DESGARROS PERINEALES 3º Y 4º GRADO.

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

COD: PE-OBS-29
Fecha: 04/11/2013
Edición: 01

PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO

DESGARROS PERINEALES 3º Y 4º GRADO.

DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO
Y SEGUIMIENTO

COD. PE-OBS-29

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Jesús Francisco González JM Marín García JC Maañón di Leo
Carbajal Fecha: 20/01/2014 Fecha 29/O1/2014
Fecha 01/07/2014

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Edición: 01

ÍNDICE

1. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 3
2. ALCANCE. ............................................................................................................................................ 3
3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. ...................................................................................................... 3
4. RESPONSABILIDADES.................................................................................................................... 4
5. DESCRIPCIÓN. .................................................................................................................................. 4
6. ANEXOS. .............................................................................................................................................. 9

Control de cambios
7. CONDUCTA EN EL SIGUIENTE PARTO DESPUES DE UN DESGARRO DEL ESFÍNTER ANAL.

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1. OBJETIVO.

El parto vaginal es un factor determinante en la pérdida de funcionalidad del suelo

pélvico. Las estructuras del suelo pélvico pueden dañarse por los desgarros, la distensión
del los músculos y la fascia o por la lesión distal de los nervios.
La realización de cesáreas con el fin de preservar a las mujeres de la disfunción
sexual y de los problemas de la continencia no está totalmente refrendada por la evidencia
científica.
El objetivo principal de este protocolo es el mejorar el diagnostico y tratamiento de
los desgarros del esfínter anal en el parto, establecer pautas para el seguimiento y control
de las pacientes con lesiones del esfínter anal diagnosticada y tratadas en el parto.

2. ALCANCE.

Va dirigido a todos aquellos profesionales que intervienen en el parto y en el tratamiento de

los desgarros perineales, ya sea en el diagnostico, tratamiento, administración de analgesia
o preparación del instrumental necesario en la reparación.
El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las
secuelas si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada.

3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.
DEFINICIÓN
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendo los criterios
aceptados por el RCOG (figura1). El desgarro de 3º grado se subdivide en tres categorías.

Grados Tipo

1º grado Lesión de piel perineal

2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal

3ºgrado Lesión del 3ºa Lesión del esfínter anal externo < 50%

esfínter 3ºb Lesión del esfínter anal externo > 50%

anal 3ºc Lesión del esfínter anal externo e interno

4º grado Lesión del esfínter anal externo y la mucosa rectal

Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c
presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez
éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro, se
debe optar por la opción más grave.

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4. RESPONSABILIDADES.

Será responsabilidad del RU de la Unidad de Obstetricia vigilar por la correcta aplicación de

este protocolo.

5. DESCRIPCIÓN.
1. EPIDEMIOLOGIA:

Las lesiones del esfínter anal son significativamente más frecuentes en partos
instrumentados que en eutócicos y dentro de los instrumentado, destacamos a los forceps
como instrumento obstétrico más lesivo del canal del parto, seguido de las espátulas y, por
último la ventosa la cual produce lesiones similares a las de los partos espontáneos. Hay
una gran variabilidad de la incidencia de la lesión del esfínter anal externo. La prevalencia
en centros donde se utiliza la episiotomía medio lateral oscila entre el 0.4%-5% con una
tasa media global del 1.7% del total de partos (2.9% en primíparas). En los centros donde
se practica la episiotomía media, la cifra media de desgarros del esfínter anal sería del 12%.
Aproximadamente el 40% de las lesiones del esfínter anal se producen en partos eutócicos
en los cuales la episiotomía profiláctica no ha demostrado beneficios.

2. FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgos asociados a desgarros de 3º y 4º grado son:

✓ Peso fetal > 4000 g
✓ Parto instrumental mediante Forceps
✓ Episiotomía media
✓ Parto en primípara
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✓ Distocia de hombros
✓ Parto en posición de litotomía o en cuclillas
✓ Maniobra de Kristeller
✓ Vacuum extracción
✓ Presentación cefálica con posición OP
✓ Segundo fase del parto de duración > 60 minutos

✓ REPARACION DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO:

La identificación del tipo de lesión y grado es fundamental para una correcta reparación de
la lesión.

Para diagnosticarlos correctamente, se debe seguir una sistemática de exploración, siendo

preciso:

✓ Posición de litotomía
✓ Buena fuente de luz
✓ Buena asepsia durante el procedimiento
✓ Analgesia adecuada

Para que la exploración perineal sea precisa, se recomienda realizar de forma sistemática un
tacto rectal con el dedo índice y una palpación digital de la masa del esfínter entre el dedo
alojado en el recto el pulgar que explora el periné (pellizcamiento). En esta exploración el
desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice, permite una mejor exposición de
la zona lesionada.
El color del esfínter externo es similar a la carne roja (como la carne de ternera), a veces
puede no ser visible por la retracción lateral que sufren sus fibras una vez seccionado y el
esfínter interno recuerda a la carne blanca (como la del pollo), estas fibras son responsables
del 75% del tono anal que mantiene la continencia.

1. Preparación.

✓ Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su reparación, debe

asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de asepsia adecuadas,
realizando lavados si precisa
✓ Conseguir una buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar
correctamente
✓ Administrar profilaxis antibiótica: dosis única de cefalosporina de 2º o 3ª generación
ev (cefoxitina 1 g, ceftriaxona 1g), las cefalosporinas de 1º generación (cefazolina,
no tiene suficiente cobertura en estos casos. En pacientes alérgicos a beta-
lactámicos, administrar una dosis de gentamicina 240 mg ev + Metronidazol 500 mg
ev.
Instrumental adecuado para la reparación

2. Sutura de la mucosa rectal (figura2).

La sutura de la mucosa rectal (A) debe realizarse con sutura

continua submucosa o puntos sueltos utilizando Vycril 3/0
convencional (no rapid) de elección o PDS 3/0, sin penetrar
en la toda la profundidad de la mucosa rectal. No debe
alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación de
fístulas recto-vaginales.

3. Sutura del esfínter. Figura 2

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Las fibras del esfínter anal externo externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se
accede correctamente a su extremos, debe disecarse el tejido con tijeras de Metzembaun
hasta conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una
correcta reconstrucción. Las pinzas Allis o Kocher en su defecto nos pueden ser de ayuda
para identificar y aislar los extremos.

๏ Tecnica de reparación (figura3).

Pueden usarse dos tecnicas diferentes, practicamente equivalentes:

overlaap (solapamiento) (B) o end-to-end (termino-terminal) (A)
utilizando hilo monofilamento PDS 3/0 o Vycril 2/0 convencional (no
rapid), los hilos monofilamentos parecen tener menos riesgos de
infección. Si se identifica el esfínter anal interno se suturará con
puntos sueltos con PDS 3/0 o Vycril 2/0 convencional (no rapid). La
sutura de mucosa vaginal, músculos y piel se realizara según
técnica convencional.

๏ Medidas generales. Figura 3

‣ Preparación del campo y asepsia.

‣ Tallas y guantes estériles, lavado de la zona con clorhexidina

‣ Analgesia adecuada

‣ Iluminación adecuada

‣ Profilaxis antibiótica*

๏ Material necesario.

‣ Pinzas de disección sin dientes

‣ Pinzas Allis o similar

‣ Tijeras de Metzembaum

‣ Tijeras Mayo

‣ Porta agujas de tamaño adecuado

‣ Separador autoestático

‣ Suturas

‣ Esfínter anal interno: PDS 3/0 o Vycril 2/0 convencional

‣ Mucosa rectal: Vycril 3/0 convencional o PDS 3/0, puntos sueltos o

submucosa continua

๏ Profilaxis antibiótica*.

Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica preoperatoria con cefalosporinas de 2ª o 3ª

generación, en dosis única endovenosa (Evidencia nivel II Grado de recomendación B).

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tabla 2.

1º ELECCIÓN ALERGIA PENICILINA

3º GRADO 3a cefoxitina 1g / ceftriaxona 1g gentamicina 240 mg +

dosis única metronidazol 500 mg ev dosis
única

3b cefuroxima 250 mg /12 horas + gentamicina 240 mg +

3c metronidazol 500 mg /8 horas, metronidazol 500 mg ev , 5 días
5 días

4º GRADO gentamicina 240 mg + gentamicina 240 mg +

metronidazol 500 mg ev, 5 días metronidazol 500 mg ev, 5 días

El tratamiento será de inicio endovenoso y una vez retirada la vía venosa se puede
continuar vía oral, completara el tratamiento de forma domiciliaria o ambulatorio según el
caso**.

4. Puerperio.

๏ Antibióticos.

✓ Los expertos recomiendan antibióticos posoperatorios, pero esto no está basado

en estudios clínicos (Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).

✓ La duración y el tipo de tratamiento está recogida en la tabla 2.

✓ Si lactancia materna y alergia a beta-lactámicos :

✓ gentamicina 240 mg + metronidazol 500 mg ev, 5 días (se

arbitraran las medidas necesarias para que la paciente pueda
completar el tratamiento.

✓ Si no lactancia materna y alergia a beta-lactámicos :

✓ ciprofloxacino 500 mg /12 horas +metronidazol 500 mg / 8 horas

via oral, 5 días

๏ Laxantes osmóticos.

✓ Su uso disminuye la aparición de dolor con el inicio de los primeros movimientos

intestinales.

✓ El dolor postoperatorio, incidencia de infección, la continencia, y la dispareunia

no se ven afectados por el uso de laxantes (Nivel Evidencia 1b, Grado de
recomendación A)

✓ Se recomienda el uso de laxante, para reducir el stress mecánico a nivel de la

reparación (Nivel Evidencia IV, Grado de recomendación C)

✓ Laxantes osmóticos: Lactulosa (DuphalacR) o lactitiol (EmportalR) 1 sobre /12

horas,. también podemos utilizar formadores de bolo , (PlantabenR) 1 s/12 horas
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hasta conseguir una deposición correcta. Informar a la paciente sobre la posible
aparición de un cierto grado de incontinencia o flatulencia con el uso del laxante

๏ Exploraciones.

✓ Los tactos digitales deben ser evitados, si no aparecen signos o sintomas de

alarma (Nivel Evidencia IV, Grado de recomendación C)

6. SEGUIMIENTO.

Se debe realizar una primera visita a los 3 meses de la reparación del esfínter, en las
pacientes afectadas de desgarro perineal de 3º grado y 4º grado, citando a la paciente al
alta en la Consulta Externa de Suelo Pélvico.

La frecuencia de incontinencia a gases es del 50%, síntomas de urgencia fecal aparecen en

el 26% de las pacientes, incontinencia a líquidos en el 8% de las mismas y la incontinencia
a sólidos aparece en un 4% de las afectadas.

Los objetivos de esta visita incluye:

✓ Valoración de síntomas de incontinencia.

✓ Inspección del periné

✓ Tacto vaginal y rectal, que incluya el tono en reposo y la capacidad contráctil del
esfínter anal.

✓ Crear un registro de casos de desgarros perineales de 3º grado y 4º grado

✓ En caso de detectar alguna alteración en la función del esfínter anal externo o

interno, el equipo de la Unidad de Suelo arbitraran las medidas adecuadas para
un correcto tratamiento y recuperación de la función

8. CONDUCTA EN EL SIGUIENTE PARTO DESPUES DE UN DESGARRO DEL ESFÍNTER ANAL.

Las mujeres que han tenido un desgarro del esfínter anal, cuando se plantean otro
embarazo, su preocupación se centra en la posibilidad de que esta lesión pueda repetirse y
en que se agraven o aparezcan los síntomas de incontinencia anal.

Todas las mujeres que han tenido una lesión del esfínter anal en un parto anterior, se les
debe informar que acerca del riesgo de desarrollar incontinencia anal o empeoramiento de
los síntomas con el nuevo parto.

Las pacientes con lesión del esfínter anal en un parto previo, deben ser informada que no
hay evidencia para realizar de forma profiláctica al episiotomía en nuevas gestaciones.

La episiotomía debe ser usada de forma restringida en pacientes con parto vaginal y afectas
de desgarro perineal de 3º grado y 4º grado.

No hay revisiones sistemáticas o ensayos clínicos randomizados que nos digan cual es la
mejor vía del parto después de una lesión del esfínter anal. El riesgo en un segundo parto
vaginal en pacientes con desgarro perineal de 3º y 4º grado ha sido estudiado en cuatro

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estudios y estiman que entre el 17% y 24% de las mujeres desarrollaban un
empeoramiento de los síntomas anales después del segundo parto. Esto ademas parece
ocurrir particularmente si ha habido incontinencia transitoria en parto primario (nivel IV de
evidencia)

La cesárea electiva evita la posibilidad de un nuevo desgarro, pero no protege de la

aparición de incontinencia anal a largo plazo, ya que esta depende de otros factores de
riesgos distintos a los del parto (edad, obesidad, depresión u otras enfermedades
concomitantes, cirugía ano - rectal , etc.)

Ante una nueva gestación, en una paciente con diagnostico de desgarro de 3º o 4º grado,
se valorara de manera individualizada los riesgos de lesión de novo del esfínter anal o de
un empeoramiento de los síntomas si los hubiera, consensuando con la paciente la vía del
parto.

La cesárea electiva debería ser ofrecida a toda mujer afecta de desgarro perineal de 3º
grado y 4º grado, en un nuevo embarazo que presenten:

9. Persistencia de síntomas de incontinencia fecal

10. Reducción en la función del esfínter anal

11. Sospecha de macrosomía en la gestación actual.

(grado C de recomendación)

La episiotomía debe ser usada de forma restringida en pacientes con parto vaginal y afectas
de desgarro perineal de 3º grado y 4º grado.

6. ANEXOS.
Perineal and anal sphinter trauma. HB Sultan, R Thaker, D Fenner. ISBN – 13 :
9781852339265

Danielle Abbott, Natalie Atere-Roberts, Andrew Williams, Eugene Oteng-Ntim, Lucy C

Chappell3 Obstetric anal sphincter injury. BMJ 2010;341:c3414

Andrews V, Sultan A, Thakar R, Jones P. Occult anal sphincter injuries—myth or reality?

BJOG 2006; 113:195–200.

Lesión obstétrica del esfínter anal Protocolo publicado en septiembre de 2010 (Protocolo
consensuado con la Sección de Obstetricia de la SEGO) http://www.sego.es, en lñinea,
consultado el 2 de octubre 2013.

Desgarros perienales de III y IV grado y tio de terminalcion del parto por via vaginal. M.
Amadeo et al, Congreso Nacional de la SEGO, 2011, Sevilla.
Protocolo: Lesiones perineales de origen obstétrico: Diagnóstico, tratamietno y
seguimiento, H. Clinic de Barcelona. Responsable del protocolo M. López, M. Palacios, M.
del Pino, M Puig, E. Bataller y M. Espuña, actulizado 2010

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Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. NelsonRL, Furner SE et al,
Cochrane Database Syst Rev:2010 Feb 17:(2).

Guidlines for the managament of third and fourth degree perienal tears after vaginal birth
from the Austrian Urogynecology Workin Group. T Aigmueller et al. Int Uroginecol J,
Public on line Noviember 2012.

Royal Hospital For Women. Clinical Policies, Procedures and Guidlines. THIRD AND FOURTH
DEGREE PERINEAL TEARS-REPAIR AND MANAGEMENT.

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