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Enfermedad Celíaca
Una actualización para clínicos
Autor
Dr. Julio C. Bai
Profesor Titular de la Cátedra de Gastroenterología
Instituto de Investigación Universidad del Salvador
Consultor
Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo
Buenos Aires, Argentina
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Enfermedad Celíaca
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL Y EN ARGENTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
El iceberg epidemiológico de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Prevalencia creciente de enfermedad celíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prevalencia de enfermedad celíaca en grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Bases genéticas de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Factores ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Rol de la microbiota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTATIVA FRENTE AL GLUTEN. . . . . . . . . . . . . . . 10
Inflamación y mecanismos de lesión en el intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ASPECTOS CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Enfermedad celíaca clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Enfermedad celíaca no clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Enfermedad celíaca asintomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Compromiso extradigestivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Algunos conceptos diagnósticos esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
¿Qué pacientes deben ser pesquisados para enfermedad celíaca? . . . . . . . . . . . . . . . 17
¿Quiénes son los grupos de alto riesgo en quienes centrar la búsqueda de casos? . 17
Las diferencias en los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca. . . . . . . . . 18
LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
La endoscopia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Biopsia intestinal y diagnóstico histológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
MANEJO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA LUEGO DEL DIAGNÓSTICO.
Dieta libre de gluten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES
LUEGO DEL DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad celíaca es uno de los trastornos clínicos de base genética más frecuentes en los paí-
ses poblados por personas de origen europeo ya que afecta, aproximadamente, al 1% de la pobla-
ción general. Esta prevalencia requiere que se haga un esfuerzo para diseminar los conceptos más
salientes que permitan un más fácil reconocimiento de la enfermedad, su epidemiología regional,
los mecanismos envueltos en su patogenia. Así mismo, haremos una evaluación de aspectos clínicos
sobresalientes, su diagnóstico y las imbricadas razones del tratamiento y evolución.
Es una enfermedad común también en el norte de África, Oriente Medio y la India. La enorme pre-
valencia de enfermedad celíaca en el pueblo saharaui (Sahara español), donde afecta al 5,6% de
la población general, es un hallazgo atípico relacionado, probablemente, con una especial predis-
posición genética y un notablemente elevado consumo de harinas. En la actualidad se desconoce
la prevalencia del trastorno en áreas aparentemente consideradas “libres” de la enfermedad tales
como, el África subsahariana, el extremo Oriente y países andinos del continente Americano.
A pesar de que en la literatura internacional se han publicado más de 700 trabajos epidemiológicos
provenientes de Latinoamérica, los estudios poblacionales apropiados que analizan la prevalencia
general en la región son extremadamente pocos. Varios estudios han revelado que la frecuencia
de enfermedad celíaca se encuentra en aumento en diferentes zonas geográficas del mundo. Este
incremento puede atribuirse, en parte, a la mejora en las técnicas de diagnóstico y al mayor cono-
cimiento de la enfermedad; sin embargo, estas evidencias son insuficientes como para justificar el
incremento observado en los últimos 30-40 años. Por estas circunstancias se considera que hay un
verdadero incremento de la prevalencia y este podría consistir en una duplicación de casos en los
últimos 20 años. Hallazgos similares se observan en otros padecimientos autoinmunes.
Dado que en todo el mundo la mayoría de los casos persisten sub-diagnosticados, es preciso un
esfuerzo para fomentar la conciencia médica y la de la población general sobre el amplio y variado
polimorfismo clínico de la enfermedad, por un lado, y sobre la más apropiada metodología diag-
nóstica, por otro. Una política eficaz y rentable de búsqueda de casos entre individuos con elevado
riesgo de padecerla podría generar una disminución significativa de la morbimortalidad asociada
a la enfermedad no tratada.
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En Argentina, estudios publicados en los comienzos del presente siglo han permitido estimar que
la prevalencia de la enfermedad entre sujetos adultos de la ciudad de La Plata es equivalente a la
estimada para otras poblaciones europeas. La población estudiada por nuestro grupo consistió en
individuos que se sometían a exámenes pre-nupciales obligatorios. Con este particular diseño
logramos establecer que la prevalencia de enfermedad celíaca fue de 1 caso cada 132 individuos
estudiados, con ligero predominio en mujeres. Muy recientemente, nuestro grupo estudió la pre-
valencia de la enfermedad en una población muy endogámica de indoamericanos, los Tobas, que
viven en condiciones marginales en “El Impenetrable” chaqueño y que consumen cantidades muy
elevadas de farinaceos (gluten: alrededor de 45 gr. diarios). El estudio nos demostró que casi el
50% de la población eran portadores de uno de los haplotipos que predisponen para desarrollar
la EC (especialmente el haplotipo HLA DQ8) y que más del 3% de los pobladores “sanos” evaluados
fueron portadores de la enfermedad o presentaron autoinmunidad celíaca persistente en el tiem-
po. Esta observación tiene connotaciones notables que permite sospechar y extender el riesgo a
padecer la enfermedad a distintas poblaciones indoamericanas hasta ahora no exploradas y que,
en algunos países americanos, constituyen una significativa proporción de la población general.
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Una deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA total en suero inferior a 5 mg%) predispone
al desarrollo de enfermedad celíaca y esta inmunodeficiencia primaria es 10-16 veces más común
en pacientes con el trastorno intestinal que en la población general.
Los pacientes con deficiencia de IgA y enfermedad celíaca no pueden ser sospechados mediante el
uso de la prueba de anticuerpos específicos del tipo A (o cualquier otra prueba basada en IgA). Por
este motivo, resulta apropiado: a) verificar el nivel sérico total de IgA en pacientes sometidos a la
pesquisa de la enfermedad, y b) realizar una prueba basada en anticuerpos tipo IgG si es que el
valor total de IgA es inferior al normal
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Los últimos años se han sido caracterizado por un notable incremento en el conocimiento del
campo de la genética humana, especialmente debido al desarrollo de nuevas tecnologías y méto-
dos de análisis y la integración de la información sobre un número incrementado de pacientes.
Estos avances han permitido el descubrimiento de nuevas regiones genómicas asociadas con dife-
rentes rasgos humanos y enfermedades. El análisis genético de la enfermedad celíaca representa
un ejemplo de este desarrollo. Esto es debido al importante número de regiones genéticas hasta
ahora descubiertas (en comparación con otras enfermedades), y no solo en poblaciones de origen
caucásico. Todos estos análisis, puestos en contexto, ofrecen una imagen amplia de los excitantes
momentos en el análisis genético.
El papel específico de los genes del sistema antígeno leucocitario humano (HLA) -DQA1 y HLA-
DQB1 en la presentación de péptidos de gluten como antígenos ante células inmunológicas, hace
de ellos el factor genético más importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Se asocia a
la enfermedad con los haplotipos HLA DQ2 y DQ8. Mientras que el HLA-DQ2 está presente en
aproximadamente el 95% de los pacientes con enfermedad celíaca con ascendencia del norte de
Europa, el 5% restante es portador del HLA-DQ8. La frecuencia de las moléculas HLA-DQ de alto
riesgo muestra variaciones entre las poblaciones y esto podría estar relacionado con las diferencias
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La presencia de alelos HLA de riesgo es una condición necesaria pero no es un factor suficiente
para el desarrollo de la enfermedad celíaca. Las investigaciones sugieren que, aunque la clave para
la patogénesis de la EC reside en estos haplotipos, ellos solo le confieren aproximadamente el 35-
40% del riesgo genético global. Las pruebas de tipificación de HLA tienen un alto valor predictivo
negativo y la ausencia de HLA-DQ2/DQ8 excluye la presencia de la EC. Las regiones genómicas no
HLA adicionales identificadas como asociadas con la enfermedad celíaca parecen explicar un 15%
adicional en el rol de la herencia genética. Hasta el momento se conocen alrededor de otras 40
variantes genómicas asociadas a la enfermedad. En términos generales, la presencia de gluten en
la dieta es un factor absolutamente necesario; no hay ningún caso de la enfermedad que se pro-
duzca sin la presencia de gluten.
Factores ambientales
Los factores desencadenantes de la enfermedad celíaca son un grupo de proteínas del endospermo
del grano de trigo denominadas de forma genérica «prolaminas» que están compuestas principal-
mente por gliadina y glutenina, con un alto contenido en los aminoácidos prolina y glutamina que,
en conjunto, constituyen casi la mitad de su contenido proteico. También están presentes en ceba-
da y centeno. Las prolaminas contienen fragmentos inmunogénicos que estimulan a los linfocitos
T CD4+ específicos de la lámina propia intestinal o de la sangre periférica de los pacientes. Estos
son capaces de reconocer a los antígenos en el contexto de proteínas de superficie celular tipo
HLA-DQ2/DQ8.
El gluten constituye una masa cohesiva y aglutinante que permanece cuando se lava una mezcla
de harina y agua para retirar el almidón, aunque, en la actualidad, el nombre no se lo utiliza solo
para el trigo sino también para describir las otras prolaminas. Se han descrito dos tipos de péptidos
de gluten. Unos son inmunógenos, tienen la capacidad de estimular a los linfocitos T CD4+ del
intestino o la sangre periférica de estos pacientes en el contexto de moléculas DQ2/DQ8 y pueden
ser epítopes inmunodominantes (como los residuos 57-89 de la α-gliadina). Otros son los llamados
«péptidos tóxicos» (residuos 31-43 y 31-49) de acción directa sobre el epitelio son independiente
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de la participación de los linfocitos T CD4+ y de la presentación por moléculas DQ2 o DQ8 (esti-
mulan la inmunidad innata). No todos los cereales contienen la misma proporción de péptidos de
cada tipo ni la misma cantidad relativa de gluten, de ahí las variaciones en la capacidad patogé-
nica que presentan.
En condiciones normales, las mayoría de las proteínas que se ingieren en la alimentación son
hidrolizadas en el tracto gastrointestinal por peptidasas gástricas, pancreáticas y del borde en
cepillo intestinal antes de su absorción como aminoácidos aislados o péptidos de pequeño tamaño
a través del epitelio intestinal por un mecanismo de transporte transcelular. En los humanos, el
gluten no se digiere completamente y origina fragmentos residuales resistentes a la proteólisis
enzimática debido a su alto contenido en glutamina y prolina. Esta resistencia a la proteólisis da
lugar a la generación de péptidos diferentes que muestran propiedades inmunógenas capaces de
seguir distintas rutas de absorción.
Rol de la microbiota
Como hemos visto, la susceptibilidad genética del paciente y la ingesta de gluten son necesarias
para padecer la enfermedad. No obstante, otros factores ambientales podrían tener un papel
importante debido a que no todas las personas genéticamente susceptibles desarrollan la entero-
patía tras el consumo de gluten. Varios trabajos apoyan la teoría de que la microbiota intestinal
juega un papel importante en la aparición de la enfermedad celíaca. Ya se ha demostrado previa-
mente la implicación de la microbiota en la correcta homeostasis del intestino o en la aparición de
otras enfermedades digestivas. En los últimos años, muchos autores han mostrado que los pacien-
tes celíacos presentan una comunidad bacteriana intestinal diferente a la de voluntarios sanos.
Además, perturbaciones en la microbiota del intestino, derivadas de factores externos, como pue-
den ser el consumo de antibióticos, la lactancia materna o agentes infecciosos, han sido asociadas
con un incremento de la enfermedad celíaca. Sin embargo, hoy en día se desconocen los mecanis-
mos mediantes los cuales la flora del intestino puede participar en el desarrollo o atenuación de
la enfermedad. Conocer el papel que juegan las bacterias intestinales en la enfermedad celíaca es
de especial interés para generar nuevos tratamientos más seguros y eficaces que la incómoda
dieta sin gluten (DSG), único tratamiento efectivo y validado en la actualidad.
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Como hemos dicho anteriormente, la digestión intraluminal incompleta del gluten puede generar
fragmentos residuales cuya resistencia a la proteólisis por enzimas digestivas depende del alto con-
tenido en residuos de glutamina y prolina, lo que favorece la formación de fragmentos de gran
tamaño que contienen varios epítopes inmuno-dominantes. Estos epítopes son los sustratos prefe-
ridos para la enzima transglutaminasa. Los linfocitos T presentan una reactividad heterogénea,
aunque predomina la reactividad frente a la α-gliadina. Los péptidos inmunodominantes, como el
p56-89 de la α-gliadina, inducen respuestas inmunitarias específicas en prácticamente todos los
pacientes. Los epítopes principales han sido identificados en las α- y γ-gliadinas, así como en las
gluteninas; muchos se unen a las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y, en la mayoría de los casos, la
desaminación por la enzima transglutaminasa aumenta su antigenicidad. La trascendencia de
estos hallazgos no solo estriba en que los distintos haplotipos de riesgo asociados a la EC (HLA-DQ)
confieren susceptibilidad a desarrollar la enfermedad (la dosis génica indicará la mayor o menor
probabilidad de que los péptidos interactúen con los elementos de restricción), sino también en
que las distintas combinaciones de alelos determinarán el espectro peptídico susceptible de rom-
per la tolerancia en cada individuo.
Los linfocitos T CD4+ específicos de la lámina propia mucosa reconocen péptidos solo cuando son
presentados junto a moléculas HLA-DQ2/DQ8 por las células dendríticas. Sin embargo, la presen-
tación de estos péptidos antigénicos en el contexto de los elementos de restricción específicos
(moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8) no es suficiente para romper la tolerancia. Es necesario que esta
presentación se produzca junto con las señales coestimuladoras adecuadas. Por el momento, los
factores que inducen la expresión de estas señales coestimuladoras representan una de las princi-
pales lagunas de conocimiento a las que nos enfrentamos.
En la enfermedad celíaca en fase activa, los linfocitos T CD4+ y los linfocitos intraepiteliales CD8+
desencadenan respuestas denominadas Th1 (dominada por la producción de citoquinas proinfla-
matorias) y citosinas [como: interferón (IFN)-γ, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), IL-18 o IL-21],
junto al descenso de IL-10 y TGF-β y la producción de IL-15. Este perfil proinflamatorio, que des-
aparece en la fase de remisión, activa mecanismos efectores del daño tisular. Las citocinas produ-
cidas por células de la inmunidad adaptativa (IFN-γ, IL-21) o innata (IFN-α, IL-15) determinan el
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Aspectos clínicos
El reciente aumento en el número de pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca se corre-
laciona con una mayor conciencia en el ámbito médico sobre las muy amplias y variadas manifes-
taciones clínicas de esta enfermedad y también es clara consecuencia del desarrollo de precisas,
sensibles y específicas pruebas serológicas de detección. Sin embargo, no debemos dejar de consi-
derar el verdadero aumento de la prevalencia que, según estudios muy precisos, se duplica cada
20 años. Circunstancias comunes a otras enfermedades autoinmunes.
En el ámbito clínico, se observó una amplia gama de síntomas que han sido recientemente resu-
midas en las llamadas "definiciones de Oslo para la enfermedad celíaca". Esta variabilidad carac-
terística ha sido resumida en el concepto del “iceberg” sobre la amplia variabilidad de expresiones
clínicas de la enfermedad. (Figura 1)
} EC sintomática
EC subclínica
o silente
Figura 1
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La enfermedad celíaca clásica que se presenta con signos y síntomas de mala absorción tales como:
diarrea, esteatorrea y pérdida de peso o falta de crecimiento.
Los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales leves y sin evidencias de malabsorción
o con manifestaciones extra-intestinales (sin o con mínimos síntomas gastrointestinales).
Adultos y niños:
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• Distensión abdominal
• Dolor abdominal
• Crisis celíaca (síndrome diarreico severo –excepcional-)
• Fatiga crónica
• Estreñimiento crónico en niños
• Anemia por deficiencia de hierro
• Migraña crónica
• Manifestaciones dermatológicas (sarpullido, psoriasis, ampollas, etc.)
• Neuropatía periférica
• Hipertransaminasemia crónica inexplicada
• Deficiencia aislada de ácido fólico
• Reducción de la densidad ósea (en especial a edades jóvenes)
• Infertilidad inexplicada
• Menarca tardía / menopausia precoz
• Abortos involuntarios espontáneos inexplicables
• Defectos en el esmalte dental
• Dispepsia
• Depresión y ansiedad
• Deficiencia de vitamina B12.
Esta diversidad de síntomas representa un reto para los profesionales de la salud que no están
familiarizados con la enfermedad celíaca.
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4- Compromiso extradigestivo.
La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica con compromisos en todos los órganos. Su
descripción es propia de un capítulo específico y pretendemos limitarlo con la representación grá-
fica adjunta (Figura 2).
Neurológicas:
Neuropatía periférica
Ataxia, Epilepsia,
migraña, ansiedad,
depresión, fatiga crónica
Digestivas:
Musculoesquelético: Anomalías dentarias
Osteopenia, osteoporosis, Reflujo gastroesofágico
fracturas ¿Esófago de Barret?
Hematológicas:
Anemia, trombocitos,
hipoesplenismo,
h
Hígado:
D
Déficit de IgA,
Hypertransaminasemina,
Leukopenia/neutro
L
Hepatitis, Colangitos
Esclerosante
Mucocutáneas:
Dermatitis herpetiformis,
Gineco/obstétricas: psoriasis, alopecia areata,
Menarca tardía eczema
Menopausia Precoz Dermatitis atópica
Infertilidad Aftas bucales recurrentes
Abortos recurrentes
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PACIENTES SINTOMÁTICOS
• Re-evaluación
• HLA DQ2 & DQ8 -va
• Considerar otros Serología Considerar otros
diagnósticos diagnósticos
+va
• Re-evaluación
Biopsia • Considerar
Resultados serología
+va
Discordantes adicional
+va -va
ENFERMEDAD CELÍACA
HLA DQ2 & DQ8
Improbable
+va -va
-va
+va +va
Serología
Serología BIOPSIA
HLA -va
HALLAZGO INCIDENTAL
POBLACIONES DE Re-evaluación EN LA ENDOSCOPÍA
ALTO RIESGO ¿enfermedad Y LA BIOPSIA
celíaca latente?
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Estas condiciones no son asociadas con la patogenia de la enfermedad celíaca más allá de compar-
tir predisposición genética pero, la alta prevalencia de los casos hacen necesario estudiarlos sero-
lógicamente.
• Todos los familiares de primer grado deben ser examinados para la enfermedad celíaca
• Aproximadamente de 7% a 10% de los familiares de primer grado desarrollarán la enfermedad
y el riesgo varía considerablemente según su relación con el paciente índice.
• El riesgo de tener la enfermedad celíaca es más alto en los hermanos (8,9%), seguido por des-
cendientes (7,9%) y los padres (3,0%). Mientras hermanas e hijas de pacientes índices tienen el
mayor riesgo de tener la enfermedad (1 de cada 7 y 1 de cada 8, respectivamente), el riesgo es
de 1 en 13 en hijos, 1 en 16 en hermanos, 1 en 32 en las madres, y 1 en 33 en los padres. Incluso
el riesgo de tener la enfermedad celíaca es mayor en los parientes de segundo grado (2,3%).
• La tipificación del HLA en todos los familiares de primer grado puede establecer el grado de
riesgo de miembros de la familia.
La seroconversión de un familiar con anticuerpos negativos se ha estimado por debajo del 1% acu-
mulativo/año con la mayor tasa de incidencia entre los 12 y 36 meses.
Los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca pueden diferir en algunas partes del
mundo debido a varios factores.
• Los títulos de corte para la mayoría de las pruebas serológicas han sido determinadas sobre la
base de los datos de estudios en población caucásica. El título de corte para un resultado posi-
tivo, la sensibilidad y la especificidad pueden variar de una población a otra.
• Mientras que la enfermedad celíaca es la causa predominante de las anomalías de las vellosi-
dades en la raza caucásica; en muchos países, el esprue tropical, las infecciones parasitarias, las
enfermedades intestinales inmuno-proliferativas, etc. son también causas relevantes de las
anomalías de las vellosidades intestinales (enteropatías).
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Figura 4: Microfotografías histológicas de mucosa duodenal normal y del daño mucoso de la enfermedad
celíaca.
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Las muestras de biopsia tomadas desde el duodeno proximal por encima de la ampolla de Vater
pueden tener artefactos (por ejemplo, estiramiento de las vellosidades) producidas por las glándu-
las submucosas de Brünner, que pueden ser interpretadas falsamente mucosa como plana.
Al microscopio óptico, los hallazgos histológicos más característicos en pacientes con enfermedad
celíaca que están ingiriendo una dieta que contiene gluten son:
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• Tanto los anticuerpos antiendomisio tipo IgA (EMA), los antitransglutaminasa IgA (tTG) y los
más modernos deamidados de gliadina tipos IgG e IgA (DGP) funcionan de manera similar y son
relevantes y valiosos determinantes de la dependencia del gluten.
• El IgG DGP parece ser muy útil en pacientes con deficiencia de IgA y para algunos pacientes
EMA/tTG negativos.
• La detección de pacientes deficientes en IgA total (< 50 mg/ml) es un paso esencial para que no
se produzcan errores por falsos negativos serológico.
• Para reducir la necesidad de biopsias duodenales. Como ya ha sido dicho, la alta precisión de
las pruebas serológicas permiten establecer algoritmos serológicos que no hagan necesario la
biopsia duodenal. Estas estrategias aún persisten en debate.
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4- El diagnóstico diferencial
El espectro de manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca es muy amplia y pueden imitar los
síntomas de muchas otras enfermedades gastrointestinales. Además, las lesiones histológicas suge-
rentes de la enfermedad celíaca también están presentes en muchas otras condiciones, tales como:
• Esprue tropical
• Inmunodeficiencia combinada
• Giardiasis
• Enteropatía inducida por la medicación (olmesartán, micofenolato)
• Enteropatía por VIH
• Daño por radiación
• Quimioterapia reciente
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Isquemia crónica
• Enfermedad de Crohn
• Infección por H. pylori
• Gastroenteritis eosinofílica
• Enteropatía por alergia a los alimentos (en niños pequeños)
• Enteropatía autoinmune
Para los pacientes sintomáticos con enfermedad celíaca la introducción de una dieta libre de glu-
ten conduce a una mejoría significativa en los síntomas, medidas bioquímicas anormales, y la cali-
dad de vida. El tratamiento es de por vida y también reduce el riesgo de complicaciones malignas
y no malignas. Persiste la preocupación acerca de las consecuencias a largo plazo en pacientes con
enfermedad celíaca asintomática y si el mantenimiento de toda la vida de una dieta libre de gluten
es necesaria para ellos. Varios estudios sugieren que los pacientes que son detectados durante las
pruebas, la mayoría de los cuales pueden ser considerados como asintomáticos, pueden mejorar su
calidad de vida a largo plazo con una dieta libre de gluten.
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Los pacientes que persisten en el largo plazo sin tratamiento estricto tienen un riesgo elevado de
complicaciones benignas y malignas, así como una tendencia aumento del riesgo de mortalidad
precoz.
• Cáncer: mayor riesgo en los primeros años después del diagnóstico (con el tratamiento estricto
se reduce a la normalidad en el largo plazo). Complicaciones frecuentes severas:
• Linfomas malignos
• Adenocarcinoma del intestino delgado
• Tumores oro-faríngo-esofágicos
• Infertilidad inexplicada (12%)
• Osteoporosis (30-40%)
• Las fracturas de huesos - aumento del riesgo del 35% para los pacientes con enfermedad celí-
aca clásica sintomática antes del diagnóstico.
En la actualidad, el único tratamiento para la enfermedad celíaca es la dieta libre de gluten de por
vida. No hay alimentos o medicamentos que contengan gluten de trigo, centeno y cebada o sus
derivados que se puedan ingerir, ya que incluso, pequeñas cantidades de gluten pueden ser perju-
diciales. La avena no es tóxica para más de 95% de los pacientes con enfermedad celíaca, pero hay
un pequeño subgrupo (<5%) en el que la avena puede producir un daño similar en pacientes celí-
acos. Además, en algunos países hay resistencia para aconsejar el uso liberal de la avena debido a
las dificultades para garantizar que el cereal disponible en el mercado esté libre de contaminación
con otros granos, en especial el trigo. El arroz y el maíz pueden ser parte de una dieta libre de glu-
ten. El límite de seguridad de la ingesta de gluten es variable entre los pacientes y ha sido consi-
dera variar entre 10 y 50 mg/día.
La realización de la dieta libre de gluten en forma estricta, tal como es esencial para la recupera-
ción de los pacientes es una tarea difícil, en especial, durante el primer año luego del diagnóstico.
El apoyo por especialistas en alimentación es altamente recomendada y provee los mejores
resultados terapéuticos. Es de destacar que entre el 40 y el 80% de los pacientes no logran o no
quieren lograr una estricta adherencia a las medidas dietarias.
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Enfermedad Celíaca
DLG
COMPROMISO NEUROLÓGICO
OSTEOPOROSIS
AUTOINMUNIDAD
NORMAL
SISTEMA DE REFLUJO
Trastornos psicológicos
Figura 5: Evolución en el tiempo de trastornos clínicos producidos por la dieta libre de gluten (DLG).
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• El crecimiento y desarrollo de los niños vuelve a la normalidad con la adherencia a la dieta libre
de gluten. Muchas complicaciones de la enfermedad se pueden prevenir con una dieta libre de
gluten.
• Si bien los cambios histológicos de la mucosa comienzan a mejorar a los pocos meses luego de
iniciada la dieta libre de gluten, la resolución histológica completa en adultos puede tomar
años y, aún, puede no lograrse en todos los pacientes. Hay evidencia de que la falta de resolu-
ción histológica podría ser determinada por el consumo persistente de mínimas cantidades de
gluten.
• Uno de los aspectos más destacables y efectivos para acompañar la realización de una adecua-
da dieta que excluya el consumo de proteínas inductoras de la enfermedad es la consulta y el
apoyo sostenido por parte de especialistas en alimentación (nutricionistas) con experiencia en
el tema.
Aunque la mayoría de los pacientes tienen una rápida respuesta clínica a una dieta libre de gluten,
la tasa de respuesta varía. Los pacientes que están extremadamente enfermos pueden requerir
ingreso hospitalario, la reposición de líquidos y electrolitos, la nutrición intravenosa y, en ocasio-
nes, los esteroides.
Los pacientes deben ser alentados a comer alto contenido de hierro natural y alimentos con alto
contenido de ácido fólico, especialmente si una deficiencia de estos minerales se documenta. Los
pacientes deben consultar a un dietista que está bien informado acerca de las dietas sin gluten,
especialmente durante el primer año después del diagnóstico. No todos los dietistas están familia-
rizados con la complejidad de una dieta libre de gluten, y los grupos de apoyo, tanto locales y/o
nacionales pueden facilitar el cumplimiento de las medidas terapéuticas y contribuir con la mayor
parte de la información requerida por los pacientes.
• La evaluación periódica por clínicos y nutricionistas expertos es esencial para el logro del obje-
tivo central del tratamiento.
• Las pruebas serológicas deben reiterarse periódicamente (entre 3 a 6 meses luego del diagnós-
tico). Las concentraciones de anticuerpos descienden rápidamente luego de iniciar la dieta libre
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de gluten. Sin embargo, los anticuerpos no suelen detectar con adecuada sensibilidad las trans-
gresiones dietarias menores.
• La evaluación clínica debe incluir estudios bioquímicos convencionales para estimar la recupe-
ración de aquellos que estuvieran alterados. Deben evaluarse las concentraciones séricas de
hierro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D y minerales como el calcio sérico. Evaluar el esta-
do óseo de los pacientes.
• La visita al nutricionista debe estar centrado en la recuperación nutricional del paciente, la
adherencia a la dieta libre de gluten (para lo cual hay varias estrategias que escapan a esta
actualización).
• Debe considerarse la necesidad de apoyar a los pacientes desde el punto de vista psicológico y
consensuarlo.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al.
Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology.
Gut 2014; 63: 1210–28.
3. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PHR, et al.
The Oslo definitions for coeliac disease and related terms.
Gut 2013; 62: 43–52.
5. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, et al.
Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1–19
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NOTAS
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