DADOS PESSOAIS

FICHA DE AVALIÇÃO FACIAL

Nome:....................................................................................................................................................................
Data nasc: ....../....../...... Profissão: ..........................……...................... Est. Civil: ( ) C ( ) S ( ) D
Endereço: ..............................................................................................................................................................
......................................................................................................... CEP:.......…............….....................................
Telefones: ............................................................................................................................................................
Indicação: ...................................................... E-mail:..........................................................................................

MOTIVO DA VISITA
Queixa:.................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
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Tratamento prévio? ( ) S ( ) N
Quais?:............................................................................................. ....................................................................
..........................................................................................................
Data: ...../....../...... Local:......................................................................................................................................
Resultados: ..........................................................................................................................................................

HISTÓRICO / HÁBITOS DE VIDA

Uso de medicação: ( ) S ( ) N Quais?...............................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Médico Responsável:...........................................................................................................................................
Alergias: ( ) S ( ) N ............................................................................................................................................
Afecções Cutâneas: ( ) S ( ) N ..........................................................................................................................
Hipertensão/Hipotensão: ( ) S ( ) N Valor médio (mmHg):...........................................................................
Problemas Cardíacos/Marcapasso: ( ) S ( ) N .................................................................................................
Diabete Melitus: ( ) S ( ) N Tipo:................................................................ Desde: ......./......./.......................
Problemas de Tireóide: ( ) S ( ) N ............................................................. Epilepsia: ( ) S ( ) N
Distúrbio Circulatório: ( ) S ( ) N .....................................................................................................................
Presença de Varizes: ( ) S ( ) N ........................................................................................................................
Antecedentes Oncológicos: ( ) S ( ) N .............................................................................................................
Antecedentes Cirúrgicos: ( ) S ( ) N .................................................................................................................
Portador de metais? ( ) S ( ) N Local:............................................................................................................
Atividade Física: ( ) S ( ) N Qual?....................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
( ) 2 vezes por semana ( ) 3 vezes por semana ( ) 5 vezes por semana ( ) outro
Alimentação Balanceada? ( ) S ( ) N
Ingestão de Água Diária (copos):............................... Trânsito Intestinal: ( ) Regular ( ) Irregular
Fumo/Bebida: ( ) S ( ) N ................................................. Quantidade:............................................................
Observações:........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.
Sexo Feminino? ( ) S ( ) N Data da Última Menstruação: ......./......./....... Gestante: ( ) S ( ) N
Método Anticoncepcional:..................................................................................................................................

CUIDADOS DIÁRIOS E PRODUTOS EM USO:

FACIAL: ( ) Sabonete facial ( ) Tônico ( ) Hidratante ( ) Filtro-solar FPS:........................... ( ) Produto
anti-idade diurno ( ) Produto anti-idade noturno ( ) Produto anti-olheiras
( ) Produto para acne ( ) Máscaras ( ) Ácidos manipulados: .......................................................
CORPORAL: ( ) Hidratante ( ) Esfoliante ( ) Creme firmador ( ) Creme anti-celulite ( )
Outros:.............................................................................................................................................

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou ciente e de acordo com todas as afirmações acima relacionadas.
Local e data:...................................................... Assinatura:...................................................................
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA DA PELE:

Grau de hidratação
Lubrificação ( ) Lipídica
( ) Alipídica
( ) Mista
( ) Acneica
( ) Normal

Grau de queratinização ( ) Espessa – Áspera

( ) Delgada - Lisa
( ) Ceratose

Fototipo ( ) I – Branca muito sensível: queima com facilidade, não bronzeia.

(Fitzpatrick) Pele clara, olhos claros, cabelos claros.
( ) II – Branca sensível: queima com facilidade, bronzeia pouco.
Pele clara, olhos claros, cabelos loiros ou ruivos.
( ) III – Café clara: queima minimamente, bronzeia de forma gradual e
uniforme. Pele clara ou morena-clara, olhos claros ou escuros, cabelos
castanho-claro.
( ) IV – Café médio: moderadamente sensível, sempre bronzeia, queima
pouco. Pele morena-clara, olhos escuros, cabelos castanho-escuro.
( ) V – Café escura: raramente queima, bronzeia intensamente. Pele
morena-escura, olhos e cabelos escuros.
( ) VI – Negro: nunca queima, bronzeia intensamente. Pele negra, olhos e
cabelos escuros.

Alterações vasculares ( ) Couperose

( ) Rosácea
( ) Telangiectasias
( ) Petéquias
( ) Olheiras
( ) Edema palpebral

Alterações pigmentares ( ) Acromia

( ) Hipocromia
( ) Melasmas
( ) Melanose
( ) Efélides

Alterações cicatriciais ( ) Atrófica Acne: ( ) Icepicks

( ) Hipertrófica ( ) Boxcar scars
( ) Queloideana ( ) Rolling
Fotoenvelhecimento ( ) Tipo I (Discreta) – Discretas alterações na
(Glogau) pigmentação, sem ceratose, rugas mínimas, idade
cronológica de 20 a 30 anos.
( ) Tipo II (Moderada) – Lentigos senis precoces
visíveis, ceratoses palpáveis, não visíveis, rugas ao
movimento, idade cronológica 30 a 40 anos.
( ) Tipo III (Avançada) – Discromia, ceratoses
visíveis, rugas presentes em repouso, aspecto
cansado, idade cronológica 50 anos ou mais.
( ) Tipo IV (Grave) – Predominância de rugas por
toda face, maquiagem não pode ser utilizada, pois
endurece e quebra, idade cronológica 60 a 70 anos.

Rugas ( ) Glabelares
( ) Frontais
( ) Periorbiculares
( ) Nasogenianas
( ) Peribucais

Flacidez Grau: ( ) Grau 1

( ) Grau 2
( ) Grau 3

Local: ( ) Glabelares
( ) Frontais
( ) Periorbiculares
( ) Nasogenianas
( ) Peribucais
( ) Ptose palpebral

PLANO DE TRATAMENTO:
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