de su enfoguic consiste en el xe ‘a familia Como sistema, con. mado ciecente que solo es posible I] iudiarla en'el Comtexto’ de su coma dad, y ala comunidad en el seno de su s€ fue poniendo a prueba una amplia pvariedad de técnica que hoy se con plementan pragmadcamenté en i'd nica, y cuya integracia hha llevado al lo cual diversas direcciones. Mie trabajo y avance quedan reflejachs ‘efi este libro. En él, 2 traves de articulos de distintos autores, se recogen las Hdeas més notables debatidas en la Se- ‘ganda Coaferencia Internacional s pre ‘Terapia Familiar, que eayo lugar en: Florenicia, un encuentro findamental y pecialistas en el tema, Il ll SCOR e Ce eerie Le Maurizio Andolfi Israel Zwerling (compiladores) L jue g Dimensiones de la terapia familiarFramo, J. (it) Goeesoeest | ieterbapi Foon the fa mori> y Meeepiw anita Plantess 4 tecaricos a Echrosatel Laiesed Ex: 5, mesimes dela egies Familia, Edli 7. fs —/00. Vavec3elora. CaPiruLo 5 MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL. PLANTEOS Y TECNICAS DE LA ENTREVISTA INICIAL James L. Framo Comenzaré por delinear brevemente en este capitulo algunos puntos de vista tedricos acerca del matrimonio. Luego, presentaré una clasificacién genérica de los tipos de problemas que llevan a las parejas a la terapia, A continuacién, examinaré en forma sintética el problema del tratamiento individual versus tratamiento conjun- 5 to de los problemas maritales. Estas observaciones van seguidas por una discusién sobre mis fines generales de terapia, y concluyo con detalles especificos acerca de cémo condutco las entrevistas inicis- les con parejas. Con estas observaciones no pretendo presentar una exposicién global o enciclopédica de la terapia marital, ni siquiera de mi propio enfoque. Sélo constituyen una aproximacién a mi manera de organizar el material que presentan las parejas que me solicitan ayuda; en ese sentido, representan una traducci6n de la teorfa en la prictica. En este articulo trato de describir algunas de las cosas que he aprendido acerca del matrimonio y de la terapia marital, sobre-la base de més de 20 afios de trabajo con parejas y familias. Lo que enfoco en buena medida es la fase primera en que se emprende el tratamiento, lapso en el cual, mediante el tipo de preguntas que formulo, preparo a la pareja para lo que va a seguir. El trabajo real de la terapia marital viene después, No pretendo comenzar a describir en palabras el proceso posterior de la terapia y el cambio; no creo que ninguna exposicién escrita haya logrado tal cosa. ime- fe eee riot . nears Las siguientes nociones tericas acerca del matrimonio no se @ presentan de ningin modo en un orden sistemético; representan, un poco al azar, algunas de las concepciones, incluida la mia, pro- @ 22°55 Per Jos profesionaes acerca del matrimonio, Puesto que ninguna observacién en particular puede referirse.a todos los mil- tiples niveles de las relaciones {ntimas, algunas de las que formula- @ 1% 3026 parezcan contradictorias, y hasta directamente absurdas. Una de las cosas que hacen que el tema'del matrimonio resulte atractivo, es que todo lo que uno dice acerca de él es cierto y no lo @ ©. Lo sabemos todo acerca del matrimonio, pero nadie sabe real- mente mucho. Los expertos matrimoniales son tan pasibles de in- currir en distorsion acerca del matrimonio, como cualquier otra @ vcssons, © es 52 BE Rasulo ae la senteseleccions su pareja sore base de. la. necesaria-complementariedad; que, por ejemplo, el hombre 16gico elegiré a una espose emocional (34). Por otra parte, @ * 38 insimuado que quienes se casun tenden a tener similares ne- ‘esidades (22). Ambas afirmaciones quizés sean verdaderas, segiin [a profundidad y el nivel de inferencia, @ ._ % Leteoria. del aprendizaje. social, trasladada a la préctica clinica por los terapeutas familiares, encara el matrimonio en fun- cion de secuencias de conductas de.recompensa:y,castigo entre los cényuges. La terapia, desde este punto de vista, consiste en esta blecer negociaciones quid pro quo (algo a cambio de algo) que puedan acrecentar los reforzamientos positives mutuos (26). (Dice @ ci marido a su esposa: “Te oiré con més atencién sino pasas tanto tiempo hablando por teléfono”.) 3. Los puntos de vista psicoanaliticos convencionales acerca @ cei matrimonio acentian que la discrepancia entre pedidos cons- cientes e inconscientes crea problemas maritales, expresados pri- © 222.225 eon um compatero y nego en ia mbsgiente evolucién de la relacién. Kubie (20)-deseribié eémo'conflictos sur= ‘gidos de la familia de origen y basedos en la necesidad de “borrar- e -vieios dolores y saldar una vieja cuenta”, pueden crear un profundo ips MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL * conflicto y alejamiento marital, particularmente cuando los cén- ‘yuges son inducidos a error por sentimientos roménticos. 4. Dicks (5) extendi6 la teorfa psicoanalitica tradicional utili- zando la teoria de las relaciones objetales para explicar la compli-» i eral que se producen en- ‘tre miembros de una pareja casada (o en cualquier relacién intima). Dicks acentué la complementariedad. inconsciente del matrimonio tna especie de division de funcién por la cual cada participe proporciona parte de un conjunto de cualidades—. La personalidad conjunta de los participes le permite a cada mitad redescubrir as- ectos perdidos de las relaciones objetales primarias que ellos ha- Dian escindido y que en su implicaci6n con el cényuge reexperi- mentan por identifica iva 5. La-definicion de lo que es apropiado y normal se basa en la manera en que la familia original de cada uno encar6 ¢ hizo cosas. Cuando la gente se casa, ocurre una mezcla de dos sistemas fami- liares “normals”, cada uno de los cuales era “correcto”, lo que da osigen a profunda perplejidad ¢ incomprensién. Sin embargo, las diferencias mismas entre los esposos son las que los atrajeron al comienzo, pues se abria un camino para elaborar y vivenciar, a tra- vés del cényuge, los conflictos de esa vieja familia. He postulado que las elecciones de pareja se realizan con profunda precision y de una manera bilateral que ambos se confabulan para establecer. Los articipes desempefian recfprocamente funciones psfquicas, y ha- ‘cen tratos inconscientes: “Seré tu conciencia si ti traduces en ac- cién mis impulsos”. La relacién entre lo intrapsiquico y lo tran- saccional constituye el micleo del enfoque que yo adopto (7). 6, La gente tiende a casarse con quienes estén en el mismo ni- vel bésico de diferenciaci6n de personalidad, por més diferente que pueda parecer su funcionamiento social; los esposos, ademés, tie- nen pautas opuestas de organizacion defensiva (3). 7. Las agendas secretas de los conyuges desafian 1a realidad. ‘Las personas plantean requerimientos imposibles al matrimonio, besadas en la idea de que un cényuge debe hacer feliz al otro. Na- die puede hacer ese trabajo. No es posible pasar la vida, con o sin un cényuge, sin experimentar algiin sufrimiento y soledad. Sin embargo, la gente acta como si el cOnyuge le debiera la felicidad como un derecho inalienable. Nadie puede hacer que alguien lo ame, ni hacer a alguien feliz. Nadie se casa con alguien, no con al-7 J. FRAMO guien real, en todo caso: se casa con lo que piensa que la otra per- sona es; la gente se casa con ilusiones e imagenes. Muchos ponen fin a su matrimonio porque el cényuge no corresponde a su ima- gen interna. Jourard (19) dijo que un matriménio real puede co- menzar exactamente en el punto en que la unién parece haber terminado, La excitante aventura del matrimonio consiste en des- cubrir cémo es realmente el cOnyuge. 8. El matrimonio es mas que la suma de sus partes; es un siste- ma dentro de otros sistemas, mantenido en equilibrio por circuns- tancias tan universales como la manera en que fluye y refluye la dependencia, las luchas por el poder, quién esté arriba y quién aba- Jo, quién persigue y quién pone distancia, quién pelea y quién se retrae, quién se acerca al otro sexualmente, qué tareas hace cada uno en el hogar, cémo se maneja a los hijos, quién trata con los pa- rientes, quién es la persona disponible de dia y quién de noche, quign se ocupa de cuidar a quién, y quién determina los valores acerca de cémo debe ser una vida que Valga la pena. Los esposos, con el tiempo, cambian a menudo de posicién entre estas alterna- tivas. 9. Todos los matrimonios duraderos pasan por estadios, 0 lo que Warkentin y Whitaker (30) han Hamado “impasses seriales”” (que comienzan con Ia luna de miel, y siguen con el primer emba- az0 y los hijos que vienen luego, con el “sindrome de los diez afios”, eteétera). Estos autores afirmaron que la transferencia bila- teral sobre la que se basaba originalmente el matrimonio se agot6 a rafz de la impasse producida a los diez afios, y que la pareja se ha “desenamorado”. Ya saben cémo herirse uno a otro; en la terapia marital, pueden aprender cOmo amarse uno a otro. Sélo después de haberse ““desenamorado” podrén aprender a comportarse amo- rosamente, Las personas son ‘muy diferentes en distintas eta- pas de su matrimonio; Jourard (19) ha afirmado que él tuvo mu- chos matrimonios a'lo largo del tiempo, todos con la misma perso- na. Estimulos desiguales de crecimiento pueden hacer que los es- posos Ileguen a sentirse como extrafios. Warkentin y Whitaker (31) también creen que los roles habi- tuales de conducta social no se aplican a las relaciones intimas, que la lealtad no es apropiada, Ia coherencia es imposible, la honesti- dad de hecho no es importante: “todo es legitimo en el amor y en la guerra, y el matrimonio es ambas cosas”. ‘teenage aesenssenrspunenclifircreree MATRIMONIO ¥ TERAPIA MARITAL ” 10. Todos los factores sociales y culturales afectan, por su- puesto, al matrimonio. Nadie puede negar qué las politicas guber- namentales, una creciente sensibilidad individualista, el movimien- to feminista, 1a alta tasa de divorcios, las tendencias demograficas cambiantes, los eventos mundiales y Ia inflacién producen su re- percusin sobre la familia y la vida marital. También es cierto que Jas diferencias de raza, edad, religion o clase social influyen sobre el éxito de la relacion matrimonial. Pero hay un sector de esa rela ccidn que es impenetrable a las condiciones y eventos externos, una especie de mundo privado que es exclusive de la pareja, Esta es la parte del matrimonio que por lo comin no est4 expuesta ni siquie- ¥a.a la vista del terapeuta familiar, porque es subterrénea y a veces no la conocen ni los cényuges mismos. Pero la fuerza de esta expe- iencia privada (el matrimonio de él, el matrimonio de ella, y el de Jos dos) puede producir poderosos efectos sobre los sentimientos y Ja conducta. El matrimonio puede ser Ia maxima o la mas humi- ante experiencia de la vida de una persona. Whitaker (32) dijo que el matrimonio es “una experiencia que amenaza el ser del in- dividuo y lo desquicia desde su rafz. Como la hipnosis, el matri- monio es un estado alterado de la conciencia... Cuanto més se ahonda, tanto més posible es que ocurran cosas” (pig. 70). El ma- trimonio puede ser como un campo estéril, del que no es posible sacar nada porque nada crece en él. O puede ser como un haya, ér- bol hermoso para ver de lejos pero frfo y oscuro para ponerse de- bajo de él. O puede hacer que uno se sienta Ia persona més feliz del mundo. 11, Una hip6tesis que suscita perplejidad es la propuesta por Napier (24), que tiende a impresionar a quien la analiza: la gente Propende a casarse con su peor pesadilla, Mas precisamente, ese autor sugiere que es probable que los conyuges que temieron el re- chazo 0 el abandono en sus respectivas familias de origen, se casen con quienes se sienten absorbidos por sus padres. El primero de ellos, es decir, el que sinti6 el rechazo, busca un mayor acerca- miento en la relaci6n, mientras que el segundo puja por una mayor separacion. Los cényuges, que se seleccionaron uno a otro sobre la base de sus temores més profundos, también eligieron ala persona que les ofrece Ia oportunidad de controlar esos temores. Cuando luno se casa, no se casa simplemente con una persona; se casa con ‘una familia, A veces la gente trata de mejorar su familia original alJL FRAMO ‘casarse (23). Un paciente me dijo: “Me casé con ella porque su familia parecia tan cdlida y acogedora —algo que nunca tuve en mi pia familia~", 12. Los problemas familiares tienden a repetirse de una gene- é a la siguiente. La maxima dote que los padres pueden dar a hijos es una relacién matrimonial viable y un sentimiento de sf mismos. E] fortalecimiento de los matrimonios es, a mi parecer, ld 722 88 loss extn en bertad para vv su propia i. Después de todo, la funcién primaria de la vida familiar con- siste, en suma, en preparar a los jovenes para la proxima genera: e e CLASIFICACION PRELIMINAR DE 10S PROBLEMAS MARITALES Las siguientes categorfas de tipos de problemas y parejas que é:: en busca de ayuda se basan en mi propia préctica privada y manifiestamente impresionistas. Las parejas que he atendido, en su mayoria de la clase media alta desde el punto de vista educa- nal y cultural, tienden a estar més motivadas y a ser més sutiles ppecto de la terapia, que la mayorfa de las personas que asisten a las clinicas piblicas. Debo mencionar, sin embargo, que incluso en Ones privada la tasa de desercién de la terapia marital con- ita es clevada; alrededor de 1/5 de las parejas que yo veo no ‘vuelven para una segunda sesién. Hay varias razones por las cuales 2225 0 sgven_en tratamiento: algunos no pueden pagar los jorarios y Jes molesta decirmelo; a veces un conyuge desea la terapia y el otro no (porque percibe la terapia marital como un 712729 son 1 matrimonio algunas parses no “se conestan” 30 © sienten mi resistencia a trabajar con ellas; otras que ti nen una relacién muy labil, temen que de continuar la terapia ter- ‘arin divorciados; hay personas que no tienen idea de cémo ac- ‘a la terapia y se descorazonan en la primera sesion; y hay mu- has otras razones de desercin, que seria largo enumerar. No, todas Jas Parejas que veo estén casadas; los cényuges que Wen juntos, sin embargo, estén profundamente implicados en una G2 eee mesos necestan ayaa par termina. En MATRIMONIO ¥ TERAPLA MARITAL ” este articulo examinaré todos estos problemias de relacién como “problemas maritales”, La siguiente clasificaci6n de los problemas maritales se presen- ta siguiendo el orden del éxito de tratamiento que soy capaz de lo- rar desde el punto de vista operativo. Quiere decir que, segtin mi impresién personal, las categorfas que figuran en la primera parte de la lista son menos dificiles de tratar que las que constituyen la segunda parte. Esta escala de dificultad es muy tosca, y sin duda hha habido parejas de las tiltimas categories cuyo tratamiento dio ‘buen resultado, asf como otros parecfan inicialmente muy promi- sorios y luego no se lleg6 a nada con ellos en la terapia. La expe- riendia que voy acumulando me ha ensefiado a ser més respetuoso con la enorme complejidad de las relaciones maritales y con la di- ficul:ad que implica tratar de cambiarlas. No creo que este esquema de clasificaci6n sea bastante preciso como para mezecer el nombre de diagndstico marital. La palabra diagnéstico implicaria que se han arbitrado estrategias terapéuticas especificas para cada categorfa, y ése no es de ninguna manera el caso. 1. Hay parejas, casadas recientemente o hace mucho tiempo, cuya relacién es bésicamente sana y cuyos problemas son relativa- men‘e superficiales. Aunque la mayorfa de las parejas que solicitan terapia marital se quejan sobre todo de la falta de comunicaci6n, los problemas de esas parejas pueden considerarse realmente como fallas de comunicacion. Al esclarecer los malentendidos y utilizar las sesiones para oir en verdad al otro, este tipo de pareja rehabilita esensialmente su matrimonio y deja la terapia después de unas po- cas sesiones. Me parece que lo mejor, en gran medida, es no poner- se en el camino y no hacer nada torpe, como por ejemplo tratar de comertirlos en pacientes. Algunas de estas parejas, dicho sea de paso, solicitaron la terapia a instancias de amigos que habfan teni- do una buena experiencia con la terapia marital; era “lo que habia que haces” 2. El tipo de matrimonio al que me parece que puedo prestar més ayuda es aquel en que cada cényuge esté comprometido con la relacion, y en que cada uno dice de alguna manera: “Yo amo bésicamente a mi pareja y sé que él/ella me ama, pero por alguna razén no salimos adelante, {Quiere ayudarnos para lograr quenuestro matrimonio funcione?” Algunas de estas parejas estén bajo el impacto de su primer hijo (“Por qué no nos dijo alguien como iba a ser?”), mientras que otras tienen “fobia a las peleas” y temen enfrentar el conflicto, Algunas parejas premaritales, que tratan de determinar si van a casarse 0 no, entran en esta categoria, mientras que otras parejas premaritales pertenecen a clasificaciones més di- ficiles. Aunque la mayorfa de los profesionales coinciden en que la terapia premarital es la mejor manera de reducir la tasa de divor- cios, son pocas las parejas que en este estadio solicitarén terapia, Porque se aman y no desean examinar la relacién con demasiada prolijidad, 3. Algunos conyuges llegan diciendo que en el fondo uno se preocupa mucho por el otro, pero que ya no hay excitacién en su relaci6n, Informan que no sienten ningtin estimulo reciproco, que el sexo es rutina, y que entre ellos todo es detestablemente predeci- ble. Afirman que su cOnyuge es su “mejor amigo”, “como un mienibro de la familia”, y ninguno de ellos desearfa estar casado con otra persona. Estos matrimonios de “hermano-hermana” tie- nen resultados mixtos: algunos se las arreglan para enriquecer su relacion; otros legan a aceptar el status quo; y hay también otros que siguen buscando maneras de recuperar la excitacion roméntica que una vez experimentaron. Atin no se han desarrollado técnicas terapéuticas —al menos no lo he hecho yo— que permitan aportar excitacién a relaciones que estn embotadas 0 son vacias, més bien que conflictivas Esta categoria probablemente sea mixta, y quizés haya en el fondo una depresion enmascarada o una hostilidad reprimida. 4. Viene luego Io que Ilamariamos el tipo de problema marital (variedad jardin) “multicolor” donde los cOnyuges tienen conflic- tos considerables respecto de una variedad de cuestiones. Uno de ellos puede estar viviendo una aventura y la pareja luckando para ver si la dejaré 0 no. Ambos cényuges pueden pelearse por la cues- tion de si se puede tener abiertamente un arreglo sexual externo. Las parejas en conflicto tienen casi siempre un problema sexual, sea una disfuncién lisa y Mana o, Io que es més comin en la actus. lidad, una pérdida de interés en el sexo por parte de uno de los cényuges 0 de ambos. Los conflictos pueden referirse 2 los parien- tes, el dinero, el control, los nifios, 0, en el caso de parejas en que cada uno tiene una profesién, quién debe prevalecer en lo referen- MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL a te ala fijacion del domicilio. En afios recientes, se han presentado con mayor frecuencia en la terapia familiar los problemas feminis- tas, que van desde el hecho de que la mujer quiera conservar su nombre de soltera, a conflictos para lograr un reparto més equita- tivo de las responsabilidades parentales y de las tareas domésticas. En muchos de estos matrimonios conflictivos, los cényuges pue- den afirmar: “O este matrimonio funciona, 0 lo terminamos”. Un paciente dijo, con esa formulacién universal acerca del matrimoni “Cuando yo la necesitaba ella no estaba allf, y cuando ella me ne- cesitaba, yo no estaba”. Aleunos de los divorcios que ocurren en este grupo parecen necesarios, pero otros son innecesarios. 5. Los matrimonios en que uno de los cényuges presenta los sintomas, requieren estrategias sui géneris de tratamiento, En estos tipos de matrimonio, ha existido un acentuado y t{pico desequili- brio, pues un conyuge es més abiertamente dominante, 0 uno de ellos (por lo comin Ia esposa) desea una mayor respuesta emocio- nal del otro, o uno es el paciente y el otro el que prodiga cuidados. Por Io comtin el cényuge asintomético no quiere asistir con el otro, © estd dispuesto a hacerlo para ayudar al terapeuta a tratar al dis- capacitado. La mayoria de las veces, es la esposa la que tiene los sintomas y el marido el que no ve ningin problema en el matri- monio. Si la esposa esté deprimida, esa depresion se acentia en ge- neral répidamente cuando ella comienza a expresar sus insatisfac- cciones con la relacién. Cuando el marido se ve incluido en el tra- tamiento, como suele ocurrr, la pareja pasa a la categoria de “con- flictiva”. Algunos matrimonios, sin embargo, quedan fijados en es- ta posicion. 6. Hay matrimonios cuyos problemas surgen en gran medida de la maduracién marital incompleta. Estos esposos no se han ido realmente nunca de su casa paterna; su lealtad primaria es con sus familias de origen, y se quejan mucho de la interferencia de los pa~ rientes politicos. Los padres intervienen tanto en el matrimonio, que es necesario incluirlos en el tratamiento. Algunas de estas pare- {jas se las arreglan para abandonar la dependencia y seguir por su cuenta, mientras otras permanecen ligadas a su familia original. En Framo (13) puede verse la descripcién del tratamiento de un caso de este tipo de pareja. 7. Los profesionales de la salud mental presentan una clase es- pecial de dificultad y constituyen todo un desaffo. Esos conyugesa" JL PRAMO se han sometido generalmente a extensos y profusos tratamientos psicoterdpicos; han estado en andlisis individual o de grupo, pasa- on por los més sofisticados tipos de terapia y realizaron peregrina- jes para ver a Milton Erikson. Cada conyuge tiene una profunda comprensién de 1a dinémica del otro, y cada uno trata de cambiar al otro ~Io que nunca, nunca funciona—. Los conyuges han habla- do sobre sus problemas hasta el hartazgo, y su uso del lenguaje ‘téenico y de las interpretaciones confunde aun més la situaci6n. Bs frecuente que tales parejas tengan mucho miedo de haber pasado el limite de la posibilidad de terapia. La principal tarea terapéutica consiste en detener la mala terapia que se estén haciendo recfpro- camente, y ayudarlos a enfocarse cada uno a sf mismo. 8. Los problemas de quienes vuelven a casarse son generalmen- te complicados, debido a los fantasmas de la familia anterior y a la recomposicién de lealtades. Las secuelas del divorcio son, por lo comin, més intrincadas que las consecuencias de la muerte del Cényuge (por ejemplo, la segunda esposa se resiente por las asig- naciones que el marido remite mensualmente a su primera familia). No sélo el primer matrimonio crea problemas en Ia relacién mari- tal, sino que surgen a menudo otros referentes a la relacién con los, hijos de ambas parejas y Ia lealtad de los niffos a sus padres biol6- gicos. A m{ no me parece mal; digémoslo de paso, juntar a ambas familias en las sesiones. 9. Hay parejas que legaron demasiado tarde a la terapia mari- tal. Se trata en general de personas mayores cuyos problemas de relacién se han calcificado y cuyas opciones son limitadas. A veces, ¢s la mujer que experimenta la soledad porque el tiltimo de los hi. Jos ha dejado el hogar. Otras, es el hombre cuya carrera va hacia el ocaso mientras el mundo de su esposa se va abriendo. Los esfuer- Zos realizados para ayudar a que los esposos encuentren alguna sa- tisfaccién mediante trabajos 0 actividades externas tienen en oca- siones éxito en lo que respecta a hacer un poco més célida la rela- cién...Algunas de estas parejas estén cansadas y ya no quieren Iu- char, y la esperanza reside en poder producir algin conflicto entre los. 10. Una de las categorias més dificiles de tratar es el matri- monio que est in extremis, En estas situaciones, uno de los con yuges puede tener a alguien y desea romper la relacién actual, y la Pareja viene a la terapia como Ultimo recurso antes de ir al aboga- MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL 3 do, A menudo el cényuge que da por terminado el matrimonio querria abandonar la terapia y dejar al otro con el terapeuta. Con algunas de estas parejas se puede intentar la terapia de divorcio 12). On Finalmente, hay el tipo de matrimonio que hace mucho ‘que dura, crénicamente desdichado, en que los conyuges “no puc- den vivir uno con ef otro ni sin el otro”. Estas son las parejas que hhan tenido muchas experiéncias de terapia marital sin éxito; de- bian haberse divorciado, pero'no pudieron. Estos matrimonios al- ‘temnaron en el pasado entre “la agonfa y el éxtasis”, pero ahora todo eso pas6, y en algunos casos uno de los cényuges esta espe- rando que el otro muera. En ocasiones, la grupoterapia de pareja ayuda a estas personas a separarse o a adaptarse a lo que tienen. A veces puede ser titil realizar sesiones con los hijos mayores. TERAPIA INDIVIDUAL VERSUS ‘TERAPIA CONJUNTA Sager, Gundlach y Kremer (28) han informado que la mitad de las personas que solicitan psicoterapia lo hacen en general debi- do a dificultades matrimoniales, y que otro 25 por ciento tienen problemas vinculados con su vida en comin. Pese a estos hechos, el método que ha predominado hasta ahora en el tratamiento de los problemas maritales ha sido la psicoterapia individual, en parte porque la mayorfa de los terapeutas se han formado para com- prender la psicologfa intrapsfquica, y el tratamiento del conflicto interno es una relacién uno a uno entre el médico y el paciente. Deben haberse percibido las limitaciones del enfoque individual de los problemas maritales, como lo evidencia la variedad de experi- mentaciones con muchos métodos diferentes, descriptas por Sa- ger (27), Greene (15), Grunebaum, Christ y Neiberg (16), Hollander (18), y Berman y Lief (1). He aquf algunos de los métodos que se han utilizado: terapia o andlisis del marido y la mujer en forma su- cesiva por el mismo terapeuta; terapia realizada por dos terapeutas, cada uno de los cuales ve a un conyuge y ambos terapeutas se con- sultan periédicamente acerca de sus pacientes (21); sesiones cua- drangulares en las que cada conyuge tiene un terapeuta por sepa-cy J. FRAMO rado y a perfodos regulares los dos terapeutas y los dos pacientes tienen sesiones conjuntas; tratamiento simulténeo de ambos c6n- yuges por el mismo terapeuta pero en sesiones separadas; terapia conjunta en que un terapeuta o varios coterasleutas ven juntos a ambos cOnyuges; sesiones combinadas, individuales y conjuntas, por el mismo o los mismos terapeutas; grupoterapia de pareja (8); cényuges en grupos separados y terapia con los cényuges y su fa- milia de origen (11), Los métodos precedentes de tratamiento de los problemas ma- ritales reflejan, en mi opinién, la confusion conceptual que existe entre el modelo intrapsiquico de matrimonio y el transaccional. Cuando comenzaron a aparecer en la literatura los resultados lo- grados por la terapia familiar, ocurrié una mezcla de modelos por Ja cual los profesionales tradicionales trataron de incorporar la teo- rfa de los sistemas a su tratamiento de los problemas maritales, a veces en forma inapropiada. En la actualidad, la terapia marital pa- rece estar en una fase de transicién entre el modelo médico, que se centra sobre Ia enfermedad y los rasgos neurdticos de los esposos por separado, y él modelo sistémico, que examina la unidad de la diada marital, la interaccion entre los cOnyuges, y el sistema del matrimonio como parte de sistemas més amplios. Acentta la complejidad el hecho de que haya diferencias tedricas dentro del campo de la terapia familiar, que se polarizan entre la orientacién dindmica al tratar a familias y parejas, y el método opuesto, con- sistente en manejarse con las interacciones observables y el cambio de secuencias de conductas (denominado a menudo terapia marital y familiar estructural o estratégica). Sin entrar a evaluar los méritos o desventajas de cada uno de los dos enfoques, pondré sobre la mesa las cartas de mi propia teo- rfa. Mi experiencia me ha llevado a creer que es tan importante sa- ber lo que ocurre dentro de la gente como saber lo que ocurre en- tre las personas —que ninguna de las dos dimensiones puede redu- cirse a la otra y que ambas son importantes~. Esta es una de las razones por las cuales coincido con Whitaker en que al tratar a una pareja uno tiene tres pacientes —el marido, la mujer y la relacién—, y que la terapia puede centrarse sobre cualquiera de ellos en cual- uier momento. Ademés, como dije anteriormente, pienso que la relacién entre lo intrapsiquico y lo interpersonal es lo que propor- ciona la méxima comprensién y el mejor instrumento terapéutico, MATRIMONIO ¥ TERAPIA MARITAL as es decir, cémo se vivencian en la actualidad a través del conyuge y los hijos los conflictos internalizados de las relaciones familiares pretéritas. Considero que la profuridizaci6n y andlisis de esta rela- cin constituye la principal tarea que deberdn realizar los terapeu- tas en los proximos cien afios. Puedo predecir, ademés, que las ampliaciones conceptuales en esta direccion darn por resultado sistemas de diagnéstico y enfoques terapéuticos de la relacion ma- rital y familiar de caricter més refinado. Ademés de los progresos tebricos, necesitamos muchos, més datos empiricos, que proven- rin de la, variaci6n sistemAtica de enfoques y situaciones. Entor- ces podrfamos dar respuesta a preguntas tales como: ;qué tipos de terapia, para qué tipos de personas, en qué clases de combinacio- nes, para qué clase de problemas, con qué clase de terapeutas? En nuestra sociedad, cuando surgen problemas en un mati monio quien acepta casi siempre el rol de paciente y va a la psico- terapia, es Ia esposa. (En afios més recientes, como son cada vez és las esposas que abandonan a sus maridos, el paciente resulta ser a veces el esposo.) Cuando hay una discusi6n entre los esposos, el matido puede decir: “Dejéme de cargar y andé a hablar con tu médico” —lo que explica por qué muchas mujeres se refieren ef ‘camente a su terapeuta laméndolo “mi amigo pagado” —. En un importante e influyente artfculo, Whitaker y Miller (33) han des- cripto cémo la esposa, en estas circunstancias, aprende a comuni- carse magnfficamente con su terapeuta; establece una relaci6n més intima con 61 que con su esposo. Estos autores afirmaron que tra- tar a una persona casada por separado y esperar que el resultado se generalice al matrimonio, por lo comtin no funciona. Ademés sos- tienen —y estoy de acuerdo— que la terapia individual con un c6n- yuge cuando el matrimonio tambalea aumenta la probabilidad de divorcio (reconociendo, por supuesto, que algunos divorcios son decisiones saludables). Yo s6lo atiendo a los conyuges juntos y ya no hago terapia individual, ni veo tampoco a los conyuges por se~ parado en sesiones individuales. He descubierto que las ventajas de las sesiones individuales (enterarse de secretos, por ejemplo) no ‘compensan la suspicacia del cényuge ausente y los conflictos de lealtad y confianza en el terapeuta a que dan origen tales sesiones, ‘Aparte de ello, cada persona casada existe en el contexto de una re- Tacion intima, y al dividir a la pareja en sesiones privadas se niega el contexto y se oscurece la complicidad entre los cOnyuges. HeSo e: : JatcrnaMo aprendido que cuando un cényuge elabora sus conflictos intrapsi- quicos en presencia del otro, este iltimo adquiere una visién mejor perfilada de su pareja, especialmente cuando llega a reconocer Ia lucha que tuvo que librar el otro durante su vida. Me parece que la dilucién de Ia transferencia con el terapeuta es una ventaja en la @ scrapie marital; en anos més recientes, he encontrado que resulta ‘més productivo tratar las transferencias de los conyuges entre sf. @ _Revonozeo que muchos terapeutas de parejas y familias no trabajan como 10 hago yo; sostienen que han obtenido muchas ventajas al tener sesiones individuales a la vez que terapia conjunta, El momento en que algunos pacientes insisten més en tener sesio- nes individuales es durante los ttimos tramos de la terapia de di- vorcio, cuando algunas personas parecen necesitar las sesiones por @ separado para reforear la realidad del divorcio. No quiero decir que Ja terapia individual no sea util; en verdad, siempre habré neces dad de ese tipo de relacion especial uno a uno, confidencial. He @ scsicado pacientes a ia terapia individual al contr Ie terpta te miliar o de pareja, especialmente cuando estn motivados para tra- @ °8 222% Problenasntemos de una manera més intensva, Grunebaum y otros (16) han postulado que la terapia indivi- dual deberta practicarse cuando el matrimonio no parece ser el problema de méxima prioridad (eso no se puede establecer desde el contacto inicial), cuando uno de los cényuges tiene una psicopa- tologia grave (veo esposos sintomaticos que estén gravemente per- @ turbades at comienzo de la terapia) y cuando la pareja no parcce interesada en mantener. el matrimonio (no siempre se puede decir de entrada quién esté ligado con quién, y sila pareja desea mante- @ rer 1 matrimonio). La tesis de estos autores, que uno ale one prende una terapia marital cuando los problemas surgen princi- palmente del matrimonio, no es coherente con mi propia expe- Wiercie ie tatado con éxito a muchas purjas sojos potions parecian al comienzo vinculados con el matrimonio (como el de la 22 sepsimide que cee: “Ms problemas no tienen nada que ver con mi esposo; estén todos en mi misma”). Sin embargo, es inne sable que no existen realmente pistas confiables que indiquen 0 (Goes tiauen la terapia individual o conjunta en el easo de pro blemas maritales, MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL, a LOS FINES DE LA TERAPIA MARITAL Y ‘MI FILOSOFIA DEL CAMBIO TERAPEUTICO La extensién promedio de tiempo en que trato a las parejas es, més o menos de 15 sesiones. Alrededor de 3/4 de las parejas que trato mejoran en la terapia, hecho que se define por la terminacion fijada por mutuo consentimiento y la coincidencia en que se han ogrado las metas més importantes. (Algunos divorcios se conside- ran como una mejorfa, mientras que otros son fracasos terapéuti- cos.) Més técnicamente, desde mi punto de vista tedrico considero como mejoria que los cOnyuges estén més personalmente diferen- ciados, hayan legado a entender y aceptar las raices de las expec- tativas irracionales sobre el matrimonio y el conyuge derivadas de sus familias de otigen, hayan adquirido una comprensién més clara de su compafiero, puedan enfrentar sus mutuas necesidades reales teniendo en vista sus diferentes modalidades, puedan comunicarse més clara y abiertamente, se gusten mas entre sf, hayan aprendido a enfrentar los problemas que surgen entre ellos, y gocen més de la vida. Si el lector desea tener una exposicién mas completa de mi concepeién de la dinémica familiar y marital, puede leer Boszor menyi-Nagy y Framo (2) y Framo (7, 8, 10, 11, 13), He escrito una vez: “Toda persona casada cree secretamente que su compafiero esté seriamente perturbado y no puede amar”. ‘La mayorfa de las personas que inician una terapia marital lo ha- cen para cambiar a su consorte. Creen que si bien ellos mismos pueden necesitar algunos ajustes menores de personalidad, quien necesita realizar cambios profundos y fundamentales es su conyu- ge. Algunos cényuges han estado esperando largo tiempo que llega- ra el dfa de concurrir a tribunal, para poder demostrar finalmenté ante un profesional objetivo qué extrafia, peculiar, enferma, irre- flexiva y desapegada es realmente su pareja. Uno de los primeros motivos de desaliento en Ia terapia marital se produce cuando el terapeuta no se pone en seguida del propio lado, y si bien comien- za a retar, corregir y tratar al cOnyuge, tiene la temeridad de suge- rir que se espera que uno asuma la responsabilidad por el cambio que uno mismo necesita. (Sin duda, hay cOnyuges que asumen to- do lo equivocado y lo malo, pero esa posicién por lo comtin dura poco y, con el tiempo, resulta ser una acusacién disimulada.) Creo que es muy dificil cambiarse a s{ mismo, pese a todos losee 4. Ls FRAMO flegatos en el sentido de que uno desea cambiar. Algunas personas pasan casi toda su vida tratando de cambiar a algtin otro (un proge- nitor, un hijo, un eényuge), y a esos pacientes les digo que eso nunca va a funcionar. La nica manera que conozco de cambiar a otro consiste en cambiarse a si mismo, porque cuando uno se vuel- ve diferente, quien tiene intimidad con uno debe cambiar en re: puesta a ese cambio de conducta o actitud. Es decir, la otra perso- nna ya no puede confiar en las respuestas predecibles de su pareja. (Cuando digo “cambiarse a sf mismo” no quiero signifiéar que uno puede actuar como en una representacién, cambiar como en un juego de roles, simular o “jugar un juego”; el cambio debe ser ge- nuino.) Pero las personas no s6lo temen cambiar, sino que también temen que el otro cambie. Por ejemplo, el cOnyuge se siente por lo comin muy amenazado cuando el otro hace terapia individual; cree que si al otro se le arregla la cabeza, ya no lo querré més. Esta es una de las razones por las que insisto en ver 2 los esposos juntos, para que puedan compartir el proceso y me permitan tratar Ia complicidad sincronizada entre ambos. (A este respecto, una mujer me llamé en una oportunidad para decirme: “Doctor, tengo terri- bles problemas maritales. ;Puede atenderme?” Cuando le dije que trajera con ella a su marido, contest6: ‘*jAh, no, no quiero que él sepa que tenemos problemas!”) La ansiedad por el cambio del otro puede manifestarse durante la terapia de muchas maneras, ta- les como actitud protectora hacia el cOnyuge cuando el terapeuta trata de trabajar con él, 0 ansiedad cuando el otro comienza a cam- biar en la direccién originalmente requerida (por ejemplo, cuando la esposa que antes era sexualmente frfa comienza a entrar en ca- lor, 0 cuando el esposo que nunca hablaba ni expresaba sus senti- mientos comienza a hacerlo). Hay una vieja cancién que dice:*No puedo adaptarme al tt que se adapt6 a mi”. Cuando comencé a practicar la psicoterapia, hace muchos a fios, acostumbraba pasar mucho tiempo preocupindome por mis pacientes —desveléndome por si una mujer solitaria y deprimida irfa a suicidarse, si ese adolescente escaparfa de su casa—. En esos fas alentaba a los pacientes a llamarme en cualquier momento, y les daba sin cesar el mensaje que les daria personalmente. Virginia Satir me dijo una vez que al egresar de la escuela de trabgjadores sociales sintié que estaba cubierta de tetas. (En la formacién de los, trabajadores sociales parece haber algo que los persuade de que en MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL “9 su tarea deben autosacrificarse y entregarlo todo.) Ahora que han pasado los afios, pienso que tengo una actitud mds adecuadamente egofsta. Carl Whitaker afirma que una de las diferencias entre un &- ficionado y un profesional consiste en que éste aprende a desco- nectarse ai final de una sesién. Aunque hay casos en que las tran- sacciones emocionales que se producen en las sesiones de trata- miento me conmueven y persisten una vez terminada la sesi6n, he aprendido en general a separar mi trabajo profesional de mi vida privada, En una oportunidad escribi un artfculo acerca de las difi- cultades que tuve para enfrentar este dilema debido a que los fan- tasmas de mi propia familia enitraban en el consultorio (6). En to- do caso, no hago terapia por teléfono; con mi actitud desaliento {os llamados telefonicos, y asi comunico: “Vedmoslo en Ia proxi- ‘ma sesién”. Durante las sesiones de tratamiento, me entrego total- mente. Estoy tan hiperalerta para lo que esté ocurriendo, que oigo cosas dichas que nadie mas oye; cuando alguien niega que algo se haya dicho, yuelvo a pasar la grabacién y seguro que lo encuentro. No necesito decir que mi “tercer ofdo” no funciona cuando trato con personas intimamente vinculadas conmigo; en ese caso, con suerte oigo con un solo ofdo. Finalmente, sobre esta cuestién de mi filosoffa del tratamien- to, espero muchisimo de las personas con las que trabajo; las llevo al I{mite extremo, y cuando lo lograron, las empujo més adelante aun, Quiero que Valgan lo que cuestan. Un terapeuta familiar ami- go mfo, Oscar Weiner, me dijo una vez: “No puedes querer més pa- ra la gente que lo que ella quiere para s{ misma”. Créanme, es cier- to. Algunas personas no pueden tolerar Ia prosperidad o que les, ocurran cosas buenas en su vida. Un paciente me dijo una vez: “No puedo soportarlo. Mi mujer fue amabilisima conmigo durante toda la semana, y jhasta mi auto funcional” LA ENTREVISTA INICIAL En esta seccién trataré de describir en términos concretos lo que realmente hago, desde el primer contacto con una pareja hasta cl final de la primera entrevista. La mayorfa de las parejas me las envfan ex pacientes mios, y en ese caso es la mujer o el marido quien me llama directamente.v0 JL eRAMO Wa osnas parcas me taman Porque vieron mi nombre en un artfcu- lo de revista; otras me son remitidas por terapeutas familiares de o- tras ciudades; y, en ocasiones, me las envian profesionales de salud ‘mental de mi propia zona de Filadelfia. Cuando fa remisin la rea- liza un profesional, sugiero que el paciente me llame directamente. fiero que no me den una larga historia de la pareja, no s6lo por- ue la mitad de las veces esos pacientes no me llegan nunca, sino también porque no quiero sufrir distorsiones producidas por la fuente de referencia, Nunca acepto que la escuela, el tribunal, la familia o el profesional de salud mental defina el problema, a me- wos que sepa que la persona no implicada que envia al paciente @ienss en tésminos sistémicos. Ademés, prefiero enfrentarme con la gente en el punto en que esté en ese momento, més bien que so- re la base de su experiencia pasada con algin otro. Como dijo una ez John Rosen: “Nadie esté tan enfermo como su historia clini- ©, 22220 BE tame al espos0 o le spose, mantengo una conver: yn muy breve porque no quiero que la relacién comience con uno solo de ellos; es muy facil que en seguida ocurra la triangula- 2%, 122100 no entzo mucho en el problema, excepto en fo rete nte a preguntar sila dificultad es fundamentalmente marital o se refiere 2 los nifios. Si el problema se enfoca sobre 1os hijos, pregun- (@ tuee0 quiénes integran a familia, y afirmo que la mejor manera ‘de ayudarlos es verlos a todos juntos. Si el problema se presenta como marital, digo que deben venir juntos los dos conyuges. La ran mayorfa de pacientes saben que trabajo de esta manera y pre~ fieren la terapia conjunta, pero cuando el que llama insiste en que wea por separado a uno de ellos, lo derivo a otro profesional. En el @ss220, cuando me preguntaban por mis honoratios, acostumbraba dar la respuesta estereotipada: “Lo discutiremos en la primera se- é:: Ahora, digo simplemente mi honorario. Termino el llamado lef6nico concertando una cita y dando instrucciones al personal de mi consultorio. Algunos pacientes en ciere me han pregunta- € Por mi orientacién teérica y mi filosofta de vida, y me han jedido que explicara qué clase de persona soy, si estoy casado 0 divorciado, dénde estudié, y cudnto dura el tratamiento. Algunas ©, 35 Preguntas son leitimas y of consumidor tiene derecho a ber Is respuestas, pero otras resultan extras 0 frustradras, 0 me fastidian, MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL ot Trabajo como terapeuta aislado y también como coterapeuta cor. parejas; a lo largo de los afios he trabajado con muchos cotere- peutas diferentes. Mi esposa y yo hemos colaborado durante algu- nos afios, en una combinacién tinica que aporta una dimension es- pecial a la terapia. La gran mayorfa de los pacientes se sienten gra~ tamente sorprendidos cuando se enteran de que los tratardn un hombre y una mujer. El tema de la coterapia es complejo y excede el émbito de este capitulo. Por lo comin puedo decir algo acerca de una pareja sobre la ase de la conducta que manifiestan en la sala de espera. Los espo- sos que hablan entre sf o se rien parecen andar mejor en la terapia que los que no se hablan, se sumergen en una revista o se sientan maateniendo un helado silencio y esperando al “doctor”. Observo ‘como entran en el consultorio, noto su apariencia, su edad, cémo estén vestidos, y los estados afectivos que predominan en ellos. Por supuesto, ellos estan captando las mismas cosas acerca de mi (0 de nosotros). (A. veces se produce una reacci6n positiva o negativa in- mediata entre los pacientes y yo, basada en indicios no verbales desconocidos o en Ia apariencia. La primera afirmacién de una mu- jer fue: “ jQué tupé tiene Ud.! jHacerme subir esas escaleras hasta su consultorio!” Después de eso, nuestra relacién fue barranca a bajo.) En seguida les llamo la atencién hacia el micr6fono que esta sobre Ia mesa, ubicada en medio de un c{rculo de sillas giratorias, y les explico que grabo todas las sesiones, sobre todo porque me gus- ‘ta prestar las cintas a las parejas para que puedan ofr las sesiones en su casa, Comienzo Iuego con Ia pregunta: “*,Cudl parece ser el proble- ma?” Por lo comin los cényuges se dirigen uno a otro diciendo: “ {Quieres empezar?” Siempre me ha llamado la atenci6n ese pro- eso que se produce entre marido y mujer, y que determina quién expondrd primero el problema. Después que uno de ellos expresa su unto de vista, pido al otro que formule los problemas tal como los ve. Luego de estas breves exposiciones de los problemas, pido datos de identidad tales como edades, ocupaciones, tiempo de ca- sados, y edad y sexo de Ios hijos. Aunque el problema se presenta como marital, pregunto si hay alguna dificultad con los nifios. Pos- teriormente tendré sesiones familiares con la pareja y los nifios. El incorporar a los hijos a las sesiones, aunque el centro de la aten- ciéa lo ocupe el matrimonio, puede contribuir mucho a la com-ea JL FRAMO prension de lo que sucede entre los padres. Los niffos tienen una manera peculiar de imrumpir a través de la reserva de los adultos, para decir la verdad. Ademés, los nifios se alivian asf de la carga de actuar como consejeros matrimoniales; en efecto, les digo que no tienen la formacién necesaria para ello y que yo tomaré a mi cargo ese trabajo. A los hijos les alegra en general que sus padres reciban ayuda, y ademis, éstos no tienen que mentir para ocultar adénde van todas las semanas. Las sesiones realizadas con los hijos hacia el final de la terapia de pareja pueden dar una idea de como se han reordenado las cosas en el hogar. El contenido, la actividad, la cobertura, el ritmo y Ia intensi- dad de estas entrevistas iniciales pueden variar considerablemente. Tengo una secuencia general de preguntas en mente y tiendo a se- guirla, pero a veces las entrevistas se desvfan en direcciones inespe- radas, sobre todo si las emociones son explosivas y las crisis son agudas. Algunas parejas hablan tan libre y répidamente que no puedo intercalar ni una palabra, mientras que a otros hay que arrancarles cada palabra. La mayorfa de las veces las parejas em- piezan con un relato encubridor, discursos ensayados o un lenguaje afectado, superintelectualizado y pomposo. He aprendido a supe- rar esos preliminares, que surgen de la ansiedad respecto de Ia si- tuacion terapéutica. En la primera entrevista trato de obtener el maximo de informacién sin afectar el flujo y el proceso; es decir, raramente realizo intervenciones terapéuticas en una primera se- sion. Cuando un conyuge dice: “Sentimos”, sugiero que todo iré mejor si cada persona habla s6lo por s{ misma. Los cOnyuges escu- chan con gran atencién las respuestas que les doy, estoy seguro de ello ~atienden a mis expresiones faciales, a mi grado de interés, a cémo capto lo que estén diciendo, etcétera—. La mayoria de las personas se desalientan ante terapeutas silenciosos que se limitan a sentarse, mirarlas, sin producir retroalimentaci6n. Es parte de mi estilo natural ser activo, abierto y directo. La mayorfa de las parejas experimentan miedo cuando co- mienzan la terapia; se sienten en una situaciOn distinta y fuera de Jo comtin y se preguntan cudn “enfermos” estén. Sin ser necesa~ riamente explicito al respecto, pienso que es atil transmitirles de alguna manera que el terapeuta ha tenido alguna experiencia de la vida, que el dolor y el desaliento no le son extrafios y que las difi- cultades matrimoniales son casi universales. En mis intentos de MATRIMONIC ¥ TERAPIA MARITAL disminuir la distancia que nos separa, realizo a veces comentarios sociales, e incluso relato algo personal sobre mf mismo cuando viene al caso. (En esto tiltimo no hay que excederse; a algunas per- sonas les choca que el terapeuta sea demasiado franco respecto de sus problemas personales maritales.) A veces las observaciones entre los terapeutas o un rasgo de humor pueden aflojar la tensi6n. Debe recordarse, sin embargo, que la situacién de terapia es profe- sional y no social. Trato de abarcar un abanico de temas en la entrevista inicial historia de terapias previas, matrimonios anteriores, por qué etapas pas6 la vida en comtin, si estaban enamorados cuando se casaron, si tuvieron alguna vez una buena relaci6n, cudles eran sus expec- tativas respecto del matrimonio, de qué manera afect6 la relacién la Hegada de los hijos, cudles son sus estilos de pelea y c6mo mane- jan el conflicto, y una descripcién del cortejo sexual segtin lo ve cada uno. Trato de evaluar en qué medida los cOnyuges parecen preocuparse uno por el otro (formulo siempre 1a pregunta directa: “Ama a su pareja?”), si el vinculo bésico es suficientemente soli- do como para tolerar el esfuerzo del cambio en uno mismo y en el otro, cun motivado esta cada uno para realizar la tarea terapéuti- ca, si uno le echa la culpa al otro 0 cada uno puede asumir su pro- pia responsabilidad, si uno de ellos desea mantener la unién més que el otro, si han venido demasiado tarde, qué clase de beneficios secundarios estén actuando, si hay factores externos al matrimonio que perjudiquen la terapia, etcétera. Sin embargo, como dije en un articulo anterior (13), es dificil predecir qué parejas tendrén éxito en la terapia. He tenido parejas de las que estaba seguro que anda- rfan bien y sin embargo no consiguieron nada, y otras cuya union parec{a insalvable y que obtuvieron un gran beneficio de la terapia. La ciencia de predecir los resultados de la terapia marital se halla fen sus primeros estadios. Trato siempre de ir armando las piezas del rompecabezas que explica la naturaleza de los planes de accién ocultos del contrato marital, es decir, c6mo Ilegaron a elegirse uno 2 otro como esposos. (Muchas personas me han dicho: “La amaba porque ella me amaba”.) ‘Considero que la relacion sexual ¢s un indicador diagnéstico en el sentido de que cuando es buena, se pueden sobrellevar los otros problemas, y cuando es mala 0 no existe, todos los demas proble- ‘mas se exageran. He aprendido que a menudo no se puede dar por ee EGCmete JL. FRAMO @ buena en te primera sesén ta caracterizacion que los cOnyuges ha- cen de su relacién sexual; parejas que afirman al comienzo que ell @ 2%° ¢ “dérbaro” 0 “no hay problema”, después revelan la verdad. Puesto que la relacién sexual es extraordinariamente sensible a los sentimientos de dafio, célera, rechazo, despecho, etcétera, no es amativo descubrir que casi todas las parejas que solicitan terapia sarital tengan disfunciones sexuales o hayan visto disminuido su interés en el sexo. La mayoria de las dificultades sexuales de las parejas desaparecen en la medida en que elaboran otros problemas, En lo referente a los problemas sexuales que persisten luego de una ferapia marital exitosa, remito a los cOnyuges 2 Ia terapia sexual, @ son raras tas parejas que informan que la inica cosa que funcion6 en en su matrimonio fue la atraccién sexual. No ando con vue tas en Jo que respecta a las aventuras extramatrimoniales, y por lo @eowsin pregunto directamentes alguno de los dos etd mpicedo con un tercero, Aunque no espero que siempre me respondan ho- (@ 2228, etETaente puedo intr existencia de una rela /extramarital por la manera en que contestan. Las largas vacilacio- nes, el rubor, © un “no” répido y un cambio abrupto de tema me levan a prever que al dia siguiente habré un llamado telefonico Pprivado. Mi préctica me indica que las mujeres tienen ahora més aventuras que antes (9). @,_ Lv con frecuencia que uno de los cényuges, muy a meinu- do el marido, ha asistido a la terapia marital contra su voluntad 0 s6lo estd dispuesto 2 contribuir como coterapeuta en el tratamien- ‘0 de su esposa. Este tipo de paciente constituye siempre para mi 'un desaffo, y alo largo de los afios he desarrollado algunas técnicas ara “engancharlos” en la terapia: si un esposo trae a su esposa mn s{ntomas, paso con frecuencia la mayor parte de la sesién ha- bblando con el marido acerca de su propia vida (en particular de su istoria familiar). Si las preguntas no se orientan a la patologia, sos hombres responden habitualmente al interés que se les de. ‘muestra como personas. Otra técnica que he utilizado al recibir 22 teens hosts a mis preguntas, consist en igno- 4 estos hombres hasta que se sienten excluidos y desean que se Jos incluya. En estas circunstancias, cuando me preguntan: “Por Qe sen7T me enfoce a mi y no a mi expose? {Soy yo el enter 102”, utilize un doble vinculo terapéutico diciendo: “Por el con- trario, Ud. est més sano porque lo encuentro més receptive y MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL, os abjerto al cambio”. El método més efectivo para manejarse con conyuges renuentes consiste, segiin mi experiencia, en incluirlos en un grupo de parejas. Casi nadie puede dejar de implicarse en ese proceso de grupo. - ‘A las parejas que estén al borde del divorcio pero desquiciadas ante la perspectiva de poner fin a su matrimonio, les digo algo co- mo: “Pospongamos una decisién sobre la suerte que correrd el ma trimonio hasta que avancemos en Ia terapia. Reunémonos por un tiempo, y cuando cada uno de Uds. se conozca mejor y los dos se- pan cOmo sincronizan, tendrén més informacién para decidir 1o que hardn”, La mayorfa de las parejas tienen miedo de terminar su matrimonio, aunque sea malo, de modo que esta propuesta alivia a muchas personas. ; ‘A menos que una pareja esté en un estado de crisis que requie- re atenci6n inmediata, por lo comén obtengo una breve historia de la familia de origen de cada cényuge. He encontrado que resultan pertinentes preguntas como éstas:, ;Cudntos eran en su familia? 2En qué lugar estaba ubicado Ud. entre sus hermanos? Qué clase de trabajo hacia su padre? {Qué clase de persona era él a medida que Ud. iba creciendo? {Cémo era de aspecto su mama? ,Cémo caracterizarfa Ud. el matrimonio de sus padres? {Cémo era la at- mésfera en su hogar o de qué clase de familia proviene Ud.? ;A cual de sus progenitores se sintié Ud. més cercano? {Como era su relacién con sus hermanos y hermanas? {Hubo alguna circunstan- cia inusual en su familia (enfermedades graves, muertes, abuelos viviendo en la casa, eteétera)? Pregunto por las circunstancias en que el paciente dej6 la casa, como reaceionaron sus padres ante su casamiento o ante el conyuge en ciemne. Después de averiguar si los padres atin viven, pregunto por la relacién actual del paciente con sus padres y hermanos: con qué frecuencia se ven, si ta rela- cién con ellos es fluida, superficial, distante, estrecha, o alienada interrumpida. Segiin mi experiencia, a menos que uno pregunte di- rectamente a los pacientes acerca de susrelaciones actuales con sus padres y hermanos 0 de problemas con los parientes politicos, esa informacion no surge en forma espontnea, Muchas parejas se sor- prenden de que el terapeuta, siguiendo esta linea de interrogatorio, crea que existe una conexién entre sus problemas maritales o su re- lacién anterior 0 en curso con la familia original, Al relatar una historia familiar, algunas personas se muestran trastomadas o te-26 J.Lo FRAMO ‘merosas. Por ejemplo, un hombre puede evitar la descripcién de 1a relacién distante que tiene con su padre, y comentar: “Esto es algo que tendremos que analizar més a fondo en algtin momento”. Siempre pregunto por las muertes ocurridas en‘ta familia y he des- cubierto que los estados afectivos antiguos ya silenciados pueden reavivarse al preguntar con mucho detalle por las circunstancias reales de la muerte (por ejemplo: ““;Quién Ie dijo que su padre ha- fa muerto? {Qué hizo en seguida? {Llor6? ;Quién eligié las ropas de él para el velatorio? ;Qué ocurrié en el funeral? {Qué quedé sin decir cuando murié su padre?”). Luego de Ia exposicion que cada persona hace de su historia familiar, pido siempre al otro que exprese su reaccién ante ese relato y también que manifieste su punto de vista sobre sus parientes politicos. En ocasiones, el cOn- yuge cortige graves distorsiones, como en el caso de la esposa que dijo: “No puedo salir de mi asombro. Mi esposo acaba de decirle qué familia normal y como todas era la de él, y yo recuerdo que ‘me contaba cémo él y su hermana siempre tenfan miedo de que sus padres se mataran uno a otro. ;Y en esa casa siempre lamaban a la policfa!” La mayorfa de las parejas estén envueltas en una marafia de interrelaciones complejas con ambas familias extensas. Una situacién muy comtin es aquella, por ejemplo, en que el mari- do trabaja para su padre o en el negocio familiar de su esposa; es- tos arreglos crean toda clase de problemas interesantes. Digo a to- das las parejas en la primera entrevista que en algin momento ha- cia el final de Ia terapia querria que cada cOnyuge trajera a su fami- lia de origen a participar de una sesién. El artfculo que he escrito sobre este tema demuestra Ia gran influencia que tienen tales se- siones y también describe como supero las fuertes resistencias de los pacientes cuando se les formula esa sugerencia (11). A veces realizo sesiones con los conyuges y las familias extensas o los pa- rientes politicos en las primeras etapas de la terapia, si existen problemas inmediatos en esas relaciones, pero considero que esas sesiones difieren del trabajo con la familia de origen, para el cual los adultos estén dispuestos a enfrentar y tratar de superar los di- ficiles problemas que tienen con sus padres, hermanos y hermanas. EI simple hecho de la decision de emprender la terapia co- mienza a producir cambios en la relacién de la mayorfa de los ‘cOnyuges. Por ejemplo, empiezan a hablar de temas de los que no podfan hablar previamente sin mucha ansiedad. Algunas parejas, MATRIMONIO Y TERAPIA MARITAL sin embargo, estén en un estado de euforia en esa primera sesién, no s6lo porque conciben una esperanza luego de un tan largo desa- liento,-sino también porque esperan, a menudo sin sentido de la realidad, que a ellos los harén de nuevo y que logrardn el éxtasis en su matrimonio. Todo lo que antes estaba mal ahora se corregird ‘Cuando percibo esta clase de expectativa magica, digo a la pareja que después de la fase en que la terapia es un especie de luna de mil, es inevitable alguna desilusién cuando se llega a ver lo que el cambio realmerite implica. Afirmo que la relacién puede empeorar antes de mejorar, y no disimulo cudn penosa y dificil puede legar a resultar la terapia marital. Al final de la primera entrevista puedo preguntar si la pareja desea continuar con la terapia. Cuando los veo inseguros, sugiero que conversen entre sf y me comuniquen el resultado; esto es and- Jogo a la situacién en que una pareja esté por realizar un gasto grande y el vendedor los deja solos para que puedan decirse lo que realmente piensan. Como he dicho anteriormente, la quinta parte de las parejas no continia la terapia; alrededor de la mitad de los que no yuelven formulan sus razones durante la primera sesién, mientras que los demés telefonean con posterioridad. No trato de convencer a las parejas ni intento modificar su parecer; la terapia es bastante dificil incluso con gente motivada. Las entrevistas diagnésticas precipitan generalmente fuertes emociones, no s6lo en la pareja sino también en el terapeuta. Aun- que las emociones pueden servir para fines defensivos, me parece que los estados afectivos profundos proporcionan combustible pa- ra el cambio, y he aprendido a no temerlos. Coincido con la afir- macién de Bryant y Grunebaum (4), cuando examinan las emo- ciones generadas por las entrevistas de diagnéstico familiar: “un diagn6stico familiar bien levado es casi siempre penoso para quien, lo conduce. Cuando casi no nos ha afectado, es porque la evalua- cién sélo ha sido superficial” (pag. 154). El propésito de este capitulo era enfocar los comienzos de la terapia marital. No he examinado las técnicas que se van aplicando ‘en fases posteriores. Diria que précticamente todas las parejas que centrevisto entran en un grupo de parejas. He llegado a considerar la grupoterapia de parejas como el tratamiento preferible para los problemas premaritales, maritales, de separaci6n y de divorcio (8). Sin duda, he examinado la parte mas fécil de la terapia, que es el. Je Le PRAMO motivo por el cual son més frecuentes los trabajos sobre las prime- ras fases (14, 17, 25, 29). Uno de estos dias trataré de describir la parte del proceso terapéutico en que ocurre el cambio, la quie se ha Uamado “parte media sucia” de la terapia. Pero’ por ahora eso ten- dré que esperar. 4 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Berman, E. y Lief, H. .: “Marital therapy from a psychiatsie perspective: An overview", American Journal of Psychiatry, 1975, 132 (6), 583-592. 2. Boszormenyi-Nagy, I. y Framo, J. L. (comps,): Intensive family therapy, Nueva York, Harper & Row Medical Dept. 1965, 3. Bowen, M.:""The use of family theory in clinical practice”, Comprehen- sive Poychiatry, 1966, 7, 345-374; 4. Bryant, C. M. y Grunebaum, H. 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Uno y otro aparecen “desempefiando un rol”, y no “sien- do” un cierto tipo de persona, en tanto el programa se considera como el mis decisivo determinante de la conducta, Los cényuges en general no se dan cuenta de que estén siendo programados, sino que consideran que actian independientemente a rafz de motivaciones individuales tales como “temor a la proxi- midad”, “desconfianza en los hombres”, “hostilidad hacia las mu- jeres”, “excesiva dependencia”, etcétera. (Algunos terapeutas también quedan atrapados de esta manera en la definicién de pro- blemas.) Estas definiciones mantienen el status quo, porque son estados de determinacién por el pasado, més bien que reacciones ante circunstancias presentes. Puesto que el fin de la terapia en el grupo de parejas consiste en una reprogramacién de los roles reciprocos, la primera tarea del terapeuta sera definir claramente tales roles y la manera precisa en que la programacién los mantiene. Esto es diffcil de descifrar, pues escapa a Ia percepcion de la pareja, cuyos miembros estén muy a menudo confusos y perplejos acerca de lo que esté produciendo el problema. Quedan atascados en una marafia de detalles irrelevantes