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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

REVISADO
Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional
Formato de Gestión de la Seguridad

ITEM FORMATOS COD. DOC REV


0 AUTORIZACIÓN DE TRABAJO FGS-00 X
1 PROCEDIMIENTOS ESCRITO DE TRABAJO FGS-01 x
2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y CONTROL FGS-02 x
3 CONTROL DE RIESGOS FGS-03 x
4 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO FGS-04 x
5 PERMISO PARA EFECTUAR EXCAVACIONES FGS-05 x
6 PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE FGS-06 x
7 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA FGS-07 x
8 PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS FGS-08 x
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TERCERA
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EDICIÓN
AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Pág. 1 de 2

VÁLIDO PARA EL PERÍODO, LUGAR Y TRABAJO INDICADO


FECHA Y HORA DE INICIO: FECHA Y HORA DE TÉRMINO:
LUGAR DE TRABAJO:
DEPARTAMENTO RESPONSABLE:
EMPRESA QUE EJECUTA EL TRABAJO:
DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO A EFECTUARSE:
SE CUENTAN CON LOS SIGUIENTES EQUIPOS CONTRAINCENDIO
EXTINTOR DE H20 EXTINTOR DE PQS EXTINTOR CO2 OTROS

LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA SI NO N/A


¿Circuitos eléctricos desenergizados, inmovilizados?

¿Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles?

¿Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión – sustancias calientes?

¿Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas?

¿Se encuentra el lugar de trabajo libre de mezclas explosivas?

¿Están en servicio los equipos adyacentes?

¿Se encuentran los equipos adyacentes libres de gases – presión – temperatura?

¿Están sellados los desagües – canaletas?

¿Se ha previsto de los elementos de protección personal?

¿Se ha delimitado – aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?

¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?

¿Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado?

¿Se encuentran disponibles los elementos de señalización?

DETALLE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA REALIZAR EL TRABAJO


CABEZA MANOS PIES OJOS OÍDOS

ROSTRO RESPIRACIÓN CUERPO ARNÉS OTROS

MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR ESTADO


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DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL TERCERA EDICIÓN

AUTORIZACIÓN DE TRABAJO Pág. 2 de 2

SOLICITADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

RESIDENTE EMPRESA E.C.M.

ING. SEGURIDAD EMPRESA E.C.M.

SUPERVISOR SHP RESPONSABLE

JEFE DPTO. RESPONSABLE

APROBADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
JEFE DEL DPTO. DONDE SE REALICE EL
TRABAJO
JEFE DPTO. DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL

CIERRE DEL PERMISO


ENTREGA: RECIBE:

FIRMA: FIRMA:

FECHA: HORA:

OBSERVACIONES
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"NOMBRE GENERAL DEL TRABAJO A REALIZAR" FGS-01


PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGUNDA EDICIÓN

"NOMBRE ESPECÍFICO DEL TRABAJO A REALIZAR" Pág. 1 de X

INDICACIONES

En la parte superior central se debe de llenar el "NOMBRE GENERAL DEL TRABAJO A


REALIZAR" por ejemplo: "CONTRATACIÓN PARA LA EJECUCIÓN DE SERVICIOS Y OBRAS
MISCELÁNEAS DEL PLAN DE CONSERVACIÓN III ETAPA"

Seguidamente después se debe llenar el "NOMBRE ESPECÍFICO DEL TRABAJO A


REALIZAR" por ejemplo: "CAMBIO DE RIELES PARA TRIPPER EN FAJA 364"

Después se debera continuar con el contenido del Procedimiento Escrito de Trabajo.


Dicho contenido tendrá los siguientes items:

CONTENIDO

1. OBJETIVOS
2. ALCANCE
3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS
4. RESPONSABLES
4.1.INGENIERO SUPERVISOR DE OBRA
4.2.INSPECTOR DE SEGURIDAD
4.3.INSPECTOR DE CALIDAD
4.4.OPERARIOS
5. REQUERIMIENTOS PRELIMINARES
5.1.SUPERVISIÓN
5.2.PERSONAL
5.3.EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
5.4.INSUMOS
6. PROCEDIMIENTODE TRABAJO
6.1.TRABAJOS PREVIOS
6.2.ACONDICIONAMIENTO DE LA ZONA DE TRABAJO
6.3.PROCEDIMIENTO DETALLADO DEL TRABAJO A REALIZAR

7.CONTROL DE CALIDAD
8.MEDIDAS DE SEGURIDAD
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FORMATO IPERC CONTINUO


GERENCIA: SUPERINTENDENCIA/ÁREA:

NOMBRE DE LA OBRA/TRABAJO: Personal participante de la elaboración del IPERC( * ) : Nombre y Firma


______________________________________________________ 1 ___________________________________________________________ 6 ______________
______________________________________________________ 2 ___________________________________________________________ 7 ______________

______________________________________________________ 3 ___________________________________________________________ 8 ______________

______________________________________________________ 4 ___________________________________________________________ 9 ______________

5 ___________________________________________________________ 10 ______________

MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS NIVEL DE DESCRIPCION PLAZO DE TIPO DE CON


RIESGO CORRECIÓN
1
Catastrófico 1 1 2 4 7 11
Riesgo intolerable, requiere controles
SEVERIDAD

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 inmediatos. Si no se puede controlar el


ALTO PELIGRO se paraliza los trabajos 0-24 HORAS 2
Permanente 3 6 9 13 17 20 operacionales en la labor
Temporal 4 10 14 18 21 23
3
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E Iniciar medidas para eliminar/reducir el
MEDIO riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS 4
ejecutar de manera de manera inmediata
Raro que Practicamente
Comun Ha sucedido Podria suceder imposible que
suceda suceda 5
BAJO Este riesgo puede ser tolerable 1 MES
FRECUENCIA/PROBABILIDAD

EVALUACIÓN IPER

PROBABILIDAD

SEVERIDAD
No. ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO RIESGO Nivel del MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMEN
Riesgo
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Nombre y Firma: Nombre y Firma: Nombre y Firma: V°B°:

Supervisor Responsable/ Ing. de Seguridad (**) Responsable de La Seccion/Dpto. SHP Ing. Supervisor SHP Inspector de Seguridad SHP
( * ) Continuar la relacion al reverso de la hoja si fuera necesario
(**) Para E.C.M.
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CODIGO: FGS-05
Tercera Edición
Fecha
/ /2011

___________________________________________________________
___________________________________________________________ CRITERIOS
___________________________________________________________ Daño a la
___________________________________________________________ SEVERIDAD Lesion Personal Propiedad Daño al Proceso
___________________________________________________________ Varias
TIPO DE CONTROL mortalidades. Perdidas por un Paralización del
Catastrófico 1 Varias personas monto superior a proceso mas de 1
1 Eliminación con lesiones US$100.000 mes. Para lización
permanentes. definitiva.
2 Sustitución Perdidas por un Paralización del
Una mortalidad.
Mortalidad 2 monto entre proceso mas de 1
Estado vegetal.
3 Controles de Ingeniería US$10.000 y semana y menos
Lesiones que US$100.000 de 1 mes.
incapacitan a la
4 Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos persona para su
actividad normal Perdidas por un Paralización del
de por vida. monto entre proceso mas de 1
Permanente 3
5 Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) Enfermedades US$5.000 y día hasta 1
ocupacionales US$10.000 semana.
Lesiones que
avanzadasa la
incapacitan
persona
EVAL. RIESGO RESIDUAL temporalmente. Perdidas por un Paralización menor
Temporal 4 Lesiones por monto entre de 1 día.
posición US$1.000 y
PROBABILIDAD

TIPO DE
SEVERIDAD

OL A IMPLEMENTAR Nivel del ergonomica US$5.000


CONTROL
Riesgo
Lesion que no Perdida menor a Paralización de
Menor 5 incapacita a la US$1.000 1 día.
personal. Lesion
leve.
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Aprobado por:

e Seguridad SHP Jefe Dpto. Seguridad y Salud Ocupacional SHP


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CRITERIOS
Probabilidad de Frecuencia de
PROBABILIDAD Frecuencia Exposicion

Sucede con Muchas (6 o más)


Común (muy A demasiada personas expuestas.
probable) frecuencia Varias veces al día.

Moderado (3 a 5)
Ha sucedido Sucede con
B personas expuestas
(probable) frecuencia varias veces al día.

Pocas (1 a 2) personas
expuestas varias veces
Podría suceder Sucede
C al día. Muchas
(posible) ocasionalmente personas expuestas
ocasionalmente.
Rara vez ocurre. No Moderado (3 a 5)
Raro que suceda D es muy probable personas expuestas
(poco probable) que ocurra. ocasionalmente.

Prácticamente Muy rara vez Pocas (1 a 2) personas


imposible que E ocurre. Imposible expuestas
suceda. que ocurra. ocasionalmente.
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FGS-03
CONTROL DE RIESGOS REV: 1

Lugar del trabajo: Fecha: / / 2011


Empresa que efectúa los trabajos: N°
Departamento Responsable:
Peligro Identificado:
Riesgo Evaluado:
Rubro: ( ) Mecánico ( ) Eléctrico ( ) Operacional ( ) Civil ( ) Otros:

Descripción:

( ) Electrocución ( ) Caída de personas ( ) Caída de objetos ( ) Golpe ( ) Contaminación ( ) Quemadura


Tipo de Riesgo: ( ) Proyección de partículas ( ) Atropello ( ) Entierro ( ) Sobreesfuerzos ( ) Radiación ( ) Explosión
( ) Atrapamiento ( ) Desprendimiento de rocas ( ) Otros:
¿Etapa donde surgirá? ( ) Planeamiento ( ) Ejecución ( ) Prueba ( ) Otra:
Probabilidad: ( ) Común ( ) Ha sucedido ( ) Podria suceder ( ) Raro que suceda ( ) Practicamente imposible que suceda
Severidad : ( ) Catastrófico ( ) Mortalidad ( ) Pérdida permanente ( ) Pérdida temporal ( ) Pérdida menor
Nivel de Riesgo : ( ) Alto ( ) Medio ( ) Bajo

¿Causa?:

¿Cómo afecta?:

Tipo de control a utilizar:


( ) Eliminación ( ) Sustitución ( ) Controles de Ingeniería ( ) Señalización, Alertas y/o Controles Administrativos ( ) Uso de EPP
Métodos de Control de Riesgo Describa las acciones para controlar el riesgo:

( ) Prevenir
( ) Eliminar
( ) Disminuir
( ) Tolerar
( ) Minimizar aún más
( ) Otros

Comentarios u observaciones:

Ing. Seguridad E.C.M. Ing. Residente E.C.M. Ing. Supervisor SHP V°B° Inspector SHP
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ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Tercera Edición
NOMBRE DE LA TAREA O TRABAJO A REALIZAR: ÁREA: LUGAR: Fecha
/ /2011
Categoría del Personal Ejecutor ( * ) : Nombre y Firma Responsable del Cumplimiento:
Riesgo 1 _______________________________________ 5 _______________________________________
A Alto 2 _______________________________________ 6 _______________________________________
B Medio 3 _______________________________________ 7 _______________________________________ Normas Legales:
C Bajo 4 _______________________________________ 8 _______________________________________ Decreto Supremo No. 055-2010 EM Anexo 15-C
PROCEDIMIENTOS
N° RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS PREVENTIVAS O DE CONTROL
(Pasos de la tarea)

EQUIPO DE PROT.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EPP REQUERIDO(**) TIPO DE PERMISO REQUERIDO COLECTIVA

1.- ______________________ 7.- ______________________ Proteccion de la cabeza Proteccion Respiratoria Excavación Botiquin
2.- ______________________ 8.- ______________________ Proteccion de los ojos Proteccion General de Cuerpo Trabajo en caliente Linterna
3.- ______________________ 9.- ______________________ Proteccion del rostro Protección de las manos y brazos Espacios confinado Camilla
4.- ______________________ 10.- ______________________ Protector de los oídos Equipo para trabajo en altura Otros: Extintor
5.- ______________________ 11.- ______________________ Protección de los pies Equipo para trabajo en caliente ____________________Sogas
6.- ______________________ 12.- ______________________ Otro, especificar : __________________________________ ____________________Radio
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: V°B°:
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Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: DEPARTAMENTO
V°B°: DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Jefe de Grupo E.C.M./SHP Firma Supervisor de Campo E.C.M./SHP Firma Ing. Seguridad E.C.M./SHP Firma Supervisor/Inspector SHP Firma
(**) Marcar con X el seleccionado
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FGS-04
Edición
ha
/2011

xo 15-C
CONTROL

O DE PROT.
ECTIVA
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irma
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CODIGO: FGS-05
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES
TERCERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 2011

No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:_______________________________________________________________________


Hora de Inicio
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Hora de Final
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término/hora:
PERIODO DE EXCAVACIÓN

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS): Nombre del Operador:


Excavación manual (Relación personal)
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO

Area responsable de la excavación: Dpto. Sección


¿Se requiere Autorización
SI NO Responsable del Area:
adicional para trabajar?:
¿Se necesita supervición?: SI NO Nombre Superv.
Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:
Tamaño de Excavación: Profundidad: Largo: Ancho:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN
Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________ 5.-_________________________________ 9.-_____________________
2.-_________________________________ 6.-_________________________________ 10.-____________________
3.-_________________________________ 7.-_________________________________ 11.-____________________
4.-_________________________________ 8.-_________________________________ 12.-____________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS:
Proteccion de la cabeza Energia electrica Polvo
Proteccion de los ojos Altura Gases/vapores
Proteccion del rostro Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Cargas suspend
Protector de los oídos Manipulación de materiales Espacios restring
Protección de los pies Desprendimiento de rocas Oscuridad
Proteccion Respiratoria Acarreo y carguio Pendientes
Proteccion General de Cuerpo Estrés termico Superficies desig
Protección de las manos y brazos Operación de Maquinarias Superficies hum
Equipo para trabajo en altura Explosivos Mala condición c
Equipo para trabajo en caliente Radiación Incendio
Otros:_______________________________Vibración Otros:________
Ruido
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:
(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excava
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Jefe del Dp
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CODIGO: FGS-05
TERCERA EDICIÓN
FECHA
/ / 2011

__________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
hora:

or:

FIRMA INICIO FIRMA FINAL

Ancho:
ACIÓN

____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Gases/vapores
Cargas suspenditas
Espacios restringidos
Oscuridad
Pendientes
Superficies desiguales
Superficies humedas
Mala condición climatica
Incendio
Otros:____________________

rofundidad de la excavación)
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_____________________________
_____________________________
_____________________________

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

Nombre y Firma

V°B° Jefe del Dpto. SSO SHP


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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. CODIGO: FGS-06


PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN CALIENTE TERCERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 2011

No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:


Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO


OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:


REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. Equipo de Protección Personal SI NO N/A
1.1 EPP Requerido (*)
PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse?
3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y
extintores contra incendios?
4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones?
5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar?
6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda?
7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts?
8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
9. ¿Se han trapeado los pisos?
10. ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área?
13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente?
16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ?
17. ¿Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?
18. ¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Están en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislados?
19. ¿Permiten las condiciones climáticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad?
20. ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar?
21. ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias?
22. ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ?
23. ¿Requiere monitoreo de Atmósfera?
24. ¿Las herramientas deben ser antichispas?
25. ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

V°B° Gerente de SSOM SHP/


Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP Jefe del Dpto. SSO SHP
(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. CODIGO: FGS-07


PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA TERCERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 2011

No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:


Hora de Inicio

Hora de Final

RESPONSABLES DEL TRABAJO


OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: _________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de 6.2. Camión(***)
los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar
visible dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: _________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. _______________________________________
4.3. Otras: _________________________________ 7.2. _______________________________________
PROCEDIMIENTO:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma


SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

V°B° Gerente de SSOM SHP/


Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP Jefe del Dpto. SSO SHP
(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo (**) Se debe especificar el tipo de grúa a utilizar (***) Se debe especificar el tipo de camión a utilizar
del riesgo de la actividad a realizar
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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. CODIGO: FGS-08
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS TERCERA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 2011

No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: __________________________________________________________________________


Hora de Inicio __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Hora de Final __________________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar: __________________________________________________________Número:


Razon de Ingreso:__________________________________________________________________________________________
Contenido Previo del Equipo: _________________________________________________________________________________
Formatos Adicional Requerido:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: ____________________________________________________________________________________

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especia
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites pe
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(
CO 25.0 - 50.0 p
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 - 5.0 ppm
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HCN 10.0 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 - 5.0 ppm

Equipo de medición: Número:


AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

Ing. Seguridad E.C.M./SHP Ing. Residente E.C.M./SHP V°B° del Inspector SHP V°B° Gerente de SSOM SHP/
Jefe del Dpto. SSO SH
(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

_____________________________
________________________
________________________
________________________

________________________
______________________

FIRMA FINAL

______________________

ones especiales
________________________
________________________

Limites permisibles

19.5 - 23.5%
<10%/=0 %(MEM Hidroc)
25.0 - 50.0 ppm
10.0 ppm
2.0 - 5.0 ppm
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10.0 ppm
25.0 ppm
3.0 - 5.0 ppm

de SSOM SHP/
el Dpto. SSO SHP