Póliza Nro.

02- 14- 56
Certificado Certificado 6513198
Salud Colectivo Fecha 18 | 11 | 2015
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DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO
Tomador Cédula de Identidad / R.I.F.
BANCRECER S.A. BANCO MICROFINANCIERO J - 31637417-3
Asegurado Cédula de Identidad / R.I.F
NUYTTER ALEXANDER, RAMIREZ V - 6513198
Dirección del Tomador
DISTRITO CAPITAL,CARACAS,LOS PALOS GRANDES,AVE. AV FCO DE MIRANDA,TORRE HP,PISO 11,OFICINA 11
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono Fax
DISTRITO CAPITAL CARACAS 1060 0212 - 2863485
Dirección del Asegurado
ESTADO NO IDENTIFICADO,CIUDAD NO IDENTIFICADA,NO DECLARADO,NO DECLARADO,NO DECLARADO,NO DECLARADO
Estado Ciudad Zona Postal: Teléfono: Fax:
ESTADO NO IDENTIFICADO CIUDAD NO IDENTIFICADA 999999

DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia Moneda
Desde: 28/02/2015 12 m Hasta: 28/02/2016 12 m BOLIVARES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Frecuencia de Pago
CARACAS Directo / Intermediario ANUAL
Código(s) del (los) Intermediario(s):
90022 INTERGLOBAL SOCIEDAD DE CORRETAJE DE SEGUROS C.A. 100 %

PLANES ASOCIADOS
Plan Salud Colectivo Fecha Efectiva 18/09/2015
ASEGURADOS INSCRITOS
RAMIREZ , NUYTTER ALEXANDER SANCHEZ DE RAMIREZ, SONIA

Nacionalidad VENEZOLANO (A) Nacionalidad VENEZOLANO (A)

Cédula de Identidad 6.513.198 Cédula de Identidad 11.079.873
Parentesco TITULAR Parentesco CONYUGE
Fecha de Nacimiento 01-10-1968 Fecha de Nacimiento 23-11-1970
Edad 46 Edad 44
Sexo MASCULINO Sexo FEMENINO
RAMIREZ SANCHEZ, NEUYTTER ALEXANDER RAMIREZ SANCHEZ, NUYSBETH DEL VALLE

Nacionalidad VENEZOLANO (A) Nacionalidad VENEZOLANO (A)

Cédula de Identidad 23.618.549 Cédula de Identidad 23.618.550
Parentesco HIJO (A) Parentesco HIJO (A)
Fecha de Nacimiento 10-07-1992 Fecha de Nacimiento 01-03-1995
Edad 22 Edad 19
Sexo MASCULINO Sexo FEMENINO
RAMIREZ SANCHEZ, GLEIDIMAR ANDREINA

Nacionalidad VENEZOLANO (A)

Cédula de Identidad 26.731.558
Parentesco HIJO (A)
Fecha de Nacimiento 12-04-1998
Edad 16
Sexo FEMENINO

COBERTURAS
Deducible Prima Anual
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas
% UT Monto
RAMIREZ , NUYTTER ALEXANDER
.
Hospitalización y Cirugia Basica 150.000 2,000.00 16.950,00
Hospitalización y Cirugia de Exceso 200.000 150,000.00 2.452,00
Servicios Oftalmologicos 1 0.00 0,00
Servicios Funerarios 30.000 0.00 0,00
Gastos Odontologicos 1 0.00 0,00
Asistencia Domiciliaria 1 0.00 0,00
SANCHEZ DE RAMIREZ, SONIA
.
Hospitalización y Cirugia Basica 150.000 2,000.00 16.950,00
Hospitalización y Cirugia de Exceso 200.000 150,000.00 2.452,00
Maternidad 40.000 CLIENTE 0.00 0,00
Servicios Oftalmologicos 1 0.00 0,00
Servicios Funerarios 30.000 0.00 0,00
 Póliza Nro. 02- 14- 56
Certificado Certificado 6513198
Salud Colectivo Fecha 18 | 11 | 2015
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PLANES ASOCIADOS
Plan Salud Colectivo Fecha Efectiva 18/09/2015
COBERTURAS
Deducible Prima Anual
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas
% UT Monto

Gastos Odontologicos 1 0.00 0,00

Asistencia Domiciliaria 1 0.00 0,00
RAMIREZ SANCHEZ, NEUYTTER ALEXANDER
.
Hospitalización y Cirugia Basica 150.000 2,000.00 13.480,00
Hospitalización y Cirugia de Exceso 200.000 150,000.00 1.867,00
Servicios Oftalmologicos 1 0.00 0,00
Servicios Funerarios 30.000 0.00 0,00
Gastos Odontologicos 1 0.00 0,00
Asistencia Domiciliaria 1 0.00 0,00
RAMIREZ SANCHEZ, NUYSBETH DEL VALLE
.
Hospitalización y Cirugia Basica 150.000 2,000.00 12.216,00
Hospitalización y Cirugia de Exceso 200.000 150,000.00 1.654,00
Servicios Oftalmologicos 1 0.00 0,00
Servicios Funerarios 30.000 0.00 0,00
Gastos Odontologicos 1 0.00 0,00
Asistencia Domiciliaria 1 0.00 0,00
RAMIREZ SANCHEZ, GLEIDIMAR ANDREINA
.
Hospitalización y Cirugia Basica 150.000 2,000.00 12.216,00
Hospitalización y Cirugia de Exceso 200.000 150,000.00 1.654,00
Servicios Oftalmologicos 1 0.00 0,00
Servicios Funerarios 30.000 0.00 0,00
Gastos Odontologicos 1 0.00 0,00
Asistencia Domiciliaria 1 0.00 0,00
TOTAL PRIMA ANUAL: 81.891,00
TOTAL PRIMA A COBRAR: 0,00
Forman parte de la Póliza las Cláusulas y Anexos:

BENEFICIARIOS
C.I.Asegurado Apellido(s) y Nombre(s) Cédula Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco % de Participación
V 6513198 NUYTTER ALEXANDER, RAMIREZ V 6513198 01/10/1968 Titular 100.00
V 6513198 SONIA , SANCHEZ DE RAMIREZ V 11079873 23/11/1970 Conyuge 100.00
V 6513198 NEUYTTER ALEXANDER, RAMIREZ SANC V 23618549 10/07/1992 Hijos 100.00
V 6513198 NUYSBETH DEL VALLE, RAMIREZ SANC V 23618550 01/03/1995 Hijos 100.00
V 6513198 GLEIDIMAR ANDREINA, RAMIREZ SANC V 26731558 12/04/1998 Hijos 100.00
DATOS DEL RECIBO
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia Tipo de Movimiento
2 - 2037342 12/11/2015 Desde: 23/05/2015 12 m Hasta : 28/02/2016 12 m FACTURACION COLECTIVO

Asegurado Por IBEROAMERICANA DE SEGUROS, C.A.

Nombre y Apellido / Denominación Social: Representante:
NUYTTER ALEXANDER, RAMIREZ Nombre y Apellido: JUAN CARLOS MALDONADO
C.I. / RIF: V 6513198 Cargo: PRESIDENTE EJECUTIVO
Firma: Firma:

Firmado en Caracas a los 18 días del Mes de Noviembre del año 2015

Autorizado por la Superintendencia de Seguros, mediante oficio Nro. FSS-2-1-1347 de fecha 19-12-2006

CLIENTE