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26-060-A-10
Reprogramación sensoriomotora
médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire de repertorios innatos, incluso después de su transformación,
Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.
Jean-Claude GARROS: Moniteur cadre masseur kinésithérapeute, centre están lejos de poder responder a las exigencias del com-
commercial Jacques-d’Aragon, 34970 Lattes. portamiento en un entorno complejo. A partir de aquí,
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hace falta construir planes de acción y memorizarlos des-
pués a nivel de las redes adaptativas cuya propiedad es la de Plan, programa Ejecución
estructurarse mediante el aprendizaje.
Ganglios
Estas redes son fundamentalmente corticales. Sin embargo, de
no se trata de redes rígidas como la mayoría de las redes la base
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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10
Aferencias psicoemocionales
También ejercen una influencia importante sobre las activi- Articulación
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estimulación de los mecanorreceptores musculares (100 Hz)
y cutáneos (30 y 256 Hz) en el marco de la reprogramación
Circuitos de selección Conjunto
de del movimiento (fig. 4). Deben evitarse en caso de enferme-
(Esquema corporal, consigna,
condiciones de apoyo)
sinergias dad infecciosa evolutiva, de lesiones cutáneas o vasculares, de
Discontinua
laminectomía, de artroplastia, así como en los cartílagos de
crecimiento en el niño.
Radiaciones electromagnéticas
Se utilizan de forma diversa. Las radiaciones luminosas,
Referencia Circuito
infrarrojas y ultravioletas tienen pocas aplicaciones. Las
Postura
de radiaciones ionizantes (rayos X) tienen un elevado poder
Continua control
antiinflamatorio, pero sus numerosos riesgos limitan su
empleo al tratamiento de las paraosteoartropatías neuróge-
nas. Al contrario, las ondas cortas o centimétricas (radar) se
Bucle de retroacción
utilizan ampliamente por su acción analgésica de origen
(Visual, laberíntico, propioceptivo)
calórico. Además de las contraindicaciones clásicas de la
3 Procesos implicados en la recuperación postlesional: la plastici- termoterapia, deben destacarse sus riesgos potenciales en
dad nerviosa permite la restauración anatómica y/o la reorganiza- presencia de piezas metálicas extra o intracorporales.
ción funcional de los circuitos lesionados; la redundancia de
estos circuitos es una de las posibilidades de compensación Corrientes eléctricas
(como, en este caso, en el sistema de compensación de la pos-
tura); la rehabilitación recurre a técnicas de aprendizaje para guiar Se han ampliado sus indicaciones debido a un mejor cono-
esta reestructuración. cimiento de sus modos de acción y de numerosos progresos
técnicos en la materia. La acción analgésica se obtiene por
medio de una corriente continua (galvánica) que se utiliza
Entre ellos, el papel del aprendizaje parece determinante.
sola o, más frecuentemente, como agente de penetración
Así, la reorganización funcional después de una lesión ner-
de una sustancia medicamentosa (ionización). Pero son,
viosa podría llevarse a cabo gracias a las interacciones diná-
micas con el entorno o con motivo del desarrollo de las fun- sobre todo, las neuroestimulaciones periféricas las que se
ciones sensoriomotoras. Al intentar guiar esta reorganización, han desarrollado de forma notable a lo largo de los últimos
la rehabilitación contribuiría a la recuperación funcional. años. Su principio consiste en despolarizar, con la ayuda de
impulsiones o bien mediante corrientes alternativas, las
fibras exteroceptivas aferentes al mismo espacio metaméri-
Medios técnicos co que las fibras nociceptivas responsables de la transmisión
de un sufrimiento (gate control). El resultado es óptimo si se
utilizan corrientes de baja frecuencia. También parece estar
La mayoría de los instrumentos que tiene a su disposición
implicada la secreción de morfinomiméticos (encefalina,
el terapeuta pueden utilizarse con finalidades de reprogra-
endorfina, etc.) a nivel central.
mación sensoriomotriz.
La acción excitomotora muscular consiste en provocar una
Agentes físicos [16, 17, 23, 41] contracción muscular mediante la utilización de impulsos
aislados (músculo desnervado), iterativos o de corrientes
Tradicionalmente, su utilización se considera como un alternativas (músculo inervado).
complemento o una preparación para los procedimientos
Esta contracción involuntaria, inducida eléctricamente,
de rehabilitación funcional. Se trata de una visión simplifi-
mantiene la contractilidad muscular con finalidad trófica
cadora que no valora el papel de los agentes físicos como
(parálisis nerviosas periféricas), evita los eventuales fenó-
instrumentos de reprogramación sensoriomotora.
menos de inhibición (traumatismos), participa en la
Calor reconstrucción de una imagen ideomotora perturbada
(hemiplejía) a partir de una vivencia propioceptiva del
Comporta una estimulación cuya importancia y extensión
movimiento, e inhibe la espasticidad por activación de los
en profundidad dependen de la fuente de calor (baños
músculos antagonistas de los músculos espásticos (inhibi-
calientes, radiaciones infrarrojas, aplicaciones de barro y/o
ción recíproca). Algunos especialistas también describen
de parafina, hot-packs, etc.), de su intensidad y de la dura-
un factor de activación del desarrollo muscular.
ción de la aplicación. Posee un efecto analgésico y dismi-
nuye las contracturas musculares de origen periférico. De- La mayoría de los aparatos actuales permiten múltiples
sempeña un papel fundamental en la desaparición de la variaciones de la calidad de las corrientes generadas (modu-
inhibición muscular. lación) y la realización de programas informatizados desti-
nados a una u otra indicación (fig. 5). El hecho de que algu-
Frío nos de ellos sean transportables, facilita ampliamente su uti-
En forma de baños fríos, aplicaciones de hielo, cold-packs, lización con toda seguridad por parte del paciente. Sin
etc., posee no solamente una acción analgésica, sino tam- embargo, la venta directa al público que a veces se ha pro-
bién antiinflamatoria y espasmolítica, como ya se ha visto. puesto, supone un riesgo de mala utilización de la técnica.
Puede utilizarse en alternancia con el calor cuando se quie-
re actuar sobre la vasomotricidad (baños escoceses). Agua
Los trastornos vasculares, sensitivos, algunas lesiones der- Merece un lugar especial: el hombre sometido al medio
matológicas, al igual que la existencia de una hipersensibi- acuático se encuentra, en efecto, en condiciones nuevas que
lidad al calor o al frío, pueden constituir verdaderas con- conciernen la hidrostática y la hidrodinámica. El cuerpo se
traindicaciones a la utilización de estas técnicas. vuelve más ligero, pero algunos movimientos se enfrentan a
la oposición del agua. La temperatura desempeña su propio
Vibraciones mecánicas papel, del que ya se ha hablado ampliamente. El cuerpo, en
Se emplean por sus efectos analgésicos, miorrelajantes y este nuevo medio, experimenta una modificación de los
fibrolíticos (ultrasonidos), pero también como un agente de referentes propioceptivos y exteroceptivos; el equilibrio es
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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10
Kinesiterapia
Es uno de los elementos esenciales en toda rehabilitación.
Normalmente, se distinguen las técnicas pasivas y las activas,
los métodos analíticos y los globales pero, lejos de ser
opuestas, cada una de ellas tiene su lugar dentro de la
reprogramación sensoriomotora.
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bién para la sucesión continua de imágenes. El vestíbulo y
las aferencias se activan con el movimiento: los apoyos ines-
tables (balón de rehabilitación, disco de Freeman, colum-
pio de Dotte, disco giratorio (Kinedisk) de Garros, etc.) se
utilizan mucho para ello (fig. 8).
La estimulación auditiva es un método suplementario para
facilitar o inhibir una actividad motora: el vocabulario y el
tono que se emplean en rehabilitación tienen que ser los
adecuados. Se deben solicitar los receptores olfatorios y gus-
tativos, particularmente en patología encefálica.
Los exocaptadores cutáneos se activan mediante diversos
artificios: masajes, presoterapia, trabajo de reconocimiento
7 Kinesiterapia pasiva: efectuada manualmente o mecánicamente de las sensaciones elementales (térmica, álgica, tacto) o más
(artromotor), permite mantener, o recuperar, las propiedades elaboradas (tacto discriminatorio, textura, formas, vibracio-
mecánicas del efector, condición indispensable para la correcta
nes, etc.).
ejecución del movimiento.
Los endocaptadores articulares y musculares se estimulan
mediante la movilización pasiva y activa pero también, en el
de progresión: mediante una ayuda exterior (manual, polea,
caso de los segundos, por las vibraciones (ilusión de movi-
balneoterapia, etc.), libre y contra resistencia, manual o ins-
trumental (polea, cicloergómetro, aparato isocinético, etc.). miento).
Las técnicas analíticas no pueden, por sí solas, recuperar la Por último, las aferencias psicoemocionales se ponen de
función, pero son indispensables para fortalecer los ele- manifiesto mediante el trabajo de formación mental de
mentos deficitarios musculares y articulares. imágenes o, sencillamente, por el empleo de diversas técni-
— Los métodos globales involucran a un conjunto muscular. cas de relajación.
No intentan evitar las compensaciones o las sincinesias, sino En resumen, la exploración multisensorial es una parte
más bien, utilizarlas. La facilitación del movimiento puede esencial de la reprogramación: requiere un buen conoci-
obtenerse colocando los miembros, o sus segmentos, en miento tecnológico para multiplicar los mensajes suscepti-
posiciones más favorables a la realización de un movimien- bles de participar en el ajuste de la actividad motora.
to. Su objetivo es hacer intervenir cadenas musculares
simultáneamente, incluso si entre estos músculos no existe Método de Perfetti [32]
una relación directa aparente [15]. Se inspira en el pensamiento conductista e insiste en la
Método de Kabat [ ] 19, 45 necesidad de centrar la atención del enfermo en un proce-
so cognitivo que el terapeuta le propone. La información
Ilustra bien estos principios. El estiramiento previo del
visual se confronta entonces con una información sensitiva.
músculo permite la utilización del reflejo al estiramiento.
La aplicación de una resistencia máxima provoca el reclu- El objetivo es la restauración de un comportamiento motor
tamiento de varios músculos: las contracciones alternas a sin los trastornos elementales que se observan en las lesio-
nivel isométrico e isotónico de los agonistas y de los anta- nes cerebrales (hemiplejía). Se dirige especialmente a la
gonistas (contracción-relajación) facilitan la realización del reeducación de la prensión mediante un trabajo de reco-
movimiento. Se utilizan esquemas de movimiento en los nocimiento manual de las formas y de las trayectorias, pero
tres planos del espacio que están inspirados en movimien- no excluye en absoluto el miembro inferior especialmente
tos de la vida diaria o en actividades deportivas: son las «dia- para el control de las presiones plantares. Sus limitaciones
gonales espirales» de Kabat. Este método es interesante en son esencialmente la persistencia de trastornos sensitivos
numerosos campos de la rehabilitación para estimular un y/o cognitivos importantes o la insuficiencia de la recupe-
grupo muscular o facilitar una movilidad articular al inte- ración motora.
grarla más en el esquema corporal. No obstante, en las afec-
ciones neurológicas centrales, existe la posibilidad de ir en Biofeedback [4]
contra del fin que se persigue al exacerbar los dos elemen- Consiste en proporcionar al paciente, por medio de dife-
tos parásitos que son la espasticidad y las sincinesias. rentes medios, una información de retorno sobre la acción
Método de Bobath [7] cumplida y la posibilidad de poder rectificarla en caso de
error. Utiliza sobre todo el canal visual (trabajo frente al
Se utiliza en las lesiones neurológicas centrales que afectan
especialmente a los reflejos posturales y al tono muscular. Su espejo, videoscopia, pantalla de ordenador, etc.) y/o auditi-
objetivo es estabilizarlas para poder mantener las posturas, eli- vo (información sonora). Puede utilizarse en reprograma-
minar los esquemas cinéticos anormales, facilitar el desarrollo ción postural y cinética (estatokinesimetría) y también en
de los reflejos fundamentales (control de la cabeza, posicio- rehabilitación muscular analítica (electromiofeedback),
nes sentada, de rodillas, de pie, etc.) y de los movimientos fun- incluso en el marco de la rehabilitación cognitiva (reapren-
cionales. Ello precisa, en primer lugar, una toma de concien- dizaje del lenguaje, de la memoria, etc.).
cia de las sensaciones del movimiento normal y el aprendiza- La utilización de las compensaciones, cuidadosamente evi-
je de las correcciones que se deben obtener al reproducir los tada al inicio de la rehabilitación, puede servir, al contrario,
automatismos. El esfuerzo no tiene que ser excesivo para no como el único recurso cuando el déficit resulta ser definiti-
aumentar la espasticidad y las sincinesias. La progresión se lle- vo. Entonces es posible encontrar una función que, si no es
vará a cabo de la posición decúbito a la posición de pie. Se uti- normal, por lo menos es útil.
liza en el niño paralítico cerebral (PC), pero también pro-
El presente trabajo, lejos de querer ser exhaustivo, ha clasi-
porciona una valiosa ayuda en las afecciones neurológicas
centrales del adulto (hemiplejía, síndrome cerebeloso, etc.). ficado un cierto número de técnicas kinesiterápicas que
pueden utilizarse en el marco de la reprogramación senso-
Estimulación sensorial [1, 14, 20, 46, 48] riomotora. Su utilización conjunta, desprovista de vanas
Puede resultar beneficiosa en numerosas circunstancias. El polémicas, permite definir un programa de rehabilitación
ojo es solicitado para el seguimiento de un blanco pero tam- adaptado a cada caso particular.
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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10
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— la segunda secuencia se refiere a la exploración del cam-
po visual con el raquis cervical, excluyendo la movilidad
ocular gracias a lentes o gafas de visión foveal (fig. 11);
— la tercera secuencia solicita la movilidad cervical con
relación a los desplazamientos pasivos y activos del tronco y
en posición sentada y luego de pie (fig. 12);
— la cuarta secuencia utiliza la asociación normal oculo-
cervical a través del seguimiento de un blanco móvil en
todas las amplitudes cervicales propuestas por la rehabilita-
ción (fig. 13).
Las exploraciones laberínticas se integran en ejercicios que
comportan cambios de posición cervical y global y el traba-
jo sobre soportes inestables. El trabajo muscular isométrico
tiene que realizarse siempre a partir de posiciones cervico- 10 Movilización pasiva del
cefálicas distintas y no a partir de una posición pretendida- cuello mientras que la
mirada se fija en un
mente ideal de autoestiramiento. El mantenimiento de la
objetivo.
movilidad cervical es esencial y debe excluirse cualquier
idea de «bloqueo», a no ser que se trate de patologías tran-
sitorias (inmovilización postraumática, etc.).
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17 Ajuste de la motrici-
dad lumbopélvica con
14 Exploración de los músculos perivertebrales por desborda- estímulos aplicados
miento de energía en una actividad isométrica global (aquí en directamente sobre la
posición de rodilla al suelo). región lumbar (presio-
nes laterales ejercidas
sobre las apófisis es-
pinosas).
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18 Trabajo de recentrado dinámico del hombro por cocontracción de 21 Inmovilización postoperatoria por aparato toracobraquial: dis-
los músculos abductores y que descienden la cabeza humeral. minución progresiva del ángulo de abducción.
Patología neurológica
Cualquier lesión del sistema nervioso, incluso en ausencia de
lesión asociada de los efectores, altera la realización del pro-
grama motor por afectación de las vías (afectación neurológi-
ca periférica) o de las funciones (afectación neurológica cen-
tral). Las particularidades asociadas a esta patología requieren
la instauración de técnicas específicas de reprogramación.
20 Trabajo de prensión en ergoterapia. Neuropatías periféricas [8, 26, 38, 50]
Son difusas o localizadas, radiculares o tronculares, y se carac-
bién a las actividades más complejas (carrera, salto, etc.). Las terizan por la existencia de un déficit sensitivomotor más o
aferencias sensitivas periféricas, en particular plantares, jue- menos profundo y más o menos extenso, que se acompaña
gan un papel determinante en este aspecto. de una hipotonía muscular. Se distinguen tres fases evolutivas
Deben respetarse cuatro condiciones: que corresponden a tres secuencias de reprogramación:
— el cese de la inhibición motriz ligada al dolor y a la inmo- — la fase deficitaria inicial ocasiona al paciente el riesgo de
vilización mediante diferentes técnicas de facilitación (utili- complicaciones tróficas, ortopédicas (retracciones, algodis-
zación de las cadenas musculares de facilitación, contrac- trofia, etc.), cutáneas y vasculares. El tratamiento se centra
ciones imaginadas, biofeedback, vibraciones, balneoterapia, entonces en el mantenimiento de las amplitudes articulares
etc.) (fig. 22); (instalaciones y aparatos, movilización pasiva), de la trofici-
— el acceso manual directo del dispositivo sensitivo (masa- dad muscular (estimulación eléctrica), de la sensibilidad
jes, puesta en tensión de los planos capsuloligamentosos, cutánea y propioceptiva, y del drenaje vascular (fig. 26);
presión articular, cepillado de Garros, estimulación vibrato- — la fase de recuperación necesita la instauración de un ver-
ria, etc.) (fig. 23); dadero programa de «conducción» de la restauración del
— la exploración de la reactividad muscular mediante la programa motor mediante el aprendizaje: junto a las técni-
utilización de planos móviles (fig. 24); cas ya citadas, conviene destacar la contribución de la kine-
— los ejercicios de equilibrio en apoyo estable con varia- siterapia activa analítica y global, de las técnicas de facilita-
ción de la extensión y de la calidad del polígono de susten- ción (balneoterapia, biofeedback, etc.) y de la ergoterapia,
tación y, después, en apoyo inestable. especialmente para el miembro superior (fig. 27);
Como se ha visto, la característica de los miembros inferio- — la fase de secuelas implica recurrir a estrategias de com-
res es su función sustentadora y esta condición nunca debe pensación, a las ayudas técnicas y a la adaptación del entor-
perderse de vista a lo largo de la rehabilitación. No obstan- no (fig. 28).
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23 Estimulación sensitiva:
cepillos de Garros.
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28 Utilización de las ayudas técnicas en la fase de secuelas:
aumento del diámetro de los mangos de la cuchara y del tene-
dor así como del pie del vaso, y plato con reborde.
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Bibliografía
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