INTRODUCCIÓN

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del
estado funcional del paciente.

El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o

rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente
por parte de enfermería, y su interpretación adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y
al médico a decidir conductas de manejo.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de
urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado
crítico.

Cuando son constantes y concordantes en su regularidad; debido a que su mecanismo de

gobierno es tan ajustado que responde inmediatamente ante cualquier condición anormal
del organismo. Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de las funciones vitales
y sus órganos efectores (cerebro, corazón, pulmones, metabolismo).

De modo que una variación o diferencia en sus valores normales, manifiestan síntoma de
enfermedad, y su medición es el primer paso a dar, para conocer el estado del paciente.
 Signos vitales

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa, como indicadores del estado
funcional de las personas. Es importante recalcar que tener los valores de los signos
vitales no tiene ninguna significancia si no se interpretan adecuada y oportunamente.
Es importante saber que estos indicadores reflejan el estado fisiológico de los órganos
vitales (cerebro, corazón y pulmones), expresando de manera inmediata los cambios
funcionales de suceden en el organismo.

Los cuatros signos vitales son:

1. Frecuencia cardiaca: se mide por el pulso, en latidos/ minuto.

2. Frecuencia respiratoria.
3. Tensión (presión) arterial.
4. Temperatura.

Principios:

 El aumento de la temperatura corporal es una respuesta a un proceso patológico.

 La temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido y el calor
perdido.
 La temperatura puede variar de acuerdo con la edad, (es más baja en pacientes
de edad avanzada), la hora del día, (es menor en la mañana y más alta a
mediodía y al anochecer), depende de la cantidad de ejercicio o extremos en la
temperatura ambiental.
 El aire inspirado que penetra en los pulmones: El organismo toma el oxígeno y
elimina bióxido de carbono
 El pulso varía según la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado emocional
y la actividad.
 Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos
brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo
dominante.
 La Presión sistólica o presión máxima es la fuerza con la cual es expulsada la
sangre a las arterias, esta fuerza es producida por la contracción ventricular y la
mínima o diastólica corresponde a la fase de reposo del corazón.
 La sangre es bombeada fuera del corazón a través de tubos elásticos llamados
arterias y es en ellas que las pulsaciones son palpables y hasta visibles,
permitiendo la cuantificación del ritmo y de la frecuencia cardiaca.
 El ritmo determina si el pulso es regular o no y la frecuencia, expresa el número
de latidos del corazón en un minuto.
 El pulso es la expansión de las paredes de los vasos arteriales, producida por el
paso de la onda sanguínea, originada por la sístole y la diástole.
 Indicaciones:

 Ingreso y egreso del paciente para tener registrados lo valores de su salud.

 Cuando el paciente presente cambio en su condición funcional
 Según prescripción de enfermería o médica
 Antes, durante y después de los procedimientos diagnósticos, o tratamiento
invasivo o no invasivo.
 Antes y después de la administración de medicamentos.
 Cuando una persona participe de una actividad física.
 Personas que tengan alguna condición patológica que cambie los parámetros
hemodinámicos (signos vitales)

Objetivos de Enfermería:

 Reconocer la relación que existe entre los signos vitales, la actividad fisiológica
y los cambios fisiopatológicos.
 Conocer la naturaleza periódica de actividades fisiológicas como base para
evaluar la medición de signos vitales.
 Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como
factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al
tratamiento y las intervenciones de enfermería.
 Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores
ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los
signos vitales.
 Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del
paciente lo requiere.
 Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos con la terminología
correcta y registros adecuados para mejor tratamiento.

Factores que modifican:

1. Gasto cardíaco.
2. Viscosidad de la sangre.
3. Resistencia periférica y diámetro de los vasos sanguíneos.
4. Hora del día, (Ritmo Circadiano).
5. Edad.
6. Sexo.
7. Actividad muscular.
8. Estados emocionales.
9. Posición corporal.
10. Sueño.
11. Factores genéticos.
12. Factores ambientales.

Temperatura:
Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro
termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel
normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que
promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel
normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos. La temperatura normal del cuerpo de una
persona varía dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y
líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se
encuentren.
SITIOS PARA LA OBTENCIÓN:
• Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo
aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede tomar
la temperatura mínimo 15 minutos después de la ingesta. La temperatura oral se puede
medir en todos los pacientes, excepto, en los que están inconscientes, sufren confusión
mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los niños menores de 6 años.
• Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende
a ser 0,5 a 0,7°C mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable
para el paciente menor de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía rectal o
presente algún tipo de anormalidad en el recto.
• Axilar: es recomendable en adultos y niños mayores de 6 años; se deja el termómetro
durante cinco minutos. El resutlado es 0,5ºC menor que la temperatura oral.
* En el oído: Un termómetro especial puede medir rápidamente la temperatura del
tímpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los órganos
internos).
* En la sien: Mediante un termómetro de medición infrarroja, que se ubica a la altura de
la ceja, a 5 cm de ella y por solo unos segundos es posible obtener una lectura de
temperatura corporal, en forma segura, higiénica y no invasiva.
Valoración de la temperatura corporal:
Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo y humano, en
las actividades bucal o rectal, o en región axilar o inguinal.

Temperatura interna:
Es aquella que tiene los tejidos profundos del cuerpo, tales como el cráneo, tórax,
cavidad abdominal y cavidad pélvica (37º c).

Temperatura superficial:

Es la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, esta se eleva y se disminuye en respuesta al

ambiente y puede variar desde 20 a 40º c

Valores normales de la temperatura:

 Rn: 36.6º c_ 37.8º c

 Lactantes : 36.5º c _ 37º c
 Preescolar y escolar : 36º _ 37º c
 Adolescentes : 36º - 37º c
 Edad adulta : 36.5º c
 Vejez : 36º c

Alteraciones en la temperatura corporal:

Hiperexia o hipertermia: 41º c
Febril: tiene fiebre 38º c
Afebril: no tiene fiebre (37º c)|
Hipotermia: 35.5º c
Febrícula: 37.5ºc
Clientes con riesgo de hipertermia:
Personas que padecen una infección
Personas debilitadas y vulnerables ante infecciones
Personas con procesos patológicos del SNC que pueden afectar a la
termorregulación.
Personas con traumatismos en la cabeza que dan lugar a un incremento del PIC
Neonatos que presentan termorregulación inefectiva.

Clientes con riesgo de hipotermia:

Personas que participan en deportes a bajas temperaturas.
Niños cuyos sistemas de termorregulación son inmaduros.
Ancianos que carecen de suficiente comida, ropa de abrigo o combustible.
Personas con déficit neurológico que son incapaces de identificar o responder ante
una situación de frio.
Alcohólicos que sufren perdida de calor externo como consecuencia de una
vasodilatación.
Vagabundos que carecen de ropa y/o refugio adecuado.
Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite superior normal. Se
presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos
ungueales cianóticos, por vasoconstricción. Se considera que hay fiebre cuando la
temperatura corporal es mayor de 37°C en la boca o zona axilar o de 37,6°C en el
recto.

Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior normal. Se puede
presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada producción
de calor y la aparición de hipotensión, disminución de la diuresis, desorientación,
sensación de frío y piel pálida y fría. La hipotermia se define como una disminución
de la temperatura corporal por debajo de los 35°C.

CLASIFICACION DE LA FIEBRE: Cuando existe fiebre, generalmente indica

que existe algún proceso anormal en el cuerpo. La gravedad de una condición no se
refleja necesariamente en el grado de fiebre. Por ejemplo, la gripe puede causar
fiebre de 40° C, mientras que una persona con neumonía puede tener una fiebre
muy baja o no tener fiebre. Según la intensidad de la temperatura.
Febrícula: temperatura hasta 38°C.
Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39°C.
Fiebre alta: temperatura superior a 39°C.

• Según la forma de la curva térmica.

Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado.
Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.
Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender
nuevamente.
Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3ºC) alternados con
periodos de temperatura normal por días o semanas.

Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior normal. Se puede
presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada producción
de calor y la aparición de hipotensión, disminución de la diuresis, desorientación,
sensación de frío y piel pálida y fría. La hipotermia se define como una disminución
de la temperatura corporal por debajo de los 35°C.

Atención a pacientes con alteración de la temperatura:

Control de signos vitales.
Quitar el exceso de mantas cuando el cliente sienta calor, pero proporcionar un calor
extra cuando tenga escalofríos.
Baño con agua tibia, aumenta la perdida de calor.
Ropa del paciente (si la sudoración es muy elevada hay q cambiarle de ropa para
mantenerlo seco).
Mantenimiento de hidratación: administrar líquidos adecuados para suplir las demandas
metabólicas aumentadas y prevenir la deshidratación.
Mantener fluidos intravenosos prescritos.
Conservación del estado nutricional: alimentos fáciles de ingerir y de digerir.
Paños de agua tibia por donde pasan los grandes troncos.Se ponen en la frente, en
axilas, ingles, abdomen y tórax.
Reducir la actividad física para limitar la producción de calor.
Administrar antisépticos según orden.
Facilitar calor de forma progresiva.

Clientes con riesgo de hipertermia:

Personas que padecen una infección
Personas debilitadas y vulnerables ante infecciones
Personas con procesos patológicos del SNC que pueden afectar a la
termorregulación.
Personas con traumatismos en la cabeza que dan lugar a un incremento del PIC
Neonatos que presentan termorregulación inefectiva.

Clientes con riesgo de hipotermia:

Personas que participan en deportes a bajas temperaturas.
Niños cuyos sistemas de termorregulación son inmaduros.
Ancianos que carecen de suficiente comida, ropa de abrigo o combustible.
Personas con déficit neurológico que son incapaces de identificar o responder ante
una situación de frio.
Alcohólicos que sufren perdida de calor externo como consecuencia de una
vasodilatación.
Vagabundos que carecen de ropa y/o refugio adecuado.

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién

nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al

expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax
a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración,
comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen
protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre
en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del
tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el
tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.

ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN
En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma),
y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma).
Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el
abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note
que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo
abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes
con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio
costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una
respiración de predominio abdominal.

•respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga

muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira
ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo
una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si
el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma
hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
Obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido
a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También
se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
Obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se
efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión
intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje.
También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce como carnaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

Taquipnea: Consiste en el aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores

normales. Sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

Bradipnea: Consiste en el descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores

normales .menos de 12 respiraciones por minuto.

Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.

Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser
inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la
vía aérea superior y se acompaña de tirajes. La disnea espiratoria se asocia con estrechez
de la luz de los bronquiolos y la espiración es prolongada como en los pacientes con asma
bronquial y enfisema pulmonar.

Tirajes: indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración

fraccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad torácica.

Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito. Es un

trastorno en la que la persona tiene que mantener la cabeza elevada (como cuando está
sentada o de pie) para poder respirar profunda y cómodamente.

Aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria

Si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión
intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

Hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están

aumentadas.

Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en

pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada).

Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30

segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y,
después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones
del sistema nervioso central.

Respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad
y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves
del sistema nervioso central.

Cuidados de enfermería:

 lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

 control de signos vitales cada 3 o cada 4 horas según necesidad.

 Mantener posición fowler o sami fowler.

 Aspirar secreciones en forma frecuente.

 observar patrón respiratorio

 Saturación de oxígeno

 Administración de oxigeno humidificado

 Control de la expectoración

 Control emocional del paciente y familia

 Mantener vía aérea permeable

 Hidratación adecuada

 Ayuda a la ventilación

 Cambio de posición

 Control de infecciones

 Disminución de la ansiedad

 Monitorización respiratoria
  Oxigenoterapia

 Fisioterapia respiratoria

 Manejo de energía

 Manejo de las vías aéreas

 Precauciones para evitar la aspiración.

 Ventilación mecánica.

Presión arterial

La hipertensión arterial es una patología crónica que consiste en el aumento de la

presión arterial. Una de las características de esta enfermedad es que no presenta
unos síntomas claros y que estos no se manifiestan durante mucho tiempo.

La hipertensión es una patología tratable. Si no se siguen las recomendaciones del

médico, se pueden desencadenar complicaciones graves, como por ejemplo, un infarto
de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se
controla adecuadamente.

Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a
medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y
puede verse dificultado al paso de sangre a través de ellas. Esto se conoce con el
nombre de arterioesclerosis.

Causas

Aunque todavía no se conocen las causas específicas que provocan la hipertensión

arterial, sí se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la
mayoría de las personas que la sufren. Conviene separar aquellos relacionados con la
herencia genética, el sexo, la edad y la raza y por tanto poco modificables, de aquellos
otros que se podrían cambiar al variar los hábitos, ambiente, y las costumbres de las
personas, como: la obesidad, la sensibilidad al sodio, el consumo excesivo de alcohol, el
uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario.

Causas no modificables
Factores genéticos:

La predisposición a desarrollar hipertensión arterial está vinculada a que un familiar de

primer grado tenga esta patología. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la
 evidencia científica ha demostrado que cuando una persona tiene un progenitor (o
ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de
otras personas con ambos padres sin problemas de hipertensión.

Sexo:

Los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las
mujeres hasta que éstas llegan a la edad de la menopausia. A partir de esta etapa la
frecuencia en ambos sexos se iguala. Esto se debe a que la naturaleza ha dotado a la
mujer con unas hormonas que la protegen mientras está en la edad fértil (los estrógenos)
y por ello tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Sin embargo,
las mujeres jóvenes que toman píldoras anticonceptivas tienen más riesgo de desarrollar
una patología cardiaca.

Edad y raza:

La edad es otro factor que influye sobre las cifras de presión arterial, de manera que
tanto la presión arterial sistólica o máxima como la diastólica o mínima aumentan con
los años y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos a medida que
aumenta la edad.

En cuanto a la raza, los individuos de raza negra tienen el doble de posibilidades de

desarrollar hipertensión que los de raza blanca, además de tener un peor pronóstico.

Cauas modificables
Sobrepeso y obesidad:

Los individuos con sobrepeso están más expuestos a tener más alta la presión arterial
que un individuo con peso normal. A medida que se aumenta de peso se eleva la tensión
arterial y esto es mucho más evidente en los menores de 40 años y en las mujeres. La
frecuencia de la hipertensión arterial entre los obesos, independientemente de la edad, es
entre dos y tres veces superior a la de los individuos con un peso normal.

Además existen drogas y toxinas que pueden propiciar la aparición de la hipertensión:

 Alcohol.
 Cocaína.
 Ciclosporina, tacrolimus.

Síntomas

.las cefaleas, que ayudan a detectarla porque ponen en alerta al paciente que decide ir al
médico o acudir a la farmacia a que les tomen la tensión. Sin embargo, señala que esos
síntomas no se pueden atribuir a la hipertensión porque coinciden en el tiempo como
respuesta al dolor.
 .una angina de pecho, que es un síntoma derivado de esa complicación.

Prevención

Tener hábitos de vida saludable y, sobre todo, evitar el sobrepeso y la obesidad son los
principales factores para prevenir la aparición de la hipertensión.

Los especialistas señalan que llevar una dieta sana y practicar ejercicio puede ayudar
a que la población general esté exenta de sufrir esta patología.

En los casos en los que en la familia haya antecedentes de hipertensión y por tanto haya
una predisposición a ser hipertenso a lo largo del tiempo, este factor genético supone
una llamada de atención adicional a que el paciente cuide esos hábitos de vida y vigile
sus cifras de tensión arterial.

Tipos
La tensión arterial tiene dos componentes:
 Tensión sistólica: Es el número más alto. Representa la tensión que genera el corazón
cuando bombea la sangre al resto del cuerpo.

 Tensión diastólica: Es el número más bajo. Se refiere a la presión en los vasos

sanguíneos entre los latidos del corazón.

La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg). La tensión arterial alta

(HTA) se diagnostica cuando uno de estos números o ambos son altos. Esta enfermedad
se conoce también como hipertensión.

La tensión arterial alta se clasifica como:

 Normal: menos de 120/80 mmHg
 Prehipertensión: 120/80 a 139/89 mmHg
 Estadio 1 de hipertensión: 140/90 a 159/99 mmHg
 Estadio 2 de hipertensión: 160/109 a 179/109 mmHg
 Estadio 3 de hipertensión: mayor de 179/109 mmHg

Servicio

¿Cómo medir la tensión arterial?

Existen diversas maneras de medir la presión arterial:

 Esfigmomanómetro de mercurio: Es el más exacto y menos expuesto a errores. Para

su uso se requiere un fonendoscopio.
 Esfigmomanómetro de aire: Es el más utilizado y es también un aparato preciso.
Igualmente necesita de un fonendoscopio para su uso.
 Aparato electrónico: Se utiliza mucho para realizar el autocontrol, no necesita
fonendoscopio porque lleva un detector del pulso incorporado y es de fácil manejo. No
obstante, se trata de un aparato muy sensible a los ruidos y a los movimientos, por lo
que para que los valores obtenidos sean exactos, es necesario que el brazo no se mueva
y que no se hable. Es importante que el aparato esté en buenas condiciones y se revise
periódicamente.

Gráfico para la correcta medición de la tensión arterial en casa.

Además, para medir la presión arterial se requiere cumplir una serie de condiciones:

Para medir la presión arterial debe colocarse el manguito del esfigmomanómetro a la

altura del corazón. El borde superior debe estar como mínimo dos centímetros por
encima de la flexura del codo. A continuación se infla el manguito hasta una presión de
180 milímetros de Hg. Si se sabe que en determinaciones anteriores la presión sistólica
era superior a esta cifra, se infla hasta una presión 200 mm Hg por encima de la última
conocida. Se coloca la campana del fonendo allí donde previamente se ha localizado el
latido arterial en la flexura del codo y se procede a desinflar poco a poco el manguito. El
primer latido que se escucha corresponde a la presión sistólica o máxima y la
desaparición del latido a la presión diastólica o mínima. En los niños y también en
algunos adultos, los latidos no desaparecen; entonces se considera como presión
diastólica aquella en la que se modifica la tonalidad de los latidos.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ALTERACION DE LA
PRESION ARTERIAL:

-Toma de signos vitales (T.A., Fr, Fc y T°).

-Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45°.

-Llevar Balance Hídrico y Diurésis.

-Proporcionar dieta hiposódica.

-Restricción de visitas y de ser posible mantenerlo aislado.

-Cuidados higiénicos en cama.

-Administración de medicamentos prescritos.

-Orientar a familiares sobre la patología y su tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS

-Alteración de la Eliminación Urinaria (Relacionado a efecto de medicamentos y que se

puede evidenciar con el Balance Hídrico).

-Alteración en el Desempeño del Rol (Relacionado a Cambios en la capacidad física

para el desempeño de los roles habituales).

-Alteración de la Función Sexual (Relacionada a efecto de medicamentos, depresión,

alteración de la autoestima).

-Déficit en los Cuidados Personales de Baño/Higiene (Relacionado a intolerancia a la

actividad).

Frecuencia cardiaca.
La frecuencia cardiaca es el número de veces que se contrae el corazón durante un minuto
(latidos por minuto). Para el correcto funcionamiento del organismo es necesario que el corazón
actúe bombeando la sangre hacia todos los órganos, pero además lo debe hacer a una
determinada presión (presión arterial) y a una determinada frecuencia. Dada la importancia de
este proceso, es normal que el corazón necesite en cada latido un alto consumo de energía.
Alteraciones.

 Arritmia: Las arritmias se dividen en dos tipos: ventriculares y supraventriculares.

Las arritmias ventriculares se producen en las cavidades inferiores del corazón,
denominadas ventrículos. Las arritmias supraventriculares se producen en la zona
que se encuentra por encima de los ventrículos, generalmente en las aurículas,
que son las cavidades superiores del corazón. Los latidos irregulares pueden ser
demasiado lentos (bradicardia) o demasiado rápidos (taquicardia).

 Bradicardia: una frecuencia cardíaca de menos de 60 latidos. Ésta puede causar fatiga,
mareo, o desmayos. Los síntomas se pueden tratar y se pueden corregir implantando
un marcapasos electrónico por debajo de la piel para acelerar la frecuencia cardíaca.

 Taquicardia: una frecuencia cardíaca de más de 100 latidos por minuto. Puede producir
síntomas como palpitaciones, latido rápido del corazón, dolor en el pecho, mareo,
o desmayos. Se puede tratar con medicamentos.

En muchos casos, se desconoce la causa. Pero hay numerosos factores contribuyentes,

incluyendo la enfermedad coronaria, la presión arterial alta, la diabetes, fumar, el
consumo excesivo de alcohol, el abuso de drogas, y el estrés. Algunas sustancias, como
los medicamentos de receta, suplementos dietéticos, y remedios herbales pueden
causar las arritmias en algunas personas.

 Bradicardia Sinusal.
La bradicardia sinusal es un ritmo sinusal con una frecuencia de descarga menor de 60
por minuto otros tipos de bradicardias son los bloqueos aurícula ventriculares y los
ritmos de escape.
Según la American Heart Association existen dos tipos de bradicardia según la
frecuencia, la bradicardia absoluta y la bradicardia relativa. La bradicardia absoluta hace
referencia a las frecuencias menores de 60 latidos por minuto y la bradicardia relativa
hace referencia a frecuencias de 60 latidos por minuto o mayores que implican una
presión arterial sistólica menos de 90 mmHg con pulso débil y presencia de diaforesis.
Figura 1. Bradicardia

Las bradicardias pueden ser producidas por diversos factores tales como: cardiopatía, dosis de
medicación inadecuada, estimulación vasovagal, arteriopatía coronaria, infarto del miocardio,
degeneración del sistema de conducción, hipotiroidismo, aumento de la presión intracraneal,
hipotermia, entre otros.

Atención al paciente

 Valorar la frecuencia cardiaca, si en normal, se debe controlar con la administración de

bloqueadores de calcio (Verapamilo®, Diltiazem®) y Beta-bloqueadores.
 Si hay signos y síntomas en un tiempo menor de 48 horas instaure la siguiente secuencia:
 Prepare los elementos y medicamentos para cardioversión eléctrica.
Administre antiarrítmicos como amiodarona, propafenona, procainamida.
 La infusión de amiodarona debe ser administrada por una vía central o una vena
periférica de gran calibre, utilice una bomba de infusión. Si se infunde por una vena
periférica valorar signos tempranos de flebitis y extravasación. La amiodarona puede
causar quemadura.
 Tome un EKG de 12 derivaciones

 Solicite la toma de una radiografía de tórax.

 Valore al paciente, si se encuentra inestable determine si los signos y síntomas se
deben al aumento de la frecuencia cardiaca Prepare los elementos y medicamentos
para cardioversión eléctrica.
 Si no hay presencia de signos y síntomas serios, valorar el EKG e identifique el tipo de
taquicardia.

EL DOLOR

Es como una tormenta en el paciente que lo sufre, también podemos decir que es una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o
potencial, o que se describe en términos de dicha lesión. (Merskey, 1979)
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR.

Las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del
dolor, y con su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por
parte del paciente, y ajustar de una forma más exacta el uso de los analgésicos.
Recientemente se recomienda obviar el paso escalonado de los analgésicos, establecido
por la OMS, en determinados casos, como pacientes que refieran un dolor severo de
inicio, deberíamos pasar directamente al tercer escalón, sin necesidad de ensayar los dos
escalones previos con el objetivo de evitar períodos de dolor mal controlado.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES A LA HORA DE EVALUAR EL

DOLOR:
 Explicar al paciente y a su familia la utilidad de evaluar de forma continuada los
síntomas que presenta (facilita toma de decisiones terapéuticas y el control por
parte del paciente).
 Determinar el estado cognitivo del paciente y su deseo/ capacidad para colaborar.
 Explicar los puntos de anclaje adecuando el lenguaje al estilo cultural del paciente.
 Dejar puntuar al paciente sin interferir ni juzgar.
 Una vez haya puntuado el paciente, validar la puntuación con el paciente (saber
si ha comprendido el instrumento y el significado de la puntuación).
 EVA (Escala visual analógica)

El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y
de la intensidad. De manera que en los dolores con EVA = 7 se debería de iniciar de
entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. La vía
de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la
deglución se puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), aunque en determinadas
circunstancias la vía parenteral es la preferible.
Estas escalas de valoración del dolor oncológico son generalmente de fácil manejo y
entendimiento por parte de los pacientes.

ESCALA ANALÓGICA VISUAL- EVA

Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad
y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros. (DeLoach LJ, 1998)

Sin dolor ____________________________ Máximo dolor

LA ESCALA NUMÉRICA (EN):
Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente
selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el
más usado.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Máximo
dolor dolor

LA ESCALA CATEGÓRICA (EC):

Se utiliza si el paciente no es capaz de cuantificar los síntomas con las otras escalas;
expresa la intensidad de síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo. Se establece
una asociación entre categorías y un equivalente numérico.

0 4 6 10

Nada Poco Bastante Mucho

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE INTENSIDAD:

Consiste en una línea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo está la ausencia de
dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable

ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE MEJORA:

Consiste en la misma línea, en el extremo izquierdo se refleja la no mejora y en el

derecho la mejora total.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No
Mejora
mejora

ESCALA DEL DOLOR PEDIATRICO

Evaluación del dolor del niño métodos para evaluar la intensidad del dolor.
Mediante el método permiten que los pacientes infantiles proporcionen información
directa sobre la gravedad, localización, duración e intensidad del dolor, así como
conocer la respuesta a los diferentes tratamientos. El nivel de desarrollo determina cuál
será la escala más adecuada para medir el dolor. Use la edad sólo como una guía.
Hicks CL, 2001

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

♦ Valorar el dolor del paciente: ¿Dónde le duele? ,

¿Desde cuándo? , ¿Cómo es el dolor?

♦ Verificar con el enfermo:

- Localización.
- Intensidad.
- Calidad (opresivo, quemazón, punzada, como descargas eléctricas, fijo y continuo).
- Inicio y duración.
- Los efectos que ese dolor tiene sobre el confort y la calidad de la vida del paciente:
insomnio, irritabilidad, disminución de la actividad física, alteración de sus relaciones
con la familia, etc.
Si identificamos las características del dolor, podremos determinar las medidas más
adecuadas para aliviarlo. (López, 1998)

♦ No juzgar el dolor que el paciente dice tener: McCaffery define el dolor de la

siguiente forma: “Dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que otros piensan que
debería ser”. Dado que es una experiencia tan subjetiva, debemos creer al enfermo.

♦ Administrar el analgésico prescrito por el médico para controlar un determinado tipo

de dolor (son tratamientos individualizados):
- Lo más idóneo es anticiparse a la aparición del dolor, administrando analgésicos
prescritos a horas fijas, “de reloj”, según la vida media del analgésico en cuestión.
Nunca prescribir los calmantes a demanda.
- Evaluar y registrar la respuesta al tratamiento

♦ Los analgésicos poseen efectos secundarios: las enfermeras deben reconocer esos
problemas si aparecen y reforzar la información que el medico hubiera ofrecido al
paciente, siempre de forma clara y comprensible. (Goodwin y cols, 1979; McCaffery,
1979)

Intentar reducir los factores que disminuyen el umbral doloroso.

♦ Ansiedad
♦ Insomnio
♦ Miedo
♦ Tristeza
♦ Cansancio
♦ Depresión
♦ Abandono social
♦ Introversión, etc.
Utilizar el entorno en la terapia. Proporcionar una atmósfera adecuada, prestando
atención a los detalles: luz, temperatura, olores, música, colores, fotografías, postres,
plantas, estas pequeñas cosas pueden hacer que el paciente enfoque su atención en
sensaciones más agradables, obteniendo así un efecto positivo sobre la percepción
dolorosa que experimenta. (López, 1998)
CONCLUSIONES:
Los signos vitales sirven para valorar las funciones corporales más básicas, y así
evaluar el nivel de funcionamiento físico de una persona. Las anomalías de los
signos vitales tienen una gran importancia para el diagnóstico de ciertas
enfermedades.
Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son
del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no debe
convertirse en una actividad automática o rutinaria; los resultados deben ser el
reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y
su interpretación adecuada oportuna ayuda a la enfermera y al médico a decidir
conductas de manejo. La determinación de los signos vitales tiene
particular Importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con
gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico y es mas que nada
vital como su nombre lo dice para que las enfermeras lo realicen.
Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el
organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni
cuantificados.
Los signos varían de individuo a individuo y en diferentes horas del día en un
mismo individuo, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran
normales.
La evaluación continua y la interpretación de los signos vitales permite conocer si
el paciente está estable o inestable, si mejora o se deteriora.
 Los signos vitales son Manifestaciones constantes de vida que pueden ser medidas.
Informan de lo que sucede en el interior del cuerpo (signos de vida).

BIBLIOGRAFIA

1. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. Faces
Pain Scale-Revised Escala de dolor con caritas, actualizada (FPS-R), 2001.
2. Merskey,H. Pain terms: A kist with definitions and notes on
usage.Recommended by IASP Subcomite on Taxnomy.1979.
3. López, Imedio: Enfermería en Cuidados Paliativos-, Eulalía, Ed. Panamericana,
Madrid, 1998
4. Gélinas C, Herr K. Critical Care Nursing of Older Adults: Best Practices. 2010.
Springer Publishing Company. New York. 3rd Edition.
5. DeLoach LJ, Higgins MS, Caplan AB, et al. The visual analog scale in the
immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a
numeric scale. Anesth Analg. 1998.
6. Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M, et al. – The use of the Behavioral
Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesth Analg, 2010;