Sie sind auf Seite 1von 3

Instituto Nacional de Pediatría

RESUMEN CLÍNICO

Con fundamento en los artículos 29 y 30 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica; así como en el numeral 5.5 de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y en respuesta a su solicitud, se hace constar
que el niño (a):

NOMBRE: ALARCON LOVACO ERICK DAVID


EDAD: 8 meses
NO. DE EXPEDIENTE: 516914

DEPARTAMENTO O SERVICIO: Departamento de Infectología

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Erick David Alarcon Lovaco, paciente masculino de 8 meses de edad con diagnósticos y antecedentes:
- Neumoni ́a adquirida en la comunidad bacteriana
- Insuficiencia cardiaca

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre de 29 añ os, originaria y residente de Ciudad de México, bachillerato completo, dedicada al hogar, católica, aparentemente
sana, ingesta de alcohol en reuniones.
- Padre de 30 añ os, originario y residente de Ciudad de México, bachillerato completo, conductor de metro, mormon, aparentemente
sano, toxicomani ́as negadas.
- Hermano de 5 añ os de edad, referido como sano.
- Abuela materna finada, a los cincuenta añ os, por complicaciones crónicas de diabetes mellitus.
- Abuelo materno de 60 añ os, aparentemente sano.
- Abuela paterna de 63 añ os, con diagnóstico de diabetes mellitus en tratamiento y control.
- Abuelo materno de 60 añ os, aparentemente sano.
- Otros Familiares: niega antecedentes de genopati ́as, cromosomopati ́as o alguna otra enfermedad.
- Endogamia o consanguineidad negadas

ANTECEDENTES PRE, PERI Y POSTNATALES.


Prenatales: Madre de 28 añ os al momento del diagnóstico, producto de gesta 4 (G: 4 P: 0 A: 2 C: 2). Embarazo deseado y no planeado,
se diagnostica embarazo a las 4 semanas, por prueba inmunológica sérica. Ingesta de ácido fólico y hierro desde conocimiento de
embarazo hasta el final de este. Con aproximadamente cinco consultas prenatales, con dos ultrasonidos, refiere como normales.
Refiere con diagnóstico de embarazo de alto riesgo, por periodo intergenésico corto, niega diagnóstico de infección de vi ́as urinarias
en segúndo trimestre, cervicovaginitis negada. Niega cifras tensionales elevadas, pero con cifras glucémicas elevadas en tratamiento
dietético. Refiere amenaza de aborto y parto pretérmino durante tres ocasiones durante el embarazo.

Perinatales: Se obtiene producto único vivo el di ́a 14 de noviembre de 2018, por vi ́a abdominal debido a RPM y falta de progresión de
trabajo de parto, de 31 SDG, con un peso de 2457 kg y talla 43 cm, no llora ni respira al nacer, presenta poco tono muscular,
bradicardia y apnea, por lo que se intuba y pasa a UCIN, donde se inicia manejo intensivo.
Posnatales: Permanece 4 semanas en UCIN, con ventilación mecánica por 2 semanas aproximadamente, con traslado al Instituto de
Cardiologi ́a para intervención por sospecha de enfermedad de base.

ALIMENTACIÓ N:
Desde el nacimiento se mantiene en ayuno, inició nutrición parenteral, posterior con esti ́mulo y luego con seno materno a la tercera
semana de vida.
Alimentación posterior: Fórmula de inicio.
Alimentación complementaria: No iniciada Alimentación actual: Fórmula extensamente hidrolizada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓ GICOS:
Enfermedades previas: Enfermedades exantemáticas: Varicela, a los tres añ os
Hospitalizaciones previas: Mú ltiples por padecimiento de base, la última el 29 de junio de 2019, en Sanatorio Nuevo Durango,
permanece por 5 di ́as hospitalizado por IVU.
Quirúrgicos: 04.2019 Técnica de Barbero para corrección de tronco arterioso común.
Traumatismos: Interrogados y negados.
Transfusiones: 04.2019 durante la cirugi ́a y en segunda semana de periodo neonatal
Alergias: Interrogados y negados.
Enfermedades previas: Hipoparatiroidismo, displasia broncopulmonar.

MEDICINA PREVENTIVA:
Vacunación: Esquema de vacunación completo, no presenta cartilla. Tamiz neonatal: Al nacimiento, reportando como normal.
Tamiz auditivo: No realizado

PADECIMIENTO ACTUAL:

Acude por iniciar padecimiento actual el 19.07.19, refiere la madre inicia con tos no productiva, no cianozante, no emetizante, la cual
no se presenta en accesos, posteriormente con incrementa de la misma en intensidad y frecuencia al di ́a siguiente de iniciado el
cuadro, modificando sus caracteri ́sticas, hasta ser emetizante en 5 ocasiones, con esputo purulento verde. Al reiniciar la vi ́a enteral,
presenta emesis persistente, asi ́ como rechazo a la vi ́a oral. Nota la madre aumento del patrón respiratorio, motivo por el cual acude
a esta institución.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
- Neumoni ́a bacteriana
- Probable deleción 22q.11
- Tronco Arterioso común tipo I
- OP Técnica de Barbero modificado 10.04.19 (ExtraINP) - Hipoparatiroidismo primario
- Displasia broncopulmonar
- Hipertensión Arterial Pulmonar

DIAGNÓSTICOS ACTUALES:
- Neumoni ́a bacteriana remitida
- Probable deleción 22q.11
- Tronco Arterioso común tipo I
- OP Técnica de Barbero modificado 10.04.19 (ExtraINP) - Hipoparatiroidismo primario
- Displasia broncopulmonar
- Hipertensión Arterial Pulmonar
- Insuficiencia cardiaca congestiva

TRATAMIENTOS:
- Ceftriaxona 100 mgkgdia. Administrar 190 mg via intravenosa cada 12 horas
- Furosemida 1.5 mgkgdo. Administrar 5.7 mg vi ́a oral cada 6 horas
- Espironolactona 3 mgkgdi ́a. Administrar 6.25 mg vi ́a oral cada 12 horas
- Sildenafil 1.25 mgkgdo. Administrar 5 mg vi ́a oral cada 8 horas
- Captopril 0.6 mgkgdo. Administrar 2.5 mg via oral cada 8 horas
- Paracetamol 10 mgkgdo. Administrar 40 mg via intravenosa cada 8 horas
- Vitamina D. Administrar 800 UI vi ́a oral cada 24 horas
- Vitaminas ACD. Dar 1ml c/ 24 hrs VO
- Calcitriol. Administrar 0.5 mg vi ́a oral cada 24 horas
- Carbonato de calcio. Administrar 125 mg vi ́a oral cada 6 horas
- Gluconato de zinc. Dar 15mg VO c/24 hrs
- Acido folico. Dar 5mg VO c/24 hrs
- Puntas nasales alto flujo 10 lts/min.
EVOLUCIÓN:

́ 20 de julio al servicio de urgencias, en donde se detectó dificultad respiratoria, así como cuadro de fiebre de bajo grado,
Ingresa el dia
por lo cual se sospechó de neumonia ́ adquirida en la comunidad, sin descartar descompensación de falla cardíaca agregada. Se inicia
manejo inicial con casco cefálico a 10 litros por minutos y manejo anticongestivo, así como manejo antimicriobano dado el estado de
desnutrición e inmunosupresión secundaria, con cefalosporina de tercera generación. Bajo la sospecha de falla cardia ́ ca, aunque no
presenta en notas del expediente datos compatibles, se envia ́ a Instituto Nacional de Cardiologia ́ determinación de Pro-BNP. A pesar de
intervenciones iniciales pasa a sala de urgencias para monitoreo continuo y tratamiento intensivo.

Ya en sala de urgencias, permanece con casco cefálico por la persistencia de datos de dificultad respiratoria, sin embargo tras la
administración del antibiótico y el manejo anticongestivo se observó mejoría de patrón ventilatorio, aunque con persistencia de picos
febriles. Acudiendo a valoración gastronutrición, quienes indican fórmula extensamente hidrolizada al 13% para manejo de desnutrición
crónica con afectación de la talla.

Por datos de estabilidad hemodinámica pasa a piso de infectologia ́ para continuar con esquema antibiótico. Acudiendo a valoración
cardiología, quienes comentan a la exploración fiś ica soplo en foco mitral y cardiomegalia importante, inician captopril 0.3 mg/kg/do
cada 8 horas.

Al día de hoy se encuentra hemodinamicamente estable, con frecuencias cardiacas y respiratorias con tendencia a la taquicardia y a la
taquipnea. Tensiones arteriales con tendencia a la hipotensión segun percentilas para la edad. Saturando al 95% con puntas de alto
flujo teniendo episodios de broncoespasmo y sibilancias por lo que se inician nebulizaciones con Combivent, una cada 4 horas. Se
encuentra afebril, cursando su dia ́ nueve de ceftriaxona. Tolerando dieta con SOG. Evacuaciones y uresis presentes con balance
hid́ rico de 22/7.8/0.3. El dia
́ de hoy en el pase de visita se observa al paciente con aumento en el trabajo ventilatorio y con datos de
dificultad respiratoria por lo que se pide nebulizaciones con combivent cada 4 horas y una radiografía de torax donde se aprecia
cardiomegalia. Se observa que el paciente ha mantenido balances hid ́ ricos positivos con un balance total acumulado de + 1163 lo cual
es deleterio dado su patología cardiaca de base. Por lo anterior se continua con dosis de Furosemide a 1.5 mgKgdo, se disminuye
volumen de Dilución de Ceftriaxona y se concentra la formula extensamiente hidrolizada al 17% para darla en volumenes de 50 ml por
toma. Se recaba procalcitonina con resultado de 0.05 por lo que se piensa que el estado actual del paciente no esta dado por la
neumonía que parece estar en remisión sino debido a la insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatia ́ de base. Aunado a lo anterior
se toma gasometría arterial donde se observa pH en 7.4, pO2 57.6, pCO2 59.4 y lactato en 1.7. Se recaba reporte de Ultrasonido en
donde se detecta hipoplasia de Timo. Se mantiene en vigilancia estrecha para vigilar balance hídrico que se espera negativo, patrón
ventilatorio y datos de hipoperfusión.

PRONÓSTICO:

Reservado para la vida y la función de acuerdo a evolución, por el alto riesgo de complicaciones debido a sus múltiples patologías de
base.

LABORATORIOS Y GABINETE:

Ultrasonido de Timo (25.07.19): Glandula tiroidea sin alteraciones en ecogenicidad, no es posible identificar glándulas paratiroideas.
Se identifica timo con imagen hipoecoica, en torno a grandes vasos, en patrón de cielo estrellado. Imagen compatible con timo
hipoplásico.

ELABORADO POR: Dr. Adrián Martínez Gayosso


FECHA: 30 de julio de 2019

Dr. Javier Ordoñez Ortega


Médico Adscrito al servicio de Infectología
13855//5899014

Das könnte Ihnen auch gefallen