Le cancer de l'estomac

1-Définition :
C’est une tumeur maligne qui se développe à partir de la paroi gastrique ( la muqueuse
gastrique ) dont le centre doit se situer 2 cm au-dessous de la ligne oeso-gastrique .
2-Épidémiologie :
- Le cancer de l'estomac est dans la 5e position des cancers .
- Il est :* Plus fréquent dans l'Extrême-Orient et l'Amérique latine .
* Moins fréquent en Europe .
* L'Algérie se situe en 2e position dans la fréquence de ce cancer .
3-Les facteurs de risque :
Exogènes :
- Niveau socio-économique .
- Nitrate et nitrite .
- Exposition au produit industriel .
Endogènes :
- Helicobacter pylori .
- L'augmentation de la prolifération épithéliale .
- La réduction de l'apoptose .
- Le groupe sanguin A+ .
Maladies :
- La gastrite hypertrophique .
- La gastrite chronique atrophique .
- Les polypes gastriques .
- La dégénérescence d'un moignon gastrique.
4-Les facteurs protecteurs :
- Les fruits et les légumes riches en vitamine C .
- La vitamine E et le sélénium .
5-Anatomopathologie :
Aspect macroscopique : 3 formes :
- Forme bourgeonnante.
- Forme infiltrée .
- Forme ulcérée .
Elles sont souvent associées (exemple carcinome ulcéro-bourgeonnant) .
Aspect microscopique :
- 95 % ce sont des adénocarcinomes .
- 5 % les autres types : sarcome , lymphome , tumeur mésenchymateuse , tumeur
secondaire (métastase) ,et tumeur carcinoide.
❖ Pour les adénocarcinomes il y a 2 classifications :
▪ Classification de Lauren : 2 formes :
- Intestinale : La paroi néoplasique ressemble à la muqueuse intestinale.
- Diffuse : linite plastique (tumeur infiltrée) .
▪ Classification de l' OMS : les 4 formes histologiques de l'adénocarcinome
papillaire , tubulaire , mucineuse , à cellules indépendantes en bague à chaton .
6-L'extension :
- Par continuité (les organes de voisinage).
- Par voie lymphatique (le ganglion de Troisier) .
- Par voie sanguine (métastase hépatique ou de n'importe quelle autre partie de
l'organisme).
7-Diagnostique :
Motifs de consultation :
- Douleur épigastrique (des fois atypique et des fois elle prend les caractères de la
douleur ulcéreuse) .
- Amaigrissement .
- Vomissement .
- Dysphagie .
- Troubles de transit .
- Syndrome paranéoplasique .
• Des fois le malade consulte pour une complication du cancer comme
l’hémorragie digestive.
Les antécédents : familiaux d'un cancer de l'estomac ou personnels d'une ulcère
gastrique ou d’une gastrectomie.
L'examen clinique : Il est pauvre mais à des stades avancés on peut:
- Palper une masse épigastrique .
- Palper le ganglion de Troisier .
- Percuter une ascite .
- Trouver des acanthosis nigricans sur la peau.
* Il faut aussi faire un toucher rectal.
Diagnostic positif :
On le pose grâce à la fibroscopie digestive haute (FOGD) et des biopsies répétées ; ça
permet de donner le siège exact de la lésion (on doit savoir la distance entre l'arcade
dentaire et la tumeur et la distance entre le centre de la tumeur et la jonction oeso-
gastrique) , l'aspect de la lésion (bourgeonnante , infiltrée , ulcérée ... ) , ça précise
aussi si la tumeur est superficielle ou infiltrante.
Bilan d'extension :
➢ TDM (scanner thoraco-abdomino-pelvien) : c'est l'examen le plus favorable
Il montre :
- L'aspect de l'estomac .
- L'aspect des adénopathies .
- L'extension de la tumeur dans les organes de voisinage (les métastases).
- La carcinose péritonéale .
➢ L'echo-endoscopie :
- Elle permet de déterminer l'envahissement loco-régional et la pénétration de la
tumeur dans la paroi .
➢ TOGD : il n'a pas d'intérêt.
➢ Coelioscopie exploratrice : permet d'explorer toute la cavité abdominale et
donne un bilan général préthérapeutique.
Classification TNM:
T : Tis : Tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria, dysplasie de
haut grade
T1 : Tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer superficiel)
T1a : Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse
T1b : Tumeur envahissant la sous muqueuse
T2 : Tumeur étendue à la musculeuse
T3 : Tumeur envahissant la sous séreuse (y compris ligament gastro-colique ou
gastro-hépatique ou grand épiploon)
T4 : Tumeur envahissant la séreuse ou les organes adjacents
T4a : Tumeur envahissant la séreuse (péritoine viscéral)
T4b : Tumeur envahissant un organe ou une structure de voisinage
N : Nx : ganglions non évaluables
N0 : pas d’envahissement ganglionnaire
N1 : 1 à 2 ganglions régionaux métastatiques
N2 : 3 à 6 ganglions régionaux métastatiques
N3 : 7 ou plus ganglions régionaux métastatiques
N3 a : 7 à 15 ganglions régionaux métastatiques
N3b : 16 ou plus ganglions régionaux métastatiques
M : M0 : pas de métastase
M1 : métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques,
para-aortiques, sus-claviculaires)
Diagnostic différentiel :
- Ulcère gastrique .
- Tumeurs non adénocarcinomateuses.
8-Traitement :
Avant de commencer le traitement il faut avoir un bilan préthérapeutique et voir l'état
général du malade (on voit s'il peut supporter le traitement ou non?).
• Les moyens thérapeutiques :
➢ La radiothérapie : n'est pas trop utilisée , elle est surtout utilisé pour les
métastases osseuses .
➢ La chimiothérapie : elle peut-être curative ou palliative :
- Néo-adjuvante : elle précède la chirurgie.
- Adjuvante : après la chirurgie.
➢ La chirurgie : 2 formes :
- La chirurgie curative : pour éradiquer le cancer .
Elle contient 2 temps :
1 - Le curage ganglionnaire ; on supprime l'environnement ganglionnaire du cancer et
pour le faire il faut y avoir au minimum 15 ganglions .
2- L'exérèse ; 2 types :
* Gastrectomie pôlaire inférieure ; pour les tumeur distales (1/3 inférieur).
* Gastrectomie totale ; pour les tumeurs centrales et proximales (2/3 supérieurs) .
- Après la gastrectomie on doit faire l'anastomose .
- La chirurgie palliative : c'est pour traiter les symptômes et soulager le malade , on
peut faire des dérivations , des jejunostomies (pour alimenter le malade) ...
* Exemples :
- Tumeur non métastasique opérable : 2 cas :
1- Tumeur In situ : son traitement est la chirurgie limitée ou une mucosectomie
endoscopique.
2- Tumeur Invasive : Si la tumeur est T1N0 son traitement c’est la chirurgie d'exérèse
avec curage et si la tumeur est +T1bN0 son traitement c’est la chimiothérapie néo-
adjuvante puis une chirurgie .
- Tumeur non métastasique non opérable : son traitement c’est la laparoscopie avec
lavage péritonéal.
9-Les complications postopératoires :
➢ Précoces :
- Hémorragie intrapéritonéale .
- Hémorragie digestive .
- Péritonite .
- Pancréatite.
- Ischémie des organes de voisinage ou du Moignon gastrique restant .
➢ Fonctionnelles :
- Troubles de transit type diarrhée .
- Le syndrome de petit estomac .
- Le dumping syndrome .
10-Le pronostic : (question de contrôle)
- Il dépend de la classification TNM .
- Tous stades confondus, le pronostic est mauvais avec une survie à 5 ans de 15 %.
- Après exérèse chirurgicale à visée curative, le pronostic dépend surtout de
l’envahissement ganglionnaire :
– en l’absence de ganglions envahis, la survie à 5 ans est de 60 % .
– si N1, la survie à 5 ans est de 35 % .
– si N2 la survie à 5 ans est de 10 %.

Bon courage