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SOTICITUD DE PENSION
SEGURO COMPTEMENTAR¡O DE TRABAJO DE RIESGO

FECHA

SOLICITA PENSION/INDEMNIZACION POR INVALIDEZ

SOLICITA PENSION DE SOBREVIVENCIA
SOLICITA REEMBOLSO GASTOS DE SEPELIO

MOTIVO
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO

DETALLAR ENFERMEDAD

N\\\\\\

RAZON SOCIAL
llcrrvo
I lcrseoo FECHA DE CESE

Nombres y Apellidos

DNI Fecha de nacimiento Fecha de siniestro

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Nombres y apellidos Fecha de nacim¡ento CElDNI/PN
1

nas¡cu nloo (TRABAJADoR) I arrurrrcrnRro o APoDERADo

Nombres y apellidos
DNI Teléfono E-Mail
Domicilio
Provincia Departamento

FIRMA DEL SOLICITANTE: