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in __________________________________________________________
Straße, Nummer, PLZ, Ort
Vermieter: _________________________________
Name / Firma
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Straße, Nummer
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PLZ, Ort
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Telefon
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Ort, Datum Stempel / Unterschrift Vermieter
*1) bei unterschiedlichen Wohnsitzen der Mietinteressenten, ist je Wohnsitz eine Bescheinigung erforderlich