Curs 3 – completare curs 2 - NEUROLOGIE

5) SURSE DE DIFICULTATE
~ Surse fizice —> pareze, paralizii - Surse psihice —> stres, solicitare intelectuală ~ Surse
sociale —> izolare, sărăcie
~ Lipsa cunoaşterii mijloacelor de susţinere a funcţiilor sistemului nervos central şi periferic
Intervenţii proprii şi delegate
Obiectiv de Îngrijire Resurse materiale Pregătirea Priorităţi de Intervenţii
pacientului Îngrijire
Caractere. Instrumente. Pregătirea > Supravegherea Intervenţii proprii
> Specificitate > Ciocan de reflex psihică: funcţiilor vitale (autonome)
(cine?) > Oxigen, mască de oxigen > Informare şi reflective > Comunicare
> Performantă > Sonde de aspiraţie > Explicaţii > Supravegherea > Hidratare
(ce?) > Sonde vezicale, > Asigurarea stării de > Alimentare
> Implicare (cum?) > Trocare, confortului conştientă > Igienă
> Realism (in ce > Eprubete psihic > Prevenirea > Mobilizare
fel?) > Pense complicaţiilor > Transport
> Observabilitate > Tensiometru > Educaţie
(când?) > Oftalmoscop
> Oftalmodinamometru
> Irigator.
Obiective pe Materiale: Pregătirea Intervenţii
termen lung > Garou fizică: delegate
> Dezinfectante > Asigurarea > Pregătirea
> Perfuzor confortului pentru
• Obiective pe > Soluţii perfuzabile optim investigaţii şi
termen mediu > Soluţie oftalmică > Poziţia analize
> Uleiuri adecvată > Pregătirea
> Scutece de unică folosinţă > Igiena. pentru puncţie
• Obiective pe > Muşama şi aleza rahidiană
termen scurt > Analgezice > îngrijire
> Seringi, ace, > Administrarea
> Termometru tratamentului local
şi general.
6) OBIECTIVE DE ÎNGRIJIR
Ca obiective de îngrijire asistentul medical va avea în vedere când îngrijeşte un pacient cu
afecţiuni neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea
complicaţiilor, respectarea indicaţiilor terapeutice, administrarea medicaţiei recomandate,
profilaxia infecţiilor, oxigenoterapie, controlul electroencefalograme, educaţie pentru sănătate
neurologică, monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative.
7) PRIORITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
~ Supravegherea funcţiilor vitale şi reflective - Supravegherea stării de conştientă ~ Prevenirea
complicaţiilor
8) INTERVENŢII AUTONOME
a) Comunicare
Culegerea datelor subiective/obiective de la un pacient cu afecţiuni neurologice se va face prin
interviu direct/indirect, cu întrebări deschise, observaţie clinică, cercetarea documentelor

1
medicale: foaia de observaţie clinică, bilete de internare/ieşire din spital, bilete de trimitere,
scrisori medicale, carnet de sănătate, reţete medicale, discuţii cu membrii echipei de îngrijire,
discuţii cu familia sau aparţinătorii, examen fizic. Interviul unui bolnav cu afecţiune neurologică
poate releva în antecedentele personale - existenţa unor crize comiţiale, pierderi scurte de
cunoştinţă, boli cu afectare neurologică etc. în antecedentele heredocolate-rale - existenţa unor
boli cu răsunet neurologic la descendenţi —> epilepsie, paralizia spastică ereditară
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul să fie încurajat să se hrănească singur daca starea lui generală o permite. în
general, în cazul pacienţilor cu afecţiuni neurologice alimentaţia activă este imposibilă, asistentul
trebuind să-i alimenteze şi să-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomandă mese dese, în
cantităţi mici. Se evită alimentele excitante, cafeaua, băuturile fierbinţi sau prea reci. Se evită
încărcarea stomacului pentru a evita apariţia vărsăturilor. Se evită alimentele care generează
meteorism sau care determină constipaţie. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se
foloseşte în situaţiile când bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric,
precum şi determinări electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sangvine, în vederea
reechilibrării hidroelectrolitice. Se face hidratare paren-terală cu soluţii de glucoza, hidrolizate şi
concentrate proteice.
c) Asigurarea condiţiilor de mediu, poziţii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecării. Imobilizarea prelungită poate
determina apariţia complicaţiilor. Activităţile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine
dependent în satisfacerea nevoilor de ajutorul şi îngrijirile asistentului medical. Este important să
încurajăm pacientul să fie cât mai independent posibil pentru a avea cât mai multa încredere în
sine. Activităţile de îngrijire vor fi modificate şi adaptate la nevoile individului. Pacienţii vor vi
plasaţi în saloane bine aerisite, cu temperatură constantă, fără curenţi de aer. Patul va fi curat,
prevăzut cu apărători laterale pentru pacienţii agitaţi. Bolnavii vor fi aşezaţi în poziţii de decubit
dorsal fără pernă, cu capul înclinat în lateral sau decubit lateral. Dacă nu există contraindicaţii pot
fi aşezaţi şi în poziţie semişezând.
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boală trebuie asigurată igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea
toaletei pe regiuni la patul bolnavului. Pacienţii imobilizaţi vor beneficia de toaletă la pat. După
spălare se fricţionează tegumentele cu alcool mentolat sau camforat şi se pudrează cu talc
regiunile predispuse escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaţia de a se interesa asupra
preferinţelor pacientului privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la
nevoie, cu bazinet şi/sau urinar pentru asigurarea ritmică a eliminărilor. Este im-oortant ca pentru
asigurarea eliminărilor să se poată asigura o poziţie cât mai naturală care să faciliteze efortul de
defecaţie. Igiena cavităţii bucale l Stimularea metabolismului şi ameliorarea suferinţelor
tisulare. Se face prin vitamino-terapie: vitaminele din grupul B (B,, B6) 2 fiole pe zi, vitamina C2
fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi, Kanamicină, 1 g/zi Gentamicină 2-3 fiole pe zi. în cazul
bolnavilor comatoşi, pentru a preveni infecţii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe
zi. Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vărsăturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare
i.m. ori de câte ori este nevoie.
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol, Aspirină 4 tb
pe zi. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.

2
Corectarea şi menţinerea echilibrului hidroelectrolitic constă în administrarea de electroliţi în
funcţie de: lonogramă. Rezervă alcalină.
10) INTERVENŢII SPECIFICE ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE (le vom învăţa pe
parcursul semestrului )
11) INTERVENŢII PREOPERATORII Şl POSTOPERATORII ÎN NEUROCHIRURGIE
Pregătirea preoperatorie diferă de la caz la caz, aceasta fiind dictată de natura bolii şi de terenul
pe care evoluează afecţiunea, o particularitate deosebită constituind-o pregătirea preoperatorii a
bolnavilor ce necesită intervenţii chirurgicale de urgenţă. Intervenţiile s-ar putea clasifica în
funcţie de timpul pe care-l avem la dispoziţie pentru pregătirea bolnavului, deci caracterul de
urgenţă sau nu al operaţiei (A) şi în funcţie de terenul pe care evoluează afecţiunea (B).
Pregătirea preoperatorie se acordă bolnavilor pentru asigurarea condiţiilor necesare prevenirii
accidentelor care pot surveni în cursul intervenţiilor chirurgicale sau în perioada postoperatorie
imediată.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea preoperatorie constă într-o pregătire generală şi o pregătire locală. Pregătirea
preoperatorie urmăreşte: testarea sensibilităţii la anestezic, igiena tegumentelor, suprimarea
dietei, evacuarea conţinutului intestinal prin aspiraţie nazogastrică şi clismă evacuatoare
înaintea intervenţiei. Pregătirea generală preoperatorie: examen clinic efectuat de medicul
chirurg, examenul paraclinic obligatoriu - măsurarea funcţiilor vitale, radiografie
pulmonară, electrocardiografie, TS, TC, glicemie, uree, examen sumar de urină, grup
sangvin şi Rh. La aceste examinări se pot recomanda şi alte analize specifice care să evalueze
mai exact starea bolnavului.
Pregătirea psihică. Bolnavul este informat despre necesitatea efectuării operaţiei. Bolnavul este
înconjurat cu atenţie şi solicitudine. Se suprimă toţi factorii care pot genera o stare de nelinişte şi
anxietate. Se acordă sprijin psihologic pentru pacient şi familie. Se asigură confortul psihic
încurajând bolnavul privind modul de desfăşurare al actului operator, precum şi al evoluţiei
postoperatorii. Informarea este deosebit de importantă pentru a se îndepărta teama de necunoscut
şi surprizele neplăcute, dureroase. Se obţine acordul scris cerut de neurochirurg.

Pregătirea fizică. Clisma nu se face de rutină, pacientul cu tranzit regulat nu o necesită. Excepţii
fac bolnavii care vor suferi intervenţii pe colon, rect, anus şi în general, intervenţii pe abdomen,
care în mod normal sunt urmate de un ileus paralitic. Deci, bolnavii constipaţi sau cu intervenţii
abdominale vor primi o clismă cu 8-12 ore înaintea intervenţiei. A nu se omite golirea vezicii
urinare înaintea operaţiei, mai ales când aceasta se efectuează pe micul bazin. Dieta. Se suprimă
alimentele solide cu 12 ore înainte de intervenţie, iar cele lichide cu 6 ore. Recomandări
speciale se fac la copil şi diabetic.
Pregătirea tegumentelor. în afară de baie generală, folosind săpunul care reprezintă un antiseptic
slab şi neiritant, bolnavului chirurgical trebuie să i se facă o pregătire preoperatorie locală în
funcţie de regiunea ce trebuie operată. Se cercetează prezenţa eventualelor stafi-lococii cutanate
ce pot determina temporizarea intervenţiei. Regiunile cu pilozităţi se rad cu grijă în dimineaţa
examenului - cel mult cu câteva ore înainte de intervenţie pentru a nu produce leziuni cutanate.
Premedicaţia - anestezia. Se administrează de către anestezist. Anestezia ocupă un loc important
în pregătirea preoperatorie a bolnavului. Riscul anestezic se stabileşte ţinând cont de o serie de
factori: reacţia organismului la agresiunea actului operator, existenţa altor afecţiuni, tipul
intervenţiei, calea de administrare a anestezicului. în scara Moore care cuprinde 10 timpi se are
în vedere mai ales intensitatea reacţiilor post-agresiune în funcţie de complexitatea intervenţiei

3
chirurgicale: 1-2 - mici traumatisme superficiale. 3 - apendicectomie, cura herniilor. 4 -
colecistectomii. 5 - chirurgia de exereză digestivă şi pulmonară. 6 - adenomul de prostată. 7-9 -
plăgi penetrante toracice şi abdominale. 10- arsuri de gradul III şi IV. Anestezia se clasifică în
raport de acţiunea pe care o are asupra sistemului nervos central pe care o are asupra sistemului
nervos central sau periferic. în raport de aceasta deosebim: anestezie generală - narcoza, care are
acţiune asupra sistemului nervos central cu abolirea senzaţiilor dureroase completă, relaxarea
musculară, prevenirea şocului şi pierderea controlată a stării de conştientă; anestezia regională -
de conducere, produce întreruperea temporară a excitabilităţii şi conductibilităţii nervoase,
acţionând asupra plexurilor sau trunchiurilor nervoase; anestezia locală - suprimă percepţia
durerii prin blocarea directă a receptorilor nervoşi de către substanţe anestezice.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
Constau din supravegherea TA, puls, respiraţie, temperatură, diureză, notarea în foaia de
observaţie. Pansarea plăgii operatorii, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, perfuzii de soluţii cu
ser glucozat, calmante. îngrijirile postoperatorii presupun din partea echipei de îngrijire o atenţie
deosebită în supravegherea şi tratarea operatului, la timp şi corect, observarea eventualelor
complicaţii ce pot să apară, această perioadă este caracterizată printr-o serie de reacţii din partea
organismului care a suferit intervenţia chirurgicală. Perioada postoperatorie evoluează în două
faze: prima fază - numită catabolizan-tă - durează 3-4 zile şi este dominată de simpatic şi
secreţia de adrenalină şi de cortizon; a doua fază - anabolizantă - se caracterizează prin
dominaţii vagale şi prin evoluţie spre vindecare, îngrijirile postoperatorii se adresează condiţiilor
materiale, menţinerii constantelor fiziologice în limitele normale şi prevenirii sau tratării
eventualelor complicaţii care pot să apară, în acest sens perioada postoperatorie poate evolua
simplu sau poate necesita îngrijiri deosebite datorită tarelor existente complexităţii actului
operator sau apariţiei unor complicaţii. Postoperatoriu se continuă tratamentul de reechilibrare
hemodinamică şi de remontare a stării generale, până la atingerea constantelor normale,
îmbunătăţirea stării generale şi reluarea tranzitului intestinal. Tratamentul operatoriu este
obligatoriu şi constă în înlăturarea obstacolului prin manevre variate de tehnică operatorie.
Transportul. Bolnavul este transportat în salon imediat după operaţie, indiferent de tipul
anesteziei aplicate. Când operaţia a fost executată cu anestezie locală sau după narcoză numai
atunci când a ajuns în faza de narcoză cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi
transportaţi şi urmăriţi în perioada imediat postoperatorie în serviciul de terapie intensivă.
Transportul se face cu căruciorul sau patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau
complicaţii. în timpul transportului, bolnavul va fi bine acoperit şi ferit de frig şi curenţi de aer.
Reîntoarcerea în salon. Camera şi patul bolnavului trebuie pregătite. Temperatura camerei să nu
fie prea ridicată pentru a nu favoriza transpiraţiile şi deshidratarea; temperatura optimă este de
20° C. Patul va fi curat şi încălzit pentru a evita schimbările bruşte de temperatură, încălzirea se
va face cu termofoare sau sticle cu apă caldă sau perne electrice, evitând contactul direct cu
bolnavul pentru a evita apariţia eventualelor arsuri. Instalarea în pat se va face cu blândeţe,
evitând manevrele bruşte sau traumatizarea regiunii operate.
Poziţia bolnavului în pat este în funcţie de perioada postoperatorie. Dacă bolnavul este încă
în stare de somn, după narcoză, este bine să fie aşezat în decubit lateral cu faţa spre lumină.
Braţul dinspre pat aşezat înapoia trunchiului. Membrul inferior care se află pe planul patului este
îndoit, iar celălalt întins. în această poziţie limba nu mai poate cădea înapoi, iar mucozităţile sau
lichidul de vărsătură se elimină uşor.
Supravegherea şi medicaţia. în continuare, trebuie riguros urmăriţi şi consemnaţi parametri
vitali: tensiune arterială, puls, respiraţie, diureză, febră. Semnele clinice ce anunţă apariţia
4
complicaţiilor sunt paloarea faciesului, respiraţia superficială, pulsul accelerat şi slab,
transpiraţiile reci, hipotensiunea arterială, cianoză. După ce efectul anesteziei a trecut, în afara
unor indicaţii speciale, bolnavul va fi aşezat într-o poziţie comodă, semişezând cel mai des, care
să-i permită să se odihnească şi să se mobilizeze mai uşor. Mobilizarea bolnavului trebuie făcută,
pe cât posibil cât mai timpuriu. Se va începe mobilizarea în pat, se vor mobiliza membrele, se vor
executa respiraţii profunde şi regulate. Durerea postoperatorie se accentuează pe măsura
dispariţiei anesteziei, creşte progresiv către seara zilei în care a fost operat bolnavul şi culminează
în noaptea ce urmează operaţiei pentru ca în ziua următoare să scadă în intensitate şi să dispară
aproape complet după 36-48 ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariţiei unor reflexe cu efect
negativ asupra evoluţiei bolnavului. De aceea ea trebuie combătută imediat cu ajutorul
analgezicului (Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortral, Mialgin). Analgezicele care au la bază
opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice şi nu mai mult de 24 de ore postoperator
deoarece produc pareză intestinală ce maschează evoluţia unor complicaţii. în cazul persistenţei
durerilor mari, după acest interval de timp va trebui să controlăm plaga care poate prezenta
diverse grade de inflamaţie. în afară de durere, vărsăturile post anestezice şi stare de nelinişte,
bolnavul prezintă şi senzaţia de sete datorită pierderilor de lichide din timpul actului operator sau
unei rehidratării incorecte. Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie.
Monitorizarea postoperatorie are în vedere 3 obiective: bolnavii operaţi vor fi monitorizaţi
urmărindu-li-se funcţiile vitale şi vegetative, se vor examina constantele biologice, se va observa
starea generală a bolnavului şi prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creşterii tensiunii
intracraniene - perfuzie (glucoza, sulfat de magneziu) se verifică hipotensiunea posturală.
Dieta. Bolnavul va primi chiar la câteva ore după intervenţie o dietă hidrică. După reluarea
tranzitului, în condiţiile unei evoluţii obişnuite se trece la alimentaţia completă. Dieta să fie cât
mai bogată, cu aport caloric mai mare 2100-2600 cal/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici şi dese.
Sunt contraindicate alimentele grase, conservele, prăjelile, condimentele, alcoolul, tutunul.
Pansamentul. Dacă nu apar semnele unei complicaţii locale sau dacă plaga nu este drenată se
schimbă pansamentul după 5-6 zile. Se controlează zilnic plaga operatorie şi se consideră o
evoluţie normală când este suplă, nedureroasă, cu pansament curat schimbat zilnic sau de mai
multe ori pe zi. Plăgile drenate în timpul operaţiei vor fi controlate mai des pentru a urmări
eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului şi cantitatea secreţiilor drenate. în cazul
unei evoluţii nefavorabile a plăgii poate apărea un puseu febril 38-39°C şi senzaţia de durere,
usturime şi tensiune la nivelul plăgii. Când secreţiile se reduc tuburile vor fi mobilizate şi scurtate
până ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaţiile postoperatorii pot fi legate de intervenţia chirurgicală sau de tulburările
preexistente şi precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia postoperatorie are cea mai
frecventă sursă - linia de sutură; apare precoce sau la o săptămână după intervenţie. Infecţia
constituie complicaţia cea mai frecventă în evoluţia postoperatorie a unui bolnav operat
-supuraţia sau dehiscenţa plăgii, insuficienţa respiratorie după operaţia se poate dezvolta în
urma hipovolemiei, a intubaţiei prelungite sau a unei peritonite, cu stare de şoc toxico-septic;
uneori se dezvoltă un sindrom respirator, caracterizat prin hipoxie, hipercapnee şi acidoză re-
spiratorie. Dintre complicaţiile urinare, infecţia urinară apare cu incidenţă maximă explicată prin
cateterismul vezical postoperator, efectuat în condiţii precare, la bolnavii vârstnici.