BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
FORMATO PARA REGISTRO DE PROTOCOLO

FORMATO I SOLICITUD REGISTRO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

Responsable del
Proyecto:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Número de trabajador: Definitivo:

Categoría y nivel:

Área de adscripción: Laboratorio:

Número de teléfono: E-mail:

Nombre del
Proyecto:

Tipo de investigación: Clínica Básica Educativa Otro

*¿Su proyecto tiene registro previo? No Si: No. de registro:

Fecha de inicio (DD/MM/AAAA): / Fecha de término (DD/MM/AA):

Tipo de financiamiento con que contará el proyecto: Interno Externo Otro:

Posibles productos derivados a partir del Proyecto

(Tesis, Artículos, Presentaciones en Congresos, etc):

En su proyecto participarán humanos: Si No

En su proyecto utilizarán: Células de origen humano Tejidos de origen humano

Material Genético Material Radioactivo

Microorganismos Animales de laboratorio:

Firma del investigador:

* Si su trabajo ya tiene un registro previo favor de adjuntar al protocolo el documento probatorio de este registro.
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FACULTAD DE MEDICINA
REGISTRO DE COLABORADORES

COLABORADORES POR LA FACULTAD DE MEDICINA

No. TRABAJADOR / NOMBRE FACULTAD TELEFONO E-MAIL TIPO DE PARTICIPACION FIRMA

COLABORADORES POR OTRAS FACULTADES O INSTITUCIONES

No. DE MATRICULA / NOMBRE INSTITUCION TELEFONO E-MAIL TIPO DE PARTICIPACION FIRMA

ESTUDIANTES PARTICIPANTES:
LICENCIATURA O MAESTRIA QUE
No. DE MATRICULA / NOMBRE TELEFONO E-MAIL FIRMA
CURSA