Autores: Charles J Lockwood, MD, MHCM, Karen Russo-Stieglitz, MD

Editores de secciones: Lynn L Simpson, MD, Deborah Levine, MD

Deputy Editor: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 19 de
septiembre de 2018.

INTRODUCCIÓN - Un cordón umbilical velamentoso se caracteriza por vasos umbilicales membranosos en el

sitio de inserción placentaria; El resto del cordón suele ser normal. Los vasos membranosos también pueden
surgir como ramas aberrantes de un cordón umbilical marginalmente insertado o pueden conectar los lóbulos
de una placenta bilobulada o la placenta y un lóbulo succenturado. Debido a la falta de protección de la
gelatina de Wharton, estos vasos son propensos a la compresión y ruptura, especialmente cuando se
encuentran en las membranas que cubren el orificio cervical (es decir, vasa previa).

Este tema tratará temas relacionados con el cordón umbilical y la vasa previa. Otras anomalías del cordón
umbilical se revisan por separado.

● (Consulte "Anomalías del cordón umbilical: diagnóstico y manejo prenatal" .)

● (Ver "Arteria umbilical única" .)

● (Ver "Examen general de la placenta", sección "Cordón umbilical" .)

● (Ver "Informe de patología placentaria", sección sobre 'Cordón umbilical' .)

Velamentosa cordón umbilical

Definición : en la inserción del cordón umbilical, el extremo placentario del cordón consiste en vasos
umbilicales divergentes rodeados solo por membranas fetales, sin la jalea de Wharton. La longitud de los
vasos membranosos, es decir, la distancia entre donde termina el cordón normal y la inserción placentaria, es
muy variable.

Prevalencia : la inserción de Velamentous ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de las gestaciones

singleton [ 1 ], pero hasta el 15 por ciento de las gestaciones gemelas monocoriales [ 2-4 ]. Es más común en
la placenta previa que en las placentas ubicadas normalmente. La prevalencia puede ser ligeramente mayor
en las muertes fetales, especialmente en embarazos multifetales [ 4 ].

Patogenia : se desconoce la patogenia de la inserción del cordón umbilical. La hipótesis más popular es que
el sitio de inserción inicial del cordón es central, pero esta ubicación se vuelve progresivamente periférica ya
que el cordón umbilical no puede seguir la "migración" de la placenta ya que la mitad prolifera activamente
hacia el fondo uterino bien vascularizado (trofotropismo) mientras que la otra mitad involucra [ 5 ]. La
asociación de la inserción del cordón umbilical y la placenta previa apoya esta hipótesis.

Características clínicas

Ecografía y examen general : en la ecografía y el examen general, la vaina normal del cordón umbilical
es contigua a la placa coriónica. Con una inserción velamentosa, el cordón normal puede terminar a varios
centímetros de la placenta, punto en el cual los vasos umbilicales se separan entre sí y se cruzan entre el
amnios y el corion antes de conectarse a los vasos subcoriónicos de la placenta ( imagen 1A-C ). Esto ocurre
típicamente en el margen de la placenta (dentro de 1 cm del borde de la placenta), pero también puede ocurrir
en el vértice del saco gestacional. En los gemelos monocoriónicos, los vasos velamentarios se encuentran a
menudo en las membranas en división. (Ver "Examen general de la placenta", sección "Cordón umbilical" .)

En el examen de ultrasonido, los vasos umbilicales a menudo se encuentran paralelos a la pared uterina
cuando entran en el margen placentario y se conectan a la vasculatura subcoriónica ( imagen 1A ).
Permanecen inmóviles cuando el ultrasonógrafo sacude el útero; en contraste, un asa de cordón umbilical se
moverá cuando se agite el útero [ 6 ]. La imagen Doppler en color mejora la identificación de los vasos (
imagen 1B ).

Los cordones de Velamentous contienen una sola arteria umbilical en aproximadamente el 12 por ciento de los
casos [ 5 ].

Curso clínico : debido a que los vasos están unidos al corion, la ruptura de las membranas fetales puede
romper los vasos, lo que puede provocar una desangrado fetal y la muerte en cuestión de minutos. Esto ocurre
típicamente cuando los vasos membranosos están cerca o cubren el cuello uterino; rara vez, los vasos
membranosos se han roto en ausencia de rotura de membrana documentada [ 7 ]. (Ver 'Vasa previa' más
abajo.)

Los vasos membranosos también están en riesgo de retorcimiento y compresión. Los vasos membranosos con
longitudes más largas son más propensos a retorcerse, mientras que los vasos membranosos cercanos o que
cubren el cuello uterino corren el riesgo de compresión a medida que la parte de presentación desciende
durante el parto. La reducción subsiguiente del flujo sanguíneo puede ocasionar anomalías en la frecuencia
cardíaca fetal y, si la reducción del flujo sanguíneo es persistente o grave, puede producirse la muerte fetal. El
retorcimiento y la compresión también pueden inducir la trombosis de los vasos, que se ha asociado con
infarto de placenta, amputación de miembros o dedos fetales y púrpura neonatal [ 8,9 ].

En una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 que evaluaron la asociación entre las anomalías de la
implantación de la placenta y el riesgo de parto prematuro en gestaciones únicas, las inserciones del cordón
umbilical se asociaron con una alta tasa de parto prematuro (37,5 por ciento) y un aumento de los riesgos
perinatales, como el neonatal intensivo admisiones en unidades de cuidados, pequeñas para la edad
gestacional y muerte perinatal [ 10 ]. La mayoría de los estudios incluidos fueron descriptivos, no tenían un
grupo control y tenían un número pequeño de casos. Sin embargo, estudios posteriores más grandes también
informaron un mayor riesgo de resultados perinatales adversos, incluida la muerte, aunque los riesgos
absolutos para estos resultados fueron pequeños [ 11-14 ].

Cuando solo se examinan los embarazos de gemelos monocoriónicos, el sitio de inserción del cordón umbilical
se ha asociado con el crecimiento fetal discordante y la restricción del crecimiento intrauterino [ 3,15,16 ] y el
síndrome de transfusión de gemelo-gemelo [ 17 ]. La discordancia del tipo de inserciones de cordón (es decir,
un feto con una inserción de cordón normal y un feto con una inserción velarosa) también parece estar
asociada con la discordancia del peso al nacer [ 17,18 ].

La madre también está en riesgo de complicaciones, como un mayor riesgo de someterse a la extracción
manual de la placenta (la frecuencia fue del 5,5 por ciento de los casos en un estudio [ 19 ]).

Diagnóstico

● El diagnóstico prenatal de inserción velamentosa se basa en la presencia de hallazgos ecográficos

característicos (vasos umbilicales membranosos) en el sitio de inserción del cordón placentario ( imagen
1A-B ). Cuando se utiliza Doppler color para mejorar la identificación de los vasos, se han notificado
 sensibilidades de diagnóstico de 69 a 100 por ciento y especificidades de 95 a 100 por ciento [ 1,20 ].
(Consulte 'Ultrasonido y examen general' más arriba).

● El diagnóstico definitivo se realiza mediante un examen general de la placenta, el cordón umbilical y las
membranas después del parto ( imagen 1A-C ). (Consulte 'Ultrasonido y examen general' más arriba).

Evaluación : el Colegio Americano de Radiología (ACR), el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina

(AIUM) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) para la
realización de la ecografía obstétrica no recomienda específicamente la evaluación del sitio de inserción
placentaria [ 21 ]. La guía recomienda que "se debe tomar una imagen del cordón umbilical y se debe evaluar
la cantidad de vasos en el cordón cuando sea posible" con la evaluación del "sitio de inserción del cordón
umbilical en el abdomen fetal".

La mayoría de los expertos no recomiendan el examen de rutina para la inserción velarosa, ya que es costoso
en pacientes de bajo riesgo sin un beneficio comprobado al tiempo que aumenta la ansiedad y posiblemente la
prueba e intervención anteparto innecesaria. Sin embargo, algunos autores han opinado que cada examen de
ultrasonido del segundo trimestre o cada ultrasonido del segundo trimestre en embarazos gemelares
monocoriales deben evaluar la inserción del cordón placentario. Incluso cuando se hace esto, el diagnóstico de
inserción velarosa no se puede hacer en el período prenatal, y la falta de este diagnóstico no es una violación
del estándar de atención [ 22 ].

Administración : no hay datos de estudios amplios o controlados en los que basar las recomendaciones de
administración. Dados los riesgos descritos anteriormente, si el examen de ultrasonido sugiere la presencia de
un cordón umbilical velamentoso, sugerimos lo siguiente:

● Encuesta anatómica fetal detallada, incluida la evaluación de la vasa previa coexistente

● Evaluación en serie del crecimiento fetal, cada cuatro a seis semanas

● Pruebas semanales sin estrés, a partir de las 36 semanas de gestación, para buscar desaceleraciones
variables recurrentes por torcedura o compresión

● Asesoramiento al paciente para llamar a sus proveedores tan pronto como comience el parto.

● Parto a las 40 semanas de gestación: no hay pruebas de que las intervenciones como la inducción tardía
del parto prematuro o el parto por cesárea programada mejoren el resultado. En nuestra opinión, los
embarazos afectados se pueden seguir de forma expectante y se les permite trabajar de forma
espontánea y dar a luz por vía vaginal, en ausencia de complicaciones adicionales del embarazo que
requieren un enfoque diferente. Sin embargo, recomendamos el parto para embarazos que alcancen las
40 semanas de gestación, ya que la morbilidad neonatal es mínima en esta edad gestacional y la
disminución del volumen de líquido amniótico en el período de término tardío puede hacer que los vasos
membranosos tengan un mayor riesgo de compresión.

● Monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto para identificar signos de compresión grave
del cordón umbilical o ruptura de vasos.

● Sin tracción o muy suave en el cordón umbilical después del parto para evitar la avulsión, lo que podría
resultar en una placenta retenida. (Ver "Placenta retenida después de un parto vaginal", sección sobre
"Manejo" .)

VASA PREVIA
Definición : en vasa previa, los vasos sanguíneos fetales están presentes en las membranas que cubren el
orificio cervical interno. Los vasos membranosos pueden asociarse con un cordón umbilical velamentoso (tipo
1 vasa previa) o pueden conectar los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un lóbulo
succenturado (tipo 2 vasa previa) [ 23 ].

Por convención, se considera que la presencia de vasos sanguíneos aberrantes dentro de los 2 cm del os
interno tiene implicaciones similares a los vasos que en realidad cubren el os interno [ 24-27 ]. Sin embargo, no
se ha determinado la distancia precisa asociada con un mayor riesgo de rotura.

Prevalencia : la prevalencia de vasa previa es de aproximadamente 1 en 2500 partos [ 25,28 ], pero es

mucho mayor en los embarazos concebidos después del uso de tecnologías de reproducción asistida
(prevalencia tan alta como 1 en 202) [ 29-32 ]. La prevalencia también aumenta con las placentas bajas o la
placenta previa del segundo trimestre (incluso si se resuelven posteriormente), las placentas del lóbulo
bilobulado o succenturado en el segmento uterino inferior y las gestaciones múltiples [ 31,33 ].

Patogenia : la patogenia es desconocida, pero es probable que sea similar a la de la inserción del cordón
umbilical. La resolución de la placenta previa o la placenta baja puede dar lugar a vasa previa tipo I. (Ver
'Patogénesis' arriba.)

Los factores de riesgo - factores de riesgo para vasa previa no son independientes e incluyen inserción del
cordón velamentosa, inserción del cordón umbilical en la parte inferior del útero en la ecografía de primer
trimestre, placenta previa o bajas-placenta en la ecografía en el segundo trimestre, succenturiate lóbulo
placentario o placenta bilobulada, fertilización in vitro y gestación múltiple [ 34-36 ]. La ubicación placentaria y
la relación entre la placenta y el os cervical interno deben evaluarse cuidadosamente en estos pacientes.

Una revisión sistemática de los indicadores predictivos de vasa previa encontró que al menos el 83 por ciento
de los casos tenía uno o más indicadores de riesgo, con mayor frecuencia placenta previa, concepción
asistida, inserción del cordón velamentario y placenta bilobulada [ 37 ].

Características clínicas

Imagenología : en el examen de ultrasonido, la vasa previa aparece como un área sonolucente lineal que
pasa por el orificio interno. El mapeo de flujo Doppler en color que muestra la onda umbilical o las formas de
onda de la vena confirma que la sonolucencia es un vaso sanguíneo ( imagen 2 ).

En más del 90 por ciento de los casos, la vasa previa se asociará con una placenta que es previa, baja,
bilobulada o sucenturada y la inserción del cordón será un cordón marginal o marginal [ 25,38 ].

Examen físico : en raras ocasiones, los vasos pulsantes en las membranas que recubren el orificio
cervical son palpables en el examen digital.

Curso clínico : en una minoría de casos, la sospecha de vasa previa en el segundo trimestre se resuelve
con el tiempo. En una serie en la que el diagnóstico se basaba en vasos aberrantes en el sistema operativo
interno, 3 de 18 casos se resolvieron a fines del tercer trimestre y tuvieron un parto vaginal sin complicaciones
[ 24 ]. En una segunda serie donde el diagnóstico se basó en un vaso fetal a 2 cm del orificio cervical interno,
se resolvieron 5 de 21 casos diagnosticados en el segundo trimestre, mientras que ninguno de los 8 casos
diagnosticados en el tercer trimestre se resolvió [ 26 ]. En una tercera serie, 5 de 56 casos se resolvieron por
parto y se consideraron diagnósticos falsos positivos debido a un bucle de cuerda o vasos maternos dilatados
en el útero inferior [ 25 ]. (Ver 'Diagnóstico diferencial' abajo.)

En la mayoría de los casos, la vasa previa persiste y corre el riesgo de romperse con la ruptura espontánea o
artificial de las membranas; En raras ocasiones, el sangrado fetal se produce sin rotura de la membrana. El
sangrado generalmente produce rápidamente hipotensión, lo que lleva a anomalías de la frecuencia cardíaca
fetal, como un patrón sinusoidal; La muerte fetal por exanguinación puede ocurrir en minutos.

La frecuencia de restricción del crecimiento fetal parece estar aumentada. En un estudio, la vasa previa tipo 1
se asoció con un menor peso medio al nacer que la vasa previa tipo 2 (2494 versus 3037 gramos) y un peso
placentario menor [ 39 ]. Los autores plantearon la hipótesis de que la inhibición del crecimiento se debía a una
combinación de un trastorno del desarrollo placentario primario y alteraciones de la circulación umbilical en el
cordón umbilical.

La probabilidad de complicaciones que indiquen o requieran partos de emergencia aumentan sustancialmente

entre 34 y 35 semanas [ 25 ]. En dos series, 50 a 60 por ciento de los embarazos se realizaron de forma
electiva, y el resto se realizó de forma emergente principalmente debido a contracciones o trabajo de parto,
sangrado, rastreo de la frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora u otros (por ejemplo, acortamiento cervical
asintomático, preeclampsia) [ 25,40 ].

Al igual que con la inserción del cordón umbilical, los vasos membranosos corren el riesgo de compresión
debido al descenso de la parte de presentación fetal, ya que no están protegidos por la estructura de un
cordón umbilical normal. La compresión podría conducir a la asfixia fetal. Sin embargo, las tasas de mortalidad
perinatal son bajas (menos del 10 por ciento) con el diagnóstico antes del parto y el manejo apropiado, y
obviamente son más altas entre los embarazos diagnosticados intraparto o posparto como resultado de las
complicaciones fetales [ 36,41 ]. En las gestaciones de gemelos monocoriónicos, la tasa de mortalidad
perinatal es alta para ambos gemelos, incluso si la vasa previa se asocia con un solo gemelo, debido a la
presencia de anastomosis vascular placentaria [ 42 ].

Patología : el examen patológico puede revelar vasos membranosos, pero por lo demás no es útil ya que
el patólogo no puede determinar la ubicación de la placenta y el cordón umbilical en el útero.

Diagnóstico : el diagnóstico prenatal de vasa previa se basa en la identificación de los vasos fetales
membranosos que pasan a través o cerca del os cervical interno por medio de un examen de ultrasonido
transvaginal en tiempo real con Doppler color ( imagen 2 ) (ver 'Imagen' más arriba). La proximidad se ha
definido como a 2 cm del os interno; sin embargo, solo se dispone de datos limitados para respaldar esta
medición específica [ 26 ]. En estudios prospectivos en los que los investigadores buscaron específicamente
vasa previa, la ecografía más el Doppler color tuvo una sensibilidad diagnóstica alta: 10/10 casos después de
26 semanas [ 23 ] y 1/1 caso de 18 a 20 semanas [ 43]; en cada estudio, un caso adicional diagnosticado
prenatalmente no se pudo confirmar en el momento del parto. En una revisión sistemática que incluyó estudios
prospectivos y retrospectivos, la sensibilidad varió de 53 a 100 por ciento [ 44 ].

La resonancia magnética se puede usar para aclarar el diagnóstico de ultrasonido si hay incertidumbre
diagnóstica y la confirmación afectará el manejo del embarazo [ 27,45-47 ].

Varios informes de casos han descrito el uso de tecnología de ultrasonido tridimensional (3D) para el
diagnóstico de vasa previa y para determinar el sitio óptimo para la histerotomía en el momento del parto [ 48-
51 ]. Aunque técnicamente es factible, el uso de la tecnología 3D no se ha demostrado superior a la tecnología
bidimensional (2D), ya que el mapeo del flujo de color arterial y venoso se puede realizar fácilmente con la
tecnología 2D solo. Además, la tecnología 3D no está disponible universalmente.

En ausencia de diagnóstico ecográfico prenatal, debe sospecharse un diagnóstico clínico de vasa previa en el
contexto del sangrado vaginal que se produce al romperse las membranas y se acompaña de anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal, en particular un patrón sinusoidal o bradicardia. La confirmación de que la sangre es
fetal mediante la prueba Apt, la prueba de Kleihauer-Betke u otras pruebas (Ogita, Londersloot) respalda el
diagnóstico [ 52 ]; sin embargo, generalmente no hay tiempo para esperar los resultados de la prueba antes de
realizar un parto por cesárea de emergencia para el sufrimiento fetal.

Diagnóstico diferencial

Presentación fúnica : un bucle de cordón umbilical que se extiende sobre el orificio cervical se puede
confundir con vasa previa. En contraste con la vasa previa, los vasos umbilicales en presentación fúngica
están rodeados por la gelatina de Wharton y pueden flotar lejos del orificio cervical si el útero se sacude o el
paciente se coloca en posición de rodilla-pecho o Trendelenburg. Sugerimos utilizar la mano abdominal para
empujar la parte de presentación hacia arriba en un intento de visualizar mejor el área del sistema operativo
interno cuando la parte de presentación está enganchada. Esto ayudará a distinguir entre una vasa previa y
una presentación funica. (Consulte "Prolapso del cordón umbilical", sección "Embarazos con presentación
fúngica" .)

Vasos cervicouterinos : en vasa previa, el Doppler pulsado demostrará una tasa compatible con la
frecuencia cardíaca fetal y, por lo tanto, distinguirá la sangre que fluye en los vasos fetales de la sangre
materna que fluye en las arterias cervicales o en un seno vascular utero-placentario marginal.

Las varicosidades cervicales son raras en el embarazo [ 53-55 ]. Al igual que la vasa previa, las várices
cervicales pueden aparecer como túbulos sonolucentes en el área del sistema operativo interno con flujo
sanguíneo en las imágenes Doppler. Sin embargo, los túbulos no pasan a través del os, son tortuosos y
pueden ser parte de un plexo venoso.

Banda amniótica o separación corioamniótica : una banda amniótica o separación corioamniótica

puede crear la apariencia de una estructura sonolucente que cruza el orificio cervical; sin embargo, el Doppler
color no demostrará el flujo sanguíneo, excluyendo así el diagnóstico de vasa previa.

Pruebas de detección : estamos de acuerdo con las recomendaciones de evaluaciones del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad para la Medicina Materno Fetal (SMFM). La
serie de expertos clínicos de ACOG recomienda la detección selectiva de la vasa previa mediante ecografía
transvaginal y Doppler color como parte del examen de ultrasonido obstétrico de embarazos con embarazos
con placenta baja, placenta multilobulada, placenta lobulada sucenturiada o inserción ventricular [ 56 ]. El
SMFM recomienda específicamente una ecografía transvaginal de seguimiento a las 32 semanas de gestación
para las mujeres a las que se les diagnosticó placenta previa o placenta baja en la ecografía a mediados del
trimestre [ 34,57 ].

Los beneficios del diagnóstico prenatal y el manejo dirigido se ilustraron en un estudio retrospectivo que
comparó los resultados de 51 embarazos con vasa previa antes y después de la implementación de un
protocolo de exploración de objetivos. La tasa de detección prenatal de vasa previa aumentó de 50 a 87.9 por
ciento entre los dos períodos, y hubo una reducción significativa en el número de puntuaciones de Apgar bajas
de 1 minuto y 5 minutos de pH y cordón umbilical <7, así como una mayor tasa inicial hemoglobina recién
nacida [ 58 ]. No se produjeron muertes perinatales después de la implementación del protocolo. Otra serie
informó una mejora en la supervivencia neonatal con vasa previa diagnosticada prenatalmente (97 versus 44
por ciento sin diagnóstico prenatal) [ 59 ].

Un modelo de decisión analítica que comparó cuatro estrategias de detección vasa previa: no se realizaron
pruebas de detección, pruebas de ultrasonido, pruebas de detección de embarazos concebidos por fertilización
in vitro y pruebas de detección universales, encontró que las evaluaciones de embarazos concebidas por la
FIV eran la estrategia más rentable con un incremento Relación costo-efectivo (ICER) de USD $ 29,186. 50 /
año de vida ajustado por calidad (QALY) [ 57 ]. El examen de ultrasonido indicado fue la segunda estrategia
más rentable con un ICER de USD $ 56,096. 77 / QALY . El examen de ultrasonido indicado se definió como la
realización de un ultrasonido transvaginal en el momento de la ecografía de rutina en pacientes con placenta
baja, inserción de cordón marginal o velar, o placenta lobulada bilobulada o excéntrica

Administración : no hay datos de alta calidad en los que basar las recomendaciones para el momento
óptimo de administración de los corticosteroides prenatales, la monitorización fetal prenatal, la hospitalización y
el parto programado. Nuestras recomendaciones, y las de otros, se basan en datos de series de casos
retrospectivas.

Anteparto : si la vasa previa se identifica en el examen de ultrasonido prenatal, comenzamos las pruebas
semanales sin estrés en pacientes ambulatorios a las 32 semanas de gestación para detectar cualquier
evidencia de compresión del cordón umbilical. En una serie de 68 embarazos con vasa previa sometidos a
pruebas sin estrés en pacientes hospitalizados y ambulatorios, las pruebas ambulatorias sin estrés llevaron a
una hospitalización más temprana en varios casos, pero no afectaron el momento del parto [ 36 ].

Debido al mayor riesgo de parto prematuro de emergencia en el tercer trimestre, sugerimos la administración
de un curso de betametasona entre las 28 y 32 semanas de gestación y el ingreso hospitalario entre las 30 y
34 semanas de gestación. La hospitalización permite una estrecha vigilancia de los signos de compresión del
cordón. Realizamos pruebas sin estrés de dos a tres veces al día en nuestros pacientes hospitalizados. En una
serie que incluyó a 21 mujeres con vasa previa tratadas como pacientes ambulatorios, 15 mujeres (71 por
ciento) requirieron ingreso debido a diversas complicaciones, y el 47 por ciento de estas mujeres requirieron
cesárea de emergencia [ 60 ]. La cesárea de emergencia se puede realizar de inmediato si se detecta la
compresión del cordón o el parto prematuro, idealmente antes de la ruptura de las membranas.

El monitoreo ambulatorio también es una opción razonable, particularmente en mujeres con un cuello uterino
largo y cerrado, sin contracciones o sangrado vaginal, sin antecedentes de parto prematuro espontáneo, y que
viven cerca del hospital. Dado que el acortamiento cervical puede predecir el inicio del trabajo de parto,
algunos autores han sugerido que se utilicen mediciones de la longitud cervical para ayudar en la toma de
decisiones individualizada con respecto a la seguridad del manejo ambulatorio y el momento del parto; sin
embargo, este enfoque no ha sido validado [ 36,61,62 ].

Los informes de casos han descrito el uso de la ablación fetoscópica con láser para el tratamiento de la vasa
previa tipo 2, con resultados variables [ 63,64 ]. Este procedimiento debe considerarse investigativo.

Parto - Nosotros entregamos al feto por cesárea de emergencia si ocurre alguno de los siguientes:

● Labor

● Rotura prematura de membranas.

● Deceleraciones variables repetitivas refractarias a la tocólisis.

● Sangrado vaginal acompañado de taquicardia fetal, un patrón de frecuencia cardíaca sinusoidal o

evidencia de sangre fetal pura mediante la prueba Apt o la prueba de Kleihauer-Betke

Estamos de acuerdo con los autores de un análisis de decisión [ 65 ] que recomendaron el parto a las 34 a 35
semanas de gestación, sin evaluar la madurez pulmonar fetal [ 65 ]. El parto en esta edad gestacional logró un
equilibrio entre el riesgo de muerte perinatal y los riesgos de mortalidad y morbilidad relacionados con la
prematuridad. La serie de consultas de la Sociedad de medicina materno-fetal concluyó que la cesárea
programada por vasa previa es razonable entre las 34 y 37 semanas de gestación [ 34,66 ]. La Obstetrix
Collaborative Research Network recomendó el parto electivo a las 33 a 34 semanas de gestación [ 36 ].

No hay evidencia clara para recomendar un enfoque diferente en los embarazos de gemelos con vasa previa.
El parto programado temprano a las 32 o 33 semanas es razonable si el parto inminente parece probable
debido a un cuello uterino corto o amenaza de parto prematuro. En dos series, la mediana de edad gestacional
al momento del parto para los embarazos de gemelos con vasa previa fue de 32 a 33 semanas de gestación [
25,40 ].

La sangre negativa tipo O debe estar disponible para la transfusión de emergencia de un recién nacido
severamente anémico, cuando esté clínicamente indicado.

Idealmente, la histerotomía debe evitar los vasos sanguíneos aberrantes. Si un vaso fetal se laceró
inadvertidamente durante el parto, el cordón debe sujetarse inmediatamente para evitar la pérdida de sangre
fetal / neonatal [ 34 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

cordón umbilical velamentosa;

● El diagnóstico prenatal de la inserción del cordón umbilical se basa en la presencia de hallazgos

ecográficos característicos (vasos umbilicales extendidos y membranosos sin jalea de Wharton) en el sitio
de inserción del cordón umbilical placentario. Se realiza un diagnóstico definitivo de la inserción del cordón
umbilical mediante examen patológico de la placenta, el cordón y las membranas después del parto.
(Consulte la sección 'Ultrasonido y examen general' arriba y 'Diagnóstico' arriba).

● Los vasos en un cordón umbilical velamentoso tienen un mayor riesgo de compresión en comparación con
un cordón normal. Sugerimos la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal para detectar la compresión
de los vasos del cordón umbilical a partir de las 36 semanas de gestación y la evaluación en serie del
crecimiento fetal cada cuatro a seis semanas. (Vea 'Administración' arriba).

● No hay evidencia de que la inducción del trabajo de parto o la cesárea programada mejoren el resultado
de los embarazos complicados por la inserción del cordón umbilical sin vasa previa. Supervisamos
continuamente la frecuencia cardíaca fetal durante el parto y tenemos precaución al ejercer tracción sobre
el cordón umbilical después del nacimiento. (Vea 'Administración' arriba).

Vasa previa:

● El diagnóstico prenatal de vasa previa se basa en los hallazgos ecográficos característicos (vasos
membranosos que cruzan el orificio cervical interno). En ausencia de diagnóstico ecográfico prenatal,
debe sospecharse un diagnóstico clínico de vasa previa en el contexto del sangrado vaginal que se
produce al romperse las membranas y se acompaña de anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, en
particular un patrón sinusoidal o bradicardia. La exsanguinación fetal puede ocurrir en minutos. (Consulte
"Imágenes" más arriba y "Curso clínico" más arriba y "Diagnóstico" más arriba).

● Los factores de riesgo para la vasa previa incluyen la inserción del cordón umbilical, la inserción del
cordón umbilical en la parte inferior del útero en la ecografía del primer trimestre, la placenta previa o la
placenta baja en la ecografía del segundo trimestre, el lóbulo placentario de sucenturación o la placenta
bilobulada, in vitro Fertilización, y gestación múltiple. La ubicación de la placenta y la relación entre la
placenta y el os cervical interno deben evaluarse cuidadosamente utilizando la ecografía transvaginal y el
Doppler color en estos pacientes. (Vea 'Factores de riesgo' arriba).

mujeres con placenta previa (incluso si están resueltas) o con una placenta baja en el examen de
● Las
ultrasonido a mitad del trimestre deben someterse a una ecografía transvaginal con color y Doppler
pulsado a las 32 semanas de gestación para detectar la presencia de vasa previa. (Consulte 'Selección'
más arriba).
● La frecuencia y severidad de la compresión del cordón puede ser mayor para la vasa previa que para el
cordón umbilical (sin vasa previa); por lo tanto, vigilamos los embarazos con vasa previa más de cerca.
Sugerimos la administración de un curso de betametasona a las 28 a 32 semanas, pruebas semanales sin
estrés que comienzan a las 32 semanas en pacientes ambulatorios, con hospitalización a las 30 a 34
semanas de gestación para un monitoreo más frecuente para detectar evidencia temprana de compresión
del cordón umbilical. La hospitalización también facilita la capacidad de realizar un parto por cesárea de
emergencia en caso de rotura prematura de membranas o parto prematuro. (Vea 'Anteparto' arriba).

● Para los embarazos con vasa previa, sugerimos el parto programado a las 34 a 35 semanas de gestación
( Grado 2C ). (Vea 'Entrega' arriba).

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Referencias

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