Marelys García de Márquez

Psicólogo Escolar U.C.V

Psicoterapeuta Infantil

Cuestionario / Complementario a la Entrevista Neuropsicológica

Información General
Nombre del paciente:

Fecha de Nacimiento: Edad: Escolaridad:

Informante: madre padre otro

Historia de vida
Embarazo: Gesta Nº Única Múltiple Abortos previos

Normal Controlado Alto riesgo Emocionalmente alterado

Nacimiento: Normal Cesárea Fórceps

Condiciones al nacer: Normal Requirió cuidados especiales

Adquisición del habla: A tiempo Tardía Tartamudez Fallas en

pronunciación

Gateo: Si No edad Edad inicio de la marcha:

Edad Control esfínter: vesical diurno vesical nocturno Anal

Salud en la infancia: Problemas gastrointestinales Reflujos Asma Alergias

Otros

Hospitalizaciones, indique causas, edad y tratamiento

Accidentes, caídas fuertes

Evaluaciones y tratamientos previos

Año Especialidad Especialista Diagnóstico Tratamiento

Antecedentes familiares
(Personas en la familia que han presentado problemas durante su desarrollo infantil)

Por parte del padre Por parte de la madre

Parentesco Problema Parentesco Problema

Conductas preocupantes: Inquietud Retraimiento Rebeldía Conflictividad

Aislamiento Desorden Mentiras Miedos Rabietas Llanto
Desobediencia Otras:

Conducta alimenticia: Normal Inapetencia Gula Hábitos inadecuados Rechaza

algunos alimentos

Conducta del sueño: normal sueño intranquilo Hablaba dormido(a) Pesadillas

duerme en exceso Duerme poco Insomnio

Experiencia Escolar: Adecuada Repitencia de grado Bajo rendimiento

Conflicto con compañeros Rechazo de ir al colegio

Eliminación: Normal Sudoración Estreñimiento Enuresis Encopresis

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Observa alguna característica ocasional en:

Lenguaje: No A veces habla en exceso A veces habla muy rápido

A veces habla muy bajo A veces habla enredado A veces hace mutismo

Dice incoherencias

Memoria: Normal Olvida donde deja las cosas Olvida lo que debe hacer en el
día Olvida conversaciones Olvida hechos pasados importantes

Motricidad: Normal Agitación Adormecimiento Torpeza

Humor: Buen humor Mal humor Muy cambiante Melancolía

Amistades: Normal Pocos amigos Cambio de amistades

Amistades nocivas No tiene amistades

Relaciones y vínculos

¿Cómo se vincula con el padre?

¿Cómo se vincula con la madre?

¿Cómo se vincula con los hermanos?

¿Cómo se vincula con la familia extendida? (abuelos, tíos, primos, etc...)

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Actividades especiales

Deportivas Artísticas Idiomas Tareas dirigidas

Tiempo diario que utiliza en las siguientes actividades en el hogar

Televisión

Computadora

Video juegos

Lectura recreativa

Juegos al aire libre

Juegos de mesa

Tareas escolares

Manualidades

Escuchar música

Otros:

Observaciones: