MANUAL DO PROJETO “ESCOLA QUE

PROTEGE” PARA OBTENÇÃO DE APOIO

FINANCEIRO POR MEIO DO FNDE
(RESOLUÇÃO/CD/FNDE Nº 17/2009)

ANEXO VII

FICHA ESCOLAR DE ENCAMINHAMENTO

DE CASO
Ficha Escolar de Encaminhamento de caso à Rede de Proteção

RESOLUÇÃO/CD/FNDE Nº 17 DE 08 de ABRIL DE 2009

MANUAL DO PROJETO “ESCOLA QUE PROTEGE” PARA OBTENÇÃO DE
APOIO FINANCEIRO POR MEIO DO FNDE

ANEXO VII

FICHA ESCOLAR DE ENCAMINHAMENTO DE CASO

(Encaminha casos de violação de direitos de estudante – criança e/ou
adolescente – a órgão da Rede de Proteção dos Direitos da Criança e do
Adolescente)

Instruções ao/à responsável pelo preenchimento desta ficha

a) O preenchimento desta ficha deve ser feito somente após cuidadosa observação
da criança/adolescente em questão e exame da situação, certificando-se se tratar de
caso de violação ao direito da criança/adolescente (abuso, violência e outros), e não
mero incidente corriqueiro, desencadeado por algum acontecimento localizado e sanável
de outra forma.
b) A responsabilidade pelo encaminhamento desta ficha é da Unidade Escolar e não
somente do/a professor/a. Por isso, é fundamental que haja diálogo entre todos/as os/as
profissionais que estão em contato com a criança/adolescente (coordenadores/as
pedagógicos/as, diretor/a etc.).
c) Caso haja mais de um/a professor/a ministrando aulas para a
criança/adolescente em questão, sugere-se que todos/as participem do preenchimento e
suas opiniões sejam contempladas no quadro VI.
d) Ao encaminhar esta ficha para outros órgãos de proteção, a Unidade Escolar deve
procurar fornecer corretamente as informações solicitadas, de forma a agilizar o
encaminhamento e conseqüentemente preservar a integridade da criança/adolescente.
e) No campo VII, “observações”, deverão constar outras informações relevantes que
auxiliem a constatação de prática de violência(s)

I. Dados da criança/adolescente
1. Nome completo
2. Série/turno
3. Data de Nascimento
(dd/mm/aaa).
a. ( ) branca
b. ( ) preta
4. Cor c. ( ) parda
d. ( ) amarela
e. ( ) indígena
a. ( ) masculino
5. Sexo
b. ( ) feminino
a. Residencial ( ) ____________
6.Telefone
b. Celular ( ) _______________
7. Endereço completo
(Rua/Av., nº., CEP,
Bairro, cidade , UF)
a. ( ) Pai
b. ( ) Mãe
8. Reside com
c. ( ) Responsável _____________
d. ( ) outros _________________

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Ficha Escolar de Encaminhamento de caso à Rede de Proteção

II. Dados do/a Pai/Mãe/Responsável

9. Mãe
a. Nome
b. Data de Nascimento
c. Profissão
d. Endereço do trabalho
(Rua/Av., nº., CEP,
Bairro, cidade , UF)
e. Escolaridade

10. Pai
a. Nome
b. Data de Nascimento
c. Profissão
d. Endereço do trabalho
(Rua/Av., nº., CEP,
Bairro, cidade , UF)
e. Escolaridade

11. Responsável legal

a. Nome
b. Data de Nascimento
c. Grau de parentesco
d. Profissão
e. Endereço do trabalho
(Rua/Av., nº., CEP,
Bairro, cidade , UF)
f. Escolaridade
g. Nome e endereço da
Instituição em que atua
(no caso de tratar-se de
criança em situação de
abrigamento)

III. Dados sobre desempenho escolar

12. Apresenta defasagem escolar (atraso escolar a. ( ) sim
superior a um ano) b. ( ) não
a. ( ) ótima (muito amigável)
b. ( ) boa (amigável)
13. A relação da criança/adolescente com os colegas
c. ( ) regular
é:
d. ( ) péssima (nada amigável)
e. ( ) não se relaciona (fica isolado/a)
a. ( ) ótima(muito amigável)
b. ( ) boa (amigável)
14. A relação da criança/adolescente com os
c. ( ) regular
professores/ funcionários é:
d. ( ) péssima (nada amigável)
e. ( ) não se relaciona (fica isolado/a)

IV. Presença de pais/mães/responsáveis na escola

b. Sim. Informar a freqüência
Item a. Não b4.
b1. b2. b3.
Sem
Todas Algumas Raramente
informação
15. O pai/ mãe/
responsável participa
das reuniões regulares
de acompanhamento
promovidas pela escola
16. O pai/ mãe/
responsável atende às
convocações escolares

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Ficha Escolar de Encaminhamento de caso à Rede de Proteção

17. O pai/ mãe/

responsável participa de
outras atividades
promovidas pela escola

V. Histórico de ocorrências anteriores de violação de direitos

18. Há informações sobre violência(s) anterior(es)? a. ( ) Sim
b. ( ) Não
c. ( ) Sem Informação
19. Se “sim” à pergunta 18, especificar a(s) violência(s):

VI. Informações a respeito das observações que suscitaram a suspeita de violência contra a
criança e/ou adolescente
a. ( ) comportamentos agressivos (verbais, físicos, destrutivos, obscenos, uso abusivo de
álcool e drogas)
b. ( ) comportamento depressivo (choro freqüente, retraimento, isolamento, mutismo, auto-
agressão)
c. ( ) comportamento excessivamente sedutor
d. ( ) comportamento incompatível com a idade. Especificar _________________________
__________________________________________________________________________
e. ( ) mudança brusca de comportamento. Especificar ______________________________
20. Indique o(s) __________________________________________________________________________
fato(s) f. ( ) mudança brusca no desempenho escolar
observado(s): g. ( ) marcas físicas de agressão
h. ( ) problemas de saúde e higiene (sujeira, fome, desnutrição, desânimo, doenças
freqüentes, descuido com a aparência)
i. ( ) falta as aulas
j. ( ) declaração da criança/adolescente. Especificar ________________________________
__________________________________________________________________________k
. ( ) declaração da família. Especificar __________________________________________
__________________________________________________________________________
l. ( ) gravidez abaixo dos 15 anos de idade

VII. OBSERVAÇÕES (escreva neste quadro qualquer informação que julgar relevante para
detalhar ou contextualizar as informações dadas nos quadros acima)

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Ficha Escolar de Encaminhamento de caso à Rede de Proteção

_________________________, _____ de ________________de _________.

Cidade / UF Data

__________________________________________________________
Nome do responsável pelo preenchimento da Ficha de Encaminhamento

________________________________________
Assinatura