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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-060-A10

26-060-A-10

Reprogramación sensoriomotora

M. Enjalbert La reprogramación sensoriomotora es un concepto de rehabilitación que recurre a la


estimulación sensorial para restaurar el acto motor. Se basa en los datos fisiológicos
I. Tintrelin que conciernen al movimiento y en las posibilidades de recuperación postlesionales
N. Romain mediante el aprendizaje.
La mayoría de las técnicas que se utilizan en rehabilitación (agentes físicos, kinesitera-
J. C. Garros pia, ergoterapia, etc.), se incorporan en diferentes momentos de esta reprogramación.
La reprogramación sensoriomotora ampliamente utilizada en patología del aparato
locomotor, tanto para el raquis como para los miembros, se ha experimentado también
en neurología central y periférica, así como en algunas indicaciones particulares: tras-
tornos de la deglución, incontinencia urinaria, etc. A cualquier edad puede utilizarse de
ella si se efectúan algunas adaptaciones.
En definitiva, no es más que el retorno a los orígenes de un buen uso de la rehabilita-
ción.

Introducción Bases fisiológicas


Toda actividad motora depende de programas motores La ambición de reprogramar un acto motor precisa, previa-
innatos o adquiridos mediante el aprendizaje. El control de mente, identificar los procesos de programación de este
estos programas está garantizado por las aferencias senso- acto y los mecanismos que se ponen en juego con motivo de
riales que actúan como señales detectoras de errores. La la recuperación postlesional.
pérdida, aunque transitoria, de estas aferencias debido a
una lesión del aparato locomotor o del sistema nervioso Concepto de programa motor [6, 21, 24, 25, 26, 44]
periférico, perturba este frágil equilibrio. El programa
motor mismo puede alterarse con motivo de lesiones del sis- El concepto de programa motor parte, inicialmente, de las
tema nervioso central. En todos los casos, existen procesos investigaciones sobre los invertebrados: un cierto número
de reparación o de compensación que permiten la reorga- de actividades motoras automáticas, como el vuelo de los
nización del acto motor. insectos, tienen como sustrato el funcionamiento de redes
La reprogramación sensoriomotora pretende provocar nerviosas precableadas. También se han efectuado observa-
estas respuestas motrices a partir de estimulaciones senso- ciones similares en los vertebrados durante la locomoción.
riales. Nacida en los años 1950 de técnicas empíricas, se ha La ejecución de un programa motor innato encuentra una
enriquecido constantemente con los datos de la neurofisio- dificultad particular en los mamíferos y en el hombre debi-
logía moderna. Numerosos métodos de rehabilitación pue- do a las características del aparato locomotor. En efecto,
den integrarse en este concepto global a pesar de que inclu- éste está formado por segmentos óseos, articulados entre
so sus autores se entregan a menudo a disputas de escuela ellos y unidos por los músculos que actúan como resortes.
que sería conveniente dejar de lado si se desea clarificar. El cálculo de las interacciones potenciales entre estos dife-
La evolución de las ideas ha conducido de forma natural a rentes segmentos es muy complicado y su control por la
una evolución de la terminología: técnicas «globales», reha- orden central, difícil de concebir.
bilitación propioceptiva, reprogramación neuromotora, Es por ello que si bien existen efectivamente programas
etc. El término reprogramación sensoriomotora parece el motores innatos que se mantienen tal cual a lo largo de la
más adecuado hoy en día, puesto que es el que está más cer- vida, la mayoría de ellos padecen transformaciones por efec-
cano a los datos fisiológicos. Tras un repaso de estos datos, to de la experiencia adquirida por el individuo en su entor-
serán consideradas las principales aplicaciones prácticas de no y bajo la influencia de las fuerzas externas y de las tensio-
este enfoque de rehabilitación. nes biomecánicas internas. Las acciones reflejas elementales
se transforman y se adaptan durante los procesos de auto-
Michel ENJALBERT: Praticien hospitalier de médecine physique et de réadap-
matización, en los que el cerebelo, los ganglios de la base y el
tation, département de médecine physique et de réadaptation, centre hospi- córtex frontal desempeñan un papel importante (fig. 1).
talier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex. Además, ciertos datos experimentales sugieren que un
Isabelle TINTRELIN: Assistante spécialiste de médecine physique et de réa-
daptation, service de médecine physique et de réadaptation, centre hospi-
mismo acto motor, ejecutado al principio bajo el control del
talier général d’Alès, avenue du docteur Jean-Goubert, 30100 Alès. córtex cerebral, podría pasar a depender de un nivel sub-
Nicole ROMAIN: Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute, département de cortical después de su automatización. No obstante, los
© Elsevier, París

médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire de repertorios innatos, incluso después de su transformación,
Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.
Jean-Claude GARROS: Moniteur cadre masseur kinésithérapeute, centre están lejos de poder responder a las exigencias del com-
commercial Jacques-d’Aragon, 34970 Lattes. portamiento en un entorno complejo. A partir de aquí,

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hace falta construir planes de acción y memorizarlos des-
pués a nivel de las redes adaptativas cuya propiedad es la de Plan, programa Ejecución
estructurarse mediante el aprendizaje.
Ganglios
Estas redes son fundamentalmente corticales. Sin embargo, de
no se trata de redes rígidas como la mayoría de las redes la base

precableadas determinadas genéticamente, sino de redes


susceptibles de realizar, en paralelo, un gran número de Idea Cx/Asoc. Cx motor Movimiento
operaciones para que la acción se adapte con precisión a las
exigencias del entorno y al estado interno del individuo. Cerebelo
intermedio
En los programas motores, la frontera entre lo innato y lo Neocerebelo
adquirido está mucho menos marcada de lo que podría
parecer en principio. Es así como, a lo largo del desarrollo Aferencias
del individuo, a la proliferación nerviosa inicial que es res- somestésicas
ponsable de la constitución de la red primitiva, le sigue un
proceso degenerativo, principio de una «selección de lo 1 Organización central del movimiento: la programación del movi-
útil». Bajo la influencia de tensiones endógenas y exógenas, miento recurre a diversas estructuras encefálicas, en particular el
cerebelo, los ganglios basales y el córtex frontal; su ejecución
la red primitiva se escinde en sinapsis estabilizadas y sinap- hace intervenir las vías motoras encefálicas y medulares; el retro-
sis modulables que persisten hasta la edad adulta. Desde el control sensitivo y sensorial se ejerce a ambos niveles (Cx: cór-
punto de vista funcional, la «gestualidad» intencional se tex; asoc: asociativo).
organiza en tres niveles: un nivel psicoemocional goberna-
do por el lóbulo límbico, un nivel de programación que
tiene en cuenta la percepción del entorno integrado a nivel
den influir sobre la actividad motora: por ejemplo, la inhi-
de la encrucijada témporo-parieto-occipital y un nivel de
bición de la espasticidad por el frío o el papel del dolor en
ejecución atribuido al lóbulo frontal.
los reflejos flexores de retirada.
Al contrario, el envejecimiento induce una degeneración
Sin embargo, son sobre todo los mecanorreceptores los que
nerviosa progresiva causante de una pérdida de las posibili-
parecen desempeñar un papel determinante en el control
dades de adaptación, pero que a veces también es fuente de
postural y cinético. Se distinguen, esquemáticamente, tres
una verdadera «desprogramación», como en el síndrome
tipos de receptores a la presión:
de regresión psicomotora de las personas de edad.
— los discos de Merkel, captadores de posición de adaptación
lenta, esencialmente responsables del tacto discriminativo
Aferencias sensoriales [5, 12, 22, 39, 40, 49] (prensión fina);
Las aferencias sensoriales son esenciales en la programación — los corpúsculos de Meissner, captadores de velocidad de
motora, incluso si la automatización limita su papel en la eje- adaptación intermedia y los corpúsculos de Pacini, captadores
cución del movimiento. Actúan como señales detectoras de de aceleración de adaptación rápida, sensibles a las defor-
error y constituyen un sistema informativo plurimodal. maciones de la piel y también a las vibraciones (alrededor
de 50 Hz para los primeros y aproximadamente 300 Hz para
Aferencias visuales los segundos);
Son indispensables en el programa motor de los miembros — los corpúsculos de Ruffini (adaptación lenta) constituyen
superiores, principalmente en la organización de los movi- los únicos mecanorreceptores cutáneos que trabajan con el
mientos de prensión: captura, identificación y toma del obje- estiramiento. La extraordinaria riqueza en mecanorrecep-
to. En esta labor, participan en gran medida las aferencias tores que hay en la planta del pie y las perturbaciones pos-
táctiles y propioceptivas. Las aferencias visuales participan turales inducidas por su anestesia, sugieren su papel en la
también en la programación de las actividades posturales y evaluación de las variaciones del apoyo en el suelo y la pre-
cinéticas del raquis y de los miembros inferiores en estrecha paración de las reacciones posturales y dinámicas. Asimis-
colaboración con las aferencias vestibulares y propioceptivas, mo, estas aferencias cutáneas se activan por el movimiento
en particular cervicales (asociación óculo-vestíbulo-cervical). articular próximo y pueden proporcionar una información
de variación angular, indispensable para la elaboración del
Aferencias vestibulares programa motor.
Juegan un papel privilegiado en la organización específica
Aferencias articulares
de las actividades posturales y, sobre todo, cinéticas. El labe-
rinto membranoso, situado en el oído interno, señala en Están formadas por terminaciones nerviosas corpusculares y
todo momento la posición de los movimientos de la cabeza no corpusculares, cuya morfología y comportamiento han
en el espacio. Como hemos visto, está en relación perma- permitido establecer la conocida clasificación de Wyke. Su
nente con los circuitos oculares y propioceptivos, en parti- papel en la elaboración del sentido cinestésico no parece ser
cular cervicales. determinante, tal como lo sugieren diversos argumentos expe-
rimentales, en particular la poca importancia de las perturba-
Aferencias auditivas ciones inducidas por las artroplastias y la anestesia articular.
También desempeñan un papel considerable sobre el nivel
de vigilia, el tono muscular y la facilitación de los movi- Aferencias musculares
mientos. Están representadas por los husos neuromusculares y los
órganos tendinosos de Golgi. Su papel en la sensibilidad pro-
Aferencias olfativas y gustativas pioceptiva es esencial, tal como demuestran las experiencias
Intervienen activamente en los fenómenos de motivación de tracción sobre el músculo y la utilización de las vibracio-
que conducirán a la intención de actuar sobre el entorno. nes. Así, la estimulación vibratoria tendinosa a 100 Hz pro-
porciona la ilusión del movimiento en la dirección corres-
Aferencias cutáneas pondiente a un estiramiento del músculo que ha vibrado.
Son múltiples y su papel es controvertido. Los receptores de Los principales mecanorreceptores estimulados por la
la sensibilidad termoalgésica (terminaciones libres) pue- vibración, y responsables de esta ilusión de movimiento,

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

parecen ser los husos neuromusculares y, en particular, sus


Vías descendentes
terminaciones primarias, muy sensibles al estímulo vibrato-
rio. La vibración también tiene efectos motores que consis-
ten en una respuesta tónica del músculo que ha vibrado y
en un relajamiento de sus antagonistas (reflejo tónico vibra-
torio). Además, los órganos tendinosos de Golgi podrían
intervenir en la sensación de fuerza. Si bien el papel que
desempeñan las aferencias musculares en la elaboración
del sentido cinestésico parece determinante, ellas no pue-
Interneurona
den por sí solas codificar el movimiento puesto que las medular
características fisiológicas de estos receptores conducirían a MNα
errores de apreciación angulares.
Es probable, pues, que el conjunto de receptores cutáneos, Piel
articulares y musculares, contribuyan al control del movi-
miento en estrecha colaboración con la vista y el vestíbulo.
El feedback propioceptivo se ejerce a dos niveles: el medular,
de puesta en marcha rápida pero de ganancia pequeña, y el
encefálico, de demora importante, pero de ganancia modu- Músculo
lable (fig. 2).

Aferencias psicoemocionales
También ejercen una influencia importante sobre las activi- Articulación

dades motoras: los esfuerzos de concentración mental para


imaginar un movimiento comportan potenciales de acción
en los músculos interesados; el estado de vigilia y el estado 2 Retrocontrol sensitivo y sensorial: las aferencias propioceptivas y
emocional influyen en el rendimiento locomotor. Dentro las vías descendentes convergen en las interneuronas medulares;
del mismo orden de ideas, el papel de las aferencias vege- estas mismas aferencias ejercen una influencia directa sobre la
integración encefálica por medio de las vías ascendentes (MNα:
tativas aún no se ha evaluado.
motoneurona α).

Recuperación postlesional [2, 10, 26, 38]


Cualquier perturbación que se introduce en el sistema de Reorganización funcional
control del movimiento conduce a una pérdida funcional que Es consecuencia de las propiedades de adaptación del siste-
será más o menos reversible según la gravedad de la lesión. ma nervioso, que se caracterizan por la posibilidad de per-
En ciertos casos, se trata de una simple inhibición ligada al mitir que las funciones de una estructura destruida sean lle-
traumatismo (compresión nerviosa, edema, derrame arti- vadas a cabo por las estructuras intactas. Pueden intervenir
cular, inmovilización prolongada, etc.), cuya desaparición dos procesos distintos: los sistemas redundantes y los siste-
supone la recuperación si no existe ninguna lesión orgáni- mas convergentes.
ca del sistema nervioso central. La neurapraxia y el choque — Los sistemas redundantes se definen por el hecho de que
espinal se sitúan en este esquema. una misma información puede elaborarse, recogerse o trans-
En otros casos, existe una verdadera destrucción del tejido mitirse por estructuras nerviosas anatómicamente diferentes.
nervioso y, en ausencia de posibilidad de duplicación neu- Existen numerosos ejemplos: la orden motora cortical de
ronal, la recuperación está supeditada a las posibilidades de ciertos grupos musculares se transmite por los fascículos pira-
reorganización de las estructuras nerviosas intactas, lo cual midales (cruzado y directo); del equilibrio se hacen cargo las
aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas (fig. 3); el
les permite hacerse cargo de algunas funciones de la estruc-
sentido cinestésico se garantiza a través de los receptores
tura destruida (plasticidad nerviosa). Esquemáticamente,
cutáneos, articulares y musculares, etc.
pueden entrar en juego dos tipos de mecanismos: la restau-
En situación normal, uno de los sistemas desempeñaría un
ración anatómica y la reorganización funcional.
papel dominante o, incluso, exclusivo. En caso de destruc-
Restauración anatómica ción, los otros ocuparían su lugar poniendo de manifiesto
potencialidades latentes.
Depende de las posibilidades de regeneración axonal.
— Los sistemas convergentes se caracterizan por el hecho de
La aparición de nuevos axones en los nervios periféricos que informaciones que proceden de estructuras nerviosas
fue demostrada a partir de 1852 por Waller y, en la actuali- diferentes convergen en una misma población de neuro-
dad, se conoce bien su función en la recuperación funcio- nas. Esta disposición se encuentra a nivel de un gran núme-
nal. A nivel del sistema nervioso central, se admitía que la ro de interneuronas medulares: neuronas propioespinales,
aparición de nuevos axones abortaba en seguida pero, interneuronas inhibidoras Ia e Ib, etc. Cuando uno de estos
desde hace unos veinte años, algunas experiencias hacen fascículos que se proyecta sobre estas interneuronas se des-
replantear esta concepción. truye, los fascículos intactos podrían sustituirlo o, en caso
La neosinaptogénesis resulta del brote colateral de axones de destrucción parcial, podrían aumentar la sensibilidad de
sanos que crea nuevas conexiones en el territorio sináptico las interneuronas a las fibras restantes.
liberado por las fibras nerviosas lesionadas. Actualmente, se Los factores que favorecen las reorganizaciones postlesio-
admite que este fenómeno de plasticidad nerviosa existe nales del sistema nervioso son tanto más efectivos cuanto
tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de antes aparece la lesión pero, no obstante, conservan una
los nervios periféricos. cierta eficacia hasta una edad avanzada.

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estimulación de los mecanorreceptores musculares (100 Hz)
y cutáneos (30 y 256 Hz) en el marco de la reprogramación
Circuitos de selección Conjunto
de del movimiento (fig. 4). Deben evitarse en caso de enferme-
(Esquema corporal, consigna,
condiciones de apoyo)
sinergias dad infecciosa evolutiva, de lesiones cutáneas o vasculares, de
Discontinua
laminectomía, de artroplastia, así como en los cartílagos de
crecimiento en el niño.

Radiaciones electromagnéticas
Se utilizan de forma diversa. Las radiaciones luminosas,
Referencia Circuito
infrarrojas y ultravioletas tienen pocas aplicaciones. Las
Postura
de radiaciones ionizantes (rayos X) tienen un elevado poder
Continua control
antiinflamatorio, pero sus numerosos riesgos limitan su
empleo al tratamiento de las paraosteoartropatías neuróge-
nas. Al contrario, las ondas cortas o centimétricas (radar) se
Bucle de retroacción
utilizan ampliamente por su acción analgésica de origen
(Visual, laberíntico, propioceptivo)
calórico. Además de las contraindicaciones clásicas de la
3 Procesos implicados en la recuperación postlesional: la plastici- termoterapia, deben destacarse sus riesgos potenciales en
dad nerviosa permite la restauración anatómica y/o la reorganiza- presencia de piezas metálicas extra o intracorporales.
ción funcional de los circuitos lesionados; la redundancia de
estos circuitos es una de las posibilidades de compensación Corrientes eléctricas
(como, en este caso, en el sistema de compensación de la pos-
tura); la rehabilitación recurre a técnicas de aprendizaje para guiar Se han ampliado sus indicaciones debido a un mejor cono-
esta reestructuración. cimiento de sus modos de acción y de numerosos progresos
técnicos en la materia. La acción analgésica se obtiene por
medio de una corriente continua (galvánica) que se utiliza
Entre ellos, el papel del aprendizaje parece determinante.
sola o, más frecuentemente, como agente de penetración
Así, la reorganización funcional después de una lesión ner-
de una sustancia medicamentosa (ionización). Pero son,
viosa podría llevarse a cabo gracias a las interacciones diná-
micas con el entorno o con motivo del desarrollo de las fun- sobre todo, las neuroestimulaciones periféricas las que se
ciones sensoriomotoras. Al intentar guiar esta reorganización, han desarrollado de forma notable a lo largo de los últimos
la rehabilitación contribuiría a la recuperación funcional. años. Su principio consiste en despolarizar, con la ayuda de
impulsiones o bien mediante corrientes alternativas, las
fibras exteroceptivas aferentes al mismo espacio metaméri-
Medios técnicos co que las fibras nociceptivas responsables de la transmisión
de un sufrimiento (gate control). El resultado es óptimo si se
utilizan corrientes de baja frecuencia. También parece estar
La mayoría de los instrumentos que tiene a su disposición
implicada la secreción de morfinomiméticos (encefalina,
el terapeuta pueden utilizarse con finalidades de reprogra-
endorfina, etc.) a nivel central.
mación sensoriomotriz.
La acción excitomotora muscular consiste en provocar una
Agentes físicos [16, 17, 23, 41] contracción muscular mediante la utilización de impulsos
aislados (músculo desnervado), iterativos o de corrientes
Tradicionalmente, su utilización se considera como un alternativas (músculo inervado).
complemento o una preparación para los procedimientos
Esta contracción involuntaria, inducida eléctricamente,
de rehabilitación funcional. Se trata de una visión simplifi-
mantiene la contractilidad muscular con finalidad trófica
cadora que no valora el papel de los agentes físicos como
(parálisis nerviosas periféricas), evita los eventuales fenó-
instrumentos de reprogramación sensoriomotora.
menos de inhibición (traumatismos), participa en la
Calor reconstrucción de una imagen ideomotora perturbada
(hemiplejía) a partir de una vivencia propioceptiva del
Comporta una estimulación cuya importancia y extensión
movimiento, e inhibe la espasticidad por activación de los
en profundidad dependen de la fuente de calor (baños
músculos antagonistas de los músculos espásticos (inhibi-
calientes, radiaciones infrarrojas, aplicaciones de barro y/o
ción recíproca). Algunos especialistas también describen
de parafina, hot-packs, etc.), de su intensidad y de la dura-
un factor de activación del desarrollo muscular.
ción de la aplicación. Posee un efecto analgésico y dismi-
nuye las contracturas musculares de origen periférico. De- La mayoría de los aparatos actuales permiten múltiples
sempeña un papel fundamental en la desaparición de la variaciones de la calidad de las corrientes generadas (modu-
inhibición muscular. lación) y la realización de programas informatizados desti-
nados a una u otra indicación (fig. 5). El hecho de que algu-
Frío nos de ellos sean transportables, facilita ampliamente su uti-
En forma de baños fríos, aplicaciones de hielo, cold-packs, lización con toda seguridad por parte del paciente. Sin
etc., posee no solamente una acción analgésica, sino tam- embargo, la venta directa al público que a veces se ha pro-
bién antiinflamatoria y espasmolítica, como ya se ha visto. puesto, supone un riesgo de mala utilización de la técnica.
Puede utilizarse en alternancia con el calor cuando se quie-
re actuar sobre la vasomotricidad (baños escoceses). Agua
Los trastornos vasculares, sensitivos, algunas lesiones der- Merece un lugar especial: el hombre sometido al medio
matológicas, al igual que la existencia de una hipersensibi- acuático se encuentra, en efecto, en condiciones nuevas que
lidad al calor o al frío, pueden constituir verdaderas con- conciernen la hidrostática y la hidrodinámica. El cuerpo se
traindicaciones a la utilización de estas técnicas. vuelve más ligero, pero algunos movimientos se enfrentan a
la oposición del agua. La temperatura desempeña su propio
Vibraciones mecánicas papel, del que ya se ha hablado ampliamente. El cuerpo, en
Se emplean por sus efectos analgésicos, miorrelajantes y este nuevo medio, experimenta una modificación de los
fibrolíticos (ultrasonidos), pero también como un agente de referentes propioceptivos y exteroceptivos; el equilibrio es

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

4 Vibraciones mecánicas: aparte de sus efectos analgésicos pue-


den utilizarse como agentes de estimulación de los mecanorre-
ceptores cutáneos y musculares.

diferente y el sentido cinestésico está estimulado. El simbo-


lismo del agua, por sus efectos psicológicos puede ponerse
también al servicio de la rehabilitación. La kinebalneotera-
pia, cuyas únicas contraindicaciones son las afecciones car-
diovasculares evolutivas (hipertensión arterial, tromboflebi-
tis, insuficiencia cardíaca, etc.), es una excelente técnica de 5 Corrientes eléctricas: su acción analgésica puede ser directa
facilitación neuromuscular (fig. 6). (gate control) o indirecta, por medio de la penetración de una sus-
tancia medicamentosa (ionización); su acción excitomotora, de
Como puede apreciarse, los agentes físicos están lejos de
inducción de la contracción muscular se usa mucho en reprogra-
representar una simple técnica pasiva con finalidad analgé- mación sensoriomotora (efectos tróficos, espasmolíticos y de
sica. El amplio abanico de posibilidades que ofrecen a los reconstrucción del esquema motor).
terapeutas hace de ellos un método completo de reprogra-
mación sensoriomotora.

Kinesiterapia
Es uno de los elementos esenciales en toda rehabilitación.
Normalmente, se distinguen las técnicas pasivas y las activas,
los métodos analíticos y los globales pero, lejos de ser
opuestas, cada una de ellas tiene su lugar dentro de la
reprogramación sensoriomotora.

Técnicas pasivas [16]


Constituyen un aspecto importante del tratamiento kinesi-
terapéutico.
— El masaje, por sus efectos analgésicos, descontracturantes
y de drenaje, ayuda a combatir el abatimiento muscular y a 6 Balneoterapia: el agua posee efectos analgésicos y sedantes; es
también un factor de aligeramiento del peso del cuerpo y una
mantener la troficidad de los tejidos; además es una fuente
fuente de estimulación plurisensorial.
considerable de estimulación exteroceptiva y puede aso-
ciarse a los agentes físicos junto al tratamiento kinesitera-
péutico propiamente dicho. Debe proscribirse en caso de
enfermedad inflamatoria o infecciosa evolutiva, fragilidad piedades analgésicas son conocidas, deben respetar las mis-
cutánea o vascular y desgarro muscular. Algunos medios mas reglas.
mecánicos (duchas, baños burbujeantes, presoterapia, etc.)
tienen un efecto semejante al del masaje manual. Técnicas activas [16]
— Las movilizaciones pasivas permiten mantener o recuperar Son el complemento indispensable de las movilizaciones
las amplitudes articulares fisiológicas, es decir, las propieda- pasivas. Su finalidad es mantener o recuperar la fuerza mus-
des mecánicas del efector, condición previa indispensable cular y también las amplitudes articulares, la troficidad
para la ejecución correcta del movimiento (fig. 7). Estas ósea, el sistema circulatorio y las funciones cardíaca y respi-
movilizaciones las puede efectuar el terapeuta o el mismo ratoria.
paciente (autopasivo). Se completan de forma útil con pos- — Los métodos analíticos permiten conocer las posibilidades
turas manuales o instrumentales (terapia con poleas, trac- de contracción de un músculo o de un grupo muscular.
ciones, ortesis de inmovilización, etc.). Además, estas técni- Intentan evitarse las compensaciones que utiliza espontá-
cas pasivas permiten mantener la sensibilidad propiocepti- neamente el enfermo, así como las sincinesias de origen
va; deben estar por debajo del umbral doloroso y respetar, neurológico central. Pueden utilizar las diferentes formas de
de forma estricta, las contraindicaciones de orden mecáni- contracción muscular: isométrica, isotónica e isocinética. El
co o general. Las tracciones y las manipulaciones, cuyas pro- movimiento voluntario puede efectuarse según tres grados

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bién para la sucesión continua de imágenes. El vestíbulo y
las aferencias se activan con el movimiento: los apoyos ines-
tables (balón de rehabilitación, disco de Freeman, colum-
pio de Dotte, disco giratorio (Kinedisk) de Garros, etc.) se
utilizan mucho para ello (fig. 8).
La estimulación auditiva es un método suplementario para
facilitar o inhibir una actividad motora: el vocabulario y el
tono que se emplean en rehabilitación tienen que ser los
adecuados. Se deben solicitar los receptores olfatorios y gus-
tativos, particularmente en patología encefálica.
Los exocaptadores cutáneos se activan mediante diversos
artificios: masajes, presoterapia, trabajo de reconocimiento
7 Kinesiterapia pasiva: efectuada manualmente o mecánicamente de las sensaciones elementales (térmica, álgica, tacto) o más
(artromotor), permite mantener, o recuperar, las propiedades elaboradas (tacto discriminatorio, textura, formas, vibracio-
mecánicas del efector, condición indispensable para la correcta
nes, etc.).
ejecución del movimiento.
Los endocaptadores articulares y musculares se estimulan
mediante la movilización pasiva y activa pero también, en el
de progresión: mediante una ayuda exterior (manual, polea,
caso de los segundos, por las vibraciones (ilusión de movi-
balneoterapia, etc.), libre y contra resistencia, manual o ins-
trumental (polea, cicloergómetro, aparato isocinético, etc.). miento).
Las técnicas analíticas no pueden, por sí solas, recuperar la Por último, las aferencias psicoemocionales se ponen de
función, pero son indispensables para fortalecer los ele- manifiesto mediante el trabajo de formación mental de
mentos deficitarios musculares y articulares. imágenes o, sencillamente, por el empleo de diversas técni-
— Los métodos globales involucran a un conjunto muscular. cas de relajación.
No intentan evitar las compensaciones o las sincinesias, sino En resumen, la exploración multisensorial es una parte
más bien, utilizarlas. La facilitación del movimiento puede esencial de la reprogramación: requiere un buen conoci-
obtenerse colocando los miembros, o sus segmentos, en miento tecnológico para multiplicar los mensajes suscepti-
posiciones más favorables a la realización de un movimien- bles de participar en el ajuste de la actividad motora.
to. Su objetivo es hacer intervenir cadenas musculares
simultáneamente, incluso si entre estos músculos no existe Método de Perfetti [32]
una relación directa aparente [15]. Se inspira en el pensamiento conductista e insiste en la
Método de Kabat [ ] 19, 45 necesidad de centrar la atención del enfermo en un proce-
so cognitivo que el terapeuta le propone. La información
Ilustra bien estos principios. El estiramiento previo del
visual se confronta entonces con una información sensitiva.
músculo permite la utilización del reflejo al estiramiento.
La aplicación de una resistencia máxima provoca el reclu- El objetivo es la restauración de un comportamiento motor
tamiento de varios músculos: las contracciones alternas a sin los trastornos elementales que se observan en las lesio-
nivel isométrico e isotónico de los agonistas y de los anta- nes cerebrales (hemiplejía). Se dirige especialmente a la
gonistas (contracción-relajación) facilitan la realización del reeducación de la prensión mediante un trabajo de reco-
movimiento. Se utilizan esquemas de movimiento en los nocimiento manual de las formas y de las trayectorias, pero
tres planos del espacio que están inspirados en movimien- no excluye en absoluto el miembro inferior especialmente
tos de la vida diaria o en actividades deportivas: son las «dia- para el control de las presiones plantares. Sus limitaciones
gonales espirales» de Kabat. Este método es interesante en son esencialmente la persistencia de trastornos sensitivos
numerosos campos de la rehabilitación para estimular un y/o cognitivos importantes o la insuficiencia de la recupe-
grupo muscular o facilitar una movilidad articular al inte- ración motora.
grarla más en el esquema corporal. No obstante, en las afec-
ciones neurológicas centrales, existe la posibilidad de ir en Biofeedback [4]
contra del fin que se persigue al exacerbar los dos elemen- Consiste en proporcionar al paciente, por medio de dife-
tos parásitos que son la espasticidad y las sincinesias. rentes medios, una información de retorno sobre la acción
Método de Bobath [7] cumplida y la posibilidad de poder rectificarla en caso de
error. Utiliza sobre todo el canal visual (trabajo frente al
Se utiliza en las lesiones neurológicas centrales que afectan
especialmente a los reflejos posturales y al tono muscular. Su espejo, videoscopia, pantalla de ordenador, etc.) y/o auditi-
objetivo es estabilizarlas para poder mantener las posturas, eli- vo (información sonora). Puede utilizarse en reprograma-
minar los esquemas cinéticos anormales, facilitar el desarrollo ción postural y cinética (estatokinesimetría) y también en
de los reflejos fundamentales (control de la cabeza, posicio- rehabilitación muscular analítica (electromiofeedback),
nes sentada, de rodillas, de pie, etc.) y de los movimientos fun- incluso en el marco de la rehabilitación cognitiva (reapren-
cionales. Ello precisa, en primer lugar, una toma de concien- dizaje del lenguaje, de la memoria, etc.).
cia de las sensaciones del movimiento normal y el aprendiza- La utilización de las compensaciones, cuidadosamente evi-
je de las correcciones que se deben obtener al reproducir los tada al inicio de la rehabilitación, puede servir, al contrario,
automatismos. El esfuerzo no tiene que ser excesivo para no como el único recurso cuando el déficit resulta ser definiti-
aumentar la espasticidad y las sincinesias. La progresión se lle- vo. Entonces es posible encontrar una función que, si no es
vará a cabo de la posición decúbito a la posición de pie. Se uti- normal, por lo menos es útil.
liza en el niño paralítico cerebral (PC), pero también pro-
El presente trabajo, lejos de querer ser exhaustivo, ha clasi-
porciona una valiosa ayuda en las afecciones neurológicas
centrales del adulto (hemiplejía, síndrome cerebeloso, etc.). ficado un cierto número de técnicas kinesiterápicas que
pueden utilizarse en el marco de la reprogramación senso-
Estimulación sensorial [1, 14, 20, 46, 48] riomotora. Su utilización conjunta, desprovista de vanas
Puede resultar beneficiosa en numerosas circunstancias. El polémicas, permite definir un programa de rehabilitación
ojo es solicitado para el seguimiento de un blanco pero tam- adaptado a cada caso particular.

página 6
Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

9 Ergoterapia (cocina terapéutica): implica la mediación de objetos


para favorecer tanto la recuperación funcional como la indepen-
dencia frente a los obstáculos propios del entorno.

de su tratamiento y su integración en las actividades de la


vida cotidiana, tienen por lo menos tanta importancia
como la elección tecnológica que se ha efectuado.

8 Kinesiterapia activa: permite, mediante técnicas analíticas o glo-


bales, restaurar la función motora; puede recurrir a diversas téc-
nicas de estimulación sensorial, como aquí la utilización de un
soporte inestable (disco giratorio), pero también a una fuente de Aplicaciones prácticas
retroinformación de las características del gesto (biofeedback),
como aquí el espejo. La reprogramación sensoriomotora se emplea ampliamen-
te tanto en reeducación del aparato locomotor como en
patología neurológica. También merecen destacarse un
Ergoterapia [16, 42, 47, 50] cierto número de indicaciones particulares.
Es la técnica global por excelencia, complemento indispensa-
ble de la kinesiterapia en nuestra propuesta terapéutica. Patología del aparato locomotor
Obedeciendo a los mismos principios, implica la mediación
de objetos tanto para favorecer la recuperación como la inde- Las situaciones que utilizan este tipo de reeducación son
pendencia frente a los obstáculos propios del entorno (fig. 9). numerosas, pudiendo tratarse de afecciones reumatológi-
cas, degenerativas o inflamatorias, consecuencias de la ciru-
Las actividades de base, artesanales o lúdicas, son una fuen-
gía ortopédica o traumatismos. Para facilitar la exposición,
te inagotable de estimulaciones sensoriales que se han
se procederá a un desglose regional individualizando el
beneficiado mucho con las técnicas nuevas como la electró-
raquis cervical y lumbar y los miembros superiores e infe-
nica y la informática. Permiten el mantenimiento o la res-
riores, teniendo siempre en cuenta la unicidad del disposi-
tauración de la función en campos tan variados como la ree-
tivo sensitivomotor. Por otra parte, no serán detalladas
ducación motora, el reentrenamiento al esfuerzo o la reva-
todas las particularidades relacionadas con la patología de
lidación neuropsicológica. Aunque se dirigen generalmen-
que se trata o el contexto en el que se produce, aunque pue-
te al miembro superior, no excluyen en absoluto el raquis o
dan influir mucho en el desarrollo del tratamiento.
el miembro inferior.
El entrenamiento para los movimientos de la vida cotidiana Raquis cervical [26, 30, 36, 38]
constituye el segundo aspecto de la ergoterapia. Con el
objetivo de proporcionar a la persona disminuida el máxi- Posee una doble función postural y dinámica que se obtie-
mo de autonomía, ofrece multitud de situaciones que pue- ne a partir de la asociación funcional con los circuitos de la
den utilizarse para integrar las adquisiciones motoras ele- propioceptividad y, sobre todo, a través de los mecanismos
mentales en un entorno informativo cada vez más rico. La de coordinación óculo-vestíbulo-cervical. La mayoría de las
puesta en práctica de estrategias de compensación, de ayu- afecciones que necesitan una reeducación se benefician
das técnicas o de sistemas de control del entorno, completa con estos principios y con las modalidades tecnológicas que
este enfoque de forma útil. se derivan de ellos.
Los dispositivos que incluyen las ayudas técnicas, pero sobre Los ejercicios sólo tienen que adecuarse al estado anato-
todo las ortesis y las prótesis, también son utilizados en la mopatológico del raquis cervical (traumatismos más o
reprogramación. Tanto si se trata de un aparato de postura menos importantes, cervicoartrosis, reumatismo inflamato-
como de un aparato funcional, es decir, que ayuda o suple rio, etc.) y a las necesidades funcionales del paciente.
la función, de forma transitoria o definitiva, su realización y El trabajo de la coordinación óculo-vestíbulo-cervical es la
el entrenamiento para su utilización deben contribuir a su base de esta reprogramación. Sin embargo, necesita previa-
perfecta integración en el esquema motor. El aprendizaje es mente un tratamiento analgésico y descontracturante
el denominador común a todas las técnicas que se han (agentes físicos, masajes, tracciones, manipulaciones, etc.).
expuesto. En efecto, si bien la restauración del programa Se distinguen cuatro secuencias cuyo orden debe respetarse:
motor puede recurrir a numerosos métodos cuidadosa- — la primera secuencia cuenta con la participación auto-
mente articulados entre ellos, su memorización se basa ante mática de los músculos intrínsecos del ojo mientras que el
todo en la repetición del movimiento. La organización de la terapeuta moviliza pasivamente el cuello en todas las ampli-
sesión de reeducación, de su periodicidad, la duración total tudes no dolorosas (fig. 10);

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— la segunda secuencia se refiere a la exploración del cam-
po visual con el raquis cervical, excluyendo la movilidad
ocular gracias a lentes o gafas de visión foveal (fig. 11);
— la tercera secuencia solicita la movilidad cervical con
relación a los desplazamientos pasivos y activos del tronco y
en posición sentada y luego de pie (fig. 12);
— la cuarta secuencia utiliza la asociación normal oculo-
cervical a través del seguimiento de un blanco móvil en
todas las amplitudes cervicales propuestas por la rehabilita-
ción (fig. 13).
Las exploraciones laberínticas se integran en ejercicios que
comportan cambios de posición cervical y global y el traba-
jo sobre soportes inestables. El trabajo muscular isométrico
tiene que realizarse siempre a partir de posiciones cervico- 10 Movilización pasiva del
cefálicas distintas y no a partir de una posición pretendida- cuello mientras que la
mirada se fija en un
mente ideal de autoestiramiento. El mantenimiento de la
objetivo.
movilidad cervical es esencial y debe excluirse cualquier
idea de «bloqueo», a no ser que se trate de patologías tran-
sitorias (inmovilización postraumática, etc.).

Raquis lumbar [18, 26, 30, 37, 38]


Persigue ante todo el mantenimiento de la estabilidad, so-
bre todo ante situaciones que la ponen a prueba como la
carga de pesos.
Los objetivos de la reprogramación son de dos tipos: recu-
perar una vigilancia perceptiva lumbopélvica (bloqueo acti-
vo) y mejorar la función estabilizadora de la musculatura
perirraquídea (efecto de viga de protección).
Pueden distinguirse cuatro fases que incluyen estimulacio-
nes propioceptivas y exteroceptivas:
— reclutamiento isométrico global de los músculos periverte-
brales, que se inicia durante el período doloroso, gracias a las
técnicas analgésicas y de facilitación (balneoterapia, irradia-
ción a partir de los miembros, etc.) y que se realiza en decú-
bito y en cuadrupedia, sentado y, finalmente, de pie (fig. 14);
11 Exploración del campo visual con la columna cervical exclu-
— estimulación multidireccional de la musculatura para- yendo la movilidad ocular gracias a un tubo.
vertebral mediante fuerzas desequilibrantes (fig. 15);
— utilización de planos de apoyo o de posiciones inestables
(fig. 16);
— ajuste de la motricidad lumbopélvica a las estimulaciones
que se aplican directamente en la región lumbar (fig. 17).
Este tratamiento se completa mediante ejercicios destina-
dos a fortalecer los grupos musculares deficientes (abdomi-
nales, espinales) y a estirar las estructuras retraídas (múscu-
los pelvifemorales). El objetivo prioritario es la indolencia y
el hecho de prescribir una rehabilitación en cifosis o en lor-
dosis no tiene que ser aleatorio, sino adaptado a la fisiopa-
tología de la lumbalgia y al alivio que se obtiene.
En caso de trastorno estático (escoliosis, hipercifosis, hiper-
lordosis, etc.), la reprogramación sensoriomotora colabora
en la reducción de las deformaciones. También puede pro-
ponerse en la mayoría de las patologías raquídeas con las 12 Solicitación de la movili-
reservas ya mencionadas para el raquis cervical. Cuando se dad cervical con relación
trata de una inmovilización vertebral mediante un corsé, a los movimientos pasi-
que puede ser transitoria o duradera, participa en el man- vos y activos del tronco.
tenimiento de la troficidad y del estado de la musculatura
así como en evitar los problemas que pueden aparecer con
la eventual retirada del corsé. La educación postural estáti- ción de prensión. Sea cual sea la patología responsable,
ca y dinámica y las nociones de ergonomía raquídea en la deben distinguirse tres aspectos de la reprogramación que
vida cotidiana, son la prolongación lógica de este programa incluyen ampliamente la estimulación sensorial:
de educación y de prevención que se integra dentro del — la estabilización del complejo del hombro mediante un
concepto de las «escuelas de espalda». trabajo de ajuste muscular multidireccional y el recentrado
dinámico de la cabeza humeral (corrección de un eventual
Miembro superior [26, 30, 38, 42, 50] conflicto subacromial) (fig. 18);
Se orienta en torno a un proyecto de movimiento en el que — la coordinación muscular global del miembro superior
la mano es el elemento director dentro del marco de la fun- (fig. 19);

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

13 Seguimiento de un objetivo móvil utilizando la asociación ocu-


locervical normal.

16 Trabajo de equilibración global sobre una tabla basculante.

17 Ajuste de la motrici-
dad lumbopélvica con
14 Exploración de los músculos perivertebrales por desborda- estímulos aplicados
miento de energía en una actividad isométrica global (aquí en directamente sobre la
posición de rodilla al suelo). región lumbar (presio-
nes laterales ejercidas
sobre las apófisis es-
pinosas).

— el control de los movimientos de prensión mediante la


vista y la sensibilidad digital, en situaciones que requieren el
ajuste permanente del movimiento (fig. 20).
Es primordial el trabajo de las amplitudes articulares, de la
fuerza muscular analítica y de la sensibilidad. Recurre a las
diferentes técnicas de kinesiterapia y a los agentes físicos pero
sobre todo a la ergoterapia, la cual proporciona múltiples posi-
bilidades de restauración funcional y mejora de la autonomía.
Con frecuencia se propone el uso de un aparato: en caso de
uso transitorio (inmovilización, postura), debe respetarse la
posición de función y prepararse cuidadosamente el mo-
mento del retiro progresivo del aparato (fig. 21); en caso de
colocación definitiva (ortesis de función, prótesis), la inte-
gración del aparato en el esquema corporal es objeto de un
trabajo de reprogramación específico. Por último, la natu-
raleza y la localización de las lesiones influyen en el desa-
rrollo del tratamiento.

Miembro inferior [28, 29, 30, 47]


15 Estimulación multidireccional de la musculatura paravertebral
Es imprescindible mantener la estabilidad para poder adap-
mediante fuerzas desequilibrantes (trabajo con el bastón).
tarse a las funciones de apoyo y de locomoción, pero tam-

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18 Trabajo de recentrado dinámico del hombro por cocontracción de 21 Inmovilización postoperatoria por aparato toracobraquial: dis-
los músculos abductores y que descienden la cabeza humeral. minución progresiva del ángulo de abducción.

te, numerosas situaciones patológicas exigen una fase de


inmovilización y de descarga más o menos larga (fractura,
intervención quirúrgica, algodistrofia, etc.) que no debe
retrasar la instauración de técnicas de reprogramación
adaptadas. Por otra parte, este período debe aprovecharse
para prevenir, mediante métodos apropiados, la rigidez arti-
cular, la flaccidez muscular y también los trastornos circula-
torios (riesgo tromboembólico) y cutáneos (escara). No se
volverá a hablar de las situaciones particulares asociadas a la
presencia de aparatos porque ya han sido mencionadas a
19 Coordinación global propósito del miembro superior (fig. 25).
del miembro supe-
En resumen, si fuese necesario nombrar una característica
rior (trabajo helicoi-
dal en cadena cerra- propia de la reprogramación de cada una de las regiones ana-
da). tómicas estudiadas, serían citadas: la asociación óculo-vestíbu-
lo-cervical para el cuello, la estabilidad al esfuerzo para el ra-
quis lumbar, la movilidad y la sensibilidad táctil para el miem-
bro superior, y el apoyo para el miembro inferior.

Patología neurológica
Cualquier lesión del sistema nervioso, incluso en ausencia de
lesión asociada de los efectores, altera la realización del pro-
grama motor por afectación de las vías (afectación neurológi-
ca periférica) o de las funciones (afectación neurológica cen-
tral). Las particularidades asociadas a esta patología requieren
la instauración de técnicas específicas de reprogramación.
20 Trabajo de prensión en ergoterapia. Neuropatías periféricas [8, 26, 38, 50]
Son difusas o localizadas, radiculares o tronculares, y se carac-
bién a las actividades más complejas (carrera, salto, etc.). Las terizan por la existencia de un déficit sensitivomotor más o
aferencias sensitivas periféricas, en particular plantares, jue- menos profundo y más o menos extenso, que se acompaña
gan un papel determinante en este aspecto. de una hipotonía muscular. Se distinguen tres fases evolutivas
Deben respetarse cuatro condiciones: que corresponden a tres secuencias de reprogramación:
— el cese de la inhibición motriz ligada al dolor y a la inmo- — la fase deficitaria inicial ocasiona al paciente el riesgo de
vilización mediante diferentes técnicas de facilitación (utili- complicaciones tróficas, ortopédicas (retracciones, algodis-
zación de las cadenas musculares de facilitación, contrac- trofia, etc.), cutáneas y vasculares. El tratamiento se centra
ciones imaginadas, biofeedback, vibraciones, balneoterapia, entonces en el mantenimiento de las amplitudes articulares
etc.) (fig. 22); (instalaciones y aparatos, movilización pasiva), de la trofici-
— el acceso manual directo del dispositivo sensitivo (masa- dad muscular (estimulación eléctrica), de la sensibilidad
jes, puesta en tensión de los planos capsuloligamentosos, cutánea y propioceptiva, y del drenaje vascular (fig. 26);
presión articular, cepillado de Garros, estimulación vibrato- — la fase de recuperación necesita la instauración de un ver-
ria, etc.) (fig. 23); dadero programa de «conducción» de la restauración del
— la exploración de la reactividad muscular mediante la programa motor mediante el aprendizaje: junto a las técni-
utilización de planos móviles (fig. 24); cas ya citadas, conviene destacar la contribución de la kine-
— los ejercicios de equilibrio en apoyo estable con varia- siterapia activa analítica y global, de las técnicas de facilita-
ción de la extensión y de la calidad del polígono de susten- ción (balneoterapia, biofeedback, etc.) y de la ergoterapia,
tación y, después, en apoyo inestable. especialmente para el miembro superior (fig. 27);
Como se ha visto, la característica de los miembros inferio- — la fase de secuelas implica recurrir a estrategias de com-
res es su función sustentadora y esta condición nunca debe pensación, a las ayudas técnicas y a la adaptación del entor-
perderse de vista a lo largo de la rehabilitación. No obstan- no (fig. 28).

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

22 Cese de la inhibición motora por trabajo de la cadena muscular


de los extensores de los dedos del pie, el tibial anterior y el cuá-
driceps.
25 Trabajo de reprograma-
ción de la marcha en un
paciente que ha sufrido la
amputación de los miem-
bros inferiores: recorrido
entre las barras paralelas.

23 Estimulación sensitiva:
cepillos de Garros.

26 Instalación del miembro superior en un paciente neurológico en


24 Ejercicios de equilibra- fase deficitaria: apoyabrazo en molde de espuma para prevenir
ción sobre un plano las actitudes viciosas, los dolores y los trastornos vasomotores
inestable: disco de (algodistrofia).
Freeman.

La causa de la lesión nerviosa influye poco en el desarrollo


de la reprogramación, pero condiciona con frecuencia las
posibilidades de recuperación funcional y a veces requiere
tratamientos específicos.
Por el contrario, la localización de las lesiones es determi-
nante. Los miembros inferiores son los que se ven afectados
con mayor frecuencia (polineuropatías, radiculopatías ciá-
ticas, etc.): la restauración del control postural en posición
de pie y del esquema de locomoción es, en este caso, el
objetivo prioritario. Los miembros superiores también pue-
den estar implicados, de forma aislada (radiculopatía cervi-
cal, afectación del plexo braquial o de sus ramas, etc.) o en
27 Trabajo de facilitación motora del miembro superior neurológico
el marco de polineuropatías difusas (síndrome de Guillain en ergoterapia: ejercicios de prensión con suspensión y estimu-
y Barré, etc.). La pérdida de la función de prensión y la lación eléctrica funcional.
incertidumbre en cuanto a la recuperación precisan la
mediación de estrategias de reeducación que a menudo son
complejas y que se benefician mucho, como ya se ha visto,
de la ergoterapia y de los aparatos [11, 42]. Lesiones neurológicas centrales [3, 7, 8, 9, 27]
En todos los casos, la existencia de un síndrome doloroso Plantean problemas de reprogramación relativamente más
debe conducir a un tratamiento específico debido a sus complejos aunque las fases de rehabilitación continúan
consecuencias funcionales y psicológicas (estimulación siendo globalmente las mismas.
eléctrica analgésica, relajación, etc.). Su particularidad se debe esencialmente a tres elementos:

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28 Utilización de las ayudas técnicas en la fase de secuelas:
aumento del diámetro de los mangos de la cuchara y del tene-
dor así como del pie del vaso, y plato con reborde.

— la frecuente presencia de una hipertonía muscular pirami-


dal (espasticidad) o extrapiramidal que agrava el riesgo orto-
pédico y dificulta la reeducación motriz. La inhibición de
esta hipertonía es, pues, prioritaria: puede obtenerse, junto
a los medicamentos y a las técnicas infiltrativas (alcoholiza- 29 Inhibición de la espastici-
ción, toxina botulínica) o quirúrgicas, a través de un cierto dad por el método de
número de métodos propios de la reprogramación (aplica- Bobath: trabajo en exten-
ciones de frío, kinesiterapia y ergoterapia según Bobath, sión del miembro superior.
estimulación eléctrica, etc.) (fig. 29). Localizada en otros
sitios, la hipertonía deberá conservarse parcialmente (espas-
ticidad «útil» de los miembros inferiores del parapléjico);
— la posibilidad de aparición de retracciones musculares, de
síndromes algodistróficos y de paraosteoartropatías neuró-
genas (POAN) que originan fenómenos dolorosos, y sobre
todo de rigideces articulares que agravan de forma consi-
derable el pronóstico funcional. Su tratamiento, con fre-
cuencia largo y difícil, tiene que insistir en las posibilidades
de prevención (instalación, movilización atraumática, etc.);
— la eventual existencia, en caso de lesión encefálica, de
trastornos de la vigilia y de las funciones cognitivas (lenguaje,
esquema corporal, memoria, etc.), de sincinesias, que a 30 Trabajo de las funciones cognitivas: importancia del ordenador.
veces son la causa de una verdadera «desintegración» de los
programas motores y también de dificultades particulares de
— Vértigos y trastornos del equilibrio [26, 29, 30], tanto si son de ori-
reeducación. Su tratamiento se basa en técnicas de estimu-
gen vestibular, central o periférico, propioceptivo u otro, se
lación sensorial plurimodal en donde intervienen, de forma
benefician con esta forma de tratamiento que se basa en la
coordinada, la psicomotricidad, la ergoterapia, la ortofonía
estimulación sensorial con una finalidad de solicitación de
y las terapias cognitivas y conductistas, etc. (fig. 30).
los mecanismos de restauración anatómica o funcional de
Al igual que en las neuropatías periféricas, la localización y los programas del control postural (fig. 31).
la extensión de las lesiones tienen más influencia en el desa-
— Algunas patologías cardiovasculares o respiratorias [16, 26]
rrollo de la reprogramación que su etiología (traumática,
(insuficiencia coronaria, arteriopatías de los miembros infe-
vascular u otra). Se acaban de citar algunas particularidades
riores, bronconeumopatías crónicas, etc.) también se bene-
asociadas a la afectación cerebral en relación con la lesión
fician con un verdadero trabajo de reprogramación senso-
medular. Hay que abordar las especificidades inherentes a la
afectación de los miembros inferiores (monoplejía crural, riomotriz que incluye técnicas de «reentrenamiento» al
hemiplejía, paraplejía), planteándose la cuestión de las posi- esfuerzo y de control de los factores de riesgo (fig. 32).
bilidades de locomoción con o sin ayuda técnica [33, 34] y la — Las afecciones digestivas [27, 31] no escapan a esta norma. Por
eventual reprogramación motriz que incluye el sillón de rue- ejemplo, los trastornos de la deglución, que precisan una
das. En cuanto a la reeducación del déficit de los miembros estimulación orofaríngea (técnica de Logeman) (fig. 33)
superiores (mono o diplejía braquial, tetraplejía) en ausen- pero también una verdadera reprogramación alimentaria
cia de recuperación espontánea o de cirugía paliativa, ésta es (alimentación parenteral, enteral, luego oral triturada, cor-
a menudo decepcionante y entonces se recurre mucho a las tada y, por último, sólida) que incluye la noción de gusto.
estrategias de compensación e incluso a la ayuda humana. Los trastornos del tránsito intestinal, los desórdenes esfinte-
En resumen, la reprogramación sensoriomotriz tiene múlti- rianos anorrectales y también las derivaciones digestivas,
ples indicaciones neurológicas periféricas y centrales. Sus recurren al mismo tipo de tratamiento.
modalidades son prácticamente siempre complejas debido a — Las enfermedades del aparato urinario [31] también deben
la afectación orgánica directa del programa motor y/o de sus mencionarse. No serán desarrollados los problemas que
vías de transmisión. Generalmente, sus resultados son menos plantean las derivaciones urinarias o la diálisis, para poder
brillantes que en el caso de la afectación aislada de los efec- centrarnos en la reeducación vesicoesfinteriana. La incon-
tores y deben centrarse ante todo en objetivos funcionales. tinencia urinaria recurre a un tratamiento que incluye la
reprogramación sensoriomotriz local (estimulación manual
y eléctrica, biofeedback) y general (control de los factores liga-
Casos particulares
dos a las deficiencias asociadas y/o al entorno) (fig. 34).
Muchas otras situaciones precisan la intervención de la Asimismo, la retención urinaria de origen local o neuroló-
reprogramación sensoriomotriz. Sin pretender ser exhaus- gico puede beneficiarse con una verdadera reprogramación
tivos, serán citadas algunas de ellas. miccional (micción por percusión, autosondaje, etc.).

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

33 Rehabilitación de la deglución mediante la técnica de Logeman:


estimulación orofaríngea.

31 Biofeedback postural sobre el estatokinesímetro: el individuo


debe recentrar su centro de gravedad sobre la pantalla.

34 Reprogramación sensoriomotora en la incontinencia urinaria:


electroestimulación y biofeedback perineal mediante sonda
intravaginal.

32 Reentrenamiento al esfuerzo mediante la bicicleta ergométrica.

— Los trastornos genitosexuales, de origen local, neurológico,


psicológico o mixto se benefician también con programas
terapéuticos que tienen principios idénticos.
— Los trasplantes de órganos o de tejidos, además del problema
inmunológico, plantean a menudo el problema de la integra-
ción de un «cuerpo extraño» o modificaciones anatómicas
35 Aprendizaje psicomotor en el
que implican una verdadera reprogramación funcional. Ello niño con parálisis cerebral: ver-
es particularmente impactante en caso de trasplante o de ticalización en las espalderas.
transposición neuromuscular, situaciones en las que hay que
desarrollar verdaderas modificaciones del esquema corporal.
Para finalizar, cabe mencionar las particularidades relaciona- dizaje psicomotor del niño con parálisis cerebral (fig. 35). Por
das con la edad del individuo. En el niño [13, 16, 26], la reprogra- el contrario, la persona de edad [26, 35, 43] está más expuesta que
mación sensoriomotriz cuenta con una mayor plasticidad neu- cualquier otra al riesgo de «desprogramación motora» (sín-
rológica, ampliamente aprovechada, por ejemplo en el apren- drome de regresión psicomotora), que se caracteriza por una

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26-060-A-10 REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA Kinesiterapia

tuales y levantarse del suelo. Se integra, lógicamente, en un


programa más extenso de estimulación psicosensorial que
permite reclutar la plasticidad nerviosa restante con el objeti-
vo de mejorar la autonomía (fig. 36).
*
**
En conclusión, ninguna patología susceptible de ser tratada
mediante rehabilitación escapa a las posibilidades de la reprogra-
mación sensoriomotora, concepto que incluye numerosas técni-
cas cuyo denominador común es respetar lo más posible la neu-
rofisiología del movimiento.
La reprogramación sensoriomotora no es más que el retorno a las
fuentes de una buena utilización de la rehabilitación guiada por
ideas claras sobre la fisiología neuromuscular y sobre los impera-
tivos relacionados con las patologías tratadas. Nuestro trabajo se
ha guiado por una voluntad de síntesis de las diferentes técnicas
e indicaciones terapéuticas y se basa en un enfoque neurofisioló-
gico racional. Los ejemplos prácticos que se proponen son una
ilustración de ello, pero no pretenden ser exhaustivos dado que
cada uno de los aspectos que se mencionan, constituye una enti-
dad bien diferenciada. En todos los casos, las capacidades de
observación, la habilidad manual, la astucia técnica del terapeuta,
así como la participación activa del paciente, son las garantías de
la calidad de los resultados. Más allá de cualquier polémica nos
36 Rehabilitación del síndrome de regresión psicomotora del ancia- atrevemos a afirmar, a modo de conclusión, que la rehabilitación
no: verticalización y toma de confianza del «vacío anterior». es reprogramación sensoriomotora o no es rehabilitación.

disregulación postural (retropulsión) y cinética (trastornos de


la marcha) asociada a un componente ansioso importante. El Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ENJALBERT
protocolo terapéutico pasa por las diferentes posiciones de M., TINTRELIN I., ROMAIN N. et GARROS J. C. – Reprogrammation sen-
base (decúbito dorsal y lateral, posición sentada, verticaliza- sorimotrice. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie -
ción) para acabar con la marcha, la práctica de actividades ges- Médecine physique - Réadaptation, 26-060-A-10, 1997, 14 p.

Bibliografía

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