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Desde 1995, Boeing ha ofrecido a los operadores una

EL PROCESO DE MEDA ES
EL ESTÁNDAR MUNDIAL
PARA LA INVESTIGACIÓN
DE ERRORES DE
MANTENIMIENTO.
herramienta de factores humanos llamada Ayuda de
Decisión de Error de Mantenimiento (MEDA) para
investigar los factores que contribuyen a los errores
de mantenimiento. Boeing ha ampliado
recientemente el alcance de esta herramienta para
incluir no solo errores de mantenimiento, sino
también violaciones en las políticas, procesos y
procedimientos de la compañía que conducen a un
resultado no deseado.
por William Rankin, Ph.D.,
miembro técnico de Boeing, Factores humanos de mantenimiento

Boeing, junto con socios de la industria, comenzó a desarrollar MEDA en 1992 como una forma de comprender mejor
los problemas de mantenimiento experimentados por los clientes de las aerolíneas. Se desarrolló un borrador de
herramienta y nueve organizaciones de mantenimiento de líneas aéreas probaron la utilidad y usabilidad de la
herramienta en 1994 y 1995. Con base en los resultados de esta prueba, se mejoró la herramienta. En 1995, Boeing
decidió ofrecer MEDA a todos sus clientes de aerolíneas como parte de su compromiso continuo con la
seguridad. Desde entonces, el proceso MEDA se ha convertido en el estándar mundial para la investigación de errores
de mantenimiento.

MEDA es un proceso estructurado para investigar las causas de los errores cometidos por los técnicos e inspectores
de mantenimiento. Es el medio de una organización para aprender de sus errores. Los errores son el resultado de
factores contribuyentes en el lugar de trabajo, la mayoría de los cuales están bajo control administrativo. Por lo tanto,
se pueden hacer mejoras en el lugar de trabajo para eliminar o minimizar estos factores para que no conduzcan a
eventos futuros.

Boeing ha actualizado recientemente la herramienta MEDA para reflejar las últimas ideas sobre las investigaciones de
eventos de mantenimiento. Este artículo aborda lo siguiente:

 El efecto de reducir los errores de mantenimiento.

 Una visión general del proceso MEDA.
 La filosofía MEDA.
 Por qué MEDA ha cambiado a un proceso de investigación de eventos en lugar de solo un proceso de investigación
de errores.
 Considerando violaciones durante una investigación de evento.
 Cómo los errores y las violaciones a menudo ocurren juntos para producir un resultado no deseado.
 Cómo abordar los factores que contribuyen a los eventos de nivel inferior puede prevenir eventos más graves.

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EFECTO DE REDUCIR LOS ERRORES DE MANTENIMIENTO

El Informe de seguridad de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA) de 2003 encontró que en 24 de 93
accidentes (26 por ciento), un evento causado por mantenimiento inició la cadena de accidentes. En general, los
humanos son la principal causa de todos los accidentes de aviación (ver fig. 1).

Los errores de mantenimiento también pueden tener un efecto significativo en los costos operativos de la aerolínea. Se
estima que los errores de mantenimiento causan:

 20 a 30 por ciento de las paradas de los motores en vuelo a un costo de US $ 500,000 por parada.
 El 50 por ciento de los retrasos en los vuelos debido a problemas con el motor a un costo de US $ 9,000 por hora.
 50 por ciento de las cancelaciones de vuelos debido a problemas con el motor a un costo de US $ 66,000 por
cancelación.

Actualmente, más de 500 organizaciones de mantenimiento de aeronaves están utilizando MEDA para reducir los
errores de mantenimiento. Una aerolínea informó una reducción del 16 por ciento en los retrasos de
mantenimiento. Otra aerolínea pudo reducir los eventos operacionalmente significativos en un 48 por ciento. Muchos
otros operadores han informado mejoras específicas en sus políticas, procesos y procedimientos internos.

En los primeros días del vuelo, aproximadamente el 80 por ciento de los accidentes fueron causados por la máquina y
el 20 por ciento fueron causados por errores humanos. Hoy esa estadística se ha revertido. Aproximadamente el 80
por ciento de los accidentes de avión se deben a errores humanos (pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos,
etc.) y el 20 por ciento se debe a fallas en las máquinas (equipos).
 RESUMEN DE MEDA

MEDA proporciona a los operadores un proceso básico de cinco pasos a seguir:

 Evento.
 Decisión.
 Investigación.
 Estrategias de prevención.
 Realimentación.

Evento. Se produce un evento, como un retorno de la puerta o un retroceso aéreo. Es responsabilidad de la

organización de mantenimiento seleccionar los eventos causados por errores que serán investigados.

Decisión. Después de solucionar el problema y regresar el avión al servicio, el operador toma una decisión: ¿El evento
estuvo relacionado con el mantenimiento? En caso afirmativo, el operador realiza una investigación MEDA.

Investigación. El operador lleva a cabo una investigación utilizando el formulario de resultados MEDA. El investigador
capacitado utiliza el formulario para registrar información general sobre el avión, incluso cuándo ocurrió el
 mantenimiento y el evento, el evento que comenzó la investigación, el error y / o violación que causó el evento, los
factores que contribuyen al error o violación, y una lista de posibles estrategias de prevención.

Estrategias de prevención. El operador revisa, prioriza, implementa y luego realiza un seguimiento de las estrategias
de prevención (es decir, mejoras del proceso) para evitar o reducir la probabilidad de errores similares en el futuro.

Realimentación. El operador proporciona retroalimentación a la fuerza laboral de mantenimiento para que los técnicos
sepan que se han realizado cambios en el sistema de mantenimiento como resultado del proceso MEDA. El operador
es responsable de afirmar la efectividad de la participación de los empleados y validar su contribución al proceso MEDA
al compartir los resultados de la investigación con ellos.

La resolución de la gestión en la operación de mantenimiento es clave para la implementación exitosa de

MEDA. Específicamente, después de completar un programa de soporte MEDA de Boeing, los gerentes deben asumir
la responsabilidad de las siguientes actividades antes de comenzar las investigaciones:

 Nombrar un gerente a cargo de MEDA y asignar una organización focal.

 Decide qué eventos iniciarán las investigaciones.
 Establecer un plan para realizar y rastrear investigaciones.
 Reúna un equipo para decidir qué estrategias de prevención implementar.
 Informe a la fuerza laboral de mantenimiento e ingeniería sobre MEDA antes de la implementación.

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FILOSOFÍA MEDA Y EL MOVIMIENTO A UN PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE EVENTOS

La filosofía central del proceso MEDA es que las personas no cometen errores a propósito. Si bien algunos errores son
el resultado de que las personas se involucren en comportamientos que saben que son riesgosos, a menudo se
cometen errores en situaciones en las que la persona realmente intenta hacer lo correcto. De hecho, es posible que
otros en la misma situación cometan el mismo error. Por ejemplo, si se produce un error de inspección (por ejemplo,
detección fallida de grietas estructurales) porque el inspector está realizando la inspección por la noche en condiciones
de iluminación inadecuadas, entonces otros que realicen una inspección similar en las mismas condiciones de
iluminación también podrían perder la detección de una grieta .

MEDA comenzó como un proceso de investigación de errores estrictamente estructurado para encontrar factores
contribuyentes a los errores que causaron los eventos. Sin embargo, en los 11 años que MEDA ha estado en uso
generalizado, Boeing ha aprendido que los errores y las infracciones juegan un papel importante en la causa de un
evento relacionado con el mantenimiento.
 Un error se define como una acción humana (es decir, comportamiento) que se aleja involuntariamente de la acción
esperada (es decir, comportamiento). Una violación es una acción humana (es decir, comportamiento) que se aleja
intencionalmente de la acción esperada (es decir, comportamiento).

Hoy, MEDA es visto como un proceso de investigación de eventos, no como un proceso de investigación de
errores. Este nuevo enfoque significa que un evento relacionado con el mantenimiento puede ser causado por un error,
una violación o una combinación de un error y una violación.

INCLUYENDO VIOLACIONES EN INVESTIGACIONES DE EVENTOS

Las infracciones son hechas por el personal que no sigue las políticas, los procesos y los procedimientos de la compañía
mientras intenta terminar un trabajo, no el personal que intenta aumentar su comodidad o reducir su carga de
trabajo. Las políticas, procesos y procedimientos de la compañía pueden ser violados.

La versión revisada de MEDA reconoce que las violaciones tienen un efecto causal, y no se pueden ignorar si una
aerolínea va a realizar una investigación completa. El proceso MEDA distingue entre tres tipos de violaciones: rutinarias,
situacionales y excepcionales.

Rutina. Estas violaciones son "práctica común". A menudo ocurren con tanta regularidad que son automáticos. Violar
esta regla se ha convertido en una norma grupal. Las violaciones de rutina son toleradas por la gerencia. Ejemplos
incluyen:

 Memorizar tareas en lugar de usar los manuales de mantenimiento.

 No utiliza equipos calibrados, como llaves dinamométricas.
 Saltarse una prueba operativa.

Situacional. El mecánico o el inspector se desvía de las prácticas aceptadas, "doblando" una regla. Estas violaciones
ocurren como resultado de factores dictados por el área de trabajo o entorno inmediato del empleado y se deben a
cosas tales como:

 La presión del tiempo.

 Falta de supervisión.
 Presión de la gerencia.
 Equipos, herramientas o piezas no disponibles.

Excepcional. El mecánico o inspector deliberadamente rompe las reglas vigentes sin tener en cuenta las
consecuencias. Este tipo de violaciones ocurren muy raramente.

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CONSIDERANDO AMBOS ERRORES Y VIOLACIONES

Debido a que los errores han sido el foco de mucha investigación, hay muchas más teorías sobre por
qué ocurren los errores que por qué ocurren las violaciones. Sin embargo, los errores y las violaciones
a menudo ocurren juntos para producir un resultado no deseado. Los datos de la Marina de los EE.
UU. Sugieren que:

 Aproximadamente el 60 por ciento de los eventos de mantenimiento son causados solo por un error.
 Aproximadamente el 20 por ciento de estos eventos son causados solo por una violación.
 Aproximadamente el 20 por ciento de estos eventos son causados por un error y una violación
(ver fig. 2 y fig. 3).

En este ejemplo, un mecánico no usa una llave dinamométrica (violación), lo que conduce a un apagado
del motor en vuelo (evento). Hay razones por las cuales (factores contribuyentes) se produjo la violación
(por ejemplo, la llave de torque no disponible o la norma del grupo de trabajo es no usar una llave de
torque).
En este ejemplo, el mecánico pierde por error un paso en el manual de mantenimiento del avión (factor
contribuyente), lo que conduce a una instalación incompleta (error). El mecánico decide no llevar a
cabo la verificación operativa (violación), perdiendo así el hecho de que la tarea no se realizó
correctamente. Debido a que se cometió un error y esto no fue detectado por la verificación operativa,
se produce un apagado (evento) en vuelo del motor.
(Continuar a la página siguiente)

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CÓMO ABORDAR LOS FACTORES CONTRIBUYENTES A EVENTOS DE NIVEL INFERIOR PUEDE PREVENIR EVENTOS MÁS
GRAVES

Un factor contribuyente es cualquier cosa que pueda afectar la forma en que el técnico de mantenimiento o el inspector
realiza su trabajo, incluidas las características propias del técnico, el entorno laboral inmediato, el tipo y la forma de
supervisión del trabajo y la naturaleza de la organización para la cual él o ella trabajos.
 Los datos de la Marina de los EE. UU. Muestran que los factores contribuyentes a los eventos de bajo costo / sin
lesiones fueron los mismos factores contribuyentes que causaron los eventos de alto costo / lesiones personales. Por
lo tanto, abordar los factores que contribuyen a los eventos de nivel inferior puede evitar los eventos de nivel superior.

En una investigación de un evento típico, como se realizó en muchas aerolíneas en el pasado, se produce un evento
de mantenimiento, se determina que el evento fue causado por un error, se encuentra al técnico que realizó el trabajo
y se castiga al técnico. Muchas veces, no se toman más medidas.

Sin embargo, si el técnico es castigado pero los factores contribuyentes no son fijos, la probabilidad de que ocurra el
mismo evento en el futuro no cambia. El proceso MEDA encuentra los factores contribuyentes e identifica mejoras para
eliminar o minimizar estos factores contribuyentes a fin de reducir la probabilidad de que el evento se repita en el futuro.

Durante una investigación de MEDA, aún es necesario determinar si el evento es causado por el comportamiento
humano y encontrar a las personas involucradas. Sin embargo, en lugar de ser castigado, se entrevista al técnico para
comprender mejor los factores contribuyentes y obtener las ideas del técnico para posibles mejoras. La información se
puede agregar a una base de datos.

La parte central del proceso MEDA es hacer las mejoras necesarias para eliminar los factores contribuyentes. Algunas
de estas mejoras serán obvias después de un solo evento y otras serán evidentes solo después de analizar una serie
de eventos similares. Después de que se hayan realizado las mejoras, es importante informar a los empleados para
que sepan que su cooperación ha sido útil.

LA IMPORTANCIA DE UNA POLÍTICA DE DISCIPLINA

Es importante contar con una política de disciplina para tratar los aspectos de violación de los eventos de
mantenimiento. Sin embargo, la disciplina o el castigo solo son efectivos para actos intencionales. Boeing sugiere una
política que:

 No castiga los errores honestos.

 No castiga las violaciones de rutina.
 Considera castigo por violaciones situacionales.
 Proporciona castigo por infracciones excepcionales.

Boeing apoya el concepto de "Cultura Justa", que se basa en ir más allá de una cultura de la culpa a un sistema de
responsabilidad compartida, donde tanto la responsabilidad individual como la del sistema se administran de manera
justa, confiable y consistente.

NUEVOS MATERIALES MEDA DISPONIBLES

 Boeing ha actualizado el Formulario de resultados de MEDA y la Guía del usuario que reflejan el nuevo enfoque de
investigación de eventos del proceso. Estos materiales se proporcionan a cualquier persona sin cargo. Boeing
también capacitará a los operadores sin cargo si la capacitación se lleva a cabo en Seattle.

RESUMEN

Los eventos de mantenimiento tienen efectos negativos en la seguridad y el costo. Un evento de mantenimiento puede
ser causado por un error, una violación o una combinación de errores y violaciones. Los errores de mantenimiento no
se cometen a propósito y son el resultado de una serie de factores contribuyentes. Las violaciones, aunque
intencionales, también son causadas por factores contribuyentes. La mayoría de los factores que contribuyen tanto a
los errores como a las infracciones están bajo el control de la gerencia.

Por lo tanto, se pueden realizar mejoras en estos factores contribuyentes para que no conduzcan a futuros eventos de
mantenimiento. La organización de mantenimiento debe verse como un sistema en el que el técnico es una parte del
sistema. Abordar eventos de nivel inferior ayuda a evitar que ocurran eventos más graves. Para obtener más
información, comuníquese con William L. Rankin en william.l.rankin@boeing.com .

OTROS PROCESOS DE INVESTIGACIÓN

Además de MEDA, Boeing tiene otros tres procesos de investigación disponibles para la industria. Al igual que MEDA,
estas herramientas operan con la filosofía de que cuando el personal de la aerolínea (por ejemplo, tripulaciones de
vuelo, tripulaciones de cabina o mecánicos) comete errores, los factores que contribuyen en el entorno de trabajo son
parte de la cadena causal. Para evitar tales errores en el futuro, esos factores contribuyentes se identifican y, cuando
es posible, se eliminan o mitigan. Los procesos de investigación adicionales son:

 Ayuda de decisión de error de rampa (REDA), que se centra en incidentes que ocurren durante las operaciones de
rampa.
 La herramienta de análisis de eventos procesales (PEAT), que se creó a mediados de la década de 1990 para
ayudar a la industria de las aerolíneas a gestionar de manera efectiva los riesgos asociados con las desviaciones
procesales de la tripulación de vuelo, incidentes inducidos.
 Herramienta de investigación de procedimiento de cabina (CPIT), que está diseñada para investigar incidentes
inducidos por la tripulación de cabina.

(Continuar a la página siguiente)

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MEDA en la práctica

CASO DE ESTUDIO

Este estudio de caso ilustra cómo el proceso MEDA puede ayudar a los operadores a identificar
factores en el entorno de trabajo que pueden conducir a eventos graves.

RESUMEN DEL EVENTO

El 767 de un operador se desvió cuando el piloto informó problemas con el sistema de indicación de
flujo de combustible. Después de un retraso, los 210 pasajeros fueron trasladados en otro avión, que
había sido programado para un control nocturno en ese aeropuerto.

La extensa resolución de problemas reveló escombros en el tanque de combustible, incluidas cintas,

guantes y varios trapos que habían obstruido algunas de las líneas de combustible. Los escombros
habían quedado durante las verificaciones y reparaciones de fugas del tanque de combustible y el
inspector no los había encontrado al final de la verificación.

INVESTIGACIÓN MEDA

Scott y Dennis fueron los dos técnicos de mantenimiento que realizaron las comprobaciones y
reparaciones de fugas en el tanque de combustible. La investigación de MEDA mostró que Scott
comenzó la serie de tareas durante el tercer turno. Utilizó el Manual de mantenimiento del avión (AMM)
como referencia para realizar el procedimiento de purga y entrada del tanque de combustible. Luego,
comenzó las comprobaciones y reparaciones de fugas área por área como se muestra en las tarjetas
de trabajo del operador. Scott tuvo problemas para moverse en el tanque debido a su altura y peso
superiores a la media. Scott hizo reparaciones menores en algunas áreas del tanque, pero su turno
terminó antes de terminar la tarea. Queriendo salir del tanque lo antes posible, Scott dejó la cinta, los
guantes y los trapos en el tanque para que Dennis los usara para terminar la tarea en el próximo turno.

Scott marcó las tareas que había completado en las hojas de firmas frente a cada tarjeta de
trabajo. También escribió en el informe de entrega de turnos de la tripulación qué áreas de tanques
habían sido revisadas y reparadas y en qué área había trabajado por última vez. Sin embargo, no
escribió en el informe de entrega de turno que no había terminado de verificar y reparar el tanque
completo, y no escribió que había dejado equipo en el tanque. No hubo solapamiento entre turnos, por
lo que Scott se fue antes de que llegaran los mecánicos para el siguiente turno.

James fue el técnico principal en el siguiente turno. Leyó el informe de traspaso de turno. No se dio
cuenta de que la tarjeta de trabajo de Scott no estaba firmada, por lo que supuso que el tanque de Scott
estaba terminado y le asignó el resto de las tarjetas de trabajo de revisión de fugas y reparación de los
otros tanques de combustible a Dennis. Dennis era el miembro más pequeño de su tripulación y le
resultaba fácil trabajar en los tanques de combustible.

Dennis completó las verificaciones de fugas y las reparaciones en los tanques en los que Scott no había
trabajado. Dennis vio que la AMM había sido revisada recientemente. Ahora se suponía que los
técnicos contarían todos los guantes, trapos y otros equipos que se llevaban dentro y fuera de los
tanques de combustible para asegurarse de que todo el equipo se contabilizara. También notó que las
tarjetas de trabajo no se habían actualizado para reflejar estos cambios en el AMM. Dennis siguió las
instrucciones porque probablemente se agregaron por razones de seguridad. De acuerdo con la
revisión de AMM, recordó haber escuchado que su empleador se había movido a un proceso que
requería que cada mecánico se llevara todo el equipo con él cuando salía de un tanque, incluso si la
tarea no se había completado. Se señaló a sí mismo que el nuevo proceso aún no había sido informado
en una reunión de la tripulación. Dennis terminó los tanques de combustible restantes poco antes de
que el avión estuviera listo para la inspección final. Firmó las tarjetas de trabajo restantes y se las
entregó a su líder, James.

James (siguiendo un procedimiento estándar en ese operador) reunió todas las tarjetas de trabajo del
tanque de combustible en una pila. Luego adjuntó una hoja de cierre de inspección al exterior de la
pila. James le entregó esta y otras pilas de tarjetas de trabajo a Bill. Bill, el inspector de mantenimiento,
hizo la inspección final.

Los paneles de acceso al tanque de combustible aún estaban abiertos cuando Bill hizo su
inspección. Utilizó una linterna y un espejo provistos por la compañía para inspeccionar la mayor
cantidad posible de cada tanque de combustible a través del panel de acceso sin entrar en los
tanques. Este fue un nivel aceptable de inspección en este operador en particular. Sin embargo, Bill no
podía ver el área completa dentro de cada tanque de combustible desde las aberturas del panel de
acceso. Bill declaró durante su entrevista con MEDA que el diseño de los tanques de combustible le
hizo imposible ver cada área usando la linterna y el espejo. También dijo que los colores de los guantes,
la cinta y los trapos eran casi del mismo color que dentro de los tanques de combustible. Bill firmó la
hoja de inspección para cada uno de los tanques de combustible. Los paneles de acceso al tanque de
combustible se cerraron.

La investigación de MEDA también descubrió que los procedimientos de AMM para la purga y entrada
del tanque de combustible, las verificaciones de fugas del tanque de combustible y las reparaciones
del tanque de combustible contenían todas las instrucciones para asegurarse de que todos los objetos
fueran retirados de los tanques cuando se completaran los procedimientos.
 RECOMENDACIONES

Esta investigación permitió al operador desarrollar una serie de recomendaciones para evitar que
ocurriera un evento similar en el futuro. Estas recomendaciones incluyen:

 Cambiar las tarjetas de trabajo para incluir la referencia, "Equipo retirado del tanque".
 Usando trapos de colores brillantes, guantes y cinta que contrastan con el color del tanque.
 Cambiar el proceso de inspección a una inspección de entrada completa o utilizar una mejor
iluminación para realizar la inspección.
 Brindar a todos los mecánicos información y capacitación sobre las nuevas herramientas y el proceso
de eliminación de equipos.
 Delegar el trabajo del tanque de combustible a mecánicos más pequeños.