3.2.

DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

ODONTOLÓGICA

3.2.1. Identificación del paciente. En este aporte se

consignan los datos de identificación del paciente y la fecha en
que se elaboró la historia.

3.2.1.1. Fecha. Anotar en números arábigos el día, mes y año

en que se elaboró la historia. Siempre deben ser dos dígitos.
Ejemplo: la historia se abrió el 7 de febrero de 1996, se
anotaría:

Día: 07 Mes: 02 Año: 96

3.2.1.2. Nombre. Se anotará el nombre completo del usuario

y el primero y segundo apellido o el apellido de casada.

3.2.1.3. Registro. Anotar en forma clara el número del

registro del usuario, tomado directamente del carné
correspondiente.

3.2.1.4. Edad. Anotar en números arábigos la edad del

paciente, en años cumplidos. Si es menor de 10 años, utilizar
dos dígitos. Ejemplo: 06.

3.2.1.5. Parentesco. Colocar si el paciente es empleado

trabajador, jubilado, pensionado o beneficiario, según sea el
caso.

3.2.1.6. Teléfono. Anotar el número telefónico del paciente

en el espacio correspondiente. Si es empleado o trabajador,
colocar el número telefónico de la residencia y el de la oficina,
identificando a cada uno de ellos.

3.2.1.7. Dependencia. Cuando se trata de empleados o

trabajadores, en el espacio correspondiente escribir en cuál
dependencia labora el paciente. En los demás casos colocar la
palabra ninguna.

3.2.2. Odontograma. Se debe diligenciar en forma completa

de acuerdo con la siguiente simbología:
 Símbo Condiciones Color
lo
Caries o recurrencia Rojo
Obturado Azul
Corona completa Azul
Necesita corona Rojo
Prótesis existente Azul
= Extracción indicada Rojo
Sin erupcionar Azul
_X Perdido Azul
I Necesita endodoncia Rojo
 Con tratamiento de Azul
conductos
S Necesita sellantes Rojo
S Tiene sellantes Azul

Se deben utilizar los colores establecidos para su

diligenciamiento, sólo se utilizarán lápices, nunca bolígrafo.

3.2.3. Antecedentes médicos. En la casilla correspondiente

se colocará una X si el paciente ha presentado o no una de las
siguientes patologías:

 Problemas cardíacas
 Alergias
 Hemofilia
 Fiebre reumática
 Diabetes
 Variaciones en la presión arterial

En caso de presentar el paciente uno o varios antecedentes

médicos positivos, se debe ampliar la información anotándola en
otros, indicando allí la droga que le están suministrando, el
tiempo de evolución, si está o no controlando, y todos los datos
que se consideren pertinentes.

3.2.4. Antecedentes anestésicos. Colocar en este espacio

si el paciente ha presentado reacciones adversos con la
aplicación de cualquier solución anestésica. En caso de no
haber presentado ninguna reacción anormal colocar la palabra
ninguna.

3.2.5. Higiene oral. Marcar con una X en la casilla

correspondiente, si el paciente presenta buena, mala o regular
higiene oral, según el concepto subjetivo del profesional.

3.2.6. Otros. Después de realizar el examen estomatológico

al paciente, anotar en este espacio los hallazgos clínicos
realizados, como serían: lesiones de tejidos blandos, con su
correspondiente descripción; prótesis existentes y su estado;
radiografías tomadas al paciente y los hallazgos en ellas
encontrados, entre otros. En caso de no existir ningún hallazgo
se debe escribir la palabra ninguno.

3.2.7. Consultas y tratamiento.

3.2.7.1. Fecha. Registrar en números arábigos el año, mes y

día en que se brinda la atención al paciente.

3.2.7.2. Diente. Anotar en este espacio el o los dientes

tratados, de acuerdo con la nomenclatura del odontograma. Si
se realiza una obturación, se deben identificar la o las
superficies tratadas, de acuerdo a la nomenclatura
correspondiente (M - D - O - I - V - L).
Si es una zona, se identifica la estructura correspondiente.
Ejemplo: dorso de lengua, piso de boca, paladar duro.

3.2.7.3. Operación ejecutada. Describir en forma precisa los

procedimientos realizados.
Si el paciente no cumplió la cita, o la canceló, esto debe constar
en este espacio. Si no se pudo atender, también se debe
anotar, describiendo la causa de no atención.

3.2.7.4. Odontólogo. Colocar en este espacio la firma del

odontólogo que brindó la atención.

3.3. OBSERVACIONES GENERALES

 Toda la historia clínica debe ser completamente

diligenciada.

 El diligenciamiento debe hacerse con letra clara, legible, de

modo que permita su fácil lectura.

 El diligenciamiento se debe realizar con tinta. Sólo se

utilizarán lápices de color azul y rojo para el
diligenciamiento del odontograma.

 Para el correcto diligenciamiento del odontograma, sólo será

válida la simbología que se encuentra en este instructivo.

 No se deben dejar renglones en blanco por ningún motivo.

El formato de la actual Historia Clínica Odontológica del
Departamento Médico de las Empresas Públicas de Medellín, se
encuentra como Anexo F.