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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
ENDOCRINOLOGIE
MÉTABOLISME
RÉANIMATION-URGENCES
Goitres diffus
et nodules thyroïdiens
11-241
Dr Gérard RAVEROT
Ancien Interne des Hôpitaux
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Goitres diffus et
nodules thyroïdiens
Objectifs :
– Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
● La thyroïde d’un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes. Toute augmentation de volume de
la thyroïde est un goitre. Ce goitre peut être diffus ou nodulaire (nodule thyroïdien) et alors
uni- ou multinodulaire.
● Le goitre thyroïdien peut être euthyroïdien ou non, bénin ou malin, imposant donc un bilan
complet.
● La clinique est souvent très évocatrice de certaines étiologies.
GOITRES
A/Clinique
1. L’interrogatoire
● Il doit préciser d’emblée :
– Motif de consultation : date d’apparition du goitre, mode de révélation, circonstances d’ap-
parition du goitre.
– Antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne, de prises médicamenteuses.
– Origine ethnique ou régionale du patient,
– Stress (quel qu’il soit).
● Il recherchera également l’existence de signes de dysthyroïdie (hyper- ou hypothyroïdie) ou
de compression (toux, dysphonie, dysphagie).
● Il renseignera sur la prise éventuelle de toutes médications susceptibles de modifier la fonc-
tion thyroïdienne.
● Recherche de signes de compression : dyspnée, dysphagie, dysphonie.
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B/Bilan complémentaire
1. L’examen ORL
Systématique pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales.
C/Bilan étiologique
D/Étiologies
b) La scintigraphie
– Elle précisera la forme, la dimension et la topographie du goitre, son caractère homogène
dans la forme habituelle, son caractère plongeant ou non.
– Elle n’est pas systématique, l’échographie pouvant montrer le caractère homogène de ce
goitre et permettant, lors de contrôles itératifs, de dépister des modifications de volume ou
l’apparition de formation(s) nodulaire(s) pleine(s) ou kystique(s).
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c) Étiologies
– Carence iodée (goitre endémique).
– Carence iodée associée à un trouble de l’hormonosynthèse (goitre sporadique).
– Trouble de l’hormonosynthèse à révélation plus ou moins tardive.
– Beaucoup plus rarement, facteur alimentaire (choux, rutabaga).
Dans ces diverses circonstances, la captation de l’isotope lors de la scintigraphie est accrue.
– Thyroïdite d’Hashimoto, avant la phase d’hypothyroïdie.
– Antithyroïdiens de synthèse (ATS).
– Surcharge iodée médicamenteuse (avec fixation basse de l’isotope).
– Sel de lithium.
– Le caractère normofonctionnel et la persistance du goitre sont fonction de l’étiologie et de
son traitement.
d) Complications :
Compressions (veineuse, récurrentielle, trachéale, œsophagienne),
infection (strumite), voire
hémorragie pouvant conduire à la formation d’une hématocèle.
b) Hyperthyroïdie médicamenteuse
– L’interrogatoire doit rechercher scrupuleusement la prise d’iode minéral ou de médications
contenant de l’iode (amiodarone et benziodarone principalement).
– Produits de contraste, désinfectants iodés peuvent induire une surcharge iodée.
– Iodémie et iodiurie des 24 heures confirmeront le diagnostic.
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d) Causes iatrogènes
– Iode,
– Antithyroïdiens de synthèse,
– Lithium peuvent induire goitre et hypothyroïdie.
NODULES THYROÏDIENS
● Affection très fréquente, puisque des nodules palpables sont retrouvés chez 4 à 7 % de la
population.
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Ne sera évoqué ici que le cas du nodule unique, les nodules multiples ayant été abordés précé-
demment.
● La démarche devant la découverte d’un nodule est souvent orientée par la clinique : l’exis-
tence d’un syndrome thyrotoxique évoquera d’emblée un adénome toxique, alors qu’un
nodule isolé fera évoquer d’emblée la possibilité de cancer thyroïdien (10 % des nodules
froids).
● La scintigraphie est largement prescrite ainsi que l’échographie thyroïdienne ; elles permet-
tront d’apprécier la fonctionnalité et la nature (solide, liquidienne ou mixte) du nodule.
● La ponction thyroïdienne gagne en importance mais n’a de valeur que si elle est réalisée par
des équipes entraînées (la cytologie thyroïdienne étant particulièrement difficile d’interpré-
tation).
● La réalisation de cytoponction échoguidée améliore son rendement.
A/Clinique
1. L’interrogatoire
● Il précisera :
– Les circonstances de découverte du nodule (par le patient, l’entourage, le médecin).
– Le caractère brutal ou non de son apparition, d’éventuelles modifications de volume.
– Les antécédents thyroïdiens personnels et familiaux.
– La notion de prise médicamenteuse (iode +++) ou de radiothérapie intéressant la région
cervicale.
– L’existence de compression locorégionale (vasculaire, nerveuse ou aérodigestive), de signes
de dysthyroïdie (hyper- ou hypo-), ou de signes associés (diarrhées, flush).
2. La palpation
● Répétée, elle déterminera la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son caractère
indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature thyroïdienne, la pré-
sence d’autres nodules associés, et recherchera des adénopathies cervicales.
● L’examen recherchera également des signes de compression trachéale (dyspnée), récurren-
tielle (voix bitonale) ou œsophagienne (dysphagie).
B/Bilan complémentaire
2. Scintigraphie
● Généralement au technétium 99 (bien qu’elle ne fournisse qu’un renseignement vasculaire).
● Indiquée devant la découverte d’un nodule isolé. Cet examen simple permettra de dire s’il
s’agit d’un nodule iso-, hypo- (froid), hyperfixant (chaud) exctinctif ou non, et orientera la
prise en charge thérapeutique.
● L’iode 123 est peu utilisé car cher.
● Les éléments fonctionnels fournis par l’I 131 ne modifieront pas la prise en charge du nodu-
le et la dose délivrée au niveau thyroïdien est élevée.
● Examen contre-indiqué en cas de grossesse !!!
3. Échographie thyroïdienne
● Utile pour préciser la nature liquidienne, solide ou mixte du nodule.
● Ne fournira aucun renseignement d’ordre fonctionnel.
● Elle permet surtout de réaliser une cytoponction échoguidée.
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4. Cytoponction du nodule
● Capitale entre des mains entraînées et si le cytologiste est de valeur.
● Plusieurs ponctions sont réalisées sur le même nodule avec des orientations différentes.
● Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant ; inver-
sement, la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification chirurgicale.
5. Dosage de calcitonine
● Peut être discuté, le cancer médullaire de la thyroïde ne représentant que 3 % des cancers.
● Il doit être réalisé en cas de cytoponction évocatrice, de notion de cancer médullaire familial,
dans le cadre de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, ou en présence de diarrhées ou
de flush associés.
6. Examen ORL
● Il sera pratiqué d’autant plus qu’il existe des signes de compression (voix bitonale) et en pré-
opératoire.
● Il comprendra une laryngoscopie.
● Une radiographie du cou peut être utile pour évaluer la compression trachéale et révéler des
calcifications au niveau du corps thyroïde ou du nodule palpé. La radiographie pulmonaire
explore mieux le goitre plongeant.
C/Étiologies
a) Kyste thyroïdien
– Typiquement, il s’agit d’un nodule d’apparition rapide, douloureux.
– Contenu clair, quasiment acellulaire.
– Bien que la ponction puisse être le traitement définitif de ce kyste, une surveillance sera
assurée, car il peut se reproduire.
– Enfin, le doute sur un microfoyer néoplasique persiste. Seul l’effondrement définitif de la
formation ponctionnée est rassurant.
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b) Hématocèle
– Son installation est souvent rapide, accompagnée de douleurs cervicales, de fièvre modérée.
– La ponction, qui peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide hématique
contenant hématies et macrophages.
– La persistance ou la récidive sont des indications chirurgicales.
c) Pseudokyste hématique
Lié au remaniement d’un nodule solide ; l’exérèse chirurgicale est indiquée.
b) Pour d’autres
– La ponction avec examen cytologique dans un premier temps est indiquée. Il existe des faux
négatifs en cas de cancer et on peut passer à côté d’un microfoyer.
– Cette attitude nécessite la présence de praticiens entraînés à la cytoponction et des cytolo-
gistes performants.
– Cette ponction permet de mettre en évidence :
* Un cancer thyroïdien : la cytologie retrouve des atypies cellulaires.
* Un adénome thyroïdien : la cytologie retrouve des cellules glandulaires normales ; cet
adénome peut être remanié (hématocèle, sclérose, calcifications).
* Une thyroïdite : il existe des thyroïdites nodulaires avec tableau évocateur de thyroïdite
subaiguë ; la non-restitution ad integrum de l’image scintigraphique est une indication
chirurgicale d’autant que la thyroïdite peut se développer au contact d’un foyer néopla-
sique.
* Des métastases intrathyroïdiennes, lymphome, sarcome, qui sont en fait souvent décou-
verts lors de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
– Une cytoponction normale doit être contrôlée de manière systématique à un an puis en cas
de modification du nodule.
– Un traitement frénateur par Lévothyrox peut être instauré afin de limiter la croissance
nodulaire.
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Nodule isolé
• Examen Clinique
• TSHus et T4 libre
• Scintigraphie Tc99
• +/- Échographie
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POINTS FORTS
● Clinique :
● Augmentation de la taille de la thyroïde.
● On recherche la présence de nodules associés, de signes de compression, de dys-
thyroïdie.
● Mesure du tour de cou.
● Paraclinique :
● TSHus ; T4 libre.
● Scintigraphie TC99 (goitre homogène ou non, fonctionnalité d’un nodule).
● Cytoponction +/— échographie si nodule(s).
● +/- Rx trachée et pulmonaire.
● Étiologies goitres :
– Goitre homogène :
■ Euthyroïdien : goitre simple.
charge iodée.
– Goitre inhomogène :
■ Euthyroïdien : goitre simple multinodulaire.
● Traitement :
– Traitement freinateur en cas de goitre simple ; ou thyroïdectomie et traitement
substitutif en cas de compression.
– Basedow : repos, sédatifs, bêtabloquants, ATS (18 mois).
– Goitre basedowifié : chirurgie.
– Surcharge iodée : arrêt de la surcharge, bêtabloquants et ATS en attendant la
régression de l’hyperthyroïdie.
– Thyroïdite subaiguë : corticothérapie.
– Thyroïdite de Hashimoto : traitement substitutif à vie par le Lévothyrox.
● Étiologies nodules :
– Froid :
● Suspecter un cancer : cytoponction systématique (ou chirurgie si doute +++).
● Toujours contrôler à un an une cytoponction normale.
● Vérifier la disparition du nodule après cytoponction lorsqu’il est liquidien.
– Extinctif :
● Adénome toxique si hyperthyroïdie ; traitement chirurgical ou isotopique.
● Adénome prétoxique si euthyroïdie ; surveillance ou traitement préventif.
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