – General Or Local anesthesia in Intra
 Les résultats peuvent-ils témoigner d'une mauvaise gestion de
Arterial THerapy – a randomisé 128 patients entre SC et AG [37].
Il n'y avait pas de différence concernant l'extension du volume la sédation (sur ou sous-sédation) ? [39]
 Quelle est la validité externe des études monocentriques ?
d'infarctus cérébral mesuré en IRM à 24 heures, qui était le
critère de jugement principal, malgré un taux de reperfusion [40]
 Peut-on envisager une gestion sous AL seule ? [41]
significativement plus élevé et un meilleur score mRS à 3 mois
 Quelle gestion hémodynamique pendant la TM ?
dans le groupe AG.
Pour ces trois études, la prise en charge anesthésique était Pour tenter de répondre en partie à ces questions, différentes
réalisée par une équipe dédiée et aguerrie à ces urgences. La études multicentriques sont en cours, notamment en France et
pression artérielle était contrôlée de manière stricte afin notam- en Chine [42–44].
ment de prévenir et/ou traiter toute hypotension artérielle.
Ces études ont été inclues très récemment dans une méta-
analyse de données individuelles, réalisée par les auteurs réunis Conclusion
sous forme d'un groupe collaboratif [38]. Ainsi, 368 patients ont La TM est recommandée dans les IC par occlusion des gros
pu être inclus dans l'analyse. Le score NIHSS initial était toujours vaisseaux de la circulation antérieure. La filière de prise en
au moins 10. Le critère de jugement principal était le niveau de charge des IC, possiblement interventionnelle, s'est complexi-
handicap à 3 mois défini par l'analyse ordinale du score mRS. Il fiée et nécessite une collaboration active entre les intervenants
était en faveur de l'AG (2,8 (95 % IC, 2,5–3,1) vs 3,2 (95 % CI, afin de gagner du temps et préserver l'autonomie des patients.
3,0–3,5), p = 0,02). L'autonomie définie par un mRS 0–2 était La gestion périopératoire est complexe et intègre volontiers les
meilleure après AG (49,2 % vs 35,1 % ; OR, 2,16 [95 % IC, 1,31– médecins anesthésistes-réanimateurs, comme recommandé
3,54] ; p = 0,003). Il n'y avait pas de différence de mortalité ni de par la Haute Autorité de Santé [45]. L'AG, jadis décriée, pourrait
durée de procédure. La reperfusion était meilleure sous AG, ce finalement être bénéfique si correctement réalisée par une
qui pouvait expliquer les résultats selon les auteurs, possible- équipe spécialisée. La spécialité doit donc prendre part active-
ment par amélioration du confort technique de l'opérateur. ment à la gestion de ce problème de santé publique.
Questions en suspens
Ces études ne permettent pas encore de valider la meilleure Déclaration de liens d'intérêts : Russell Chabanne est l'investigateur
coordonnateur de l'étude AMETIS (Anesthesia Management in
stratégie périopératoire. Notamment, des interrogations Endovascular Therapy for Ischemic Stroke) (NCT03229148) ayant reçu un
persistent : financement DGOS Programme Hospitalier de Recherche Clinique Inter-
 Quelle est la meilleure stratégie pour les patients les moins Régional (PHRC IR) 2016.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
sévères (NIHSS < 10) ?

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