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Fortbildung CME-Beitrag

Redaktion: W. Stoll, Münster

Fortbildung
Zungenbrennen ± Diagnostik und Therapie

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B. Kramp, Sylke Graumüller
Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
¹Otto Körnerª der Universität Rostock (Direktor: Prof. Dr. med. H. W. Pau)

Zusammenfassung. Zungenbrennen (Glossopyrosis, Glossodynie, Burning-mouth-Syndrom) ist kein eigenständiges Krankheitsbild. Es ist
ein Symptom verschiedener Grunderkrankungen. Zungenbrennen kann der erste Hinweis auf einen Diabetes mellitus, eine HIV-Infektion
oder eine Depression sein, bevor diese Krankheitsbilder klinisch manifest werden. Neben lokalen Ursachen (anatomische Besonderheiten,
Infektionen, Entzündungen, dentale Ursachen, Allergien, Präkranzerosen, gutartigen und bösartigen Neubildungen) gibt es eine Reihe von 249
internen, immunologischen, neurologischen, psychiatrischen und dermatologischen Ursachen. Auch iatrogen können Arzneimittel und
Zahnmaterialien ein Zungenbrennen verursachen. Eine Vielzahl in Erwägung zu ziehender Erkrankungen werden dargestellt und diskutiert.

Schlüsselwörter: Zungenbrennen ´ Glossopyrosis ´ Glossodynie ´ Burning-mouth-Syndrom ´ ¾tiologie ´ Therapie

Glossopyrosis ± Diagnosis and Therapy. Glossopyrosis (Glossodynie, Burning mouth syndrome) is not a independent diagnosis it is only a
symptom of a lot clinical pictures. Local diseases like glossitis, allergies and tumors of the tongue are best known from ENT-doctors. But
there are also gastrointestinal, immunologic, neurologic, psychiatric and dermatologic diseases cause glossopyrosis. Glossopyrosis may be
the first symptom of HIV infection, Diabetes or a depression long before manifestation of the full clinical picture. Also dental materials and
drugs are iatrogenic factors for glossopyrosis. The multifarious differential diagnosis were described and discussed.

Key words: Glossopyrosis ´ glossodynie ´ burning mouth syndrome ´ etiology ´ therapy

Laryngo-Rhino-Otol 2004; 83: 249 ± 262 ´  Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0935-8943
Einleitung

Zungenbrennen (Glossopyrosis) ist ein In der täglichen Praxis des Hals-Nasen-Ohrenarztes wird das Symptom ¹Zungenbren-
häufiges Symptom. nenª häufig von den Patienten vorgetragen. Hierbei kann ein Kribbeln angegeben wer-
den, welches sich über ein Brennen zu Schmerzen steigert. Unter dem Begriff ¹Zungen-
Es können sich dahinter auch Zungen- brennenª (Glossopyrosis) können sich auch Zungenschmerzen (Glossalgie, Glossody-
schmerzen (Glossalgie, Glossodynie) nie) und orale Dysästhesien verbergen [1]. Das Zungenbrennen kann in der Intensität
verbergen. wechseln, nimmt jedoch meist im Laufe des Tages zu [2, 3]. In der englischsprachigen
Literatur ist der Begriff ¹Burning-mouth-Syndromª (BMS) weit verbreitet [3, 4]. Hierun-
ter versteht man einen Symptomenkomplex, der mit dem Gefühl des Brennens und
anderer schmerzhafter Sensationen in der Mundhöhle bei klinisch unauffälligem
Schleimhautbefund einhergeht. Obwohl die Zunge hierbei am häufigsten betroffen ist,
werden die genannten Symptome auch am harten Gaumen, dem Alveolarkamm, der
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Wangenschleimhaut, der Mundbodenschleimhaut und den Lippen beschrieben. Als


Begleiterscheinung werden gelegentlich eine Xerostomie und eine Dysgeusie angege-
ben. Nach Zakrzewska et al. [5] beträgt die Häufigkeit des Burning-mouth-Syndroms in
der allgemeinen Bevölkerung 0,7 ±15%. Nach Elad et al. [6] wird eine Häufigkeit in der

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In der anglikanischen Literatur: Gesamtbevölkerung von 0,8 ± 13% angegeben. Obwohl die Sensation des Brennens die
Burning-mouth-Syndrom, ganze Mundhöhle erfassen kann, findet sich für den Untersucher kein sichtbarer
Häufigkeit 0,7 ± 15 % Grund. Während manche Autoren [3, 4] verlangen, Patienten mit klinisch unauffälliger
Schleimhaut und idiopathischer ¾tiologie sowie den Hauptsymptomen Brennen,
Schmerzen oder Jucken im Bereich der Mundschleimhaut von den übrigen klar abzu-
grenzen, gibt es andere Autoren [7], die hierunter lediglich ein Symptom verstehen,
welches eine Reihe von zu diagnostizierenden und therapierenden Ursachen hat.
Beim Symptom ¹Zungenbrennenª muss beachtet werden, dass eine ganze Reihe von Er-
krankungen im frühen Stadium zu ähnlichen Empfindungen führen können. Morpho-
logisch erkennbare Mundschleimhautveränderungen erscheinen möglicherweise erst
in einem späteren Krankheitsstadium. Somit ist das Symptom des Zungenbrennens im-
mer ernst zu nehmen und stellt eine Herausforderung für den diagnostizierenden und
Symptom immer ernst nehmen, da es behandelnden Hals-Nasen-Ohrenarzt dar. Nach Durchsicht der Literatur bietet sich die
250 ein erstes Zeichen einer später manifes- in der Tab. 1 zusammengestellte Systematik der Ursachen des Zungenbrennens an
ten Erkrankung sein kann. (Tab. 1).

Lokale Ursachen

Lokale Besonderheiten
Bei einer Glossitis rhombica mediana Die im Folgenden aufgeführten morphologischen Veränderungen der Zunge rufen erst
muss durch eine PE eine bösartige bei Läsionen das Symptom ¹Zungenbrennenª hervor. Hierzu gehören die Glossitis
Geschwulst ausgeschlossen werden. rhombica mediana, Lingua plicata, Lingua exfoliativa areata/Lingua geographica bzw.
Zungenvarizen. Unter einer Glossitis rhombica mediana versteht man eine asymptoma-
tische Veränderung der Zunge, die zu Entzündungen neigt (Abb. 1). Es findet sich ein
vorgewölbtes, ovales oder rautenförmiges Areal in der Medianlinie des Zungenrückens
vor den Papillae circumvallatae und dem Foramen caecum gelegen [11]. Hierbei han-
delt es sich um eine Hemmungsmissbildung mit unbekannter ¾tiologie, bei der die la-
teralen Zungenwülste nicht vollständig über das Tuberculum impar wachsen [12].
Durch eine PE muss eine bösartige Geschwulst ausgeschlossen werden. Die Therapie
Bei einer Lingua plicata: Beschwerden erfolgt antiphlogistisch. Bei einer Lingua plicata finden wir Furchen und Falten bzw.
bei der Nahrungsaufnahme durch Einkerbungen in den vorderen zwei Dritteln der Zunge. Zum Brennen bei der Nah-
Epithelerosionen. rungsaufnahme kann es bei Epithelerosionen am Boden der Einkerbungen kommen.
In 20 % ist diese Zungenveränderung mit einer Lingua geographica kombiniert. Auch
hier ist die ¾tiologie nicht bekannt, wahrscheinlich handelt es sich hierbei um eine au-
tosomal dominant vererbbare Erkrankung, die nach dem 4. Lebensjahr auftritt. Diese
Veränderungen können eine Eintrittspforte für Soor, Herpes simplex, Lues und Tbc
sein. Sie gehört zum Melkerson-Rosenthal-Syndrom und kommt bei 30 % der Patienten

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Tab. 1 Ursachen von Zungenbrennen [1, 7, 8, 9, 10]

lokale Ursachen
lokale Besonderheiten
Infektionen ± Entzündungen
dentale Ursachen
Allergien
Tumoren der Zunge oder der Mundhöhle
radioaktive Bestrahlungen unter Einbeziehung der Zunge und der Mundhöhle
allgemeine Ursachen
Vitaminmangel- und Stoffwechselerkrankungen
Vitamin-B1,2,6,12- oder Vitamin-C-Mangel
Folsäuremangel
Eisenmangelanämie
larvierte Tetanie
Diabetes mellitus

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gastroenterologische Erkrankungen
Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes ± Refluxoesophagitis
Erkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes
andere Ursachen
Immundefekte
HIV-Infektion
Sjögren-Syndrom (Glossitis sicca)

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Klimakterium
Arzneimittelnebenwirkungen
neurologische Erkrankungen
Intermedius-, Lingualis-; Glossopharyngeusneuralgie
psychogene-psychiatrische Ursachen
dermatologische Ursachen
Lichen ruber
Lupus erythematodes

Abb. 1 Glossitis
rhombica mediana.

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Epithelveränderungen bei einer Lingua mit einem Down-Syndrom vor. Beim Auftreten von Symptomen sollten saure und stark
geographica können Eintrittspforten für gewürzte Speisen gemieden und eine intensive Mundpflege durchgeführt werden
Soor, Herpes simplex, Lues und Tbc sein. [11,12]. Bei einer Lingua exfoliativa areata / Lingua geographica sehen wir konzentrische
blassrosa bis rote Schleimhautareale, die mit einem grauweiûen Randsaum umgeben
sind. Sie entstehen durch Epithelabsonderung und konfluieren zum Teil. Hierbei han-
delt es sich um eine Konstitutionsanomalie, die keinen Krankheitswert besitzt [13].
Eine familiäre Häufung in jedem Lebensalter ist möglich [11]. Neben genetischen Fak-
toren spielen auch exogene, wie psychischer Stress und lokale allergische Reaktionen
möglicherweise eine Rolle [8]. Für die Therapie trifft das Gleiche zu wie bei der Lingua
plicata. Durch eine Gefäûwandschwäche im höheren Alter kann es zu Gefäûerweite-
rungen an der Zungenunterseite und am Rand kommen. Diese imponieren als Zungen-
varizen. Differenzialdiagnostisch muss ein Morbus Rendu-Osler-Weber (Abb. 2) ausge-
schlossen werden. Eine Therapie ist nicht notwendig.

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Abb. 2 Morbus
Rendu-Osler im
Bereich der Zunge.
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Infektionen ± Entzündungen
Eine Stomatitis simplex ist die Entzündung des Zahnfleischrandes, der Zunge bzw. der
Wangenschleimhaut, die mit einer Hyperämie bzw. katarrhalischen Veränderungen
der Schleimhaut einhergehen kann. Bei einer Stomatitis ulcerosa treten starke Schmer-
zen, ein Foetor mit starkem Speichelfluss bzw. eine behinderte Nahrungsaufnahme auf.
Nahezu regelhaft findet man eine begleitende Lymphadenitis. Die Ursache dieser Ent-
Ursachen einer Stomatitis simplex zündungen können retinierte Weisheitszähne sein. Im Säuglings- und Kleinkindesalter
bzw. einer Stomatitis ulcerosa sind oft kann eine Sonderform der membranösen Stomatitis auftreten. Hierbei finden wir blan-
halbretinierte Weisheitszähne. de verlaufende Entzündungen der Mundschleimhaut mit einer Blutungsbereitschaft
und flächenhaften Belägen auf dem Zungenrücken und am harten Gaumen, die sich un-
ter Blutungsneigung abziehen lassen. Differenzialdiagnostisch ist ein Soor auszuschlie-
252 ûen. Eine lokale Herdsanierung ist bei der Stomatitis simplex notwendig und bei
schweren Verlaufsformen muss eine Antibiose erfolgen [14]. Eine besonders schmerz-
Eine Stomatitis aphthosa zeigt Bläschen hafte Form der Stomatitis ist die Stomatitis aphthosa (Gingivostomatitis herpetica).
und ist besonders häufig im Kindesalter. Diese Erkrankung zeigt in typischer Weise Bläschen in der Mundhöhle und tritt beson-
Sie wird durch das Herpes-simplex-Virus ders häufig im Kindesalter auf. Temperaturanstiege gehen mit starken Schluckbe-
ausgelöst. Eine symptomatische schwerden einher. Nach dem Platzen der Bläschen kommt es zu Erosionen mit rotem,
Therapie sowie eine Analgetikagabe sind schmerzhaften Wall. Es besteht ein vermehrter Speichelfluss zusammen mit einem
indiziert. Foetor. Ausgelöst wird diese Erkrankung durch das Herpes-simplex-Virus und breitet
sich hämatogen entlang der Nervenbahnen aus. Die Übertragung des Virus erfolgt
durch Speichel oder durch direkten Kontakt. Differenzialdiagnostisch sind eine Agra-
nulocytose, eine Herpangina, ein Zoster bzw. habituelle Aphthen auszuschlieûen. Die
Therapie erfolgt symptomatisch mit Analgetika, Lokalanästhetika und einer entspre-
chenden Mundhygiene [13,12]. Als sehr hilfreich haben sich Farbstoffe wie das Methyl-
rosaliniumchlorid (1%, wässrig) und Brillantgrün erwiesen. Eine chronisch rezidivieren-
de Aphthosis kann an den Schleimhautumschlagsstellen bzw. den Schleimhautvertie-
fungen des Mundbodens, an der Zungenspitze bzw. dem Zungenrücken auftreten. Sel-
ten finden wir mehr als 2 ± 3 Aphthen gleichzeitig. Spezielle Erreger sind nicht bekannt.
Es wird jedoch ein erbliches habituelles Stigma mit unregelmäûig dominantem Erb-
gang angenommen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Meist beobachtet man
eine über Jahre hinweg zu verfolgende Anamnese mit einem chronisch rezidivierenden
Verlauf. Differentialdiagnostisch ist ein Morbus BehVet auszuschlieûen. Therapeutisch
kommen neben antiseptischen und analgetischen Mundspülungen auch das Touchie-
ren der Aphthen mit ätzenden Lösungen wie z. B. Argentum nitricum 10 %ig in Frage

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[13]. Bei einem Herpes zoster findet man aphthoide, fibrinös belegte Läsionen an der
Ein Herpes zoster geht mit starken Zunge. Wenn der dritte Trigeminusast befallen ist, treten starke einseitige neuralgifor-
einseitigen neuralgiformen Schmerzen me Schmerzen auf. Bei Varizellen findet man schmerzhafte Bläschen auch an der
einher. Schleimhaut. Sie sind hier besonders schmerzhaft [13]. Differenzialdiagnostisch ist
eine Zostererkrankung auszuschlieûen. Neben Antiphlogistika hat sich die Gabe von
Aciclovir bewährt.

Neben diesen unspezifischen Entzündungen können auch spezifische Entzündungen


Ursachen von Zungenbrennen sein.

Knoten unter intakter Schleimhaut in der Bei der Tuberkulose sehen wir eine Knotenbildung unter intakter Schleimhaut. Es
Mundhöhle weisen auf eine Tuberkulose kommt zu einer Abflachung des Zungenreliefs mit einer zunehmenden Rötung, Ulzera-
hin. Erreger können über Rhagaden tion und nachfolgenden Schmerzen bzw. zu einem Zungenbrennen. Häufig nimmt man

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und Verletzungen eindringen, meist einen Foetor ex ore wahr. Die Entstehung kann durch das Eindringen der Tuberkelbazil-
hämatogen. len über Rhagaden und Verletzungen möglich sein. Meist entsteht diese Tuberkulose
aber auf hämatogenem Wege. In der Diagnostik ist ein Bakteriennachweis in der Ziehl-
Neelsen-Färbung aus dem Abstrich hilfreich, ggf. ist eine Gewebsentnahme notwendig.

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Differentialdiagnostisch sind ein Karzinom bzw. eine Lues im Primär- oder Sekundär-
stadium und tiefe Mykosen [12] auszuschlieûen. Eine tuberkulostatische Therapie ist
Disseminierte, runde, blaurot bis angezeigt [11]. Bei einem Morbus Boeck findet man eine schmerzhafte Schwellung der
braunrot gefärbte Veränderungen an der Zunge mit einzelnen oder disseminierten, runden, blaurot bis braunrot gefärbten Ver-
Oberfläche weisen auf einen Morbus änderungen an der Oberfläche. Regelmäûig kommt es zu regionären Lymphknotenbe-
Boeck hin. teiligungen. Die ¾tiologie ist ungeklärt. Selten ist die Zunge allein befallen, meistens
bestehen gleichzeitig Allgemeinsymptome wie ein Druckgefühl im Thorax begleitet
von einem Husten. Die Diagnose muss durch eine Probeexzision histologisch gesichert
werden. Differenzialdiagnostisch sind eine Tuberkulose bzw. ein Lupus vulgaris auszu-
schlieûen. Therapeutisch wird der Morbus Boeck mit Kortikoiden angegangen [1]. Für
Bei Verdacht auf eine Aktinomykose eine Aktinomykose sind indolente Knötchen im Bereich der Zungenspitze bzw. ein der-
Nachweis des Erregers Actinomyces bes, schmerzhaftes, unscharf begrenztes Infiltrat im Bereich der Zunge typisch. Es kön-
israelii in anaeroben Kulturen. nen jedoch auch Geschwüre auftreten. Bei akutem Verlauf kann es zu einer Abszedie-
rung kommen. Eine Lymphknotenbeteiligung ist zu Beginn des Ausbruchs der Erkran- 253

kung nicht typisch. Der Infektionsweg lässt sich über kariöse Zähne und Verletzungen
der Schleimhaut nachvollziehen. Der Nachweis des Erregers Actinomyces israelii ist in
anaeroben Kulturen zu erbringen. Therapeutisch kommt neben einer Antibiotikathera-
pie über mehre Wochen in hoher Dosierung [12] ggf. auch eine Abszessspaltung in Fra-
ge [11].

Dentale Ursachen
Zeitlicher Zusammenhang zwischen Neben zahnärztlichen Materialien kommen orale Gewohnheiten (Wangen- und Zun-
dem Einbringen des zahnärztlichen genbeiûen), lokale Traumen bzw. Myoarthropathien in Frage. Bei den heute verwende-
Materials und den Beschwerden. ten zahnärztlichen Werkstoffen spielt die Frage der Biokompatibilität der Materialien
eine immer gröûere Rolle. Während die Mutagenität und Onkogenität in ihrer Bedeu-
tung etwas im Hintergrund stehen (mit Ausnahme der vermuteten kanzerogenen Wir-
kung von Abbauprodukten aus Kompositen), sind vor allem die Allergenität und Toxi-
zität von entscheidender Bedeutung [15]. Es kommt zum Auftreten eines Erythems, das
mit einem Zungenbrennen einhergeht. Durch Protheseninhaltsstoffe können selten
Kontaktallergien ausgelöst werden. Hierbei sind es Methylmethacrylat-Monomere,
die durch einen hohen Restmonomergehalt Irritationen auslösen können. Symptome
treten im zeitlichen Zusammenhang mit dem Tragen der Prothese auf [10,15]. Metall-
bedingten Erkrankungen liegt ein korrosives Geschehen zu Grunde, da sich die Metalle
und Legierungen im umgebenden Medium oberflächlich auflösen können und es hier-
bei zu einem Elektronen- und Ionenaustausch kommt. Das Geschehen ist immer lokal,
so dass auch von Lochfraû oder Spaltkorrosion gesprochen wird [15]. Ein Metallge-
schmack ist ein klinisches Zeichen solch einer Korrosion. Einer Prothesenstomatopa-
thie liegen mechanische Irritationen durch Druckstellen und scharfe Kanten bzw. mik-

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robielle Reize, eine Immunsupression und psychogene Faktoren zugrunde [15]. Eine
Toxizität äuûert sich in lokalen Reaktionen unmittelbar nach Eingliederung eines
Werkstückes aus Metall oder Legierungen. Die Diagnose wird klinisch gestellt und er-
gibt sich aus dem zeitlichen und örtlichen Zusammenhang mit dem Einbringen des
entsprechenden Materials. Therapeutisch müssen entsprechende Veränderungen an
der Zahnprothese vorgenommen bzw. das Material muss ausgetauscht werden. Durch
Orale Gewohnheiten wie Zungenpres- orale Gewohnheiten bzw. Traumen, wie Zungenpressen, Zungen-, Lippen- oder Wan-
sen, Zungen-, Lippen- oder Wangen- genbeiûen kann es zu einer Rötung und zu einem Brennen mit einem Anschwellen
beiûen sind meist unbewusst. der Zunge sowie dem Auftreten weiûer Areale, Erosionen, Erythemen, Ulzerationen
und sogar zur Besiedlung mit Bakterien kommen. Die Inzidenz beträgt 1:800 und ist
bei Frauen dreimal häufiger als bei Männern. Das Geschehen läuft meist unbewusst
ab, insbesondere bei Stresssituationen [16]. Klinisch sehr wertvoll ist eine ausführliche
Anamnese und ggf. eine entsprechende psychologische Diagnostik. Differenzialdiag-
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nostisch sind schlecht sitzende Zahnprothesen bzw. defekte Zähne bzw. Zahnbrücken
auszuschlieûen, ebenso eine Haarleukoplakie bei einer HIV-Infektion. Die Therapie ge-
Bei Myoarthropathien gezielte Behand- staltet sich oft schwierig. Bei so genannten Myoarthropathien, d. h. bei funktionellen
lung durch erfahrene Kieferorthopäden Störungen des Kausystems kann es zur Übertragung des Schmerzes von Triggerpunk-

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bzw. Chirotherapeuten. ten in der suprahyoidalen Muskulatur kommen. Hier ist der Rat eines erfahrenen Kie-
ferorthopäden bzw. Chirotherapeuten nötig. Auch das heute verbreitete Zungenpier-
cing (Abb. 3) kann entzündliche Veränderungen an der Zunge hervorrufen, die denen
der zahnärztlichen Materialien ähneln.

Abb. 3 Zungen-
piercing ± mögliche
Infektionsquelle für
die Zunge.

254

Allergien
Eine allergische Glossitis tritt meist Eine allergische Glossitis kann plötzlich auftreten und geht mit einer Schwellung, Juck-
plötzlich auf und kann mit einer reiz und Rötung der Zunge einher (Abb. 4). Die Schwellung kann solche Ausmaûe an-
Schwellung und Rötung der Zunge ein- nehmen, dass sie zu einem Spannungsschmerz führt und eine atembedrohliche Situa-
hergehen. Es können ein Spannungs- tion eintritt. Als auslösende Allergene kommen Medikamente (Antibiotika, Lokalanäs-
schmerz und Juckreiz entstehen. Atem- thetika), Nahrungsmittel (Obst, Fische, Eiweiû oder im Rahmen der pollenassoziierten
bedrohliche Notzustände sind möglich. Nahrungsmittelallergie bei bestehender Pollinose, Steinobst, Nüsse) in Frage. Beim
Bei unklaren Ursachen muss eine exakte Auftreten o. g. Symptome ist auch an ein Quincke-Ödem bzw. ein Erythema exsudativa
Allergiediagnostik erfolgen. multiforme bzw. Stevens-Johnson-Syndrom zu denken. Die Diagnose ergibt sich aus
dem zeitlichen Bezug zwischen dem Allergenkontakt und den auftretenden Sympto-
Gezielte Fahndung nach speziellen men. Mittels der verschiedenen Methoden der Allergiediagnostik, wie ausführliche
Allergenen nötig. Anamnese, Prick-Test, Provokationstest und In-vitro-Untersuchungen, muss nach den
speziellen Allergenen gefahndet werden. Differenzialdiagnostisch sind toxische Reak-

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Abb. 4 Sublingua-
les Ödem nach aller-
gischer Reaktion auf
Nüsse.

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Abb. 5 Platten-
epithelkarzinom

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der Zunge rechts.

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tionen, Unverträglichkeiten, Infektionen und die Einnahme von ACE-Hemmern auszu-


schlieûen. Die Therapie der Wahl besteht in der Karenz, in der Akutphase in der Gabe
von Antihistaminika und Kortikoiden bzw. nachfolgend einer Hyposensibilisierung bei
z. B. einer Pollinosis [17].

Tumoren der Zunge und der Mundhöhle


Langsames Wachstum ohne Beschwer- Zu den benignen Tumoren der Mundhöhle gehören die Papillome, Fibrome, Lipome,
den weist auf einen gutartigen Tumor Chondrome, Hämangiome, Lymphangiome, Glomustumoren der Zunge und das
der Mundhöhle oder der Zunge hin. Schwannom, welche mit einer Raumforderung einhergehen [18, 19, 20]. Für alle unkla-
Unklare Raumforderungen diagnostisch ren Raumforderungen der Mundhöhle gilt, dass diese diagnostisch abgeklärt werden
abklären. müssen, wobei Papillome immer entfernt werden sollten. Bei einer rötlichen runden
Papillome immer entfernen. Raumforderung im Zungengrund zwischen Foramen caecum und Valleculae ist immer
an eine Zungengrundstruma zu denken. Keinesfalls sollte hier vor einer Schilddrüsen-
Bei V. a. eine Zungengrundstruma eine szintigraphie eine PE entnommen werden. Bei monströsen Zungengrundtonsillen, die
Szintigraphie durchführen. sich rezidivierend entzünden, ist bei strenger Indikation die Abtragung der Hyperplasie
mit einem Laser angezeigt.

Leukoplakien und Erythroplakien Als Präkranzerosen sind Leukoplakien bzw. Erythroplakien der Mundhöhle anzusehen.
sind Präkranzerosen und mit einem Sie sollten immer mit einem Laser entfernt werden. Die entnommenen Präparate sind
CO2-Laser zu entfernen. histologisch zu untersuchen [21].
Das entnommene Material muss
histologisch untersucht werden.

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Die häufigste maligne Erkrankung der Zunge ist das Plattenepithelkarzinom. Bei nicht
Bei nicht heilenden ulzerierenden Verän- heilenden ulzerierenden Veränderungen in der Munschleimhaut bzw. der Zunge ist
derungen an ein Plattenepithelkarzinom immer an ein Plattenepithelkarzinom zu denken [22, 23], (Abb. 5). Schon früh sollte
denken. eine PE entnommen werden. Sarkome sind in der Mundhöhle relativ selten und betref-
fen überwiegend die Zunge bzw. den Zungengrund, insbesondere im Kindes- und Ju-
gendalter. Diese Veränderungen sind umschrieben und schmerzlos. Die Behandlung
dieser malignen Tumoren erfolgt nach onkologischen Grundsätzen.

Radioaktive Bestrahlung unter Einbeziehung der Zunge und der Mundhöhle:


Nach einer Tumorbestrahlung nahezu Bei einer radioaktiven Bestrahlung im Rahmen einer onkologischen Therapie unter Ein-
immer eine Mundtrockenheit verbunden beziehung der Mundhöhle kommt es initial zu einer Hypersalivation und nachfolgend
mit einem Zungenbrennen. durch eine Schädigung der Schleimhaut zur Mundtrockenheit. Diese Mundtrockenheit
geht mit einem Zungenbrennen und Schluckbeschwerden einher. Flache Ulzerationen,
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Fibrinbeläge und eine Mukositis können auftreten [24]. Ursache dieser Veränderungen
ist die Wirkung der Radiatio auf die Speicheldrüsenfunktion in Abhängigkeit von der
Strahlendosis. Während es in der ersten Phase zu Schwellungen kommt, kommt es in
der 2. Phase zu Fibrosen, welche für die Irreversibilität der Schäden verantwortlich

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sind. Ein irreversibler Schaden manifestiert sich bei einer Herddosis über 40 Gy [24].
Bei starken radiogenen Beschwerden muss die Radiatio ausgesetzt werden [4]. Die
Gabe von künstlichem Speichel, Sialogoga, Antimykotika sowie die periradiotherapeu-
tische intravenöse Gabe von Ethyol und Troxerutin/Cumarin initial hat sich als günstig
erwiesen [24].

Tab. 2 Allgemeine Ursachen des Zungenbrennens: Vitaminmangel- und Stoffwechseler-


krankungen

Krankheitsbild Ursachen, Bemerkungen Häufigkeit weiterführende


Literatur

Vitamin-B1-Mangel Fehlernährung 25
256 (Thiaminmangel) erhöhter Bedarf
Vitamin-B2-Mangel bei jüngeren Frauen und älteren insgesamt 26
(Riboflavinmangel) Menschen bis zu 40 %
Vitamin-B6-Mangel Mangel- und Fehlernährung 8
(Pyridoxinmangel)
Vitamin-B12-Mangel nach langer vegetarischer Kost 12, 27, 28, 29
(Cobolaminmangel)
Vitamin-C-Mangel Fehl- oder Mangelernährung 8
(Ascorbinsäuremangel)
Folsäuremangel Folsäure-kritischer Nährstoff ± 28,5 % 30
bei Säuglingen mit adaptierter
Milchernährung
Eisenmangelanämien akute oder chronische Blutverluste 53 % 8, 31
larvierte Tetanie Malabsorption von Calcium 1
Diabetes mellitus Zungenbrennen mit Xerostomie 32, 33
kann erstes Symptom sein

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Tab. 3 Allgemeine Ursachen des Zungenbrennens: Gastroenterologische und andere Er-
krankungen

Krankheitsbild Ursachen, Bemerkungen Häufigkeit weiterführende


Literatur

Erkrankungen des oberen Malabsorbtion bei chronischer 8


Gastrointestinaltraktes Gastritis, Magenkarzinom
Erkrankungen des unteren Colitis ulcerosa 8
Gastrointestinalstraktes Mb. Crohn
primäre Immundefekte chron. mukokutane Candidiasis 8, 29
sekundäre Immundefekte Arzneimittelnebenwirkungen
HIV-Infektion orale Läsionen sind oft das erste
klinische Symptom
Sjörgen-Syndrom autoimmune Erkrankung 34

Fortbildung
(Glossitis sicca)
Klimakterium Erlöschen der zyklischen 8,5 % der Frauen 35
Ovarialfunktion zwischen 50. und
56. Lebensjahr

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Allgemeine Ursachen

In den Tab. 2 u. 3 wird eine Übersicht der allgemeinen Ursachen einschlieûlich der wei-
terführenden Literatur gegeben. Im Folgenden werden hierzu notwendige Anmerkun-
gen, die auch für einen HNO-Arzt praxisrelevant sind, gemacht.

n Vitaminmangelzustände Vitaminmangelzustände sind häufig die Ursache von Mund- oder Zungenbrennen.
Vitamin-B1, 2, 6-Mangel bis zu 40 % Ein Mangel an Vitaminen des B-Komplexes (B1,2 oder B6) wird bis zu 40 % als Kausa an-
Ursache des Zungenbrennens. gegeben [25]. Die Patienten klagen über ein Zungenbrennen, insbesondere an der Zun-
genspitze. Morphologisch sieht man atrophische Veränderungen, wobei auch lokal
eine Papillenatrophie möglich ist. 257

Ein Vitamin-B1-Mangel tritt bei erhöhtem Vitaminbedarf in der Schwangerschaft bzw.


der Lactation auf, ebenso bei einer chronischen Hämodialyse bzw. bei Patienten mit ei-
ner Alkoholerkrankung.

Ein Vitamin-B2-Mangel tritt in der Regel nur bei älteren Menschen und bei jüngeren
Frauen während der oralen Kontrazeption auf. Typisch sind Mundwinkelrhagaden.

Bei einem Vitamin-B6-Mangel kann es neben den allgemeinen Symptomen zu einer


Dermatitis im Bereich der Nase und Augen kommen.

Ein Vitamin-B12-Mangel kann zur Hunterschen Glossitis führen. Er kann bei strenger ve-
getarischer Kost nach 5 ± 10-jähriger cobalaminfreier Ernährung auftreten.

Ein Vitamin-C-Mangel kann durch Fehl- oder Mangelernährung bei älteren Menschen,
bei Extremdiäten oder alkoholkranken Patienten vorkommen. An der Mundschleim-
haut zeigt sich eine ausgeprägte Gingivitis mit ödematös geschwollenen, sehr fragilen
Papillen.

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Eisenmangelanämien
n Eisenmangelanämien Eisenmangelanämien werden bei bis zu 53% der Patienten mit einem Zungenbrennen
Häufigste Ursachen von Zungen- angegeben [31]. Ursächlich kommen akute oder chronische Blutverluste in Frage. Es
brennen ± akute oder chronische Blut- kann zum Auftreten einer Pharyngo-Oesophagitis (Morbus-Plummer-Vinson) kom-
verluste. men. Die chronischen Blutverluste können z. B. durch eine starke Menstruation bedingt
Sonderform: Pharyngo-Ösophagitis sein. Sehr häufig sind es gastrointestinale Blutungen, z. B. ein blutendes Ulcus duodeni
(Mb. Plummer-Vinson) oder eine erosive Gastritis. Daneben kommt auch eine ungenügende Nahrungseisenzu-
fuhr, z. B. bei Vegetariern, und ein erhöhter Eisenbedarf während der Wachstumsphase,
der Schwangerschaft bzw. der Stillperiode in Frage. Weiterhin kann eine Eisenmangel-
anämie bei Eisenresorptionsstörungen, bei Magenerkrankungen und Absorptionssyn-
dromen sowie bei Diarrhö und nach Magen-Darmoperationen auftreten.

Therapeutisch erfolgt ein oraler Ausgleich des Eisendefizits, selten sind Bluttransfusio-
Fortbildung

nen notwendig.

Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes


n Erkrankungen des oberen Die Mundhöhle ist der erste Teil des Intestinaltraktes und kann somit von Erkrankun-

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Gastrointestinaltraktes gen, die sich üblicherweise in anderen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes abspie-
Mundschleimhautveränderungen len, mitbetroffen sein. Die primären Mundschleimhautveränderungen ähneln sehr den
primär oder sekundär im Verlauf der Läsionen anderer Abschnitte des Verdauungstraktes. Eine sekundäre Mundhöhlenbe-
Erkrankung teiligung entsteht am häufigsten durch eine Malabsorption bei einer chronischen Gas-
tritis oder einem Magenkarzinom mit den daraus folgenden Mundschleimhautverän-
derungen. Folgen dieser Malabsorption sind latente Anämien und Erkrankungen, die
mit einem Vitamin-B12- oder Folsäuremangel einhergehen. Die häufigsten Veränderun-
gen an der Mundschleimhaut sind eine Papillenatrophie der Zunge sowie eine anguläre
Typisch sind eine Papillenatrophie sowie Cheilitis. Möglicherweise verursacht auch eine Refluxösophagitis Schmerzen im Zun-
eine anguläre Cheilitis. genendbereich durch eine Reizhypertrophie.

Erkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes


n Erkrankungen des unteren Bei Erkrankungen des unteren Gastrointestinaltraktes (Zöliakie, Colitis ulcerosa) finden
258 Gastrointestinaltraktes sich an der Zunge bzw. in der Mundhöhle Veränderungen im Sinne von rezidivierenden
Typisch: rezidivierende aphtöse Ulzera aphtösen Ulzera [8].

Klimakterium
n Klimakterium In den so genannten Wechseljahren der Frau kommt es allmählich zum Erlöschen der
8% aller Frauen im Klimakterium haben zyklischen Ovarialfunktion. Während die Östrogene abnehmen, kommt es zu einem
Schmerzen im Bereich der Mundhöhle. Anstieg der Gonadotropine. Das folgende Menopausensyndrom, das unterschiedlich
ausgebildet sein kann, besteht neben anderen Symptomen vorwiegend aus der typi-
schen Trias ± Hitzewallung, Schwindel und Schweiûausbrüchen. Terkilar et al. [35] be-
fragten 3173 Patienten zwischen dem 50. und 56. Lebensjahr. Unter diesen Patientin-
nen hatten 8,2 % der Frauen Schmerzen im Bereich der Mundhöhle. Erstaunlicherweise
waren die Symptome ¹Zungenbrennenª und ¹trockener Mundª mehr in der Gruppe der
Frauen zu finden, die hormonell substituiert wurden. Die Therapie erfolgt symptoma-
tisch mit lokalen Maûnahmen wie der Verwendung eines synthetischen Speichels ggf.
ist eine allgemeine Speichelanregung angezeigt.

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Arzneimittelnebenwirkungen

Allergien, Idiosynkrasie, Intoleranz und Veränderungen der Mundschleimhäute können in bis zu 10 % durch Medikamente her-
toxische Reaktionen können auftreten. vorgerufen werden [12]. Dabei treten verschiedene Nebenwirkungen auf. Neben der al-
lergischen Reaktion spielen die Idiosynkrasie, Intoleranz und toxische Reaktionen eine
Rolle [36]. Allergische Reaktionen auf Arzneimittel umfassen alle Typen nach Coombs
und Gell. Während die allergischen Nebenwirkungen und die Idiosynkrasie bei norma-
ler Dosierung auftreten, tritt die toxische Wirkung von Arzneimitteln meistens bei ei-
Arzneimittel können Krankheits- ner Überdosierung auf. Arzneimittel können typische Krankheitssymptome phänoko-
symptome phänokopieren. pieren [36]: Lupus erythematodes durch Hydralazin, Phenothiazinderivate, Sexualhor-
mone. Lichen ruber durch Goldsalze, Betarezeptorenblocker, Antimalariamittel, Tetra-
cycline, Sulfonamide. Toxische Arzneireaktionen können verschiedenartige Schleim-
hautveränderungen hervorrufen, die je nach Alteration der Mundschleimhaut auch

Fortbildung
ein Zungenbrennen hervorrufen können: Makulöse fleckige Enantheme werden durch
Penicillin, Sulfonamide, Analgetika der Pyrazolongruppe, Hydantoine und Chlorproma-
zin ausgelöst. Aphthoide erosive oder ulzeröse Veränderungen (Stomatitis medica-
mentosa) werden besonders unter zytostatischer oder immunsuppressiver Therapie

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mit Methotrexat und Bleomycin beobachtet, können aber auch nach antirheumatischer
Therapie mit z. B. Phenylbutazon entstehen. Eine Vielzahl von Medikamenten wird zur
potentiellen Schleimhautnoxe, wenn sie lange genug auf der Schleimhaut verbleibt, so
z. B. Aspirin, Wasserstoffperoxid, Silbernitrat und Phenol [16]. Bullöse Veränderungen
treten nach Einnahme von Gold, Antibiotika, Antimalariamittel, Analgetika und phe-
nolphthaleinhaltigen Laxanzien auf. Multiforme Enantheme der Mundschleimhaut im
Rahmen eines Erythema exsudativum multiforme ± Stevens-Johnson-Syndrom ±, ha-
ben als Auslöser Sulfonamide, Antibiotika und Analgetika. Auch im Rahmen eines Lyell-
Syndroms kann es zu Enanthemen und Erosionen der Mundschleimhaut kommen [12].
ACE-Hemmer können in bis zu 2 % ein ACE-Hemmer können in bis zu 2% ein angioneurotisches Ödem auslösen und zu
angioneurotisches Ödem auslösen und schweren lebensbedrohlichen Zuständen führen [37]. Mineralstoffpräparate können
zu schweren lebensbedrohlichen ebenfalls Reaktionen in der Mundhöhle und an der Zunge hervorrufen. Wismut be-
Zuständen führen. Bei unklaren Neben- wirkt eine Stomatitis, Quecksilber eine Stomatitis zusammen mit einem Zahnausfall
wirkungen ist eine exakte Diagnostik bzw. einem so genannten Quecksilberrachen [12]. Zinkpräparate verursachen einen 259

notwendig. metallischen Geschmack auf der Zunge, und die Gabe von Kalium kann Schleimhautul-
zerationen hervorrufen [38]. Eine ausführliche Anamnese ist in der Regel auf das ver-
ursachende Medikament hinweisend, aber auch Karenz-, Provokations-, Epikutan-,
Scratch- bzw. Intrakutanteste sind sinnvoll. Der RAST-Test kann zum Beispiel bei einer
Überempfindlichkeit auf Penicillin eingesetzt werden. Beim Auftreten solcher Neben-
wirkungen müssen die entsprechenden Medikamente abgesetzt werden. Es erfolgt lo-
kal eine symptomatische Behandlung bzw. es werden Glucocorticosteroide gegeben.
Nach der Identifikation des verursachenden Medikamentes muss der Patient einen
entsprechenden Allergiepass erhalten.

Neurologische Erkrankungen

Eine Intermediusneuralgie entsteht durch Manipulationen an der Chorda tympani, die aus dem N. intermedius (Intermediusneu-
Manipulation an der Chorda tympani. ralgie) hervorgeht, können eine Schmeckstörung verursachen, die mit einem Zungen-
brennen einhergeht. Typisch für eine Trigeminusneuralgie sind Hyp- und/oder Paräs-
Anfallsweise Schmerzen bei Trigeminus- thesien der Zunge und anfallsweise auftretende heftige Schmerzen, die in der Regel
neuralgie. durch sensible Reize, wie Berührung der Zunge, Bewegung der Zunge im Mund oder
beim Essen, ausgelöst werden [30]. Auûerdem kann eine Trigeminusneuralgie durch
neoplastische und vaskuläre Prozesse im Bereich des Hirnstammes bei einer Encepha-
lomyelitis disseminata, Syringomyelie bzw. Entzündungen (Herpes zoster) und Trau-
men verursacht werden. Die Therapie erfolgt in der Regel konservativ durch die Verab-
reichung von Carbamazepin bzw. Diphenylhydantoin. Neurochirurgisch ist eine mikro-
vaskuläre Dekompression des Nerven sowie eine perkutane Thermokoagulation, die

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Glycerininstillation [39, 40] sowie ein Durchtrennen des N. lingualis bzw. der Chorda
Eine Lingualisneuralgie kann nach einer tympani [18] möglich. Eine Lingualisneuralgie äuûert sich in einer gestörten Empfind-
Schlitzung des Whartonschen Ganges lichkeit der Zunge und des Mundbodens [41]. Zu einer Verletzung des Nerven kann es
oder bei Zahnextraktionen auftreten. bei einer Schlitzung des Whartonschen Ganges oder bei Zahnextraktionen kommen.
Bei einer einseitigen Neuralgie des Eine einseitige Neuralgie des N. glossopharyngeus wird durch Schlucken ausgelöst und
N. glossopharyngeus treten heftige verursacht heftige Schmerzattacken im Bereich des Zungengrundes, des Pharynx und
Schmerzattacken im Bereich des Zun- des Ohres. In 10% geht diese Neuralgie mit einer Bradykardie bis Asystolie mit einem
gengrundes, des Pharynx und des Ohres Blutdruckabfall bzw. Synkopen einher. Beim Auftreten dieser Schmerzen ist differen-
auf. Differenzialdiagnostisch ist an eine zialdiagnostisch an eine bösartige Raumforderung im Bereich des Oro- bzw. Hypopha-
bösartige Raumforderung im Bereich rynx zu denken. Eine Therapie erfolgt medikamentös durch z. B. Carbamazepin, bei Per-
des Oro- bzw. Hypopharynx zu denken. sistieren durch eine perkutane Thermokoagulation [39].
Fortbildung

Psychogene-psychiatrische Ursachen

Zungenschmerzen können ein frühes Schmerzen können ein frühes oder ein isoliertes Symptom einer Depression sein. Oft
Symptom einer Depression sein. lässt sich nicht klären, ob es sich um eine primäre Depression oder eine sekundäre Ent-

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wicklung als Folge der chronischen Schmerzen handelt [42]. Unter einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung versteht man einen schweren und belastenden Schmerz
in einem Körperteil, hier der Zunge und der Mundhöhle, der mindestens 6 Monate
durchgehend an den meisten Tagen Hauptfokus der Aufmerksamkeit des Patienten ist
und durch einen organischen Befund nicht ausreichend zu erklären ist. Gleichzeitig
muss ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn der Schmerzproble-
matik und einer psychosozialen Belastungssituation oder einer inneren Konfliktsitua-
tion bestehen [42]. Der atypische Gesichtsschmerz stellt nach differenzialdiagnosti-
scher Abklärung eine neurologische Ausschlussdiagnose dar und wird gemäû Klassifi-
kation der Internationalen Headache Society als ¹persistierender Schmerz ohne organi-
sche Ursacheª bezeichnet. Die Patienten klagen dabei über Dys-, Par-, oder Hypästhe-
sien in der betroffenen Gesichtshälfte und berichten über bizarre Vorstellungen von
Entzündungsherden, die den Leibgefühlsstörungen bei Psychosen ähneln [42]. Bei ei-
260 ner Konversionsstörung muss ein zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn des
dissoziativen Symptoms und der belastenden Ereignisse, Probleme oder Bedürfnisse
überzeugend nachgewiesen werden. Körperliche Erkrankungen, welche die Symptome
erklären könnten, sind auszuschlieûen [42].

Zungensymptome können bei einer Patienten mit hypochondrischen Störungen glauben an einer schweren körperlichen
somatoformen Schmerzstörung, Erkrankung zu leiden und denken häufig dabei an einen bösartigen Tumor. Von hypo-
Konversionsstörung, hypochondrischen chondrischen Störungen darf man erst dann sprechen, wenn die Beschwerden mindes-
und artifiziellen Störung auftreten. tens ein halbes Jahr bestehen und mit erheblichem Leiden oder sozialer Beeinträchti-
gung im Alltag verbunden sind [42]. Bei einer Schizophrenie müssen charakteristische
Störungen des Gedankenganges, des Affekts, eine Eigentümlichkeit des Handelns und
zusätzliche Symptome, wie ein Wahn oder Halluzinationen, ständig während eines
Monats oder länger vorhanden sein [42].

Bei einer artifiziellen Störung (früher Münchhausen-Syndrom) fügt sich der Patient
Schmerzen in Form einer körperlichen Verletzung selbst heimlich und wiederholt zu
mit dem Ziel, als somatisch krank eingestuft zu werden. Wiederholte invasive diagnos-
tische und therapeutische Eingriffe, in verschiedenen Kliniken oder unter falschem Na-
men, sind die Folge. Die Ursache für dieses Verhalten bleibt oft unklar [42].

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Dermatologische Ursachen

Bei Lichen ruber planus sind kleine weiûe Bei einem Lichen ruber planus finden sich an der Wangenschleimhaut, der Zunge und
Streifen in retikulärer Anordnung mit am Lippenrot kleine weiûe Streifen in retikulärer Anordnung. Gelegentlich besteht ein
erhöhter Vulnerabilität, einhergehend Juckreiz. Die Vulnerabilität der Mundschleimhaut kann deutlich erhöht sein. Die ¾tio-
mit Juckreiz. logie ist unbekannt. Es wird eine Autoimmungenese mit HLA-assoziierter genetischer
Komponente angenommen. In den unteren Epithelschichten lassen sich so genannte
Colloid Bodies mit Antikörpern gegen IgA und IgM nachweisen. Die Behandlung ist
sehr mühsam und erstreckt sich auf lokale Maûnahmen mit Glucocorticoiden und Vi-
tamin-A-Haftsalben. Zusätzlich kann allgemein Acitretin (Neotigason) eingesetzt wer-
Bei Lichen ruber erosivus sind in der den. Bei einem Lichen ruber erosivus (einer Sonderform des Lichen ruber) tritt in 5% der
Schleimhaut Erosionen mit einer feinen Patienten eine orale Manifestation auf. Es finden sich erhabene Schleimhauterosionen,
glänzenden Fibrinschicht. die von einer feinen glänzenden Fibrinschicht bedeckt sind. Hauptlokalisationen sind

Fortbildung
die Wangenschleimhaut und die Gingiva. Die subjektiven Beschwerden können erheb-
lich sein und bestehen in einem Brennen und Schmerzen, insbesondere beim Genuss
saurer Speisen. Eine besondere Bedeutung dieser Erkrankung besteht darin, dass sie in
etwa 4% in ein Plattenepithelkarzinom übergeht. Die Behandlung besteht neben der lo-

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kalen Applikation von Glucocorticoiden auch in der systematischen Gabe von Etretinat.

Bei Lupus erythematodes Erytheme mit Der Lupus erythematodes tritt in zwei Formen auf, einem Lupus erythematodes integu-
diskoiden Veränderungen, selten flache mentalis und einem Lupus erythematodes visceralis. Im Bereich der Mundschleimhaut
Erosionen, typisches schmetterlingsför- finden sich Erytheme mit diskoiden Veränderungen, selten treten flache Erosionen auf.
miges Exanthem im Bereich der Nase Für die klinische Diagnose ist das schmetterlingsförmige Exanthem im Bereich der
und der Wangen. Nase und Wangen typisch. Daneben dominieren schwere Allgemeinsymptome, wie
Fieber und Schmerzen in Muskeln und Gelenken. Laborchemisch fallen eine Leukope-
nie und eine Hypergammaglobulinämie auf. Es lassen sich regelmäûig antinukleäre
Antikörper nachweisen (ANA). Zur Behandlung werden lokale und systemische Gluco-
corticoide eingesetzt [43].

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Prof. Dr. Burkhard Kramp


Universität Rostock, Medizinische Fakultät, Klinik und Poliklinik für
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- u. Halschirurgie ¹Otto Körnerª
Doberaner Straûe 137/139, Postfach 10 08 88
18055 Rostock

E-mail: burkhard.kramp@med.uni-rostock.de

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