SECRETARIA DE EDUCACION

SUBSECRETARIA DE EDUCACION ESTATAL

DIRECCION DE EDUCACION BASICA
DEPARTAMENTO DE EDUCACION TELESECUNDARIA
JEFATURA DE SECTOR x - ZONA ESCOLAR xxx
ESCUELA TELESECUNDARIA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
CLAVE: 07ETVxxxxx. TURNO VESPERTINO CICLO ESCOLAR 2019-2020
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (escriba los datos que se indican):
Nombre del alumno: _____________________________________ Grado: ____ Grupo: _____
Ciclo escolar: ____________________________________________ nivel: ________________
Lugar y Fecha de nacimiento: _____________________________________ edad: _________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Calle y numero colonia Teléfono
C.P. ___________________ ciudad: ______________________ estado: ___________________

II. DATOS FAMILIARES:

Nombre del Padre: ___________________________________________Edad: ___________
Escolaridad: _____________________________________Ocupación: ____________________
Domicilio: ____________________________________________ teléfono: ________________

Nombre de la Madre: ___________________________________________Edad: ___________

Escolaridad: _____________________________________Ocupación: ____________________
Domicilio: ____________________________________________ teléfono: ________________

Hermanos: (si) (no) número de hermanos ___________ lugar que ocupas: ____________
Persona con las que vive el alumno: (marca con una X)
Ambos padres ( ) padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tios ( )
Primos ( ) hermanos ( ) otros ( )
 Si no vive con sus padres, especificar datos de la persona:
Nombre: _______________________________________________ parentesco: ____________
Edad: _________ domicilio: ______________________________ teléfono: ________________
Ocupación: __________________________________ escolaridad: _______________________

III. INFORMACION ESCOLAR

1. Escuelas donde has estudiado anteriormente:
_____________________________________________________________________________
2. Si has repetido algún grado indica cual: _____________________________________________
3. Si tienes alguna asignatura reprobada indica cual: __________________________________
4. En caso afirmativo explica el motivo: _____________________________________________
5. ¿Cómo ha sido tu rendimiento escolar?
Muy bueno ( ) bueno ( ) regular ( ) malo ( ) muy malo ( )
6 ¿Qué materias son tus preferidas? ______________________________________________
7. ¿Qué materias son las que más se te dificultan? ___________________________________
8. Tiempo aproximado que dedicas diariamente a las tareas:
30 min ( ) 1 hora ( ) 1 hora y media ( ) 2 horas ( ) más de 2 horas ( )
8. Lugar donde realizas tus tareas: ______________ ¿está bien iluminado y ventilado?: _____
9. Persona quien te ayuda a realizar tus tareas: _______________________________________
10. ¿Tienes beca? Si ( ) no ( ) ¿Cuál?: __________________________________
11. ¿Has recibido apoyo USAER? Si ( ) no ( )
12. ¿Hablas alguna lengua originaria? _____ ¿Cuál? ___________________________________

IV. INFORMACION DE SALUD Y ALIMENTACION:

1. Estatura: ________________ peso: _________________ tipo de sangre: ____________
2. ¿algún tipo de alergia? Si ( ) no ( ) especifica: _____________________________
3 ¿algún problema auditivo? Si ( ) no ( ) especifica: _____________________________
4. ¿algún problema visual? Si ( ) no ( ) especifica: _____________________________
5. ¿Qué tipo de enfermedad padeces actualmente? ___________________________________
Problemas cardiovasculares ( ) No ( ) Si Enfermedades crónicas ( ) No ( ) Si
(Cardiopatías) respiratorias (Asma)
Hipertensión ( ) No ( ) Si Depresión ( ) No ( ) Si
Cáncer ( ) No ( ) Si Lupus ( ) No ( ) Si
Diabetes ( ) No ( ) Si Insuficiencia renal ( ) No ( ) Si
Obesidad ( ) No ( ) Si Artritis ( ) No ( ) Si
Desnutrición ( ) No ( ) Si Epilepsia o convulsiones ( ) No ( ) Si
VIH Sida ( ) No ( ) Si Otras__________________________________
6 Seguridad Social: ( ) Sin seguro ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) Seguro Popular
( ) Otra:
7. ¿Es alérgico a algún medicamento? (en caso afirmativo escriba cual)
( ) No ( ) Si ____________________________________________________

8 ¿Qué alimentos consumes regularmente?

En el desayuno: Leche ( ) Huevo ( ) Pan ( ) Cereales ( ) Frutas ( )
Otros: _______________________________________________________________________
9. Asiste a la escuela comido: ( ) No ( ) Si comes en la escuela: ( ) No ( ) Si

V. INFORMACION SOCIOECONOMICA
1. ¿El alumno trabaja? ( ) No ( ) Si ¿En qué?______________________________________
Horario de trabajo: ________

2. Cuenta con: Casa propia ( ) Rentada ( ) Pagando a plazos ( ) No. De recámaras: ______
Cocina ( ) Baño ( ) Comedor ( ) Sala ( )
Tipo de construcción: Madera ( ) Cartón ( ) Laminas ( ) Block ( ) Concreto ( )

3. Servicios con que cuenta: Luz eléctrica ( ) Agua potable ( ) Refrigerador ( ) Lavadora ( )
Televisión ( ) Minicomponente ( ) Radiograbadora ( ) Computadora ( ) Tablet ( ) Internet ( )
Cable ( ) Automóvil ( ) Motocicleta ( ) Bicicleta ( ) Celular ( )

4. ¿Cuántas personas habitan en tu casa incluyéndote a ti?: ___________________________

5. ¿en qué te transportas a la telesecundaria? ______________________________________

VI. CARACTERISTICAS DEL ALUMNO (A):

1.- ¿Cómo te describirías? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Qué crees que piensan los demás de ti cuando te ven? _____________________________
_____________________________________________________________________________
3.- ¿Qué crees que piensa la gente de ti cuando te conoce? _____________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Qué es lo que más te gusta de ti? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- ¿Qué es lo que menos te gusta de ti?____________________________________________
_____________________________________________________________________________

Contexto familiar:
1.- ¿Cómo describirías a tu familia? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Qué es lo que más te gusta de tu familia? ________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- ¿Qué es lo que menos te gusta de tu familia? _____________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Cómo es la relación con tus padres? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
5.- ¿Cómo es la relación con tus hermanos? _________________________________________
_____________________________________________________________________________
6.- ¿Quién es la persona con la que más cercanía tienes en tu familia? ____________________
_____________________________________________________________________________

Contexto escolar:
1.- ¿Cuál es tu asignatura favorita? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Qué opinas de la escuela? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- ¿Cómo te sientes en la escuela? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Qué es lo que más te gusta de la escuela? _______________________________________
_____________________________________________________________________________
5. ¿Qué es lo que menos te gusta de la escuela? ______________________________________
_____________________________________________________________________________

Contexto social:
1.- ¿Cómo se llaman tus mejores amigos? (nombre y edad)_____________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Qué es lo que más te gusta hacer con tus amigos? _________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- ¿Qué actividades te gusta hacer en tu casa? ______________________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿En qué te pareces al resto de los muchachos de tu edad? ___________________________
_____________________________________________________________________________
5.- ¿En que eres diferente al resto de los muchachos de tu edad? ________________________
_____________________________________________________________________________

Intereses:
1.- ¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos? __________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Cuáles son tus actividades favoritas? ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.- ¿Qué te gustaría hacer cuando crezcas? __________________________________________
_____________________________________________________________________________

Disincronías y otras problemáticas:

1.- ¿Quién te ayuda a recuperarte de las dificultades? _________________________________
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Cuál sería el problema más fuerte que has tenido hasta el día de hoy? ________________
_____________________________________________________________________________
3.-Si pudieras cambiar algo de ti, ¿qué cambiarías? ___________________________________
_____________________________________________________________________________

Valores:
1.- ¿Sienten que en la escuela hay un trato justo, afectuoso y cordial? __________ ¿Por qué?
_____________________________________________________________________________
2.- ¿Cómo es el trato entre estudiantes? ¿Se respetan? ¿Hay confianza? __________________
P_____________________________________________________________________________
3.- ¿Cómo son tratados por las profesoras y profesores? _______________________________
_____________________________________________________________________________
4.- ¿Son escuchados y tomados en cuenta por las maestras y maestros? __________________
_____________________________________________________________________________
5.- ¿Confían en sus maestras y maestros? ______ ¿Por qué? ____________________________
_____________________________________________________________________________
6.- ¿Sienten que en la escuela las relaciones son cálidas, de confianza y de respeto?
Sí ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.- ¿Se sienten aceptados y valorados en la escuela? __________________________________
_____________________________________________________________________________
8.- ¿Sienten que su esfuerzo es reconocido y valorado? ________________________________
_____________________________________________________________________________
9.- ¿Respetan las normas? _______ ¿Sus compañeras y compañeros lo hacen? _____ ¿Por qué?
_________________________________________________________________________

10.- ¿Los conflictos se resuelven sin usar la violencia? _________ ¿Cómo se resuelven los
conflictos? ____________________________________________________________________

11.- ¿Quiénes les apoyan y orientan para aprender a regular su conducta? ________________
_____________________________________________________________________________
12.- ¿Qué opinan de la manera como se aplican las reglas y las sanciones en la escuela? ______
_____________________________________________________________________________
13.- ¿Sienten que en la escuela se evita la discriminación? ______________________________
_____________________________________________________________________________
14.- ¿Quiénes los apoyan y orientan cuando se encuentran en situación de riesgo o en una crisis?
_________________________ ¿Cómo los ayudan a tomar buenas decisiones para su proyecto de
vida? ______________________________________________________________

15.- ¿Sienten que la escuela es un lugar seguro y cuidado? _____________________________

_____________________________________________________________________________
16. ¿sufres bullying dentro o fuera de la escuela?_____ explica tu caso ___________________
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(Si eres víctima de bullying, denuncia con tu maestro o a la dirección de la escuela).

17.- ¿sienten que serán escuchados, atendidos y protegidos cuando denuncian actos de acoso,
intimidación, discriminación, violencia de género o de cualquier tipo? _______ ¿Por qué?
_____________________________________________________________________________
18.- ¿Las y los estudiantes se cuidan a sí mismos y mutuamente? ________________________
_____________________________________________________________________________
19.- ¿Cómo participan los estudiantes en la toma de decisiones y en el mejoramiento de la
escuela? ______________________________________________________________________
¿Funcionan las comisiones y comités estudiantiles, la sociedad de alumnos y otros órganos de
participación? _________________________________________________________________

20.- ¿Pueden participar en las clases y expresar ideas y sentimientos sin ser criticados y sin sentirse
exhibidos? _______________________________________________________________________