HISTORIAL

Nombres y Apellidos
Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar: _____________ Hora: _______
Estado civil: ____________________
Profesión: ____________ Ejerces: SÍ ___ NO ___
A qué te dedicas actualmente:
Te gusta lo que haces: SÍ _____ NO ____ ¿POR QUÉ?________________________
¿Qué te gustaría hacer?
Tienes hijos? _______ ¿Cuántos?_______ - ________
Antecedentes familiares: ¿creciste con tus padres? SÍ _____ NO _____
¿Cómo fue tu infancia?
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¿Alguna vez has escuchado hablar de los mandalas? SÍ ____ NO ____
Desde el punto de vista físico, tuviste alguna operación SÍ _____ NO ____
¿Estás medicada? SÍ ___ NO ____ ¿qué tomas, por qué?___________________________________________________
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¿Duermes bien? SÍ NO ____, si la respuesta fuese no, explica por qué ______________________________________
Estás diagnosticada con alguna condición mental SÍ ___ NO ___ nombra cuál _________________________________
¿Cuál es tu color favorito? _________________
¿Existe algún color que no te agrade? SÍ ____ NO ______ Cuál? _________________ Por qué?_________________
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¿Qué esperas de esta terapia?
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Fecha de inicio: _______________________
Fecha de culminación: __________________
Desde el punto de vista físico, ¿qué quisieras trabajar? ____________________________________________________
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Desde el punto de vista emocional, ¿qué quisieras trabajar? ________________________________________________
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Desde el punto de vista energético, ¿qué quisieras trabajar? ________________________________________________
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¿Cómo te sientes en este momento? ___________________________________________________________________
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¿Te gusta colorear? SÍ _____ NO _____
Cosas que te gustan y que no te gustan: ________________________________________________________________
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¿Algo más que te gustaría comentarme?
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