Shock Terapia Hidrica1 PDF

smu@hmabb.gov.
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Terapia Hídrica Inicial

Dr. Gustavo R. Piñero
Bahia Blanca, Argentina
Abril 2006
Iº Congreso Interamericano
de Medicina de Emergencias
www.reeme.arizona.edu
Shock: Terapia Hídrica Inicial
Síndrome de Shock
"El shock es un estado en que la incapacidad del
aparato circulatorio para mantener una perfusión
celular adecuada determina una reducción en el
aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos."
(Hollenberg y Parrillo, 1998).
Es una condición médica
Resucitación Inicial en Emergencias

• Intenta minimizar los daños de la hipoperfusión
• Debe ser rápida.
• Se basa en los datos fisiopatológicos iniciales
• Debe comenzar simultáneamente con el diagnóstico
De la resucitación inicial depende el pronóstico del paciente
La Tríada de la Muerte
Randall C. Wetzel and R. Cartland Burns, Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11 (Suppl.)
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Objetivos en el Tratamiento
• Restaurar el volumen intravascular.
• Corregir las alteraciones de la perfusión.
• Evitar la Hipotermia.
• Evitar los trastornos de la coagulación.
• Evitar el SRIS y SDMO.
Reposición de volumen
“Es la herramienta terapéutica más
importante en la resucitación hemodinámica
de la Hipovolemia y de las situaciones que
producen “Respuesta Inflamatoria
Sistémica”
Fluidos para reposición de volumen
Cristaloides Coloides Sangre
SF RL HS GRS SE
COLOIDES ARTIFICIALES COLOIDES NATURALES
GELATINAS ALBUMINA
DEXTRANOS
ALMIDONES
Sangre – Globulos rojos sedimentados

• La sangre es un recurso limitado
• Transfusión de elementos no deseados
• Deteriora la función del endotelio a través de la obstrucción de la
microcirculación y la alteración del óxido nitroso por la Hb libre.
• Produce inmunomodulación
• Aumenta el riesgo de infección y de fallas humanas en su manejo.
• Se utiliza cuando queremos mejorar el transporte de O2
• No indicada con Hb > 9 g/dl y casi siempre cuando es < 6 g/dl.
• Entre 7 y 10 g/dL, evaluar en forma individual (Ej pc. Con
enfermedad coronaria)
• Shock hemorrágico grado III - IV
Cristaloides isotónicos
• Lo bueno:
– No tóxicos, seguros, arreactivos
– SF y RL ampliamente utilizados, igual de efectivos
– Económicos
• Lo malo
– Edema Tisular (pulmonar y periférico)
– Fracaso Renal Agudo
– Progresión del shock
• Lo feo:
– Sólo el 1/3 del volumen administrado queda en el intravascular aumentando
en forma importante el líquido intersticial
– Necesidad de grandes volúmenes para remontar la situación hemodinámica.
– SF grandes volúmenes llevan a acidosis hiperclorémica
– RL grandes volúmenes hipotonicidad plasmática
Composición de Cristaloides Isotónicos

Electrolitos Salino 0,9% Ringer L Ringer Plasma
Na+ 154 130 147 140

Cl- 154 109 155 102
K+ - 4 4 4
Ca++ - 3 4 4,6
Lactato - 28 - 1
Osm. 308 273 309 290
¿Solución fisiológica?
¿Cristaloide isotónico?
Cristaloides hipertónicos
• Lo bueno:
― Expansión de volumen extracelular muy efectiva
― Disminuye el agua tisular (cerebral y extracerebral)
― Efecto ligeramente inotrópico
― Disminuye las resistencias periféricas
― Disminuye la PIC y mejora el FSC
• Lo malo
– Hiperosmolaridad
– Corto efecto
– Insuficiencia renal
– Hemorragia Cerebral
– Mielinolisis Pontina
– Edema Pulmonar
• Lo feo:
– Hipernatremia e Hipercloremia - Acidosis Metabólica - Hipokaliemia
Tipos de Salino Hipertónico

Salino Salino Salino Salino
3% 5% 7,5% 0,9%
Na+
517 860 1293 154
mEq/l
Osmolaridad
1034 1724 2586 308
mOsm/l
Coloides
• Lo bueno:
• Coloides:
― Mayor expansión y persistencia en el intravascular
― Reducen el tiempo de reanimación
La mayoría del volumen administrado queda en el
― Reducen los volúmenes de líquidos administrados
― Pueden mejorara el transporte de O2
intravascular.
― Mejoran la contractilidad cardiaca y el gasto cardíaco
•
LaLo―actividad
malo:
oncótica de los coloides atrae agua
Reacciones alérgicas
del intersticio
― Trastornos hacia el intravascular
en la coagulación
― Acumulación en Sistema retículo endotelial
― Alteración de la tipificación hematológica
― Potencial transmisión de enfermedades
• Lo feo:
– Costo elevado
Por pertenecer a una misma familia…

¿Todos los parientes son iguales?
Albúmina
• Coloide natural – alto costo
• Aporta el 75 – 80 % de la presión coloidosmótica del plasma
• Reacciones alérgicas similares a la transfusión de hemoderivados
• Permanencia en el intravascular 24 horas
• Hipocalcemia
• Propiedades proinflamatorias
• Afecta la coagulación, inhibe la función plaquetaria
• Si hay fuga capilar facilita la formación de edemas
• Se ha demostrado la asociación entre albúmina y alta mortalidad
• Reacciones anafilácticas (0.01%)
• Riesgo de encefalopatía espongiforme
COLOIDES SINTETICOS
Gelatinas
84 años de evolución
(1915)
HES (1999)
Dextranos 6% HES 130 / 0.4
(1947)
HES (1974) HES (1980)

6% HES 450 / 0.7 6% / %10 HES 200 / 0.5
HES (1978)
6% HES 200 / 0.6
Gelatinas (poligelina, GFM, oxipoligelina)

• Derivadas de colágeno bovino
• Isooncóticas
• Efecto expansor breve (2 – 3 hs)
• No alteran la determinación del grupo sanguíneo
• No alteran coagulación o adhesividad plaquetaria.
• No afectación renal
• No se acumula en el organismo
• Riesgo de encefalopatía espongiforme
Dextranos (40, 70)

• Polisacarido monocuaternario
• Beneficio probado en la prevención TVP
• Mejoría de la microcirculación
• Alteran la tipificación del grupo sanguíneo
• Alteran coagulación, reducen el factor VIII
• Riesgo de nefropatía obstructiva
Almidones
• Molécula similar a la del glucógeno
• Solución polidispersa de amilopectina etoxilada
• Vida media variable (los de última generación 4 -6 hs)
• Mejoría la reología sanguínea y la microcirculación
• No presentan propiedades proinflamatorias
• Capacidad de expansión similar o mayor a los dextranos
• Reducción de los efectos sobre la coagulación
• No hay datos que avalen afectación renal
Almidones
• ¿Como leer los almidones?
Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6
Patrón de
hidroxietilación
Grado de hidroxietilación (%)
Peso Molecular 130.000

Almidones
• ¿Qué significado tiene leer los almidones?
Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

Patrón de
PM Grado hidroxietilación
de HE
• Retrasa la degradación por parte de la α - amilasa

• Tiempo del efecto de acción
• Determina el efecto volémico

• La acumulación en plasma y tejidos
Almidones
Concentración PM Grado de Patrón Efecto
HE HE
6% 70 0,5 4/1 2-3 horas
6% 130 0,4 9/1 6 horas
6% 200 0,5 5/1 6 horas
6% 200 0,5 6/1 6 horas
10% 200 0,5 5/1 6 horas
10% 200 0,5 6/1 6 horas
6% 200 0,62 9/1 12 horas
6% 450 0,7 9/1 24 horas
6% 450 0,7 9/1 24 horas
FLUIDOTERAPIA Y EFECTO VOLEMICO
Volemia Infusión A los 30 minutos
PRODUCTO
Dextrosa 5% 5000 ml 1000 ml 80 ml
Ringer Lactato 5000 ml 1000 ml 200 ml
Solución Fisológica 5000 ml 1000 ml 325 ml
Dextran 40 5000 ml 1000 ml 1000 ml
Gelafundin 5000 ml 1000 ml 1000 ml
Voluven ® HES 130/0,4 5000 ml 1000 ml 1000 ml
Haemaccel ® 5000 ml 1000 ml 700 ml
La evidencia…
• “Los metanaálisis del uso de coloides en cuidados

críticos presentan conflictos debido a la
heterogeneceidad en los criterios de ingresos a los
estudios, variedad de técnicas de análisis y un gran
estudio prospectivo sugiere una influencia neutra de
los coloides en los resultados clínicos”.
Coloides (Art. Rev) – Abner Lozano Losada – Rev Col Anest 33: 115, 2005
¿Qué puntos finales se deben elegir para determinar
la estrategia “ideal” para el reemplazo del volumen?
• Aunque muy utilizados en los estudios “los signos clínicos de
hipovolemia” son inespecíficos y poco sensibles.
• Queda poco claro si la mortalidad deber ser el punto final para

comparar distintas estrategias de reemplazo de volumen.
• Nuevos conceptos como el desarrollo de SIRS, SDMO (IRA,

falla renal), etc. deberían ser tomados en cuenta como punto
final.
GRS
Coloides
Recapitulando… SF o RL
Dextrosa al 5%
Células
Sanguíneas (2 l)
Líquido
Intersticial Plasma
Líquido intracelular (29 l) (9 l) (3 l)
Agua corporal total

Coloides versus cristaloides
Coloides y cristaloides
CRYCO Study
Preferred plasma volume expanders for critically ill patients: results of an International Survey
31 países - 114 centros - 5.811 ingresos en UCI
1.035 pacientes (18 %) en shock
INDICACIÓN PARA LA EXPANSIÓN

Sepsis 38 %
Trauma 8% 83%
Shock hemorrágico 9%
Hipovolemia postoperatoria 28 %
Deshidratación 6%
SDRA 2%
Intoxicación medicamentosa 2%
Quemados 1%
Insuficiencia cardiaca derecha 6%
Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004
CRYCO Study Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

PRIMER EXPANSOR EMPLEADO
Cristaloides solo 33 %
Coloides solo 30 %
Cristaloides y Coloides 37 %
ESTRATEGIA EXPANSORA EN UTI
Cristaloides solo 16 %
Coloides solo 14 %
Cristaloides y Coloides 76 %
Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

Razones para usar cristaloides
• Esta disponible.
• Está a la mano.
•
•
NO SON
Es más comúnmente usado.
El staff está más familiarizado.
• Yo tengo más experiencia.
APRECIACIONES
•
•
Es más barato.
Viene preparado y es fácil de usar.
• La literatura lo sugiere.
•
•
CLINICAS
El outcome es predecible.
Los ingredientes son conocidos.
Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians´ choices of
intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002
Razones para usar coloides
• Cuando queremos manipular la presión sanguínea
•
• SON
Cuando queremos manipular la presión oncótica
Pacientes graves que no pueden manejar líquidos
• Problemas miocárdicos
•
•
APRECIACIONES
Bajos niveles de hemoglobina
Se necesitan pequeños volúmenes y es fácil
• Es mejor para reducir la fuga capilar
• CLINICAS
Pacientes con mucho líquido e intravascular seco
Miletin MS, Stewart TE, Norton PG, Influences on physicians´ choices of
intravenous colloids Intensive Care Med. 28:917-924, 2002
El pensamiento crítico…
Tratamiento habitual (ATLS)

• Colocar por lo menos 2 accesos vasculares
cortos y gruesos.
• Durante la etapa inicial se administrará
únicamente soluciones cristaloides (SF,RL).
• Pasar 2000 ml y observar la respuesta.
• A partir del grupo III se administrará G.R.
simultáneamente al bolo de cristaloides.
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Resucitación con fluidos en Trauma

“El sustento científico de las recomendaciones del
ATLS se basan en los trabajos de Wiggers y
Shires de la década de los 50, que describieron a
partir de modelos animales reproducibles de
hemorragia controlada atraumática, las
respuestas de un ser vivo ante la pérdida aguda
de sangre, isquemia y la eficacia de la terapia con
cristaloides”
• Dutton RP. Low-pressure resuscitation from hemorrhagic shock. Intern Anesthes Clin 2003;40:19-30.
• Gutierrez G, Reines H, Gutierrez W. Hemorrhagic shock. Crit Care 2004;8:373-381.
• Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock.
J Trauma 2003;54:S63-S67.
Enfoque fisiopatológico
Administración de 2000 ml SF o RL según normas ATLS
Grado IV
Grado III
Grado II
Grado I
0 500 1000 1500 2000 2500
Magnitud de la perdida SF 2000 IV efectivo
Déficit de volumen
Enfoque fisiopatológico
1/3 en intravascular
Deshidratados leves – moderados
Voluntarios sanos
Capilar no afectado
1/10 en intravascular
Sepsis – hemorragias severas - SIRS
Fuga capilar
Consideraciones clínicas con respecto a la reposición de volumen:

Todos los fluidos utilizados en el paciente con trauma tienen sus pro y sus contras.
Los problemas más alarmantes que deben ser considerados a la hora de utilizar
un fluido específico son:
1. Reacciones anafilactoides
2. Tendencia a incrementar el sangrado
3. Desarrollo de edema tisular
4. Disfunción renal
5. No alteración de la respuesta inmune
Resucitación hídrica:
• Limitar el sodio, el cloruro, y el ingreso de fluido en lo posible, incluyendo HES de PMm en
el régimen de la resucitación.
• La adición de volumen con HES reduce la carga del líquido y de sodio comparada con las
gelatinas, albúmina 4,5%, o resucitación con cristaloide solamente.
• Esta recomendación es consistente con las pautas de ATLS que sugieren la infusión de 2
litros de la solución RL calentada como paso inicial inmediato en la resucitación con fluido.
Pero sugiere que para perdidas mayores, 1/3 de todo el líquido infundido (excluyendo GRS)
deben ser HES de PMm.
• El uso de soluciones hipertónicas en la injuria cerebral probablemente puedan ser

beneficiosas, pero no puede ser utilizadas como la única formula de resucitación.
• En cuanto al uso de soluciones hipertónicas para el tratamiento temprano de la hipovolemia

restan más estudio para que se pueda demostrar este posible beneficio, pero el efecto
beneficioso sobre la modulación de la respuesta inmune parece ser críticamente dependiente
de una temprana administración.
Razones para el uso de fluídoterapia

¾ Mejorar la disponibilidad de O2 a los tejidos
¾ Corregir hipovolemia Coloides +
¾ Mantener el gasto cardíaco GRS
¾ Optimizar el intercambio de gases
¾ Reemplazar agua y electrolítos
Cristaloides
¾ Mantener el volumen urinario
Identificar las metas de resucitación

Elegir solución más adecuada para esas metas
La elección del fluido dependería del
compartimiento hídrico que se desea
reemplazar y la magnitud de la perdida
Deshidratación CRISTALOIDES
extracelular
Deshidratación
Intravascular CRISTALOIDES + COLOIDES (HES)
GRS
HIPOVOLEMIA
Sepsis
Razonar…
1. Compartimiento que presenta el déficit hídrico.
2. ¿Hay déficit de electrolitos?
3. ¿Puede haber fuga capilar?
4. ¿Cuánto tiempo lleva el déficit?
5. ¿Hay enfermedad concomitante que limite el volumen?
6. ¿Cuál será el objetivo terapéutico?
Muchas
gracias…

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Terapia Hídrica Inicial

Es una condición médica

Resucitación Inicial en Emergencias

De la resucitación inicial depende el pronóstico del paciente

Fluidos para reposición de volumen

Cristaloides Coloides Sangre

COLOIDES ARTIFICIALES COLOIDES NATURALES

Sangre – Globulos rojos sedimentados

Composición de Cristaloides Isotónicos

Na+ 154 130 147 140

Tipos de Salino Hipertónico

Por pertenecer a una misma familia…

HES (1974) HES (1980)

Gelatinas (poligelina, GFM, oxipoligelina)

Dextranos (40, 70)

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

Peso Molecular 130.000

Ejemplo: 130 / 0,4 / C2/C6

• Retrasa la degradación por parte de la α - amilasa

• Determina el efecto volémico

• “Los metanaálisis del uso de coloides en cuidados

• Queda poco claro si la mortalidad deber ser el punto final para

• Nuevos conceptos como el desarrollo de SIRS, SDMO (IRA,

Agua corporal total

INDICACIÓN PARA LA EXPANSIÓN

CRYCO Study Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

Intensive Care Medicine Vol 30,(12), 2004

Tratamiento habitual (ATLS)

Resucitación con fluidos en Trauma

0 500 1000 1500 2000 2500

Magnitud de la perdida SF 2000 IV efectivo

Consideraciones clínicas con respecto a la reposición de volumen:

• El uso de soluciones hipertónicas en la injuria cerebral probablemente puedan ser

• En cuanto al uso de soluciones hipertónicas para el tratamiento temprano de la hipovolemia

Razones para el uso de fluídoterapia

Identificar las metas de resucitación

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