DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

STEP BY STEP

STEP
1 Descartar trastornos fingidos y ficticios
2 Descartar etiología por sustancias (incluyendo abuso de
drogas o medicamentos)
3 Descartar un trastorno debido a una condición médica
4 Determinar el o los trastornos primarios
5 Diferenciar los trastornos de ajuste, de los trastornos
residuales, otros trastornos específicos o no específicos
6 Establecer el límite sin ningún trastorno mental

1. El primer paso es descartar el trastorno físico y el trastorno facticio, porque si el

paciente no está siendo honesto con respecto a la naturaleza o severidad de su
síntomas, todas sus espectativas están fuera de lugar con respecto a la capacidad
del médico para llegar a un diagnóstico preciso. La mayoría del trabajo psiquiátrico
depende de un esfuerzo de adecuada colaboración de buena fe entre el médico y el
paciente para descubrir la naturaleza y la causa de los síntomas que se presentan.
Sin embargo, hay veces en que todo puede no ser lo que parece. Algunos pacientes
pueden elegir engañar al médico produciendo o fingiendo los síntomas que
presentan. Dos condiciones en el DSM-5 se caracterizan por fingir: el trastorno
fingido y ficticio. Estas dos condiciones se diferencian en función de la motivación
para el engaño. Cuando la motivación es el logra de una meta claramente
reconocible (por ejemplo, compensación de seguro, evitar responsabilidades legales
o militares, obtener medicamentos), se considera que el paciente está fingiendo.
Cuando el comportamiento engañoso está presente incluso en ausencia de
 recompensas externas obvias, el diagnóstico es Trastorno facticio. Aunque la
motivación de muchos individuos con trastorno facticio es asumir el papel de
enfermo, este criterio fue abandonado en el DSM-5 debido a la dificultad inherente
para determinar la motivación subyacente de un individuo para su conducta
observada. La intensión no es abogar por que cada paciente sea tratado como un
testigo hostil y que cada clínico se convierta en un fiscal de distrito cínico. Sin
embargo, el índice de sospecha del médico debe ser elevado, 1) cuando existen
claros incentivos externos para que el paciente sea diagnosticado con una afección
psiquiátrica (por ejemplo, determinaciones de discapacidad, evaluaciones forenses
en casos penales o civiles, entornos carcelarios, 2) cuando el paciente se presenta
con un grupo de síntomas psiquiátricos que se ajusta más a una percepción laica de
la enfermedad mental que a una entidad clínica reconocida, 3) cuando la naturaleza
de los síntomas cambia radicalmente de un encuentro clínico a otro, 4) cuando el
paciente tiene una presentación que imita la de un modelo a imitar (por ejemplo,
otro paciente en la unidad, un miembro cercano de la familia mentalmente
enfermo), y 5) cuando el paciente es característicamente manipulador o sugestivo.
Por último, es útil que los médicos tengan en cuenta las tendencias que puedan ser
excesivamente escépticos o crédulos.

2. La primera pregunta que siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial es

si los síntomas de presentación surgen de una sustancia que ejerce un efecto directo
sobre el sistema nervioso central. Prácticamente cualquier presentación encontrada
en un entorno de salud mental puede ser causada por el uso de sustancias. La falta
de una etiología de la sustancia es probablemente el error de diagnóstico más
común cometido en la práctica clínica. Este error es particularmente desafortunado
porque hacer un diagnóstico correcto tiene implicaciones de tratamiento
inmediatas. Por ejemplo, si el clínico determina que los síntomas psicóticos se deben
a la intoxicación por cocaína, por lo general no tiene sentido que el paciente
comience inmediatamente a tomar un medicamento antipsicótico a menos que los
síntomas psicóticos pongan al paciente (u otros) en peligro inmediato. La
determinación de si la patología se debe al uso de sustancias a menudo puede ser
difícil porque aunque el uso de sustancias es bastante ubicuo y una gran variedad
de síntomas diferentes pueden ser causados por sustancias, el hecho de que el uso
de sustancias y la psicopatología ocurran juntos no necesariamente implica una
causa, relación y efecto entre ellos.
Obviamente, la primera tarea es determinar si la persona ha estado usando una
sustancia. Esto implica una cuidadosa toma de hitoria y un examen físico para
detectar signos de intoxicación por sustancias o abstinencias de sustancias. Debido
a que las personas que abuan de sustancias son notorias por subestimar su ingesta,
generalmetne es aconsejable consultar con miembros de la familia y obtener análisis
de laboratorio de fluidos corporales para determinar el uso reciente de sustancias
particulares. Debe recordarse que los pacientes que usan o están expuesto a
 cualquiera de una variedad de sustancias (no solo drogas de abuso) pueden y con
frecuencia presentan síntomas psiquiátricos. La psicopatología inducida por
medicamentos es cada vez más común, y muy a menudo se omite, especialmente a
medida que la población envejece y muchas personas toman múltiples
medicamentos. Aunque es menos común, se debe considerar la exposición a
toxinas, especialmente para las personas cuyas ocupaciones las ponen en contacto
con toxinas potenciales. Una vez que se ha establecido el uso de sustancias, la
siguiente tarea es determinar si existe una relación etiológica entre esta y la
sintomatología psiquiátrica o psicológica. Esto requiere distinguir entre tres posibles
relaciones entre el uso de sustancias y la psicopatología: 1) los síntomas
psiquiátricos son el resultado de los efecto directos de la sustancia en el SNC (lo que
resulta en el diagnóstico de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-5; por
ejemplo, Trastorno psicótico inducido por cocaína, Trastorno depresivo inducido por
reserpina); 2) el uso de sustancias es una consecuencia (o una característica
asociada) de tener un trastorno psiquiátrico primario (por ejemplo,
automedicación); y 3) los síntomas psiquiátricos y el uso de sustancias son
independientes. Cada una de estas relaciones se discute a su vez.

Decision trees organized by DSM-5 diagnostic grouping

Neurodevelopmental presentations

2.1 Poor school performance

2.2 Behavioral problems in a child or adolescent
2.3 Speech disturbance
2.4 Distractibility

Schizophrenia and other psychotic presentations

2.5 Delusions
2.6 Hallucinations
2.7 Catatonic symtoms

Bipolar presentations

2.8 Elevated or expansive mood

2.9 Irritable mood

Depressive presentations

2.10 Depressed mood

2.11 Suicidal ideation or behavior
2.12 Psychomotor retardation

Anxiety presentations
 2.13 Anxiety
2.14 Panic attacks
2.15 Avoidance behavior

Trauma- and stressor-related presentations

2.16 Trauma or psychosocial stressors involved in the etiology

Somatic symptom presentations

2.17 Somatic complaints or illness/appearance anxiety

Feeding and eating presentations

2.18 Appetite changes or unusual eating behavior

Sleep-wake presentations

2.19 Insomnia
2.20 Hypersomnolence

Sexual dysfunction presentations

2.21 Sexual dysfunction in a female

2.22 Sexual dysfunction in a male

Disruptive, impulse-control, and conduct presentations

2.23 Aggressive behavior

2.24 Impulsivity or impulse-control problems
2.25 Self-injury or self-mutilation

Substance-related presentations

2.26 Excessive substance use

Neurocognitive presentations

2.27 Memory loss

2.28 Cognitive impairment

Etiological medical presentations

2.29 Etiological medial conditions

Decission trees organized by mental status examination domain

Mood/affect

2.8 Elevated or expansive mood

2.9 Irritable mood

2.10 Depressed mood

2.13 Anxiety

2.14 Panic attacks

Behavior

2.2 Behavioral problems in a child or adolescent

2.7 Catatonic symptoms

2.11 Suicidal ideation or behavior

2.12 Psychomotor retardation

2.23 Aggressive behavior

2.24 Impulsivity or impulse-control problems

2.25 Self-injury or self-mutilation

2.26 Excessive substance use

Cognition

2.4 Distractibility

2.27 Memory lost

2.28 Cognitive impairment

Thought form/speech

2.3 Speech disturbance

Thought content

2.5 Delusions

2.11 Suicidal ideation or behavior

Perceptual disturbance
2.6 Hallucinations

Somatic symptoms

2.14 Panic attacks

2.17 Somatic complaints or illness/appearance anxiety

Personality features

2.24 Impulsivitiy or impulse-control problems

2.25 Self-injury or self-mutilation

Sleep/eating/sex

2.18 Appetite changes or unusual eating behavior

2.19 Insomnia

2.20 Hypersomnolence

2.21 Sexual dysfunction in a female

2.22 Sexual dysfunction in a male

Functioning

2.1 Poor school performance

Etiological factors

2.16 Trauma or psychosocial stressors involved in the etiology

2.26 Excessive substance use

2.29 Etiological medical conditions