UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

DIRECCIÓN DE ADMISIÓN Y NIVELACIÓN

CURRICULUM ESTUDIANTIL
CURSO DE NIVELACIÓN DE CARRERA

PERIODO ACADÉMICO: 2019 – 2020 CICLO II

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FACULTAD: CIENCIAS ADMINISTRATIVAS
CARRERA QUE POSTULO:…………………………………………………………………..…….

CENTRO UNIVERSITARIO:……………………………………………………………..…………..
(Lugar donde recibe la nivelación) Matutina Vespertina Nocturna
PARALELO:……………..……………………. JORNADA:
Primera Vez Segunda Vez
No. DE VECES CURSA NIVELACIÓN:
CAUSA DE LA 2da. MATRÍCULA: Académica(notas) Asistencia(faltas)

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………..…………………………..……………………………………..………………
No. DE CÉDULA: ……………………………………….. EDAD:…………….………………. TIPO DE SANGRE:…………..……
FECHA DE NACIMIENTO: ___ / ___ / ______ ESTADO CIVIL:…………………………………..
DD MM AÑO
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:…………………………………..………………………………………………………………………….
PROVINCIA:…………………….. CANTÓN:………………….... No. CONVENCIONAL DOMICILIO:…….………….…………
CELULAR:…………………………… CORREO ELECTRÓNICO:………………………………….………………………………..

DATOS RELEVANTES (Escribir dentro del parentesis el número de porcentaje)

% % % % % %
CARNET CONADIS: NO SI = No. DE CARNET CONADIS:….....…………
Intelectual Auditiva Física Lenguaje Visual Psicosocial
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA O DE ALTA COMPLEJIDAD:NO SI CUAL:………….………
SE ENCUENTRA EN ALGÚN TRATAMIENTO / CONTROL:NO SI =
Psicológico Médico Conductual Terapeútico Embarazo Otros
DETALLAR EL TRATAMIENTO / CONTROL:...…………………………………………………………..……….……………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nota: Adjuntar copia de lo declarado en esta sección. (Carnet CONADIS, Certificados Médicos / Embarazo / Tratamientos, etc.)

DATOS DE REFERENCIA
REPRESENTANTE: (En caso de que el estudiante sea menor de edad).……….………………………………………………………………..
PARENTESCO:…………………………………………………….…. No. DE TELÉFONO:……….…………………………………
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTARSE CON:……………………..…………………………………………………………...
PARENTESCO:…………………………………………………….…. No. DE TELÉFONO:……….…………………………………

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERÍDICA. AUTORIZO PARA
QUE DE CUALQUIER FUENTE SE CONFIRME LA INFORMACIÓN Y LA MISMA PUEDE SER UTILIZADA SI SE REQUIERE PARA ASUNTOS
LEGALES DE ESTA INSTITUCIÓN.

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FIRMA DE ESTUDIANTE

FECHA DE ENTREGA: ……………….……………………………... FECHA DE RECEPCIÓN:………..……………………….…