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Fallvorstellung Musterformulierungen

Wenn wir Aussagen des Patienten/der Patientin wiedergeben, so verwenden wir in der Regel den
Konjunktiv I. Ist die Form des Konjunktivs I jedoch identisch mit dem Präsens Indikativ, so wird
der Konjunktiv II verwendet.

Beispiel: Die Patientin berichtete, die Schmerzen würden in den linken Arm ausstrahlen.
(strahlen in den linken Arm aus = identisch mit Indikativ Präsens.)

Es gibt jedoch sprachliche Mittel, mit denen wir den Gebrauch des Konjunktivs vermeiden
können. Beispiele:

Nominale Struktur: berichten über; sich vorstellen mit…..Schmerzen ; beschreiben als


(beschreibt die Schmerzen als….)

Bei Herrn Müller ist ein Diabetes mellitus bekannt. (keine Patientenaussage, sondern als Faktum
dokumentiert).

Laut + Dativ + Indikativ; Laut dem Patienten ist ….aufgetreten.

Zufolge + Dativ + Indikativ; Dem Patienten zufolge sind die Schmerzen am Abend aufgetreten.

Beispiele

Eine/Ein… jährige(r) Patient(in) stellt sich wegen seit … plötzlich/langsam aufgetretener


(Oberbauch) Schmerzen (rechts) vor.

Die Schmerzen seien nach (einer fetthaltigen Mahlzeit) aufgetreten und


würden(nirgendwohin)/in (den Rücken/den linken Arm…/die rechte Schulter )ausstrahlen.

(Zunächst/vor … Tagen ) habe sie/er die Schmerzen in ( im Epigastrium) verspürt,dann seien sie
( seit … ) in ( den rechten Unterbauch/die linke Seite) gewandert.

Auf genaues Nachfragen beschrieb Frau/Herr… die Schmerzen als sehr stark
(gürtelförmig/kolikartig/stechend/brennend/dumpf/ziehend).

Laut dem Patienten/der Patientin haben sich die Schmerzen (im Verlauf der Zeit)/ (bei/mit/durch
… ) verschlimmert. Sie/Er habe jedoch keine bestimmten Auslöser für die Schmerzen bemerkt.

Es sei ihr/ihm (nicht) gelungen,den Schmerz mit (warmen Wickeln) zu lindern./Die Schmerzen
seien (nach einer Weile) unter der Einnahme von …. abgeklungen,(aber sie seien seit etwa …
verstärkt wieder aufgetreten).
Die Einnahme von Paracetamol und lbuprofen würde eine vorübergehende Linderung
herbeiführen.(führe….herbei)

Des Weiteren berichtet der Patient, die Schmerzen seien von( hohem)
Fieber/Übelkeit/Schüttelfrost) begleitet.(Erbrochen habe sie/er aber nicht)./ (Fieber habe sie/er
nicht gehabt)./ (Er/sie habe eine Temperatur von … gemessen).

Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben

Sie/Er berichtet über eine unbeabsichtigte /von selbst erfolgte,deutliche Gewichtsabnahme von
(ca. …kg in … Monaten).

Zudem habe sie/er an Gewicht (verloren/zugenommen).Wie viel wisse er nicht,aber mehrere


Bekannte hätten sie/ihn schon darauf angesprochen.

Auf sein Körpergewicht habe er nicht geachtet.

Das Gewicht sei stabil.

Der Appetit sei unverändert gut.

Ansonsten ist die vegetative Anamnese unauffällig.

Vor… Monaten/Tagen habe sie/er schon ähnliche Schmerzen (häufig) verspürt, damals seien die
Schmerzen jedoch weniger stark gewesen.

An Voerkrankungen ist/sind ..(r DM, e Hypertonie)…. bekannt.( DM / Hypertonie) ist mit


(Insulin /Enalapril/…) gut behandelt/eingestellt.

Bezüglich (der aktuellen Beschwerden) nehme sie/er… ein.

An Vorerkrankungen sind ein( Diabetes mellitus Typ 2) bekannt, der mit (Metfomin) eingestellt
ist, sowie eine (Hypercholesterinämie), die mit (Sinwastatin) behandelt wird.

Sie/Er ist vor … wegen einer(…Fraktur)/einer (…entzündung) operiert worden.

Im Alter von 20 Jahren sei er am Blinddarm operiert worden

Dem Patienten/Der Patientin wurde vor …. (die Gallenblase) entfernt.Ansonsten sei sie/er immer
kerngesund gewesen.

…., dass sich der Patient vor (… Jahren) bei (koronarer 3-Gefäßerkrankung) einer (Bypass)-
Operation unterziehen musste.

Abgesehen von einer/einem …. sind keine wesentlichen VE bekannt.

Die Frage nach Voerkrankungen wurde verneint.


Außer (einem oralen Kontrazeptivum/…) nehme sie/er keine Medikamente regelmäßig ein.

Ihr/Ihm sei keine Allergie bekannt.

Geraucht habe er nie.

Sie/Er rauche seit ca…. Jahren etwa …… Zigaretten/ eine Schachtel Zigaretten pro Tag und
trinke etwa …. pro Tag / nur gelegentlich,zu festlichen Anlässen, Alkohol. (eine Flasche Bier
oder ein Glas Wein)

Familienanamnestisch ist/sind mütterlicherseits…. und väterlicherseits …. zu erwähnen.

Auf gezielte Nachfrage berichtet er, dass sein Vater an (einer Herzschwäche) gelitten habe und
im Alter von ( 45 Jahren) plötzlich und unerwartet verstorben sei.

Auf Basis der erhobenen Anamnese gehe ich von einem Verdacht auf ….. aus.

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf …. hin.

Als Diffentialdiagnosen kommen 1- … 2-… 3-…..in Betracht.

Das Fehlen von …. spricht gegen …..

Als erste Maßnahme würde ich gern den Patienten/die Patientin körperlich untersuchen. Zur
Sicherung der Verdachtsdiagnose sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

Sollte sich der Verdacht auf …. bestätigen,empfiehlt sich eine Therapie mit (einem
Spasmolytikum und einem Analgetikum gegen die Schmerzen).
Allgemein:

Frau X. wird (somnolent) in die Notaufnahme eingeliefert. Den Angaben der ( Eltern) zufolge
klagte sie am (Vorabend) über ….

Sie wurde mit( plötzlich) einsetzender … notärztlich eingewiesen.

.. fühle sie/er sich körperlich schwach und müde.

… klagt über Antrieblosigkeit(Lethargie) und Abgeschlagenheit(fatigue)

.. dass sie sich seit (einem halben Jahr) abgeschlagen fühle und unbeabsichtigt 6kg an Gewicht
verloren habe.

…,dass er seit einiger Zeit unter morgendlichen Kopfschmerzen leide.

Die Beschwerden seien rechts schlimmer als links und manchmal so heftig, dass er es nicht mehr
im Bett aushalte.

Die Patientin erinnert sich nicht genau an den Befund

Er sei mehrfach kollabiert.

Mit einem schmerzhaften Hautausschlag am Brustkorb.

Eine beim Hausarzt durchgeführte Stuhlprobe sei negativ gewesen.

Ein Engegefühl in der Brust, Bewusstseinsverlust oder Schwindel seien noch nie aufgetreten.

Er leide unter nächtlichem Schwitzen, zuletzt sogar so stark, dass er Bettwäsche und Schlafanzug
habe wechseln müssen

Ohnmächtig geworden sei sie noch nie.

,dass sie in der letzten Woche mehrfach das Bewusstsein verloren habe.

Ihr sei „schwarz vor Augen“ geworden.

…Beschwerden, die er auf (die unregelmäßigen Arbeitszeiten und den Stress) zurückführt.
Orthopädie:
Die Finger seien zeitweise geschwollen und überwärmt
Außerdem würden das morgendliche Ankleiden und das Frühstück viel Zeit in Anspruch
nehmen, weil sich ihre Finger nach dem Aufstehen für bis zu 2 Stunden steif anfühlten.
PAVK:
Beim Gehen verspüre er nach einer Strecke von( 75 )Metern einen
brennenden Schmerz in der (rechten) Wade, der nach (150) Metern so stark werde, dass er stehen
bleiben müsse.
Die Beschwerden würden dann abklingen, aber beim Weitergehen nach kurzer Zeit erneut
auftreten.
TVT:
Seit … trage der Patient an… (am linken Unterschenkel) eine Gipsschiene,da er sich bei einem
Treppensturz (einen Bruch der/des …/eine Verbandverletzung des oberen Sprunggelenks)
zugezogen habe.
Herz:

Er habe vor etwa … Wochen bei einer kleinen Wanderung erstmalig Schmerzen und ein
Druckgefühl in der Brust verspürt.

… eine neu aufgetretene belastungsabhängige Atemnot,v.a. beim Treppensteigen.

Nachts müsse er/sie mehrmals zur Toilette.

Ihm/ihr sei aufgefallen, dass die Füße angeschwollen seien.

Neuerdings habe er außerdem Beinödeme und er müsse nachts mehrfach Wasser lassen.

Beim Treppensteigen müsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben.

Pneumonie:

… stellt sich wegen eines seit … Tagen bestehenden produktiven Hustens mit (gelblich-
bräunlichem) Auswurf vor.

… Dabei seien ihr/ihm Blutfäden in Sputum aufgefallen, die sie/ihn sehr beunruhigen würden.

Wenn er tief einatme,verspüre er einen (rechtsbetonten,stechenden Schmerz) im Brustkorb.

In den letzten … Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem Auswurf und
zuletzt zu erhöhten Körpertemperaturen bis 39 •c gekommen.

Der Patient berichtet über einen seit Langem bekannten chronischen Husten und morgendliche
Dyspnoeattacken, die mit weißlichem Auswurf einhergingen.

Das Sputum habe sich zuletzt allergings gelblich-grün verfärbt.


Magen-Darm:

Seit dem Vorabend bestünden wässrige, übel riechende Durchfälle mit krampfartigen
Bauchschmerzen.

Er/Sie habe seit… Stuhlunregelmäßigkeiten im Sinne von Durchfällen und Obstipation bemerkt.

Er habe zudem Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel von Diarrhö und Obstipation bemerkt.

Bei den letzten Toilettengängen seien ihm/ihr dunkelrote Blutspuren im Stuhl aufgefallen,die
sie/ihn sehr beunruhigen würden.

Die Durchfälle seien nicht blutig,sondern eher von schleimiger Kosistenz und würden etwa …
mal täglich auftreten.

… klagt über eine erhohte Stuhlfrequenz/ 2-maliges Erbrechen.

Er habe plötzlich größere Mengen frisches Blut erbrochen.

… Tage zuvor habe er schwarzen Stuhl abgesetzt.

Er habe mehrfach Stuhl mit Blutbeimengungen abgesetzt

Nieren:

rechtsseitige Flankenschmerzen

Sie/Er trinke auffällig viel und würde ständig die Toilette aufsuchen.

seit (ein paar) Tagen habe er kaum Wasser gelassen

Auch die Augenlider seien besonders morgens nach dem Aufstehen deutlich geschwollen.

Außerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen.

Thyroid:

– …mit

Gewichtsabnahme,Herzklopfen(Palpitation),Tachykardie

(Herzrasen) und Belastungsdyspnoe.

– … klagt über vermehrtes Schwitzen,Schlaflosigkeit und Durchfall.

-…gibt an,sich in letzter Zeiz häufig zittrig und innerlich unruhig zu füllen.

– Neuerdings sei er/sie leicht reizbar


Menstruation:

Ihre Menstruation habe nach der Entbindung(delivery) noch nicht wieder eingesetzt.

Blut:

-,dass er sich eine tiefe Schnittwunde des linken Zeigefingers zugezogen habe und dabei viel
geblutet habe.

– Er berichtet, dass er schon bei leichtem Anstoßen einer Körperpartie zu „blauen Flecken«
neige und ihm häufiger „kleine rote Punkte“beider Füße und der Unterschenkel aufgefallen
seien.

VE (Vorerkrankungen):

-In jungen Jahren sei sie an einer (eine Lungenentzündung) erkrankt.

Medikamenten-Anamnese:

Eine antibiotische Therapie habe keine Besserung gebracht.

Noxen:

– Der Nikotinkonsum liege seit ca. 2 Jahren bei etwa 10 Zigaretten/Tag.

– Vor (15 Jahren) habe er aufgehört zu rauchen (15 py).

– Den Zigarettenkonsum habe er vor ( 15 Jahren) eingestellt(stopped), davor

habe er viel geraucht (etwa 40 py).