ANEXO N° 7-D
EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES 
Apellidos Nombres

Documento de Identidad : Fecha de Nacimiento dd/mm/aa Sexo :

DNI ( ) CE ( ) Pasaporte ( ) Masculino ( ) Femenino ( )
N°:
Edad :  E‐mail : 
Dirección :  
Procedencia 
Empleador : 
Persona de Contacto en Emergencia  Teléfono de Emergencia 
 
Cía. de Seguro 
Fecha de Examen dd/mm/aa  Clínica/ Centro Medico 
 
Funciones Vitales 
 

FC : ____x min       PA:  ____/____mmHg       FR: _____x min        IMC : _____kg/m2         Sat. O2:______% 
 
El / La presenta o ha presentado en los últimos 6 meses:
Anemia Si ( ) No ( )
Cirugía mayor reciente Si ( ) No ( )
Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. Si ( ) No ( )
Diabetes Mellitus Si ( ) No ( )
Hipertensión Arterial Si ( ) No ( )
Embarazo Si ( ) No ( )
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. Si ( ) No ( )
Infecciones recientes (especialmente oídos, nariz, garganta) Si ( ) No ( )
Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) Si ( ) No ( )
Problemas Cardíacos: marcapasos, coronariopatía, etc. Si ( ) No ( )
Problemas Respiratorios: asma, EPOC, edema pulmonar de altura, etc. Si ( ) No ( )
Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. Si ( ) No ( )
Problemas Digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc. Si ( ) No ( )
Apnea del Sueño. Si ( ) No ( )
Otra condición médica importante. Si ( ) No ( )
Epilepsia, desmayos, episodios de isquemia transitoria Si ( ) No ( )
Alergias. (Mencionarlas) Si ( ) No ( )

Uso de Medicación Actual

Examenes de laboratorio OBLIGATORIOS para Visitar Tintaya:

Glicemia en Ayunas: Hemoglobina:
De presentar un glicemia en ayunas mayor a 110mg/dL deberá realizar Prueba de Tolerancia a la Glucosa
Prueba de Tolerancia a la Glucosa

Electrocardiograma OBLIGATORIO en visitantes con edades a partir de los 45 años:

En caso de HTA, DM, DISLIPIDEMIA y/o sospecha clínica de patología cardiovascular debe pasar
OBLIGATORIAMENTE prueba de esfuerzo
 
 
Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) // NO APTO ( ) para ascender a grandes altitudes,
sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones..................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

DATOS PERSONALES DEL MEDICO EVALUADOR 
Apellidos Nombres

Dirección : ___________________________________________________________________________
Teléfono : 
CMP : Fecha : dd/mm/aa Firma y Sello

Declaración de Información

Yo, ___________________________________________________________________
con DNI: _____________________________, declaro haber sido informado/a respecto
de los resultados de la evaluación médica del Perfil de Visita de la empresa minera
Xstrata Tintaya S.A.

Asi mismo autorizo al Dr/a: ______________________________________________

con DNI: __________________________ y CMP: _____________________________
del Centro Médico ( ) / Clínica ( ): __________________________________________
A enviar mis resultados al Servicio Médico de Xstrata Tintaya para su evaluación y
emisión de la aptitud correspondiente para poder visitar la unidad minera

_______________________________  _______________________________ 
Nombre del Paciente  Medico 
DNI  CMP 
DNI 

_________________, ____ de ______________ del 20_______

 
 
PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR
Este certificado es sólo para Visitantes. No se considera visitante a la persona que realizará trabajo físico (mano de obra) o conducirá
un vehículo de carga o pasajeros en las instalaciones de Tintaya. En estos casos, será necesario obtener un Examen Médico en un
Centro Médico Autorizado por Tintaya.

Las operaciones extractivas de la Compañía Xstrata Tintaya se encuentran en los Andes Peruanos entre 4,000 y 4,300 msnm, altura
a la cual es frecuente en los visitantes el Mal de Altura o el agravamiento de condiciones médicas preexistentes, las cuales deben
resolverse o controlarse antes del viaje.

Nuestras instalaciones se encuentran en lugares remotos, lejos de un centro médico de alta resolución por lo que el visitante debe
encontrarse en buen estado de salud, física y mental.

Sírvase escanear el examen completo en una resolución adecuada a los siguientes correos: jdiminich@xstratacopper.com.pe,
ecusi@xstratacopper.com.pe, paulpacheco.planvital@gmail.com, rpuma.planvital@gmail.com, abel.planvital@gmail.com,
lvicuna.planvital@gmail.com, jchipana.planvital@gmail.com, mfigueroa.planvital@gmail.com

Si tuviera alguna duda, favor comuníquese con el Centro Médico de Tintaya al teléfono: (51) 084 - 301150 anexo: 2061, 2067, 2050,
RPC: 019-94601049 ó 019-94601050

I. EXAMEN FISICO Y AUXILIARES

a) Especial énfasis en el examen de piel y mucosas para descartar anemia.

b) Nunca deben de faltar el examen físico de los aparatos cardiovascular y pulmonar.
c) Se debe de realizar OBLIGATORIAMENTE electrocardiograma a todos a partir de los 45 años
d) En caso de sospecha clínica de patología cardiovascular solicitar una prueba de esfuerzo.
e) A cualquier edad, en caso de que el paciente tenga 1 factor de riesgo mayor o 2 menores se debe solicitar,
electrocardiograma, ergometría (prueba de esfuerzo) y dependiendo del resultado derivarlo al especialista en
cardiología.

II. CONDICIONES CLÍNICAS QUE AMERITAN AMPLIACION DEL ESTUDIO CARDIOVASCULAR CON PRUEBA DE
TOLERANCIA A LA HIPOXIA:

a) Anemia
b) Insuficiencia cardíaca CF I y II
c) Valvulopatía CF I y II.
d) Hipertensión arterial no controlada
e) Poliglobulia con plétora
f) Pacientes con revascularización coronaria.
g) EPOC
h) Hipertensión Pulmonar
i) IMC entre 35 y 40 Kg/m2
j) Otras patologías Cardíacas (controladas y certificadas por Médico Cardiólogo)
k) Trastornos del ritmo cardíaco.
l) Diabetes mellitas no controlada
m) Neumectomía
n) Patrón espirométrico restrictivo de cualquier causa

III. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA SUBIR A LA GRAN ALTURA

a) IC clase funcional III o mayor

b) Valvulopatía clase funcional III o mayor
c) IMA en los últimos 3 meses
d) ACV en los últimos 3 meses
e) Presencia de angina inestable
f) Epilepsia
g) Embarazo
h) Anemia
i) EPOC severo
j) IMC mayor de 40 K/m2
k) Presencia de marcapaso
l) Antecedente de Trombosis Venosa Cerebral
m) Cirugía mayor reciente
n) Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
o) Trombosis venosa profunda ( últimos 6 meses)