. Afectiunile neurologice periferice ale membrului inferior.

Pot fi plexurale si tronculare

Afectariile plexurale : plexurile membrului inferior sunt lombar si sacrat
Plexul lombar se formeaza din ramurile vertebrale ale L1 si L4
si se gaseste intre fasciile M psoas mare
Plexul sacrat se formeaza din plexurile ventrale ale S1, S2, S3
si partial S4. se gaseste in micul bazin.
Afectarea plexului lombar si sacrat se produce prin leziuni ale
coloanei vertebrale sub L1 sau leziuni la nivelul micului bazin (sacru sau
artic sacro-iliace).

Neuropatii tronculare
1. Paralizia de N. FEMURAL (CRURAL)
 n, femural se desprinde din plexul lombar L2—L4, trece pe langa
ligamentele inghinale anterior de artera coxofemurala si se termina la
marginea superioara a coapsei.
 este nervul flexiei coapsei pe bazin si al extensiei gambei
 Inervatie motorie : psoasiliac, cvadriceps, croitor
 Inervatie senzitiva : regiunea antero-mediala a coapsei, mediala
gamba si picior.
 Cauze de pareza si leziune :
a. Locale : plagi, fracturi, anevrism de artera femurala,
tumori in micul bazin, abcese de psoas ; iatrogene—
reducere luxatie CF, interventii chirurgicale in micul
bazin, endoprotezarea soldului.
b. Generale : porfirie, Dz, tratament cu anticoagulante
(hematom de psoas).
Clinic –deficitar : flexia coapsei, abductia, extensia gambei pe
coapsa nu poate urca scariile, fenomen de derotarea gambei la
mers.
Reflex rotulian diminuat sau abolit
Senzitiv : durere genunchi, hipoestezia pe dermatom
Trofic : atrofia regiunii anterioare a coapsei

Obiectivele recuperarii in paralizia de nerv femural :

A. recuperarea sindromului motor
a. prevenirea si corectarea deviatiilor – prevenirea si corectarea
genu recurvatum ; in cazurile severe se foloseste o orteza
fixa de corectare ; in cazurile moderate se urmareste
tonifierea ischiogambierilor
b.prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive,
pasivoactive, HKT, orteze dinamice ;
 c. prevenirea contracturilor lombare, de aceeasi parte cu cea
paralizata, pot deveni dureroase si afecteaza mersul :
termoterapie, masaj, exercitii de relaxare Jacobson, exercitii de
mobilizare fara incarcare
c.mentinerea fortei musculaturii neafectate si pregatirea
compensarilor : tomifiere tren superior pt folosirea dispozitivelor auxiliare,
tonifiere musc trunchi
d. reeducarea musculaturii paralizate- miscari pasive cu
intindere la capatul cursei ( « strech-reflex »)care induc contractie
musculara ; flexii pasive fortate ale gambei pt declansarea contractiei in
cvadriceps ; extensii de coapsa pt declansarea reflexului in psoas
-tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contratii repetate,
secventialitate pentru intarire , asociate cu elemente facilitatorii (vibratia,
calupul de gheata, periajul)
- scheme Kabat specifice
- exercitii de tip contralateral
e. cresterea fortei musculaturii paralizate : pasivoactive, active
ajutate, scripetoterapie,exercitii analitice, globale, apoi exercitii
izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta progresiva
f. reeducare functionala genunchi : exercitii in lant kinetic inchis si
deschis
Pe masura ce se inregistreaza progres in forta musculara ,
exercitiile vor deveni mai complexe cu introducerea rezistentei cat mai
mari si cu scurte momente de izometrie la diferite amplitudini de miscare

B. recuperarea sd. senzitiv

pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea mb. inf. de lezare, arsuri,
degeraturi
-se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi
termica
-dupa inceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si
localizarea corecta

2.Paralizia n. SCIATC (SCIATIC MARE)

 n sciatic se desprinde din plexul sacrat, coboara posterior pe
coapsa pana in spatiul popliteu unde se imparte in doua ramuri :
peronierul comun (SPE), tibial (SPI).
 Inervatia motorie : in regiunea posterioara a coapsei (biceps femural,
semitendinos, semimembranos), m gambei, m piciorului. + teritoriul
deservit de SPE si SPI
 teritoriul SPE (peronier comun L4-S2) : inerveaza motor : regiunea
anterioara a gambei (tibial anterior, extensor lung degete, extensor
 lung haluce, al III lea peronier),reg laterala a gambei ( lungul si scurtul
peronier)
 nu poate face flexie dorsala picior , eversie picior si extensie
degete
este mai invalidant decat paralizia de SPI
 teritoriul SPI (tibial L4-S3 ) : regiunea posteriaora gamba (tibial
posterior, solear, gemenii, plantar, , flexor lung degete, flexor lung
haluce, popliteu)
 nu poate face flexie plantara picior
are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
 Inervatie senzitiva :coapsa posterior, gamba (exceptie medial), picior
(exceptie medial), degete

Cauze de leziune :
a. Generale :infectii, intoxicatii (alcool, plumb)
b. Locale : traumatisme la nivel vertebral, bazin coapsa,
plagi, fracturi, elongatii, tumori vertebrale, morb Pott,
hernii discale,
c. Iatrogene : repunere luxatie CF, injectii intra musculare
prost facute :
Clinic :

-nu face flexia gambei pe coapsa, miscari picior si degete

-Nu poate merge pe calcaie si varfuri
-Atitudine particulara : picior balant, in var equin
-Mers stepat
-Reflex achilian, medioplantar, diminuate/ abolite
-Tulburari senzitive pe traiect dermatomial
-Tulburari vegetative, edem gamba si picior
-tulburari vegetative : cianoza, ulceratii, osteoporoza,
hiperkeratoza plantara.

A.Paralizia de N PERONIER COMUN (SPE) L4-S2

 se desprinde din sciatic
 senzitiv : fata laterala gambe, fata dorsala picior, degete I si II.
 teritoriul SPE (peronier comun) : inerveaza motor : regiunea
anterioara a gambei (tibial anterior, extensor lung degete, extensor
lung haluce, al III lea peronier), reg laterala a gambei (lungul si scurtul
peronier)
 nu poate face flexie dorsala picior , eversie picior si extensie
degete
este mai invalidant decat paralizia de SPI
Cauze de paralizie :
 generale : infectii intoxicatii
 Locale : luxatii, fracturi, plagi, tumori, factori vasculari (tromboza
arterei femurale, poplitee)
 Iatrogeni : postura picior peste picior, endoprotezarea genunchiului.
Clinic :
 Atitudine particulara : picior in var equin (F+inversie picior)
 Mers stepat,nu poate merge pe calcaie
 Deficitar : flexia dorsala a piciorului, extensia falangelor in special
degete I si II
 Hipoestezie pe dermatom.
 Atrofia m paralizate

B.Paralizia de N TIBIAL SPI- L4-S3

 se desprinde din sciatic
 teritoriul SPI (tibial ) : regiunea posterioara gamba (tibial posterior,
solear, gemenii, plantar, , flexor lung degete, flexor lung haluce,
popliteu) , felexorii degetelor, abductorii si adductorii degete
 nu poate face flexie plantara picior
are si fb vegetative : apar modificari severe vasculotrofice
 Inervatie senzitiva : fata plantara + ultimele 2 falange.

Cauze :
 Generale : infectii intoxicatii
 Locale : plagi, fracturi, compresiuni (tumori),
Clinic
 Atitudine particulara : picior valg, degete in ciocan, picior plat
(prabusirea boltei plantare ; picior valg = flexie dorsala + abductia
piciorului ; degete in ciocan = hiperextensia primei phalange, abductia
si adductia degetelor)
 Deficitar : flexia plantara a piciorului, flexia degetelor, adductia si
abductia degetelor
 nu poate merge pe varfuri
 Reflex achilian si medioplantar diminuate/abolite.
 Hipoestezie pe dermatom
 Tulburari trofice : atrofie musculara, picior scobit, unghii friabile,
 Tulburari vegetative

Obiectivele recuperarii in paralizia de n. sciatic :

A.recuperarea sindromului motor
1.Prevenirea si corectarea deviatiilor –
  corectarea posturii equin in pareza de SPE ; se foloseste atela
pentru mentinerea in unghi drept a piciorului, purtata mai ales
noaptea ; ziua se foloseste gheata cu caramb dur
 corectarea prabusirii boltii plantare in pareza de SPI cu ajutorul
sustinatorilor
 prevenirea instalarii redorilor articulare : mobilizari pasive,
pasivoactive, HKT
2.Reeducarea musculaturii paralizate
- tehnici de strech- reflex
- tehnici de facilitare motorie : inversarea lenta, contractii repetate,
secventialitate pentru intarire , asociate cu elemente facilitatorii (vibratia,
calupul de gheata, periajul), exercitii imaginative
- scheme Kabat specifice pentru activarea musculara
- exercitii de tip contralateral de promovare a inductiei motorii pozitive in
musculatura afectata
3.Cresterea fortei musculaturii paralizate : pasivoactive, active
ajutate, exercitii analitice, globale, apoi exercitii izometrice si exercitii
dinamice cu rezistenta progresiva
4.Reeducare functionala picior :
-exercitii in lant kinetic inchis si deschis, pentru pozitia ortostatica si
mers ;
-mers pe teren variat
5.Ortezarea invaliditatii :
-pentru paralizii SPE definitive - orteze dinamice ( ghete cu arc pentru
ridicarea piciorului in mers) ;
- pentru pareze se foloseste incaltaminte cu toc mai inalt si caramb mai
dur
- pareza de SPI e mai bine tolerata, nu pune probleme de ortezare

B.recuperarea sd. senzitiv

Pana la reaparitia sensibilitatii :protejarea MI de lezare, arsuri, degeraturi
- se lucreaza intai sensibilitatea dureroasa, apoi tactila si apoi termica
- dupa inceperea reaparitiei sensibilitatii se educa stereognozia si
localizarea corecta
**********
Sindromul de coada de cal
 coada de cal este formata din radacina L2 – coccigiana 1
 inervatia motorie : muschi membre inferioare sfincterul striat al
vezici urinare si rectului
 inervatia senzitiva : membrele inferioare si regiunea perineala !!
1
 inervatie vegetativa : vezica urinara, organele genitale
  Cauze : locale : rahidiene, traumatisme, tumori, hernii,
spondilolistezis, spina bifida
generale : infectii

Sindromul de coada de cal total

 Paraplegie flasca sau deficit motor unilateral, predominant in
segmentele distale ale membrelor inferioare cu mers stepat
 Durere lombara iradiata in membrele inferioare cu sindrom dural
pozitiv accentuat la tuse si stranut.
 Senzitiv : hipo-anestezie pe traiectul radacinii afectate.
Hipo/anestezie in sa in reg perineala. ROT diminuate sau
abolite la nivelul membrelor inferioare.
 Tulburari trofice : atrofii, escare
 Tulburari vegetative : incontinenta/ retentie de urina si materii
fecale, disfunctie sexuala (priaprism, frigiditate, impotenta)
Sindromul de coada de cal partial:
Se imparte in 3 forme clinice:
Superior (L2—L4)
 imposibilitatea extensiei gambei pe coapsa si flexiei pe abdomen
 ROT: rotulian diminuat/ abolit
 Hipoestezie coapsa anterioara si gamba antero—medial
 Atrofia M cvadriceps
Mijlociu (L5—S2)
 Afectarea m gambieri si ai piciorului
 Hipoestezie gamba (exceptie fata mediana si picior)
 ROT achilian si medioplantar diminuate/abolite.
Inferior (S3-S5)
 Hipoestezie in « sa »
 Tulburari sfincteriene si sexuale.
Diagnostic pozitiv :
 Paralizie flasca
 Hipoestezie in sa
 Tulburari sfincteriene/ sexuale
Diagnostic imagistic : IRM. CT, Miografie

Diagnostic diferential : sindrom de con medular : absenta durerii,

deficit motor simetric, fasciculatii prezente. In sindromul de coada de cal
lipsesc fasciculatiile.
********************
!!!! Neuropatii de incarcerare
1. Sindrom de incarcerare a nv Femural cutant lateral (meralgia
parestezica de tip Roth)
N femural cutanat lateral face parte din plexul inghinal, se gaseste in
vecinatatea ligamentului inghinal.
Cauze : ortostatism prelungit, exercitii fizice ce tensioneaza
ligamentul inghinal, operatia de hernie inghinala.
Clinic : simptomatologie senzitiva (nu are inervatie motorie)
 durere pe fata laterala a coapsei (inerveaza m. tensor al
fasiei lata)  fata laterala gamba
 hipoestezie, parestezie, hiperestezie
 durere in fesa si zona inghinala
 simptomatologie accentuata de ortostatism, care pune in
tensiune ligamentul inghinal
2.Sindromul de incarcerare SPE
Se produce in general la nivelul capului fibulei prin compresie,
pozitie picior peste picior, cicatrici mari
Clinic : - durere inconstanta
 hipoestezie
 semnul Tinel pozitiv (percutia capului fibulei)
 cu /fara deficit motor
3.Sindromul de incarcerare SPI (sindrom de canal tarsian)
 este cel mai frecvent sindrom de incarcerarea la nivelul
gleznei si piciorului
 canalul tarsian se afla situat posterior de maleola interna
fiind delimitat de calcaneu, retinacului flexorilor navicular si
astragal.
 prin canalul tarsian trec n. tibial posterior, artera si vena
tibiala posterioara, tendonl flexor lung al degetelor, flexor
lung al halucelui.
Factori favorizanti :
 Canal tarsian ingust
 Crestere in greutate
 Fibroza posttraumatica
 Tumori de vecinatate
 Tenosinovite
Clinic
 Durere de calcai si la nivelul plantei
 Durere accentuata de ortostatism, dorsiflexie extrema,
palparea punctelor triger : retromaleolar intern
 Hipoestezie/ hiperestezie
 Poate apare spasm muscular cu piciorul in pronatie (se
mareste spatiul in canal)
  Deficit motor foarte rar

Tratamentul neuropatiilor de incarcerare

Sunt aceleasi principii pentru membrele superioare si inferioare
 Decomprimarea nervului prin marirea spatiului, infiltratii cu
corticoizi, interventie chirurgicala
 Electroterapie : ultrasunet, curenti interferentiali, laser.
 Posturare in orteze.
Kinetoterapia in paralizia de n crural :
 Orteze de fixare a genunchiului
 Prevenirea/ combaterea contracturii musculare para vertevrale
lombare
 Masaj, termoterapie, exercitii de mobilizare fara incarcare a
coloanei vertebrale
 Exercitii de flexie a coapsei si extensie a genunchiului
 Kabat
 Reeducarea fortei musculare prin exercitii de mobilizare pasivo
—active, active ajutate, izometrie, dinamice rezistive inclusiv
scripetoterapie
 Reeducare functionala a genunchiului : exercitii cu lant
cinematic inchis = mers, urcat si coborare, semigenoflexiuni.

Principii de reeducare in afectiuniile nervilor periferici :

Reabilitarea sindromului motor in afectiuniile nervilor periferici
1. Evitarea / corectarea deformarilor si atitudinilor vicioase,
orteze, atele fixe
2. Prevenirea redorilor : masaj, termoterapie, electroterapie
(ultrasunet), stretching
3. Evitarea atrofiei m paralizati ; electrostimulare, masaj,
mobilizari electroterapie (C.I.)
4. Cresterea functiei fibrelor musculare restante ;
electrostimulare, mobilizari
5. Recastigarea imaginii kinestezice : tehnici de facilitare,
terapie ocupationala,
6. Refacerea mobilitatii segmentelor neafectate (esercitii active,
izometrice, active rezistive).
Recuperarea sindromului senzitiv
a) Exercitii pentru reeducarea stereognoziei
b) Reeducarea sindromului vasculo-nutritiv
c) KT : exercitii active, izometrie, active-rezistive
d) Posturare, ortezare
e) Gimnastica de pozitie Burger
f) Crioterapia si masaj reflex
g) Gimnastica respiratorie
h) Hidrotermoterapie
i) Electroterapie (galvanizare, CDD, CI, Us)
j) Balneoterapie : ape clorurato-sodice, sulfuroase, iodurate.