FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA

Fecha del examen 30-12-2019 Hora de Prueba 10:07

Apellidos y Nombres CIRIACO GOMEZ VICENTE MIGUEL

Audiometría anterior en Clínica H&S OCCUPATIONAL S.A.C SI NO Resultados de última Audiometría Normal
Fecha de última audiometría 15-09-2019 Desconoce Normal Disminuido

Antecedentes ORL Uso de protección auditiva en áreas de ruido

SI NO SI NO Siempre Ocasional Nunca
Otitis Crónica X Sarampión X Tapones X
Ototoxidad X Audífonos X Orejeras X
TEC X Trauma Acústico X Algodones/Otros X
Meningtis X Exp. Laboral a ruido X
Parotiditis X Exp. Químicos X
Uso de arma de fuego X
Discotecas X En caso de exposición previa detallar: SOLDADOR 3S 11 AÑOS / 12 HORAS AL DIA
Buceo X CON EPP

Amnesis
Sintomatología actual SI NO
Viaje reciente (< 6 horas) X N=Normal, A=Anormal, D=Diferido N A D
Acúfenos X Nariz X Rojo=O.D. Azul=O.I.
Vertigo X Garganta X Vía Aérea
Hipoacusia X Otoscopía O. Derecho X Vía Osea

Otalgia X Otoscopía O. Izquierdo X Aérea

ENMAS:
Exp. Reciente a ruido (18 horas) X Osea
Enf. Tracto respiratorio alto actual X Otro VIAJO DE SAN MATEO LLEGO A LAS 6:30 AM
Secreción Ótica X
Oido Derecho Oido izquierdo

DIAPASONES: RINNER (512 Hz) OD OI WEBER (512 Hz) OD OI

LOGO AUDIOMETRÍA OD SDT ( dB) SRT ( dB) UMD ( %a dB %a dB)

OI SDT ( dB) SRT ( dB) UMD ( %a dB %a dB)

DIAGNÓSTICO NORMOACUSIA BILATERAL

Recomendaciones

DATOS DEL EQUIPO

Fecha de última calibración 02-09-2019 Marca INTERACOUSTICS Modelo / N° Serie AD226 SN 870403
Evaluado por:

Firma y Sello del Médico:

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI EXAMEN MÉDICO

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás
respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de ser
requeridos, los resultados del examen médico pueden ser revelados en
términos generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la
compañia / empresa. Firma del trabajador o postulante
DNI 45347630 Indice Derecho