E – 14-918-A-10

Aspectos fisiopatológicos
del dolor en reumatología
P. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichère, S. Perrot, P. Bertin

La evolución de los conocimientos sobre las bases neurofisiológicas del dolor ha permitido
captar mejor la complejidad del fenómeno doloroso, muy frecuente en reumatología. La
fisiopatología del dolor conduce a distinguir clásicamente tres tipos principales: los dolores
nociceptivos, caracterizados por una estimulación anormal de los nociceptores periféricos
en un sistema nervioso normal; los dolores neuropáticos, caracterizados por una lesión
del sistema nervioso, central o periférico, que induce los fenómenos dolorosos, y los
dolores no clasificados o disfuncionales, que no dependen de una estimulación periférica
de los nociceptores ni de una lesión definida del sistema nervioso. Por otra parte, las
lesiones periféricas, por ejemplo articulares, pueden producir una hiperexcitabilidad de los
nociceptores y, de forma secundaria, una hiperexcitabilidad central medular. Además, la
dicotomía entre estos tipos de dolor no siempre es real, y buena parte de ellos, sobre todo
en reumatología, son mixtos; pueden asociar, por ejemplo, un componente nociceptivo
y otro neuropático. Un mejor conocimiento de la fisiopatología de los dolores permite
determinar dianas terapéuticas y adaptar mejor el tratamiento.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dolores reumatológicos; Dolores osteoarticulares; Fisiopatología del dolor;

Neurofisiología del dolor; Mecanismos del dolor

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La transmisión del dolor es un fenómeno complejo de
■ Mecanismos periféricos 1 mecanismos electrofisiológicos y neuroquímicos que se
Fibras aferentes 1 cumplen en tres etapas sucesivas [1] (Fig. 1):
Génesis del dolor osteoarticular 2 • elaboración del impulso por el nociceptor y paso del
■
impulso a la fibra nerviosa aferente periférica;
Proyección medular de las fibras aferentes primarias 3
• relevo y modulación por el asta posterior de la médula
Primeras neuronas centrales 3
(convergencia, amplificación, bloqueo de los impul-
Neuromediadores de la primera sinapsis 3
sos);
■ Vías ascendentes 4 • integración cerebral que transforma el impulso en
Haz espinotalámico 4 mensaje consciente: sensación precisa y repercusión
Haz espinorreticular 4 emocional y afectiva.
Haz espinomesencefálico 4 En cada etapa existen mecanismos de amplificación del
■ Estructuras supraespinales 4 impulso (sensibilización), pero también de freno fisioló-
Formación reticular bulbar 4 gico, y de ellos resulta un mensaje que llega al cerebro,
Estructuras talámicas 5 donde es integrado como dolor.
Corteza cerebral 5
■ Mecanismos de control de la nocicepción 5
Controles segmentarios 5  Mecanismos periféricos
Controles de origen supraespinal 5
■ Tres tipos principales de dolor en reumatología 5 Fibras aferentes
Dolores nociceptivos y sensibilización secundaria 5
En los nervios periféricos, la transmisión del mensaje
Fisiopatología del dolor neuropático 6
nociceptivo depende de las fibras A␦ y C, en cuyo extremo
Dolores no clasificados o disfuncionales 7
se encuentran los nociceptores [2] .

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 48 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70086-9
E – 14-918-A-10  Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología
8 los iones potasio, la adenosina trifosfato, la serotonina, la
1 y los leucotrienos son sustancias poco algógenas por sí
a cias [4] . Este proceso de sensibilización permite disminuir
2 el umbral de activación de los receptores y probablemente
3
b
4 rios. El NGF estimula la desgranulación de los mastocitos
LC
SGP
5 9
c NRM
ENK 10
NA
5-HT
11
12
II I
III
IV 13
6 V
d desde la periferia hacia la médula, sino también de manera
14
7 una desgranulación de los mastocitos, responsable de la
Figura 1. Esquema general de las vías del dolor (según
Fields [1] ). a: corteza; b: mesencéfalo; c: bulbo raquídeo; d:
médula espinal. 5-HT: serotonina; ENK: encefalina; LC: locus
cerúleo; NA: noradrenalina; NRM: núcleo del rafe mayor; SGP:
sustancia gris periacueductal. 1. Corteza somatosensorial (S1,
S2); 2. corteza insular; 3. tálamo (medio [emoción], lateral
[discriminación]); 4. vías espinomesencefálicas; 5. vías espinorre-
ticulares; 6. asta dorsal de la médula; 7. vía espinotalámica;
8. corteza cingular anterior; 9. vías descendentes inhibidoras [5-
HT, encefalina, noradrenalina]; 10. ganglio raquídeo; 11. lesión
tisular/inflamatoria; 12. fibras A␦ y C; 13. neurona aferente pri-
maria (nociceptiva); 14. interneurona.
Las fibras C están presentes en número elevado, tanto
que representan el 60-90% de todas las fibras aferentes
viscerales.
Sólo las fibras A␦ y C codifican las informaciones noci-
ceptivas y térmicas, aunque no de forma exclusiva, ya que
algunas de ellas pueden ser activadas por estímulos mecá-
nicos de umbral bajo y, por tanto, no dolorosos. Cabe
señalar también que el 20% de las fibras C son fibras sim-
páticas posganglionares eferentes.
Los nociceptores son receptores sensoriales, es decir,
estructuras celulares especializadas que desempeñan un
papel de interfaz entre la energía física del estímulo y
el sistema sensorial. Codifican la información dolorosa
y no tienen una estructura histológica individualizada.
Los mensajes nociceptivos son generados por las termi-
naciones libres de las fibras A␦ y C que constituyen los
verdaderos sitios de transducción. Estos nociceptores pue-
den ser activados por una gran variedad de estímulos
susceptibles de provocar una lesión tisular.
Los termonociceptores responden a los estímulos tér-
micos y permiten la percepción de una sensación de frío
al activar las fibras A␦ y C, mientras que la percepción del
calor sólo se obtiene por estimulación de las fibras C [3] .
Los quimiorreceptores responden a los estímulos quí-
micos, sobre todo a la acción de sustancias algógenas
producidas a raíz de una lesión tisular. En este «caldo»
2 EMC - Aparato locomotor
inflamatorio tisular, son algógenos directos la bradicinina,
histamina y los protones (iones H+ ). Las prostaglandinas
mismas, pero desempeñan un papel fundamental porque
sensibilizan los receptores a la acción de otras sustan-
sea una de las explicaciones del fenómeno de hiperalgesia
de los estados inflamatorios.
En la génesis y la persistencia de la inflamación, la con-
centración del factor de crecimiento nervioso (NGF), que
pertenece a la familia de las neurotrofinas, aumenta de
manera considerable en los tejidos periféricos inflamato-
y contribuye de forma indirecta en la sensibilización de
los nociceptores. Además, la subpoblación de las fibras C,
denominadas «peptidérgicas», que sólo expresan el recep-
tor específico del NGF, sintetizan neuropéptidos como la
sustancia P (SP) y el péptido liberador del gen de la cal-
citonina (CGRP) en el asta dorsal de la médula. Estos
neuropéptidos también son producidos en abundancia en
la periferia de las fibras en el tejido inflamatorio. Tam-
bién participan en estos procesos las citocinas (factor de
necrosis tumoral alfa [TNF-␣], interleucinas 1 y 6), libe-
radas respectivamente por los macrófagos activados, así
como muchos otros mediadores [4] .
El impulso nervioso nociceptivo se propaga no sólo
«antidrómica» hacia las otras terminaciones periféricas
de la misma fibra, que a su vez van a liberar péptidos
como la SP: el resultado de ello es una vasodilatación y
liberación de histamina. Esta cascada de sucesos, deno-
minada «inflamación neurógena» o «reflejo de axón»,
permite la propagación de la hiperalgesia en «mancha
de aceite».
Génesis del dolor osteoarticular
La cápsula, los ligamentos, los meniscos, el periostio y el
hueso subcondral están ricamente inervados por una red
de fibras mielínicas y amielínicas. La sinovial está bási-
camente inervada por fibras amielínicas, mientras que el
cartílago carece de inervación.
La inervación articular agrupa diversos órganos senso-
riales articulares, a los que se puede clasificar en cuatro
tipos según Wyke [5] . Los órganos sensoriales de tipo I
y II son órganos corpusculares (corpúsculos de Paccini,
Golgi, Ruffini), localizados en la cápsula, los ligamentos
y los meniscos, y ausentes en la sinovial. Son meca-
norreceptores no nociceptivos, sensibles a la presión y al
estiramiento, que transmiten el impulso por fibras mie-
línicas. Los receptores de tipo III están formados por las
fibras A␦ y se localizan en la superficie de los ligamen-
tos. Funcionan como mecanorreceptores dinámicos de
umbral elevado que responden básicamente a los intensos
estímulos mecánicos y, en menor grado, a los estímulos
térmicos. Los receptores de tipo IV son receptores poli-
modales formados por fibras amielínicas C. Constituyen
el contingente más numeroso de receptores en todas las
estructuras articulares, pero están ausentes en el cartílago.
Silenciosos en estado basal, descargan en presencia de
estímulos mecánicos, térmicos y químicos en determina-
das condiciones patológicas, sobre todo en presencia de
un estado inflamatorio. Así, en la artritis, las propiedades
sensoriales de los receptores de la cápsula articular están
modificadas.
El dolor óseo de origen tumoral (cáncer, tumor
benigno), metabólico (osteopatías fragilizantes), vascular
(angioma), distrófico (Paget, síndrome regional complejo)
o inflamatorio (osteomielitis, osteítis aséptica) se explica
por la hiperpresión, las fracturas y las lesiones periósticas

que ponen en acción las conexiones y las terminaciones
nerviosas. La inervación de los huesos es compleja y en
ella participan fibras sensitivas y simpáticas. Todos los
componentes de los huesos (periostio, hueso mineral y
médula ósea) están inervados, pero en particular el perios-
tio, cuya inervación está acompañada por una vasta red de
fibras que contienen CGRP. Además, en caso de dolor óseo
de origen tumoral, el tumor libera sustancias pronocicep-
tivas que contribuyen al estado doloroso. Esto incluye
las prostaglandinas, el NGF, el TNF-␣, las endotelinas y
algunas interleucinas.
La reabsorción ósea estimulada por un tumor provoca
dolor.
Los dolores de la artrosis tienen varios componentes,
probablemente vinculados a diversos tipos de activación
y a distintos mecanismos fisiopatológicos: dolores mecá-
nicos en relación con dolores óseos, inducidos por cargas
y presiones considerables sobre el hueso subperióstico;
dolores inflamatorios en los períodos de agudización y
vinculados a la inflamación de la sinovial. Por último,
en algunos casos existen dolores neuropáticos o incluso
una alodinia a distancia de la articulación lesionada. En
pacientes afectados por dolores crónicos de artrosis pue-
den producirse fenómenos de sensibilización central y
anomalías sensoriales difusas, asociados a un componente
neuropático [6] . Esto ha sido confirmado en estudios rela-
tivos al cerebro de los pacientes afectados por dolores
artrósicos: en los pacientes artrósicos, algunas zonas cere-
brales tienen una hiperactividad relacionada con el dolor
crónico, y en los pacientes afectados por una artrosis de la
cadera o la rodilla también se observa una pérdida volu-
métrica de la sustancia gris [7] . Esto expresa, por tanto,
una remodelación y una neuroplasticidad alterada. En
estudios recientes se ha demostrado que las anomalías
volumétricas cerebrales eran reversibles y podían mejo-
rar a los 6-9 meses de un reemplazo de cadera o de rodilla
en pacientes curados [8] .
La membrana sinovial está ricamente inervada por
fibras C y, en menor grado, por fibras A␦ y fibras simpá-
ticas. En la artritis reumatoide disminuyen las fibras C
y predominan las fibras A␤ (propioceptivas), responsa-
bles del dolor despertado por el movimiento. Además, la
inflamación sensibiliza las fibras C y A␦, aumentando las
respuestas al movimiento o a la presión. Esta sensibiliza-
ción depende de numerosos mediadores, entre los que se
encuentran las prostaglandinas y la bradicinina. La expre-
sión de los receptores opioides de la membrana sinovial
aumenta por efecto de la inflamación articular.
 Proyección medular
de las fibras aferentes
primarias
Las fibras aferentes primarias alcanzan el sistema ner-
vioso central a través del asta dorsal de la médula espinal
por las raíces posteriores, cuyos cuerpos celulares se loca-
lizan en los ganglios raquídeos. El asta dorsal de la médula
espinal está subdividida en varias láminas, según la clasi-
ficación de Rexed [9] (Fig. 2).
Las fibras A␦ y C se dividen en una rama ascendente y
otra descendente, y envían colaterales escalonadas sobre
algunos segmentos adyacentes, pero sólo hacia el asta pos-
terior de la médula;
• las fibras A␦ sólo se proyectan localmente hacia las lámi-
nas I y V, y en menor medida hacia la lámina II, del asta
posterior;
• las fibras C, tras discurrir por algunos segmentos en el
tracto de Lissauer, se proyectan básicamente hacia las
láminas superficiales I y II si el origen es cutáneo, pero
también V, VII y X si el origen es visceral (sobre todo
articulares y musculares).
EMC - Aparato locomotor
Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología  E – 14-918-A-10
4
1 5
6
I 7
2 II
3 8
III
IV 9
V
10
11
Figura 2. Esquema de un nociceptor periférico y de sus
conexiones en el asta dorsal de la médula (según Baron et
al [9] ). 1. Asta dorsal de la médula espinal; 2. exterior; 3. interior;
4. fibras A␣ y A␤; 5. fibras C; 6. piel; 7. fibra inhibidora descen-
dente; 8. neurona secundaria (espinotalámica); 9. interneurona
GABAérgica; 10. microglía; 11. neurona de amplio espectro
(amplio rango dinámico).
Primeras neuronas centrales
Al llegar al asta dorsal de la médula espinal, las
fibras aferentes primarias realizan la primera sinapsis
(Fig. 2):
• las interneuronas excitadoras o inhibidoras medulares
participan en los mecanismos de control o transmiten
sus informaciones a las motoneuronas para generar los
reflejos espinales;
• las neuronas con proyecciones espinales informan a los
centros superiores; se distinguen dos grupos principa-
les:
◦ las neuronas nociceptivas inespecíficas que respon-
den a los estímulos mecánicos leves, térmicos y
químicos. Tienen la propiedad de aumentar su des-
carga en función de la intensidad del estímulo. Los
cuerpos celulares se disponen en su mayoría en
la lámina V según una distribución somatotópica.
Son las neuronas de «convergencia» o de amplio
rango dinámico, que tienen un vasto campo receptor
cutáneo. Pueden ser activadas por estímulos noci-
ceptivos de origen visceral. Esta propiedad permite
explicar los dolores proyectados, como los de la
angina de pecho con irradiación dolorosa al brazo
izquierdo,
◦ las neuronas nociceptivas específicas se localizan
principalmente en la lámina I del asta dorsal de la
médula espinal, y sólo son activadas por estímulos
mecánicos o térmicos intensos. Su campo receptor
es reducido. Sólo reciben aferencias de las fibras A␦
y C cuyos orígenes diversos, sobre todo musculares,
pueden explicar el fenómeno de convergencia visce-
rosomática;
• la microglía (células inmunitarias del sistema nervioso
central [los astrocitos, los oligodendrocitos y la micro-
glía forman las células gliales]);
• fibras inhibidoras descendentes que proceden de diver-
sas regiones supraespinales (cf infra).
Neuromediadores de la primera
sinapsis (Fig. 3)
El asta dorsal de la médula espinal es muy rica en
aminoácidos excitadores, en particular glutamato y aspar-
tato, que desempeñan un papel esencial en la transmisión
espinal del impulso nociceptivo. Se han identificado
dos tipos principales de receptores del glutamato, los
metabótropos y los inótropos, que se distinguen por
3
E – 14-918-A-10  Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología

1 2 3 4

Receptores y canales iónicos

implicados al nivel espinal

Ganglio Médula espinal

raquídeo

Fibras Aδ

Nociceptor peptidérgico
(NGF, sustancia P, CGRP,
etc.)
Fibras C
Nociceptor no peptidérgico
(GDNF, ATP, etc.)
H+
Fibras Aβ Calor
Frío doloroso
Tacto Presión
Sustancias
químicas
Figura 3. Fibra aferente primaria y neuromoduladores/canales iónicos en el ganglio raquídeo (GR, A) y el asta dorsal de la médula
espinal (B), implicados en la modulación de la propagación del mensaje doloroso (según Beaulieu [11] ). Ganglio raquídeo: serotonina;
adenosina trifosfato (ATP); bradicinina; calor (TRPV1); endocannabinoides; galanina, H+ ; neuropéptido Y; factor de crecimiento nervioso
(NGF); presión; prostaglandinas; sustancia P. Médula espinal: serotonina; acetilcolina; ␣2 -adrenérgicos; receptores cannabinoides 1 y 2;
ácido ␥-aminobutírico; opioides endógenos (sustancias inhibidoras) y canales iónicos sensibles al ácido; canales Ca2+ ; canales Na+ ; cole-
cistocinina; péptido liberador del gen de la calcitonina (CGRP); neurocinina 1; N-metil-D-aspartato; proteína cinasa C de tipo gamma;
receptor de potencial transitorio vainilloide 1 (sustancias excitadoras). 1. Epidermis; 2. células M; 3. pelo; 4. dermis.

sus mecanismos de acción. Los receptores metabótropos  Vías ascendentes

modifican procesos metabólicos intracelulares a través
de una proteína G y de mensajeros intracelulares. Los Tras el relevo de las fibras aferentes en el asta poste-
receptores inótropos actúan a través de canales y flu- rior, los axones cruzan en la médula por la comisura gris
jos iónicos. Estos últimos se dividen en dos subclases anterior y toman el cuadrante anterolateral ventral de la
según el tipo de agonista que activa el receptor inó- médula, para formar esencialmente dos haces.
tropo glutamatérgico: los receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) y los receptores no NMDA (receptores AMPA
y receptores kainato). El receptor NMDA es inactivo en Haz espinotalámico (Fig. 1)
estado basal, ya que su canal está obstruido por un ion Debido a la alta proporción de neuronas nociceptivas,
Mg2+ . La repetición de un estímulo nociceptivo intenso el haz espinotalámico ocupa un lugar privilegiado en la
permite la despolarización de la neurona gracias a la supre- transmisión de los mensajes nociceptivos hacia la corteza
sión de la inhibición del Mg2+ . Por consiguiente, este cerebral, así como en el aspecto sensorial y discrimina-
receptor NMDA participa en los mecanismos centrales de tivo del dolor. Las neuronas del asta posterior se proyectan
hiperalgesia [10] . sobre el tálamo lateral en el núcleo posterolateral ventral,
Numerosos péptidos se encuentran en las fibras aferen- y las de las láminas VII y VIII lo hacen sobre el tálamo
tes primarias y en las láminas superficiales de la médula, medio en el núcleo central lateral.
pero la gran mayoría de los datos actuales se refieren a
la SP, un péptido que pertenece al grupo de las neuroci-
ninas y actúa sobre los receptores NK1. Durante mucho Haz espinorreticular (Fig. 1)
tiempo considerado como el neurotransmisor esencial
Este haz se origina en el asta posterior de la médula
o el neuromediador excitador de las terminaciones de
y después pasa al cuadrante anterolateral ventral. Ter-
las fibras aferentes, hoy se revela más bien como el
mina en la sustancia reticular del tronco cerebral y,
«neuromodulador» de los impulsos nociceptivos. La SP
principalmente, en el bulbo en los núcleos reticulares
modularía la transmisión sináptica dependiente de los
gigantocelulares y lateral.
receptores NMDA [10] . Por ejemplo, los antagonistas de
la SP pueden bloquear los fenómenos de sensibilización
central, es decir, el aumento progresivo de la descarga Haz espinomesencefálico (Fig. 1)
de las neuronas nociceptivas de la médula durante la
Sale del asta posterior de la médula y después pasa
repetición de una estimulación periférica. Sin embargo,
al cuadrante anterolateral ventral, para terminar en los
la SP no sería necesaria ni suficiente para provocar
núcleos mesencefálicos.
dolor.
En la médula, el CGRP liberado por las fibras aferen-
tes primarias potenciaría los efectos excitadores de la
SP, pero el papel respectivo de cada uno de los neuro-
 Estructuras supraespinales
péptidos no está claramente definido. Estas actividades Formación reticular bulbar
también estarían moduladas por la presencia de aminoá-
cidos inhibidores, como el ácido ␥-aminobutírico (GABA) Constituye una zona de control y de interacciones de
y la glicina [11] . múltiples sistemas que probablemente desempeñen un

4 EMC - Aparato locomotor


papel de interfaz. En presencia de estímulos nocicepti-
vos se activan las neuronas del núcleo gigantocelular. Este
núcleo participaría sobre todo en la elaboración de las
reacciones conductuales consecutivas a la aplicación de
un estímulo nociceptivo. El subnúcleo reticular dorsal está
situado en la parte caudal del bulbo; sus neuronas serían
excitadas por estímulos nociceptivos de origen cutáneo
y visceral, procedentes de las láminas I, V y VI. Envía
haces ascendentes hacia el tálamo medio y descendentes
hacia la médula, cumpliendo así una función estratégica
de intermediación entre estas dos estructuras. La forma-
ción reticular, gracias a sus proyecciones descendentes
bulboespinales, participa en los controles descendentes de
la nocicepción.
Estructuras talámicas
El tálamo es una estructura compleja formada por varias
regiones. Existen dos tipos de vías con características fun-
cionales muy distintas:
• las vías que terminan en el tálamo lateral, básicamente
en el núcleo posterolateral ventral, que emite nume-
rosas proyecciones hacia la corteza somatosensorial S1
y S2. Las neuronas de este núcleo permiten analizar
el componente sensoriodiscriminativo del dolor, su
localización, su intensidad y su duración. El núcleo
posterolateral ventral se define en primer lugar por sus
aferencias lemniscales, procedentes de los núcleos grá-
cil (de Goll) y cuneiforme (de Burdach), en los que se
encuentran en número más reducido las aferencias del
haz espinotalámico;
• las vías que terminan en el tálamo medio, básica-
mente en los núcleos intralaminares y submedial.
Las neuronas de estos núcleos emiten proyecciones
sobre las áreas motoras y premotoras corticales y cin-
gulares, que pueden intervenir en la elaboración de
reacciones motoras y emocionales vinculadas al dolor.
Las neuronas talámicas reciben aferencias de las vías
espinorreticulotalámicas y tienen un campo receptor
periférico bastante difuso, de lo que resulta una discri-
minación sensorial del dolor de menos buena calidad.
Corteza cerebral
La corteza somestésica primaria (S1) es considerada
como la diana principal de las aferencias somestésicas pro-
cedentes del núcleo posterolateral ventral del tálamo, con
una representación somatotópica similar a la establecida
para el área motora primaria por Penfield y con una dis-
torsión en función del número de aferencias y no de la
superficie corporal. También existe un área somestésica
secundaria (S2).
Las nuevas técnicas de imagen, que acoplan la resonan-
cia magnética y la tomografía por emisión de positrones,
han permitido demostrar la activación de las áreas S1
y S2 por estímulos térmicos nociceptivos, así como la
activación concomitante de la corteza cingular e insular
perteneciente al sistema límbico, que pueden explicar el
componente «afectivo» y «emocional» del dolor. La acti-
vación de la corteza prefrontal podría estar en relación con
los aspectos cognitivos de la percepción dolorosa (Fig. 1).
 Mecanismos de control
de la nocicepción
Los mensajes nociceptivos están sometidos de forma
constante a modulaciones que se ejercen en varios niveles:
periféricos, espinales y centrales.
Controles segmentarios
El asta dorsal de la médula espinal es el primer lugar
de integración del mensaje nociceptivo. Las neuronas
EMC - Aparato locomotor
Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología  E – 14-918-A-10
medulares convergentes dependen de aferencias excita-
doras periféricas, pero también de aferencias inhibidoras
medulares y supraespinales (Fig. 1). En el asta posterior
de la médula, las fibras A␣ y A␤ (que conducen la infor-
mación táctil) bloquean la transmisión de los mensajes
dolorosos por medio de interneuronas inhibidoras. Esto
corresponde a la teoría del control de la puerta (gate con-
trol) de entrada del dolor de Wall y Melzack [12] .
El dolor aparece cuando se rompe el equilibrio a favor
de las aferencias excitadoras: ya sea por «exceso de
nocicepción», caso en que la excitación de las fibras afe-
rentes es demasiado intensa y la puerta de control es
superada, transmitiéndose el mensaje a los centros supe-
riores, o bien por «defecto de inhibición» en los casos
en que existe una lesión neurológica que altera los sis-
temas de control. Por ejemplo, la lesión de las fibras A␣
y ␤ induce una supresión de inhibición de la transmisión
de los mensajes dolorosos (desaparición del control de la
puerta).
Controles de origen supraespinal
Se ejercen a partir de algunas regiones del tronco
cerebral, en particular la sustancia gris periacueductal,
cuyas neuronas originan vías descendentes inhibidoras
que inducen depresión de las neuronas del asta posterior
de la médula, implicado en la transmisión de los mensa-
jes nociceptivos por las vías siguientes: la sustancia gris
periacueductal se proyecta directamente sobre la región
bulbar rostral central en el núcleo del rafe mayor, que se
proyecta de forma masiva hacia la médula posterior por el
funículo posterolateral (Fig. 1). La sustancia gris periacue-
ductal y el núcleo del rafe mayor contienen abundante
serotonina, que representa el neuromediador principal
de estas vías descendentes inhibidoras [12] . Sin embargo,
también coexisten mecanismos noradrenérgicos, dopami-
nérgicos, colinérgicos, opioidérgicos y, menos conocidos,
GABAérgicos.
 Tres tipos principales
de dolor en reumatología
En reumatología, los dolores por exceso de nocicep-
ción son bien conocidos. Se trata, pues, de un aumento
del mensaje doloroso en un sistema nervioso normal. La
barrera medular es superada. Un buen ejemplo son los
dolores articulares de tipo inflamatorio o degenerativo.
Sin embargo, existen numerosos cuadros dolorosos en
los que el mecanismo neuropático coexiste, incluso pre-
domina, con el mecanismo por exceso de nocicepción.
Por último, existen dolores no clasificados, respecto a los
cuales los datos disponibles no permiten distinguir meca-
nismos nociceptivos o neuropáticos puros. El análisis del
tipo de dolor requiere una evaluación fina [13] para poder
guiar la conducta terapéutica [14] .
Dolores nociceptivos y sensibilización
secundaria
Los procesos inflamatorios, secundarios a lesiones tisu-
lares de diversa índole provocan una estimulación intensa
de los nociceptores. Los dolores nociceptivos se relacio-
nan, por tanto, con un aumento de la estimulación de
los nociceptores periféricos en un sistema nervioso nor-
mal. Se trata de los dolores reumatológicos por lesiones
articulares, periarticulares o raquídeas, de los dolores trau-
máticos, postoperatorios o secundarios a una isquemia,
etc.
La amplificación de la reactividad del nociceptor
participa en los fenómenos de reducción del umbral
nociceptivo (alodinia) y de amplificación del dolor tras
5
E – 14-918-A-10  Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología
Cerebro
Tacto 1
Ca2+
MAPK
Nociceptor C y Aδ
Glu NMDA
PKC
SP
P13K
CGRP
ATP
Glu
Láminas I-II int.
Glu NMDA
Gli-R
Gli
Fibras aferentes Aβ
Figura 4. Fenómeno de sensibilización central (según Basbaum et al [17] ). Tiene tres componentes: (1) sensibilización en relación con
el glutamato (receptores NMDA); (2) desinhibición; (3) activación de la microglía. ATP: adenosina trifosfato; BDNF: factor neurotrófico
derivado del cerebro; Ca2+ : calcio; CGRP: péptido liberador del gen de la calcitonina; CX3CR1: receptor de las quimiocinas CX3C1
o de la fractalquina; GABA: ácido ␥-aminobutírico; GABA-R: receptor GABA; Glu: glutamato; Gli: glicina; Gli-R: receptor de la glicina;
MAPK: proteínas cinasas activadas por mitógenos; NGF: factor de crecimiento nervioso; NMDA: N-metil-D-aspartato; P2-R: receptores
purinérgicos 2; PKA: proteína cinasa A; PKC: proteína cinasa C; SP: sustancia P; TNF-␣: factor de necrosis tumoral ␣; Toll-R: receptor Toll;
trkB: tirosina cinasa B; TRPV1: receptor de potencial transitorio vainilloide 1.
estimulación por encima del umbral nociceptivo (hipe-
ralgesia) observados en clínica. El fenómeno inflamatorio
puede producir una hiperalgesia primaria en el lugar de la
lesión y otra secundaria a distancia [15, 16] .
La sensibilización es una característica de los noci-
ceptores durante la cual las respuestas a los estímulos
aumentan en el sitio de la lesión. La sensibilización peri-
férica inducida por la inflamación aumenta la intensidad
de los impulsos nociceptivos proyectados hacia el sis-
tema nervioso central. Los impulsos nociceptivos activan
las neuronas centrales y, en algunos casos, las sensibili-
zan. Se denomina sensibilización central a una respuesta
aumentada de las neuronas (nociceptores) del sistema ner-
vioso central a un estímulo aferente normal o inferior
al umbral [17] . La amplitud de la sensibilización central
depende de numerosos factores periféricos, sobre todo del
tipo de tejido y de la extensión de la lesión. Los mecanis-
mos de esta sensibilización suponen diversos mecanismos
y numerosos mediadores, como los aminoácidos neuro-
excitadores, las cininas, los factores de crecimiento y las
prostaglandinas (Fig. 4). Así, el fenómeno de sensibiliza-
ción central (cf supra) representa una forma elemental de
la sensibilización dependiente del receptor NMDA y de los
aminoácidos neuroexcitadores.
En resumen, la inflamación induce una sensibilización
del sistema nervioso y una amplificación del mensaje
nociceptivo por una asociación de factores periféricos,
centrales y humorales.
Fisiopatología del dolor neuropático
La definición del dolor neuropático actualmente acep-
tada señala que se trata de un dolor consecutivo a una
lesión del sistema somatosensorial. Los dolores neuropá-
ticos siempre son patológicos y expresan disfunciones del
sistema nociceptivo fisiológico. Los dolores neuropáticos
más comunes en reumatología son de origen periférico y
producto de compresiones nerviosas prolongadas, como
las observadas en algunas ciáticas crónicas que persisten
6 EMC - Aparato locomotor
Cerebro
TrkB
Dolor
PKA
Src
Gli-R/
Fractalquina
GABA-R
GABA CX3CR1
ATP P2-R
Gli
Toll-R
Citocina
BDNF
3
tras cirugía discal, o de síndromes de compresión ner-
viosa igualmente persistentes después de una cirugía. La
manifestación semiológica es característica [13, 14] .
Numerosos estudios experimentales con modelos de
lesiones nerviosas periféricas han permitido proponer
varios mecanismos con relación a la generación de los
dolores neuropáticos periféricos [12] (Fig. 5).
Una lesión nerviosa provoca modificaciones periféricas
y centrales:
• descargas espontáneas y ectópicas, con participación
de algunos canales iónicos, como los de sodio (Nav1.3,
Nav1.7, Nav1.8), de calcio (sobreexpresión de la subuni-
dad a2 d de los canales de calcio dependiente del voltaje)
y de los receptores de la familia del receptor de potencial
transitorio;
• conducción por medio de «cortocircuitos» entre fibras
de diámetro grande y pequeño (conducción efáptica)
o fenómeno de «acoplamiento eléctrico» entre fibras
nerviosas, con una activación de fibras contiguas que
se prolonga más allá de la descarga inicial y sensibiliza
al nociceptor;
• ramificaciones de las neuronas aferentes primarias y de
las neuronas simpáticas;
• modificaciones metabólicas de los cuerpos celulares
de neuronas aferentes primarias: modificaciones de la
síntesis y la liberación de los neuropéptidos y modi-
ficaciones de la expresión de numerosos genes (varios
cientos). Estos genes no están forzosamente implicados
en el fenómeno doloroso, sino más bien en los procesos
de degeneración y regeneración nerviosa;
• transformaciones fenotípicas que afectan a las fibras A␤
(mensaje no nociceptivo), que podrían actuar como
nociceptores y sintetizar neuromediadores pronocicep-
tivos, participando de este modo en el desarrollo de una
sensibilización central;
• sensibilización central correspondiente a una hiperex-
citabilidad de las neuronas nociceptivas centrales del
asta posterior de la médula. La liberación de SP y de
factor neurotrófico derivado del cerebro, así como de
muchos otros mediadores del asta dorsal de la médula,

Cambios
fenotípicos
Galanina, CCK, VIP NPY,
alfa-2-delta, etc.
SP, CGRP, opioides
Glutamato
Descargas Péptidos
ectópicas
Fibra C
Lesión
Fibra Aβ
SP ?
Descargas
ectópicas
Cambios Activación
fenotípicos microglía
SP
activa los aminoácidos excitadores, como el gluta-
mato, por medio de sus receptores AMPA y, sobre todo,
NMDA, que desempeñan un papel fundamental en esta
sensibilización central;
• alteración de los sistemas de modulación de la trans-
misión de los mensajes nociceptivos. Se trataría de un
fenómeno de desinhibición segmentaria por reducción
de la concentración de GABA en el asta posterior. Tam-
bién se ha mencionado la destrucción o la disfunción
de interneuronas inhibidoras locales. Por último, algu-
nos autores han propuesto una pérdida de eficacia o
una inversión de función en la inhibición neuronal
mediada por el GABA o la glicina, debida a una altera-
ción específica de un cotransportador potasio-cloro, lo
cual perturba la entrada de los iones cloro y, por tanto,
el funcionamiento de los canales iónicos inhibidores;
• fenómenos de neuroplasticidad. Existirían ramificacio-
nes de las neuronas de diámetro grande no nociceptivas
(que conducen la información táctil) hacia las lámi-
nas superficiales de la médula (lámina II), creando así
conexiones con las segundas neuronas que conducen
la información dolorosa hacia los centros superiores y
dando una explicación anatómica a la alodinia. Estos
fenómenos de reorganización también podrían ocurrir
a nivel central (tálamo o corteza);
• activación de las células gliales. Mecanismos neuroin-
munitarios con participación de las células gliales
podrían explicar la hiperexcitabilidad de las neuro-
nas nociceptivas. En este sentido, una lesión neuronal
periférica induce una activación considerable de la
microglía (en el sistema nervioso central, las células
microgliales son equivalentes de los macrófagos).
Los dolores neuropáticos centrales se deberían a una
sensibilización central y/o a una desinhibición termosen-
sorial. Esta última teoría propone que los dolores centrales
se deben a una reducción de la inhibición ejercida fisio-
lógicamente por el sistema espinotalámico lateral, que
termina en la corteza cingular.
Dolores no clasificados o disfuncionales
Estos dolores no son producto de una estimulación
de los nociceptores ni de una lesión nerviosa identifi-
cada. Esta categoría incluye un conjunto de síndromes
dolorosos crónicos como la fibromialgia, el síndrome del
colon irritable, el síndrome doloroso regional complejo de
tipo I, las cefaleas tensionales, etc. Estos dolores, durante
mucho tiempo considerados como psicógenos, todavía
EMC - Aparato locomotor
Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología  E – 14-918-A-10
Dolores neuropáticos Figura 5. Mecanismos de los dolores
neuropáticos periféricos (según Bouhas-
Alteración de sira [12] ). CCK: colecistocinina; VIP: pép-
los controles tido intestinal vasoactivo; NPY: neuro-
descendentes péptido Y; SP: sustancia P; GABA: ácido
␥-aminobutírico.
Hiperexcitabilidad
neuronas nociceptivas
Reducción inhibición segmentaria
GABA, glicina, KKC2
no tienen una denominación consensuada y se los cali-
fica como «disfuncionales». En este sentido, aun cuando
estos síndromes dolorosos se acompañan a menudo de
comorbilidades comunes (por ejemplo, síndrome depre-
sivo, trastornos de ansiedad, trastornos cognitivos), se ha
avanzado la hipótesis de una disfunción de origen central
de los controles moduladores del dolor.
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P. Vergne-Salle, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique (pascale.vergne-salle@chu-limoges.fr).

Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
P. Beaulieu, MD, PhD, professeur agrégé.
Départements d’anesthésiologie et de pharmacologie, Faculté de médecine, Université de Montréal, C.P. 6128 – Succ. Centre-ville,
Montréal (Québec), Canada.
A. Coutaux, Praticien hospitalier rhumatologue.
Centre d’évaluation et de traitement de la douleur chronique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris,
France.
P. Sichère, Rhumatologue attaché.
Centre hospitalier de Saint-Denis, Hôpital Delafontaine, 2, rue du Docteur-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France.
S. Perrot, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique.
Centre de la douleur et d’éducation thérapeutique, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75001 Paris, France.
P. Bertin, Professeur des Universités, praticien hospitalier de thérapeutique.
Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichère P, Perrot S, Bertin P.
Aspectos fisiopatológicos del dolor en reumatología. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-8 [Artículo E – 14-918-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

8 EMC - Aparato locomotor