UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE
ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Nombre:​ ​𝑀𝑒𝒹𝒾𝓃𝒶 𝑀𝑜𝓇𝒶𝓁𝑒𝓈 𝑀𝒶𝓇𝒾𝒶 𝒹𝑒 𝓁𝑜𝓈 𝒜𝓃𝑔𝑒𝓁𝑒𝓈

Profesora:​ ​𝒢𝑒𝑜𝓇𝑔𝒾𝓃𝒶 𝒞𝒶𝓃𝑜 𝒞𝓇𝓊𝓏

Materia:​ ​𝓒𝓾𝓲𝓭𝓪𝓭𝓸 𝓲𝓷𝓽𝓮𝓰𝓻𝓪𝓵 𝓭𝓮 𝓵𝓪 𝓪𝓭𝓾𝓵𝓽𝓮𝔃

Institucion hospitalaria:​ 𝓘
​ 𝓢𝓢𝓢𝓣𝓔 𝓗𝓸𝓼𝓹𝓲𝓽𝓪𝓵 𝓡𝓮𝓰𝓲𝓸𝓷𝓪𝓵 𝓛𝓲𝓬.
𝓐𝓭𝓸𝓵𝓸𝓯𝓸 𝓛𝓸𝓹𝓮𝔃 𝓜𝓪𝓽𝓮𝓸𝓼

Grupo:​ ​３５１

Fecha de entrega:​ ​𝒱𝒾𝑒𝓇𝓃𝑒𝓈 𝟣𝟧 𝒹𝑒 𝓃𝑜𝓋𝒾𝑒𝓂𝒷𝓇𝑒 𝟤𝟢𝟣𝟫

Í𝓷𝓭𝓲𝓬𝓮

1. Introducción ………………………………………………………………………………… 2 

2. Justificación ………………………………………………………………………………… 2 

3. Objetivos ……………………………………………………………………………………….. 3 

a) General 

b) Específicos 

4. Marco teórico ……………………………………………………………………………….. 3 

5. Metodología …………………………………………………………………………………... 15  

6. Presentación del caso clínico ………………………………………………….. 16 

a) Identificación del paciente 

b) Motivo de ingreso y diagnóstico médico 

c) Antecedentes heredofamiliares 

d) Antecedentes personales patológicos 

7. Desarrollo del Proceso de Atencion de enfermeria ……………... 17 

a) Valoración 

b) Diagnóstico 

c) Ejecucion y evaluacion 

d) Plan de alta 

8. Conclusiones ……………………………………………………………………………………… 24 

9. Referencias …………………………………………………………………………………………. 25 

10. Anexos …………………………………………………………………………………………………. 26 

1
 𝓘𝓷𝓽𝓻𝓸𝓭𝓾𝓬𝓬𝓲ó𝓷

En  este  trabajo  se  muestra  el  Proceso  de  Atención  de  Enfermería,  el 
cual  fue  realizado  en  el  Hospital  Regional  Lic.  Adolfo  López  Mateos  del 
ISSSTE  en  el  servicio  de  Medicina  Interna.  Se  realizó  con  ayuda  de  un 
instrumento  de  valoración  que  muestra  las  14  necesidades  de  Virginia 
Henderson,  en  este  se  van  a  priorizar  las  necesidades  que  estén 
alteradas por la patología que presente el paciente. 
 
El  Proceso  de  Atencion  de  Enfermeria  es  una  de  las  bases  de  nuestra 
formación  académica  como  licenciados  en  Enfermería  y  Obstetricia, 
por  lo  que  en  la  realización  de  este  se  pondrá  en  práctica  todo  lo 
aprendido  en  este  semestre,  ya  que  se  nos  dieron  los  conocimientos  y 
herramientas  previas  para  poder  hacerlo,  de  tal  manera  que  este 
trabajo  demostrará  nuestras  habilidades  de  poder  llevar  la  teoría  a 
nuestra práctica clínica. 
 
El  presente  trabajo  destaca  lo  aprendido  en  la  materia  “cuidado 
integral  de  la  adultez”,  en  la  que  resaltamos  los  cuidados  que  se  le 
brinda  al  adulto  joven  y  al  adulto  mayor,  también  las  afecciones  más 
comunes  en  esta  población  y  la  que  he  elegido  para  este  trabajo es de 
suma  importancia  por  la  temporada  de  invierno  por  la  que  estamos 
pasando ya que el adulto mayor es muy propenso a padecerla. 
 
Se  abordará  la  ​neumonía  como  nuestra  patología  a  tratar,  ya  que  es 
una  enfermedad  que  vi  en  algunos  de  los  pacientes  que  están 
internados  en  este  hospital,  esta  patología  afecta  al  sistema 
respiratorio,  atacando  principalmente  a  los  pulmones,  lo  que  puede 
provocar  problemas  más  graves  ya  que  también  llega  a  afectar  al 
aparato cardiovascular y circulatorio. 
 
𝓙𝓾𝓼𝓽𝓲𝓯𝓲𝓬𝓪𝓬𝓲ó𝓷
El  presente  trabajo  se  realiza  con  la  finalidad  de  hacer  un  Proceso  de 
Atencion  de  Enfermeria  que  mencione  las  características  de  la 
patología  que  se  abordará,  la  cual  es  la  neumonía,  al  igual  que  las 
acciones  de  enfermería  que  se  realizan  para  el  cuidado  del  paciente 
con  esta  enfermedad  y  así  poder  tener  la  parte  teórica  de  lo  que  es  la 
enfermedad  y  que  cuidados  debemos  brindar  para  erradicar  o 
controlar la enfermedad.

2
 𝓞𝓫𝓳𝓮𝓽𝓲𝓿𝓸

Objetivo general. 
 
Hacer  uso  del  conocimiento  teórico-práctico  para  la  realización  de  un 
plan  de  cuidados  (PAE)  que  favorezca  a  la  recuperación  del  adulto 
mayor  junto  al  uso  de  tecnologías  para  su  cuidado  dentro  y  fuera  del 
ambiente hospitalario. 
 
Objetivos específicos. 
● Tener  los  conocimientos  necesarios  para  la  realización  del  plan 
de cuidados. 
● Tener  conocimiento  sobre  las  diferentes  tecnologías  que se van a 
utilizar en los cuidados que se van a otorgar al paciente. 
● Elaborarlo con el uso adecuado del NANDA, NIC, NOC. 
● Conocer  bien  al  paciente  respecto  a  su  estado  de  salud  y  las 
necesidades  que  se  encuentran  afectadas,  basado  en  el  modelo 
de las 14 necesidades de Virginia Henderson. 

𝓜𝓪𝓻𝓬𝓸 𝓽𝓮ó𝓻𝓲𝓬𝓸
 
Este  proceso  de  atención  de  enfermería  se  realizó  con  un  instrumento 
de  valoración  basado  en  el  modelo  teórico  de  Virginia  Henderson  que 
habla  sobre  las  14  necesidades  básicas  de  la  persona  como  un  ser 
holístico,  nos  vamos  a  enfocar  en  el  concepto  de  persona,  cuidado, 
salud, entorno y en su modelo teórico. 
 
Primeramente  vamos  a  definir  lo  que  es  enfermería,  a  esta  la  podemos 
definir  como  como  parte  integral  del  sistema  de  atención  de  salud  que 
abarca  la  promoción  de  la  salud,  la  prevención  de  la  enfermedad  y  los 
cuidados  que  se  prestan  a  quienes  padecen  enfermedades  físicas, 
enfermedades  mentales,  y  a  las  personas  discapacitadas  de  todas  las 
edades,  en  todos  los  entornos  de  atención  de  salud  y  en  otros ámbitos 
de  la  comunidad.  En  este  amplio  abanico  de  atención  de  salud,  los 
fenómenos  de  especial  preocupación  para  las  enfermeras  son  las 
“respuestas  a  los  problemas  de  salud  efectivos  o potenciales” por parte 
de personas, familias y grupos (ANA, 1980, P.9).  
La  función  única  de  las  enfermeras  en  el  cuidado  de  las  personas, 
enfermas  o  sanas,  consiste  en  evaluar  sus  respuestas ante su situación 
de  salud  y  ayudarlas  a  realizar  aquellas  actividades  que  contribuyan  a 

3
la  salud,  a  la  recuperación  o  a  una  muerte  digna  que  ellas  mismas 
realizan  sin  asistencia  si  tuvieran  la  suficiente  fortaleza,  voluntad  o 
conocimientos  para  hacerlo,  con  el  fin  de  ayudarlas  a  obtener  una 
independencia  total  o  parcial  lo  más  rápidamente  posible  (Henderson, 
1977,  p.4).  En  el  entorno  sanitario  global,  las  enfermeras  comparten  con 
otros  profesionales  de  la  salud  y  de  otros  ámbitos  de  servicio  público 
las  funciones  de  planificación,  implementación  y  evaluación  para 
garantizar  la  idoneidad  del  sistema  sanitario  con  el  fin  de  promover  la 
salud,  prevenir  la  enfermedad  y  cuidar  de  las  personas  enfermas  y 
discapacitadas. (ICN, 1987) 
 
Ahora  bien  ​¿Qué  es  el  cuidado?  se  definirá  como  el  objeto  de 
conocimiento  de  la  Enfermería  y  se  esboza  como  criterio  fundamental 
para  distinguirla  de  otras  disciplinas  del  campo  de  la  salud.  Se 
consideran  como  elementos  del  cuidado  aquellos  aspectos  afectivos 
que  se  relacionan  con  la  actitud  y  el  compromiso  de  la  Enfermera y, de 
otro  lado,  elementos  técnicos  y  tecnológicos  que  no  pueden  ser 
separados  para  otorgar  cuidados.  Finalmente,  un  aspecto  importante 
es  considerar  a  la  enfermera  en  su  interacción  con  el  paciente,  el 
significado del cuidado para el que brinda y el que recibe el cuidado.1 
 
También  vamos  a  definir  lo  que  es  el  ​𝒫𝓇𝑜𝒸𝑒𝓈𝑜 𝒹𝑒 𝒜𝓉𝑒𝓃𝒸𝒾𝑜𝓃 𝒹𝑒 𝐸𝓃𝒻𝑒𝓇𝓂𝑒𝓇𝒾𝒶
(𝒫𝒜𝐸) y​   cuales  son  las  etapas  que  lo  conforman,  las  cuales  se  van  a 
utilizar para la elaboración del presente trabajo. 
 
La  aplicación  del  método  científico  en  la  práctica  asistencial 
enfermera,es  conocido  como  proceso  de  Atención  Enfermería.  Este 
método  permite  a  las  enfermeras  prestar  cuidados  de  una  forma 
racional,  lógica  y  sistemática.  El  Proceso  de  Atención  de  Enfermería 
tiene  sus  orígenes  cuando,  por  primera  vez,  fue  considerado  como  un 
proceso,  esto  ocurrió  con  Hall  (1955),  Jhonson  (1959),  Orlando  (1961)  y 
Wiedenbach  (1963),  quienes  consideraron  un  proceso  de  tres  etapas 
(valoración  ,  planeación  y  ejecución)  hasta  que  Yura  y  Walsh  (1967), 
establecieron  cuatro  (valoración,  planificación,  realización y evaluación 
)  pero  por  último  Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores 
más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.  

1
Secretaria Académica de la Escuela de Postgrado Víctor Alzamora Castro de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Miembro del Comité Editorial de la Revista Enfermería Herediana.
Rev enferm Herediana. 2010;3(1):1.

4
Hablamos  sobre  qué  es  un  sistema  de  planificación  en  la  ejecución  de 
los  cuidados  de  enfermería,  compuesto  de  cinco  pasos:  ​valoración, 
diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación.  
Como  todo  método,  el  PAE  configura  un  número  de  pasos  sucesivos 
que  se  relacionan  entre  sí,  aunque  el  estudio  de  cada  uno  de  ellos  se 
hace  por  separado,  sólo  tiene  un  carácter  metodológico,  ya  que  en  la 
puesta  en  práctica  las  etapas  se  superponen  y  a  continuación  se 
explicara cada uno de los pasos. 
 
➔ Valoración:  Es  la  primer  etapa  del  PAE  y  consiste  en  la 
recopilación  de  información  sobre  la  situación  de  salud  de  la 
persona y su entorno mediante diversas fuentes. 
Se  reúne  toda  la  información  necesaria para obtener una imagen 
lo  más  clara  y  más  completa  posible  de  las  necesidades  de  la 
persona,  sus  problemas  y  sus  capacidades.Dentro  de  las  formas 
de  recolectar  la  información  se  encuentra  la  entrevista  y  la 
exploración física.2 
➔ Diagnóstico  de  Enfermería:  Es  el  enunciado  de  un  juicio  clínico 
sobre  las  reacciones  de  los  problemas  de  salud  reales  y 
potenciales,  a  los  procesos  vitales  de  la  persona,  de una familia o 
de  una  comunidad.  Esta  etapa  sirve  de  base  para  la  etapa  de 
planeación.3 
En relación a los diferentes tipos de diagnósticos encontramos: 
❏ Diagnóstico  Real:  consta  de  tres  partes,  formato  PES: 
problema (P) + etiología (E) + signos/síntomas (S).  
❏ Diagnóstico  de riesgo: Es un juicio clínico que consta de dos 
fases,  Problema  +  Etiología  Posible,  describen  un  problema 
sospechado  para  el  que  se  necesitan  datos  adicionales, 
consta del formato PE.  
❏ De  bienestar:  Describen  un  nivel  específico  de  bienestar 
hacia  un  nivel  más  elevado  que  pretende  alcanzar  el 
paciente.  
➔ Planeación:  Es  la  elaboración  de  estrategias  diseñadas  para 
reforzar,  evitar,  reducir  o  corregir  las  respuestas  de  la  persona 
(Iyer, 1997).4 
Esta  etapa  tiene  sus  propias  fases  para  que sea eficaz, las cuales 
son: 

2
Reyes. G. E. Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología.2da
edición.México.D.f. El manual moderno;2015. pp. 79
3
Reyes. G. E. Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología.2da
edición.México.D.f. El manual moderno;2015. pp. 83
4
Reyes. G. E. Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología.2da
edición.México.D.f. El manual moderno;2015. pp. 87

5
 ❏ Establecer  prioridades:  Estas dependen del diagnóstico por 
que  es  donde  se  incluye la identificación del problema, en el 
cual se van a centrar las intervenciones que se realizarán de 
manera  inmediata.  La  clasificación  de  las  prioridades  son 
altas,  intermedias  o  bajas,  según  sea  el  escenario  en  el  que 
se  encuentre.  En  esta  fase  la  enfermera  hará  uso  de  su 
juicio clínico y el razonamiento para asignar prioridades. 
❏ Elaboración  de  objetivos:  Se  establecen  los objetivos que se 
pretenden  alcanzar  cuando  se  den  los  cuidados,  ayudan 
también  para  saber  si  esta  funcionando  o  no  el  cuidado. 
Estos  pueden  ser  a  corto,  mediano  o  largo  plazo  para  la 
recuperación del paciente. 
❏ Determinar  los  cuidado  de  enfermería:  Se  establecen 
cuidados,  intervenciones,  estrategias  o  acciones  para 
alcanzar  los  objetivos  ya  establecidos.  (dependientes  e 
interdependientes) 
❏ Documentar  el  plan  de  cuidados:  ​Posterior  a  la 
identificación  de  las  intervenciones  se  procede a conformar 
el  plan  de  cuidados,  el  cual  integra  todo  el  diagnostic, 
objetivos,  resultados  esperados,  actividades  o  estrategias  y 
evaluación específica de enfermería. 
➔ Ejecución:  Es  la  cuarta  etapa  del  Pae,  que  comienza  una  vez  que 
se  han  elaborado los planes de cuidados y está enfocada al inicio 
de  aquellas  intervenciones  de  enfermería  que  ayudan  al paciente 
a conseguir los objetivos deseados.5 
➔ Evaluación:  ​Pretende  determinar  el  logro  de  los  objetivos,  las 
interferencias  y  obstáculos  para  la  realización  del  plan  de 
cuidados que evitaron el logro de los propósitos.6 
 
Ahora  que  quedó  definido  lo  que  es enfermería, el cuidado enfermero y 
el  PAE  daremos  una  breve explicación de quién es Virginia Henderson y 
entender  el  porqué  vamos  a  usar  su  modelo  teórico para la realización 
de este trabajo. 
 

5
Reyes. G. E. Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología.2da
edición.México.D.f. El manual moderno;2015. pp. 89
6
Reyes. G. E. Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología.2da
edición.México.D.f. El manual moderno;2015. pp. 91

6
𝓥𝓲𝓻𝓰𝓲𝓷𝓲𝓪 𝓐𝓿𝓮𝓷𝓮𝓵 𝓗𝓮𝓷𝓭𝓮𝓻𝓼𝓸𝓷​,  es 
considerada  una  eminente  enfermera  del  siglo 
XX  debido  a  su relevante trayectoria profesional 
como  profesora  e  investigadora,  quien  aportó 
grandes cosas a la práctica de enfermería. 
 
Henderson  pensaba  en  ​la  persona  como 
paciente,  es  decir,  en  el  individuo  que 
necesitaba  asistencia  para  recuperar su salud o 
independencia  o  una  muerte  tranquila. 
Aseguraba  que  el  cuerpo  y  la  mente  de  una 
persona  no  se  podían  separar  y  era  importante  mantener  el  equilibrio 
fisiológico  y  emocional.  Debe  además  señalarse  que  Henderson  prestó 
particular  importancia  a  la  unidad  paciente-familia  y  a  la  ayuda  que 
requiere la persona para conseguir la independencia. 
 
Para  ella  el  ​cuidado  ​era  todo  lo  que  la enfermera realizaba para que la 
persona llegara a un estado de salud, o bien, a una muerte digna. 
 
La  ​salud  ​es  el  perfecto  estado  de  bienestar  físico,  social  y  mental  y  no 
solamente  la  ausencia  de  enfermedades  (OMS,  1951),  puede 
considerarse  que  Virginia  Henderson  realizó  una  valoración  lógica  de 
la  salud  al  aceptar  que  para  estar  saludable  se  debía funcionar al más 
alto nivel desde el punto de vista físico, mental y social. 
 
Esta  autora  no  dio  una  definición  propia  de  ​entorno  pero  aseveró  que 
las  personas  que  están  sanas  pueden  controlar  su  entorno  y  que  la 
enfermedad  puede  interferir  en  dicha  capacidad.  Para  Henderson  las 
enfermeras  deben  conocer  las  costumbres  sociales  y  las  prácticas 
religiosas  de  las  personas  para  valorar  los  riesgos  y  reducir  al  mínimo 
la posibilidad de accidentes, lesiones, etc. 
 
Virginia  Henderson  pensaba  que  todos  los  seres  humanos  tienen  una 
serie  de  necesidades  básicas  que  deben  ser  satisfechas  por  cada 
persona  cuando  está  sana  y  tiene  los  suficientes  conocimientos  para 
ello, la fuerza y la voluntad para cubrirlas. 
Según  este  principio  las  necesidades  básicas  son  las  mismas  para 
todos  los  seres  humanos  y  existen  independientemente  de  la  situación 
en  que se encuentre cada individuo. Cuando una o más necesidades no 
se  satisfacen  porque  falta  o  falla  algo  en  la  persona,  surgen  los 
problemas  de  salud.  Es  entonces  cuando  el  personal  de  enfermería 

7
tiene  que  ayudar  o  suplir  a  la  persona  para  que  pueda  tener  las 
necesidades  cubiertas  y  es  lo  que  se  denomina  Cuidados  Básicos  de 
Enfermería,  que  se  aplican  a  través  de un plan de cuidados enfermeros 
que  ha  sido  elaborado  teniendo  en  cuenta  las  necesidades  afectadas 
en el paciente. 
 
𝓟𝓞𝓢𝓣𝓤𝓛𝓐𝓓𝓞𝓢:
En  los  postulados  que  sostienen  el  modelo,  descubrimos  el  punto  de 
vista  del  paciente  que  recibe  los  cuidados  de  la  enfermera.  Para 
Virginia  Henderson,  el  individuo  sano  o  enfermo  es  un  todo  completo, 
que  presenta  catorce  necesidades  fundamentales  y  el  rol  de  la 
enfermera  consiste  en  ayudarle  a  recuperar  su  independencia  lo  más 
rápidamente posible. 
 
Inspirándose  en  el  pensamiento  de  esta  autora,  los  principales 
conceptos son explicativos de la siguiente manera: 
 
★ Necesidad  fundamental:  Necesidad  vital,  es  decir,  todo  aquello 
que  es  esencial  al  ser  humano  para  mantenerse  vivo  o  asegurar 
su  bienestar.  Son  para  Henderson  un  requisito  que  han  de 
satisfacerse  para  que  la  persona  mantenga  su  integridad  y 
promueva su crecimiento y desarrollo, nunca como carencias. 
★ Independencia:  Satisfacción  de  una  o  de  las  necesidades  del  ser 
humano  a  través  de  las  acciones  adecuadas que realiza él mismo 
o  que  otros  realizan  en  su  lugar,  según  su  fase  de  crecimiento  y 
de desarrollo y según las normas y criterios de salud establecidos, 
para la que la persona logre su autonomía. 
★ Dependencia:  No  satisfacción de una o varias necesidades del ser 
humano  por  las  acciones  inadecuadas  que  realiza  o  por  tener  la 
imposibilidad  de  cumplirlas  en  virtud  de  una  incapacidad  o  de 
una falta de suplencia. 
★ Problema  de  dependencia:  Cambio  desfavorable  de  orden 
biopsicosocial  en  la  satisfacción  de  una  necesidad  fundamental 
que se manifiesta por signos observables en el paciente. 
★ Manifestación:  Signos  observables  en  el  individuo  que  permiten 
identificar  la  independencia  o  la  dependencia  en  la  satisfacción 
de sus necesidades. 
★ Fuente  de  dificultad:  ​Son  aquellos  obstáculos  o  limitaciones  que 
impiden  que  la  persona  pueda  satisfacer  sus  necesidades,  es 
decir  los  orígenes  o  causas  de  una  dependencia.  Henderson 

8
 identifica  tres  fuentes  de  dificultad:  falta  de  fuerza,  conocimiento 
y voluntad. 
★ Fuerza:  Se  entiende  por  ésta,  no  solo  la  capacidad  física  o 
habilidades  mecánicas  de  las  personas,  sino  también  la 
capacidad  del  individuo  para  llevar  a  término  las  acciones.  Se 
distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas. 
★ Conocimientos:  los  relativos  a  las  cuestiones  esenciales  sobre  la 
propia  salud,  situación  de  la  enfermedad,  la  propia  persona  y 
sobre los recursos propios y ajenos disponibles. 
★ Voluntad:  compromiso  en  una  decisión  adecuada  a  la  situación, 
ejecución  y  mantenimiento  de  las  acciones  oportunas  para 
satisfacer  las  catorce  necesidades,  se  relaciona  con  el  término 
motivación. 
 
Dichos postulados se resumen en: 
 
➢ Cada  persona  quiere  y  se  esfuerza  por  conseguir  su 
independencia. 
➢ Cada  individuo  es  un  todo  compuesto  y  complejo  con  catorce 
necesidades. 
➢ Cuando  una  necesidad  no  está  satisfecha  el  individuo  no  es  un 
todo complejo e independiente. 
 
En  la  obra  de  Henderson  no  aparece  una  definición  exacta  de 
necesidades,  aunque señala las 14 necesidades humanas básicas en los 
pacientes  que  requieren  cuidados  y  las  mismas  abarcan  todos  los 
componentes de la asistencia enfermera.7 
 
Las 14 necesidades que menciona son: 
1. Respirar con normalidad. 
❖ Justificación.  La  función  respiratoria  es  esencial  para  el 
desarrollo de la vida. 
❖ Pretende conocer la función respiratoria de la persona. 
❖ Incluye: 
- Valoración del patrón respiratorio. 
- Conocimientos de la persona sobre cómo respirar bien. 
- Aspectos ambientales con influencia en la respiración. 
2. Comer y beber de forma adecuada. 
❖ Justificación.  El  organismo  precisa  de  líquidos  y  nutrientes  para 
sobrevivir. 

7
Mavidey S. Ariel P. Principales contribuciones de la teoría de Virginia Henderson al desarrollo
profesional de enfermería. En: Educare; 2008.

9
 ❖ Pretende  conocer  la  idoneidad  de  la  nutrición  e  hidratación de la 
persona,  teniendo  en  cuenta  sus  requerimientos  nutricionales 
según edad, sexo y estado de salud. 
❖ Incluye: 
- Patrón  individual  de  consumo  de  alimentos  y  líquidos 
(hábitos alimenticios). 
- Medidas antropométricas. 
- Aspectos psicológicos de la alimentación. 
3. Evacuar o eliminar los desechos corporales del organismo. 
❖ Justificación.  El  organismo  precisa  eliminar  los  desechos  que 
genera para su correcto funcionamiento. 
❖ Pretende  conocer  la  efectividad  de  la  función  excretora  de  la 
persona. 
❖ Incluye: 
- Patrón de eliminación fecal. 
- Patrón de eliminación urinaria. 
- Patrón  de  eliminación  a  través  de  la  piel  (sudor, 
transpiración). 
- Patrón de eliminación pulmonar. 
- Menstruación. 
4. Moverse y mantener una postura adecuada. 
❖ Justificación.  La  mecánica  del  organismo  determina  en  gran 
medida  la  independencia  de  las  personas para las actividades de 
la  vida  diaria,  provocando  la  inmovilidad  importantes 
alteraciones del cuerpo humano a todos los niveles. 
❖ Pretende  conocer  las  características  de  la  actividad  y  ejercicio 
habitual de la persona. 
❖ Incluye:    
- Actividades de la vida diaria. 
- Actividad física (ejercicio y deporte). 
- Limitaciones y deformidades corporales. 
5. Descansar y dormir. 
❖ Justificación.  El  sueño  y  el  descanso  son  necesidades  básicas  e 
imprescindibles  de  la  persona  por  las  importantes  funciones 
reparadoras  que  ejercen  en  el  organismo,  contribuyendo  a  la 
salud física y psicológica del mismo. 
❖ Pretende  conocer  la  efectividad  del  sueño  y reposo habitual de la 
persona. 
❖ Incluye:   
- Hábitos de sueño y reposo. 
- Problemas para conciliar el sueño. 
- Dificultades para el reposo. 

10
6.  Seleccionar  o  elegir  la  ropa  o  vestimenta  adecuada  (para  vestirse  o 
desvestirse). 
❖ Justificación. Además de constituir un elemento representativo de 
la  personalidad  del  paciente,  la  ropa  es  un  medio  de  protección 
fundamental de la persona contra el frío y el calor. 
❖ Pretende  conocer  la  idoneidad  del  tipo  y  la  calidad  de  la  ropa 
utilizada  por  la  persona,  considerando  esta  necesidad  de  forma 
especial  en  los  niños  como  adiestramiento  social,  y  en  inválidos e 
incapacitados como parte de la rehabilitación e independencia. 
❖ Incluye:   
- Capacidad física para vestirse. 
- Limpieza de la ropa. 
- La elección personal de las prendas. 
7. Mantener la temperatura corporal dentro de un margen adecuado. 
❖ Justificación.  La  temperatura  del  cuerpo  necesita  mantenerse 
dentro  de  un  determinado  rango  para  asegurar  su  correcto 
funcionamiento,  para  lo  que  dispone  de una serie de mecanismos 
de  pérdida  y  ganancia  de  calor  para  regularla 
(termorregulación)..La  temperatura  normal  del  cuerpo  ronda  los 
36.5-37ºC,  aunque  puede  variar  dependiendo  de  la  hora  del  día, 
de la ingesta de líquidos y alimentos, de la actividad reciente o del 
ciclo menstrual en las mujeres. 
❖ Pretende conocer la idoneidad de la temperatura corporal. 
❖ Incluye:    
- Temperatura corporal. 
- Condiciones ambientales. 
8. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel. 
❖ Justificación.  El  grado  de  higiene  corporal  de  la  persona  es  un 
signo  externo  del  estado  de  salud  que  presenta,  por  lo  que  esta 
necesidad tiene un valor tanto fisiológico como psicológico. 
❖ Pretende conocer la idoneidad de la higiene de la persona. 
❖ Incluye:    
- Hábitos  higiénicos:  frecuencia,  medios  utilizados,  duración, 
etc. 
- Capacidad física para la higiene. 
9. Evitar los peligros del entorno y dañar a los demás. 
❖ Justificación.  Un  correcto  aprendizaje  y  desarrollo  de  los 
mecanismos  y  conocimientos  para  la  prevención  de  peligros 
externos  y  de  la  protección  de  sí  mismos  y  de  las  personas  que 
nos  rodean  evitaría  numerosos  accidentes  que  ponen  en 
compromiso la salud de las personas. 

11
 ❖ Pretende  conocer  las  habilidades  y  conocimientos  de  la  persona 
sobre prevención de accidentes, caídas, quemaduras .... 
❖ Incluye:   
- Conocimientos sobre medidas de prevención. 
- Desarrollo de medidas de prevención. 
- Ejecución de actuaciones de riesgo. 
10.  Comunicarse  con  otros  expresando  las  propias  emociones, 
necesidades, temores u opiniones. 
❖ Justificación.  Para  el  ser  humano  es  fundamental  expresar  sus 
pensamientos,  sentimientos  y  emociones,  interaccionando  con  el 
resto  de  personas  y  con  su  entorno.  Las  emociones  están 
íntimamente  ligadas  a  las  alteraciones  de  salud tanto física como 
psicológicamente.  La  enfermería  promueve  el  bienestar  del 
paciente,  fomentando  las  relaciones  y  la  aceptación  de  la  propia 
persona.  En  este  sentido  el  personal  enfermero  debe  valorar  el 
equilibrio  entre  la  soledad-  interacción  social,  estado  de  los 
órganos  de  los  sentidos,  capacidad  de  expresión,  relaciones  con 
familia, amigos y pareja,… . 
❖ Pretende  conocer  la  efectividad  de  la  interacción  social  de  la 
persona. 
❖ Incluye:    
- Relaciones sociales. 
- Relaciones familiares y de pareja. 
- Equilibrio soledad - interacción social. 
- Estado de los órganos de los sentidos. 
- Capacidad de expresión. 
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la propia fe o religión. 
❖ Justificación.  Las  persona  piensan,  actúan  y  toman decisiones en 
función de sus propias valores, creencias y fe. 
❖ Pretende  conocer  los  hábitos  del  paciente  en  cuanto  a creencias, 
valores y cultura para valorar su posible influencia en la salud. 
❖ Incluye:    
- Sentido de su vida. 
- Actitud ante la muerte. 
- Conflicto con los valores/creencias. 
12.  Actuar  de  forma  que  se  tenga  la  sensación  de  satisfacción  con  uno 
mismo o que permita sentirse realizado. 
❖ Justificación.  Las  personas  se  sienten  realizadas  y  satisfechas 
cuando  tienen  una  productividad,  cuando  consiguen  con  su 
trabajo  el  resultado  propuesto.  En  la  sociedad  la  inactividad 
suele ser sinónimo de inutilidad. 

12
 ❖ Pretende  conocer  la  efectividad  del  desarrollo  de  la  actividad 
laboral de la persona. 
❖ Incluye: 
- La autoestima y autoimagen de la persona. 
- La posición de la persona dentro de su grupo. 
- Rol laboral que desempeña. 
- Problemas/conflictos laborales. 
13. Disfrutar o participar en todas las formas de recreación y ocio. 
❖ Justificación.  Las  actividades  lúdicas contribuyen a la salud física 
y mental de las personas. 
❖ Pretende  conocer  las  aficiones  y  actividades  de  entretenimiento 
de la persona. 
❖ Incluye:    
- Tipo de actividades recreativas. 
- Tiempo dedicado a actividades recreativas. 
14.  Estudiar,  aprender,  descubrir  o  satisfacer,  la  curiosidad  que 
conduce  a  un  desarrollo  normal  de  la  salud  y  acudir  a  los  centros 
sanitarios disponibles. 
❖ Justificación.  ​Las  personas  empeoran  su  situación  de  salud  o 
enferman  por  conocimientos  insuficientes  o  inadecuados,  por  lo 
que  la  educación  se  considera  como  una  parte  fundamental  de 
los cuidados básicos de la persona. 
❖ Pretende  conocer  las  habilidades  y  conocimientos  de  la  persona 
sobre las actividades beneficiosas para la salud.. 
❖ Incluye:   
- Conocimientos de la persona. 
- Capacidades de la persona. 
- Limitaciones de aprendizaje. 
 
𝓟𝓪𝓽𝓸𝓵𝓸𝓰í𝓪 
La  neumonía  es  una  infección  aguda  del 
parénquima  pulmonar  que  se  manifiesta  por 
signos  y  síntomas  de  infección  respiratoria 
baja,  asociados  a  un  nuevo  infiltrado  en  la 
radiografía de tórax. 
Esta  infección  compromete  a  todos  los  grupos 
de  edad,  aunque  los  adultos  mayores  tienen 
mayor  vulnerabilidad  en  sus  formas  graves 
vinculada  con  la  morbilidad;  el  medio 
sociosanitario,  y  el  estado inmune y nutricional 
previo. 

13
DIAGNÓSTICO 
El  diagnóstico  de  neumonía  fue  definido  según  criterios  del  estudio 
PORT  considerando  la  aparición  de  algún  criterio  mayor  entre  fiebre, 
tos  y  expectoración  o  bien,  dos  criterios  menores  entre  disnea,  dolor 
pleurítico,  síndrome  confusional,  signos  de  consolidación  y  leucocitosis 
mayor  de  12  000/mm3,  asociado a la aparición de un infiltrado nuevo en 
la  radiografía  de  tórax  o  la  progresión  de  uno  previo  que  no  puede 
explicarse  por otra causa. Según su procedencia, los tipos de neumonía 
se  clasificaron  en  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  (NAC); 
neumonía  intrahospitalaria  (NIH),  y  neumonía  de  medio  sanitario (NMS). 
Se  consideró  NIH  a  la  que  comienza  después  de  48  horas  de  ingreso 
hospitalario  o  dentro  de  las  dos  semanas  posteriores  al  alta;  NMS  es 
aquella  que  aparece  en  individuos  procedentes  de  hospitales  de  día, 
residencias  o  que  hayan  estado  internados  durante  al  menos  48  horas 
en  los  últimos  90  días  previos  a  los  síntomas,  recibieron  quimioterapia, 
diálisis o curas en domicilio en los últimos 30 días.8 
 
INCIDENCIA EN MÉXICO 
En  2014  las  enfermedades  transmisibles  ocupan  el  lugar  número  12  de 
las enfermedades con mayor tasa de mortalidad. (ver anexo 2)9 
Cuando  se  habla  de  morbilidad,  desde  el  2014  las  enfermedades 
infecciosas,  principalmente  se  encuentran  las  infecciones  de  vías 
respiratorias  agudas,  sin  embargo  la  neumonía  se  encuentra  en  el 
lugar 19 de esta lista. (Anexo 3)10 
En  la  actualidad,  en  nuestro  país  tenemos  ya  una  aproximación  a  la 
medición  de  la  situación  de  salud  en  lo  que  respecta  a  la  salud  del 
anciano.  A  partir  de  la  información  disponible  podemos categorizar las 
necesidades  prioritarias  de  salud  de  las  personas  de  edad  en  México 
en tres grupos:  
a) ​las de alta discapacidad, como caídas, demencias y artropatías;  
b)  las  que  dividen  las  pérdidas  entre  muertes  prematuras  y 
discapacidad,  como  es  el  caso  de  la  enfermedad  vascular  cerebral,  las 
nefritis y nefrosis y la cardiopatía hipertensiva y;  

8
: Regueiro M, Homar C, Ovejero R, Liu A, Pieroni T, Basilico R. Características clínicas y valoración
geriátrica en adultos mayores con neumonía de un hospital de Buenos Aires, Argentina. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):432-6.
9
Perdigón-Villaseñor G, Fernández-Cantón SB. Principales causas de muerte en la población general
e infantil en México, 1922-2005. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008;65:238-40. / INEGI. Estadísticas de
mortalidad. Disponible en:​ ​http://www3.inegi.org.mx/sistemas/temas/default.aspx?s=est&c=17484
10
​Anuarios de Morbilidad, SUIVE/Secretaría de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2014.

14
c)  las  necesidades  que  se  generan  cuando  las  pérdidas  son 
fundamentalmente  por muerte prematura, como cardiopatía isquémica, 
diabetes mellitus, todo tipo de neoplasias, influenza y neumonías.11 
 
 
 
𝓜𝓮𝓽𝓸𝓭𝓸𝓵𝓸𝓰í𝓪

En  base  a  cada  una  de  las  fases  del  PAE  elegimos  a  un  paciente  de 
alguno  de  los  servicios  por  los  que  estuvimos  rotando,  mi  paciente  es 
del  área  de  Medicina  Interna,  tiene  una  enfermedad  infecciosa  llama 
neumonía ​neumocócica​. 
 
Primero  utilizaré  un  instrumento  basado  en  las  14  necesidades  de 
Virginia  Henderson  para  la  etapa  de  valoración,  en  el  cual  hice  una 
entrevista  para  responder  preguntas  importantes  sobre  las 
necesidades  más  importantes  para  el  desarrollo  de  la  persona  y  así 
determinar  cuales  son  las  necesidades  que  se  ven  afectadas  por  la 
enfermedad que padece, aquí se incluye la exploración física. 
 
Este  trabajo  se  realizó  paso  a  paso  con  cada  etapa  del  PAE,  con todos 
mis  datos previamente recopilados y los conocimientos previos sobre la 
elaboración de planes de cuidados. 
 
Todos  los  datos  se  obtienen  con  permiso  del  paciente,  ya que se utiliza 
su  historia  clínica  e  indicaciones  médicas  que  ha  tenido  durante  su 
estancia en el hospital. 
 
También  se  consultaron  distintos  artículos  para  buscar  toda  la 
información  que  se  plasmara  en  el  marco  teórico  y  poner  sus 
respectivas citas.   

11
“La situación demográfica de México”, primera edición, diciembre 2004. México. pp. 67

15
 𝓟𝓻𝓮𝓼𝓮𝓷𝓽𝓪𝓬𝓲𝓸𝓷 𝓭𝓮𝓵 𝓬𝓪𝓼𝓸 𝓬𝓵𝓲𝓷𝓲𝓬𝓸 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN. 

 
Fecha de admisión:   Hora: 04:30 am  Registro/Afiliación: 
11 de octubre del 2019  RESS680419/10 
 

Nombre: REYNA SERRALDE  Edad: 51 años  Sexo: MASCULINO 

SEBASTIAN     

Escolaridad: UNIVERSIDAD  Ocupación: CARGO EN EL  Fecha de Nacimiento:  

GOBIERNO  12 DE FEBRERO DE 1968 

Estado civil: CASADO  Originario:   Fuente de información: 

CIUDAD DE MÉXICO  FAMILIAR 

Diagnostico médico: EVC Y     

NEUMONÍA 

SIGNOS VITALES     
   
Peso: 78 KG 
Talla: 1.72 
IMC: 25.9 
Grupo sanguíneo: O+ 
F.C.: 64  
F.R.: 16 
T/A: 90/60 
T°: 36.2 
SO2: 54% 
PVC: ------ 
 
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO  
 
Se  recibe  paciente  masculino  de  51  años  de  edad, con antecedentes de 
EVC  y  ahora  con neumonía por neumococo, quien ha estado dentro del 
área  hospitalaria  por  aproximadamente  1  mes,  se  encuentra  en 
aislamiento  en  el  piso  de  medicina  interna, donde se trata con medidas 
de  aislamiento  estándar,  aérea,  por  gotas  y  contacto,  se  mantiene  con 
oxigenoterapia  de  bajo  flujo,  deambula  poco  y  se  siguen  todas  las 
instrucciones  del  médico,  bajo  vigilancia todo el tiempo por el familiar y 
el personal de enfermería. 
❏ Antecedentes  heredofamiliares:  ​Procedente  de  padre  con 
enfermedades  crónicas degenerativas las cuales son hipertensión 
y  diabetes  mellitus  tipo  2,  fallecimiento  a  causa  de  infarto 
cerebral;  Madre  con  enfermedad  crónica  degenerativa  que  es 
hipertensión,  diagnosticada  con  cancer  de mamá, fue la causa de 

16
 muerte.  No  se  consideran  otros  antecedentes  por  falta  de 
relevancia. 
❏ Antecedentes  personales  patológicos:  ​Enfermedad  Vascular 
Cerebral  antes  de  la  neumonía;  Padece  enfermedades  crónicas 
degenerativas  las  cuales  son  hipertensión  y  diabetes  mellitus  tipo 
2.  Previamente  sufre  de  enfisema  pulmonar,  lo  que  antecedió  a  la 
neumonía. 
 
𝓓𝓮𝓼𝓪𝓻𝓻𝓸𝓵𝓵𝓸 𝓭𝓮𝓵 𝓟𝓻𝓸𝓬𝓮𝓼𝓸 𝓐𝓽𝓮𝓷𝓬𝓲ó𝓷 𝓭𝓮 𝓔𝓷𝓯𝓮𝓻𝓶𝓮𝓻í𝓪
𝓥𝓪𝓵𝓸𝓻𝓪𝓬𝓲𝓸𝓷
Para  la  realización  de  esta  etapa  del  PAE  se  usó  un  instrumento  de 
valoración  (ver  anexo  6),  que  es  una  especie  de entrevista cerrada pero 
que  también  viene  consigo  un  apartado  en  el  que  exploramos  al 
paciente y anotamos nuestras observaciones. 
A  continuación  haremos  un análisis de cada necesidad, evaluando si se 
encuentra o no alterada. 

1.  Oxigenación:  ​El  paciente  presenta  una  saturación  de  oxígeno  muy 
baja,  alrededor  de  50-60%  por  lo  que  tiene  colocada  una  mascarilla 
para  proporcionarle  el  oxigeno  necesario,  ya  con  la  mascarilla  su 
saturación se eleva de 85-95% mas o menos. 
Se le tiene que realizar una oximetría por lo menos cada hora. 
A  causa  de  su  saturación  baja  le  cuesta  respirar  normalmente,  en  su 
respiración  se  nota  un  sonido  de  silbido  que  indica  que  el  aire  no  está 
pasando de forma adecuado por las vías respiratorias. 
2.  Alimentación  e  hidratación:  ​Come  todo  lo  que  incluye  en  su  dieta, 
tolera  bien  los  alimentos  y  se  mantiene  bien  hidratado  porque  toma 
bastante agua. 
3.  Evacuar  o  eliminar  los  desechos  corporales  del  organismo:  ​Tiene 
colocada  una  sonda  vesical  con  la  cual  se  mantiene  vigilada  su 
diuresis,  su  orina  aparentemente  tiene  buen  color y es constante por lo 
que se descartan problemas renales. 
Sus  evacuaciones  no  son  regulares,  sufre  de  estreñimiento,  por  el  tipo 
de alimentación que lleva. 
4.  Moverse y mantener una postura adecuada: ​El  paciente no se mueve 
por  que  siente  debilidad en todo su cuerpo, principalmente en cadera y 
piernas,  por  lo  que  en  su  estadía  en  el  hospital  solo  ha  estado 
acostado,  pero  se  le  realizan  cambios  posturales  para  favorecer  su 
movimiento y comodidad. 
5.  Descanso  y  sueño:  ​La  mayor  parte  del  día  se  encuentra  dormido  y al 
despertar  solo  esta  un  momento  así  y  vuelve  a  dormir,  su  descanso  se 

17
ve  afectado  por  la  toma  de  signos  vitales  constantes  y  los movimientos 
posturales que se le proporcionan. 
6. Vestido: ​No hay alteración para su habilidad de vestirse. 
7.  Mantener  la  temperatura  corporal  dentro  de  un  margen  adecuado: 
Por  varios  días  ha  presentado  hipertermia  por  lo  que  depende  de 
medicamentos para mantener su temperatura corporal adecuada.  
8.  Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel: ​Su 
higiene  corporal  depende  de  él  mismo  porque  decide  cuándo  bañarse, 
pero  también  depende  de  la  disposición  de  su  familiar  para  ayudarlo, 
la  higiene  de  su  boca  está  decayendo  por  falta  de  cepillado  bucal,  la 
condición de su piel está afectada ya que está edematizada. 
9.  Evitar  los  peligros:  ​Presenta  riesgo  de  caídas  por  lo  que  en  su  cama 
siempre tiene los barandales arriba y está contraindicado bajarlas. 
10.  Comunicación:  ​Suele  comunicarse  bien  con  su  familia  y  establece 
pláticas  con  ellos,  con  el  personal  que  la  atiende  solamente  se 
comunica  con  nosotros  de  manera  efectiva  cuando  necesita  algo  y 
nosotros logramos entenderle y responder a lo que él pide.  
11.  Ejercer  culto  a  Dios,  acorde  con  la  propia  fe  o  religión:  ​Se 
encomienda  a  Dios  siempre,  tiene  imagenes  religiosas  en  su  cama  y  le 
pide a sus familiares que le pongan alabanzas cuando están ahí.  
12.  Trabajo  y  realización:  ​Está  satisfecho  con  el  trabajo  que  tiene  y 
ejerce aún. 
13.  Recreación:  ​Su  tiempo  lo  distribuye  en  todas  sus  actividades  de 
interés  como  el  trabajo  y  familia  por  lo  que  no  se  ve  alterada  esta 
necesidad 
14.  Aprendizaje:  ​Muestra  interés  por  aprender  sobre  su  enfermedad  y 
cómo cuidarse, está abierto a conocimientos nuevos.

𝓟𝓵𝓪𝓷 𝓭𝓮 𝓐𝓵𝓽𝓪
𝒞𝓊𝒾𝒹𝒶𝒹𝑜𝓈 𝑒𝓃 𝒸𝒶𝓈𝒶
● Primeramente  se  recomendarán  que  el  paciente  se  encuentre  en 
una habitación donde haya una buena ventilación e iluminación. 
● Se  le  dará  una  dieta  de  parte  del  nutriólogo  que  deberá  seguir 
para  el  mantenimiento  de  su  equilibrio  nutricional,  sin  grasas 
saturadas y mucha fibra para mejorar el movimiento intestinal. 
● Irá  a  casa  con  prescripción  de  medicamentos,  principalmente  los 
antipiréticos  por  si  hay  presencia  de  hipertermia,  al  igual  que 
oxigenoterapia  en  casa  en  horarios  establecidos,  estos deben ser 
administrados  en  un  horario  que  les  sea  fácil mantener, para que 
el tratamiento se lleve a cabo de manera adecuada y sea efectivo. 

18
 ● Se  recomendará  deambular  más  tiempo  para  recuperar  la 
movilidad. 
● Se  le  brindará  educación  a  la  familia  y  al paciente sobre medidas 
de  seguridad  para  evitar  accidentes  por  riesgo  de  caídas  y 
también para el manejo de la oxigenoterapia. 
● Se  le  recomendará  al  paciente  no  estar  cerca  de  gente  fumando, 
que  no  esté  expuesto  a  la  contaminación  de  la  ciudad y el uso de 
cubrebocas,  al  igual  que  usar  ropa  abrigadora  en  temporada  de 
frío. 
𝒮𝒾𝑔𝓃𝑜𝓈 𝒹𝑒 𝒶𝓁𝒶𝓇𝓂𝒶 
● Si  el  paciente  presenta  una  temperatura  de  38.5  °C  o  más  y  no 
cesa  con  el  medicamento,  llevarlo  rápidamente  a  la  unidad 
hospitalaria. 
● Si  el  paciente  refiere  dificultades  para  respirar  aun  teniendo  el 
aporte de oxígeno, llevarlo rápidamente a la unidad hospitalaria. 
● En  caso  de  malestar  o  signo  de  alarma  se  mantendrá  un  acceso 
abierto al hospital, para hospitalización inmediata. 
𝒮𝑒𝑔𝓊𝒾𝓂𝒾𝑒𝓃𝓉𝑜 𝒹𝑒𝓁 𝒸𝒶𝓈𝑜
Es  de  suma  importancia  que  el  paciente  tanto  sus  familiares  estén  al 
pendiente  de  las  citas  médicas  que  se  le  darán  para  el  seguimiento  de 
la  enfermedad,  esto  ayudará  a  que  se  brinde  una  mejor  atención  para 
que el paciente logre el bienestar total y evitar recaídas. 

𝓒𝓸𝓷𝓬𝓵𝓾𝓼𝓲𝓸𝓷𝓮𝓼
La  realización  de  este  trabajo  nos  ayuda, como estudiantes a practicar 
la  elaboración de los diagnósticos de enfermería ya que aprender estos 
es fundamental para nuestra vida profesional. 
Nos  ayuda  a  tener  un  mejor  juicio  clínico  al  igual  que  nos  permite 
desarrollar  la  capacidad  de  saber  lo  que  está  afectando  al  paciente 
con solo verlo o ver sus signos y síntomas. 
En  cuestión  de  la enfermedad que abarque, aprendí mucho sobre ella y 
se  que  con  mis  distintas  prácticas  que  tendré  a  lo  largo  de  mi  vida 
académica  podre  desarrollar  habilidades  para  identificar  las 
patologías que presenta cada uno de los pacientes. 
Entrando  más  a  la  materia  que  es  cuidado  integral  de  la  adultez,  se 
hizo  una  valoración  e  intervenciones  más  focalizadas  a  la  persona 

19
adulta,  en  esta  práctica  se  usó  uno  de  los paradigmas de enfermería el 
cual  es  ver  a  la  persona  como  un  todo,  un  ser  holístico,  en  el  que 
valoramos  todas  sus  esferas  (biopsicosocial)  para  entender  cómo  se 
desarrolla  su  vida  y  ver  si  alguno  de  estos  factores  influye  sobre  su 
estado de salud.  

𝓡𝓮𝓯𝓮𝓻𝓮𝓷𝓬𝓲𝓪𝓼
● García López MV, Pomares Martínez MD. Procesos respiratorios. 
En: García López MV, Rojas Ocaña MJ. Enfermería del anciano. 3ª 
ed. Colección Enfermería S21. Madrid: Difusión Avances de 
Enfermería (DAE); 2017. p. 163-81. 
● Hernández Ávila JE, Palacio Mejía LS. Transición epidemiológica y 
el perfil de la salud. En: Cordera R, Murayama C, coordinadores. 
Los determinantes sociales de la salud en México. México: Fondo 
de Cultura Económica, Programa Universitario de Estudios del 
Desarrollo, UNAM; 2012. 
● Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: 
definiciones y clasificación 2012-2014; 2013. Barcelona: Ed. Elsevier. 
● y clasificación 2012-2014; 2013. Barcelona: Ed. Elsevier. 

20
● Historia del proceso de enfermería; “Encolombia”, Revista de 
Enfermería; 2003; consultado en: 
http://www.suagm.edu/umet/biblioteca/Reserva_Profesores/maritz
a_acevedo_nurs_230_101/breve_historia_proceso_enfermeria/Acev_
M_Nurs-230_historia_proceso.pdf 
● INEGI. Conteos de Población y Vivienda, 1995 y 2005. [Consultado el 
10 de enero de 2016]. Disponible en: 
http://www3.inegi.org.mx/sistemas/temas/default.aspx?s=est&c=174
84 
● Leal de Pedro E, De Prada Marty A. Neumonía. En: Álvarez Porrero 
JM, Domínguez Pérez ML (coord.). Guía de intervención rápida de 
Enfermería en situaciones urgentes. 3ª ed. Madrid: Difusión 
Avances de Enfermería (DAE); 2018. p. 54-7. 
● Perdigón-Villaseñor G, Fernández-Cantón SB. Principales causas 
de muerte en la población general e infantil en México, 1922-2005. 
Bol Med Hosp Infant Mex. 2008;65:238-40. / INEGI. Estadísticas de 
mortalidad. Disponible en: 
http://www3.inegi.org.mx/sistemas/temas/default.aspx?s=est&c=174
84 
● Pomares Martínez D. Alteraciones infecciosas: neumonía y 
tuberculosis. En: De la Fuente Ramos M. Enfermería 
médico-quirúrgica. Vol. II. Colección Enfermería S21. 3ª ed. Madrid: 
Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2015. p. 803-846. 
● Mavidey S. Ariel P. Principales contribuciones de la teoría de 
Virginia Henderson al desarrollo profesional de enfermería. En: 
Educare; 2008. 
​ undamentos de enfermería. Ciencia, metodología y 
● Reyes. G. E. F
tecnología.​2da edición.México.D.f. El manual moderno;2015. 

𝓐𝓷𝓮𝔁𝓸𝓼

21
ANEXO 1 Principales causas de muerte en México, 1922-2013 

ANEXO 2 Principales causas de muerte en México, 2014 

ANEXO 3. Principales causas de morbilidad en México, 2014 

22
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO 4. Distribución de las posibles etiologías en la neumonía. 

23
ANEXO 5. Actividades de enfermería en caso de neumonía. 

24
 ANEXO 6. Instrumento de valoración basado en el modelo de las 14 
necesidades de Virginia H. 

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
ACADEMIA DE ENFERMERÍA DE LA ADULTEZ Y LA VEJEZ
VALORACION DE ENFERMERIA AL ADULTO CON EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Datos de identificación
Nombre: ​REYNA SERRALDE SEBASTIAN Edad: ​51 años Sexo: ​Masculino Ocupación: ​Trabajador del
gobierno ​Estado civil: ​Casado ​ Religión: ​Católica
Escolaridad:​ Licenciatura en Ingeniería Civil
Signos vitales:
Respiración: Frecuencia: ​16 x min​ Ritmo: ​NORMAL
Expansión torácica: Simétrica: ​SI​ Profundidad: Superficial: _____ Profunda: ​X
Pulso: Frecuencia: ​64 x min​ Ritmo: Regular: ​X ​ Irregular: Intensidad: Fuerte: ​X​ Débil:___
Temperatura: ​36.2 °C ​ Central:____ Periférica: ​X ​Tensión arterial: ​90/60 mm Hg​.
Posición: ​SEMI FOWLER​ Región de anatómica de valoración: ​SEMI FOWLER Y DECÚBITO SUPINO
Somatometría:
Peso: ​78 KG ​Talla: ​1.72 ​ Índice de Masa Corporal: ​25.9
Perímetro abdominal: ​98 cm

VALORACIÓN DE NECESIDADES:
1. Oxigenación:
¿Tiene algún problema para respirar? ​SÍ Describa: En ocasiones siente que le falta el aire, por lo que
refiere no poder respirar, usa mascarilla de oxigeno casi todo el día, se la quita por ratos.
¿Se ha expuesto al humo de leña? ​NO ​¿ha fumado en algún momento de su vida? ​SI ¿Cuántos cigarros
al día? ​DE 5 A 9​ ¿Convive con fumadores? ​SI​ ¿Ha convivido con aves? ​SI
¿Tiene la sensación de que le falta el aire cuando camina? ​SI ​¿Tiene la sensación de que le falta el aire
al subir escaleras? ​SI ¿Su casa está ventilada? ​SI ¿Hay fábricas de cemento, asbesto u otra que
contamine en la cercanía de su casa? ​NO ¿Tiene familiares con problemas para respirar? ​NO ¿Le han
diagnosticado hipertensión? ​SI ¿Tiene problemas cardiacos? ​SI ​¿Tiene familiares con problemas del
corazón? ​SI ¿Toma algún medicamento? ​SÍ ​Especifique: ​captopril para la presión, losartán para
problemas cardiacos.

Exploración:
Región cardiopulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torácicos): ​Movimientos torácicos
simétricos, el ritmo de las respiraciones es baja, de 13 a 15 respiraciones por minuto, son

25
profundas y el ruido que emite es bajo, se escuchan ruidos de sibilancias con y sin
estetoscopio.
Dificultad respiratoria: ​Si Fatiga: ​Si Tos: ​Sí​ Expectoración: ​Sí
Coloración de la piel: ​la piel muestra palidez, principalmente en cara.
Llenado capilar: ​.6 segundos
Observaciones: ​La paciente presenta hipoxia sin la administración del oxígeno, por lo que ahora
con su oxigenación vigilada ha mantenido su saturación de oxígeno dentro de los parámetros
normales.

2. Alimentación e hidratación:
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en raciones: ​De
dos a tres tazas de café, con algunas galletas o un pan si es posible.
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en raciones:
Siempre un guisado, acompañado con alguna sopa y agua natural de fruta.
¿Cuáles son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena? Cantidades
en raciones:​ Por la noche suele tomar café y lo acompaño con galletas o pan.
¿Come entre comidas? ​SÍ​ ¿Qué alimentos consume? ​Por lo general algún dulce o alguna fritura​.
¿En donde acostumbra comer? ​En casa ​ ¿Con quién acostumbra comer? ​Solo con su esposa
¿Considera que su estado de ánimo influye en su alimentación? ​Sí ​¿Por qué? ​Cuando se siente
agotado refiere que no le da apetito
¿Cuáles son los alimentos que le agradan? ​Le agradan los consomés y las carnes rojas asadas
¿Cuáles son los alimentos que le desagradan? ​No le gustan las verduras cocidas o los alimentos
que no lleven sal ​¿Cuáles son los alimentos que le causan intolerancia? ​Siempre ha sido intolerante a
la lactosa ​¿Cuáles son los alimentos que le causan alergia? ​Ninguno ¿Tiene problemas para
masticar? ​NO ¿Por qué? ____________________________ ¿Tiene dentadura completa? ​NO ¿Usa
prótesis? ​Si ​¿Tiene problemas con su peso? ​SI ​¿Por qué? ​Ingiere grandes cantidades de sal y grasa
en sus alimentos ¿Considera que tiene adecuada digestión de los alimentos? ​NO ¿Por qué? ​A veces
presenta estreñimiento o cuando come algún platillo que no haya probado en mucho tiempo le
provoca diarrea
¿Cuántos vasos de agua toma al día? ​Por lo menos uno al día ¿Acostumbra tomar refrescos? ​SI
Cantidad: ​De 1 litro a 1.5 litros al día ¿Acostumbra tomar café? ​SI ​¿Acostumbra tomar alcohol? ​NO
¿Toma suplementos alimenticios? ​SI

Explore:
Cavidad oral: ​Faltan los 2 dientes frontales superiores y un diente frontal inferior. Presenta caries
en 4 de sus muelas inferiores y 2 en sus muelas superiores. Presenta gingivitis y mal aliento
aunque se cepille los dientes. Lengua seca y blanca por falta de consumo de líquidos.
Región abdominal: ​Ligera distensión abdominal, dolor agudo en regiones abdominales (epigastrio
y mesogastrio) al palpar. Al auscultar se escucha la motilidad intestinal.

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Observaciones: ​Los sonidos que emiten los intestinos son algo bajos, ya que como tal no está
trabajando su sistema digestivo, está alimentada de manera enteral mediante una sonda que llega
directamente a su estómago para proporcionarle los nutrientes necesarios.

3. Eliminación.
¿Cuántas veces evacua al día? Lleva varios días sin defecar ¿Presenta alguno de estos signos o
síntomas?:
Esfuerzo para defecar: ​SI​.
Dolor anal al evacuar: ​SI
Dolor abdominal al evacuar: ​SI
Características del dolor: ​En una escala del dolor le da un 8, le duele tanto que mejor decide no
seguir intentando defecar, cuando lo logra refiere ardor en el área del ano.
Flatulencias: ​SI​ Tenesmo: ​SI​ Meteorismo: ​SI​ Incontinencia: ​NO​ Prurito: ​NO
Hemorroides: ​NO
Cuándo presenta problemas para evacuar, ¿qué recursos utiliza? ​Usa laxantes naturales como té de
hoja sen, que le ha funcionado bien​. ¿Qué hábitos le ayudan a evacuar? ​Tomar algunos tés para
contribuir a la motilidad intestinal. ¿Qué hábitos le dificultan la evacuación? ​Tomar tanto refresco
¿Que características tiene la evacuación? ​A veces es muy dura y duele cuando sale, o a veces sale
por partes, como si fueras bolitas, Tienen un color café fuerte y a veces hay presencia de sangre.
¿Cuántas veces orina al día? ​De 4 a 6 veces ¿De qué color es su orina? ​Tiene un tono anaranjado o
rojo ¿Qué olor tiene su orina? ​Es un olor muy penetrante. ​¿Presenta algunos de estos signos o
síntomas?: Disuria: ​SI Poliuria: ​SI Nicturia: ​SI Retención de orina: ​NO Urgencia para orinar: ​SI ¿Qué
recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar? ​Toma mucha agua ¿Usted suda? ​SI ¿Cómo es su
sudoración? ​Excesiva ¿Bajo qué condiciones suda? ​Suda casi siempre, incluso cuando está
sentada.
Explore:
Región abdominal: ​Distensión abdominal.
Fosas renales:​ Sin dolor al palpar, ni al oprimir, sin presencia de inflamación.
Genitales: ​Sin presencia de infección, no hay signos de enfermedades de origen sexual, sin
irritación, presencia de sonda vesical.
Observaciones: ​El paciente refiere dolor agudo en área abdominal, relacionado con el
estreñimiento que presenta, refiere no haber defecado en tres días por lo que se le recomendó el
uso de un laxante.

4. Movimiento y mantener buena postura

¿Tiene algún problema que le dificulta la deambulación? ​SI
Especifique: ​Refiere a estar muy cansado para levantarse y caminar ​¿Este problema que tiene
repercute en sus actividades de la vida diaria? ​NO ​¿Cómo? ​¿Tiene dificultad para moverse? ​NO
Especifique: _________________¿Utiliza apoyos para desplazarse? ​SI​. ¿Cuál es la postura habitual

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relacionada con su ocupación? ​Sentado en su oficina y a veces de pie en obras en las que participa
¿Cuantas horas del día pasa usted en esta postura? ​Entre 2 a 3 hrs
¿Presenta alguno de estos signos o síntomas?: dolores Óseos: ​SI Musculares: SI ​Articulares: ​SI
Contracturas o presencia de temblores:​ SI
Movimientos involuntarios: ​NO Describa: ​X Le falta fuerza o Debilidad muscular: ​SI ​Describa:​Llega un
momento en el que se le van las fuerzas mientras está trabajando en la calle por lo que se sienta y
reposa un momento.
Edema, ardor, comezón o hematomas en alguna parte del cuerpo: ​SI Describa: ​Presenta Edema en
extremidades superiores y ardor en extremidades inferiores.
Mareos, pérdida del equilibrio o desorientación: ​SI Describa: ​El mareo y la pérdida del
equilibrio se presentan con frecuencia y están relacionadas con la tensión arterial baja. ¿Realiza
usted alguna actividad física? ​NO ​¿Cuál? ¿Qué tiempo le dedica a la semana?
Explore:
Postura: Su postura se ve afectada ya que mientras está sentado toma una postura encorvada,
por lo que ahora aunque esté derecha se observa encorvado.
Como le es casi imposible moverse realizamos cambios posturales para favorecer la eliminación
de las úlceras por presión que presenta y dar mayor comodidad y descanso.
Marcha: ​No tiene la fuerza para caminar por lo que no lo hace y solo se encuentra en su cama
Movimientos: ​Movimientos repentinos, sin embargo la mayor parte del día está inmóvil ​Flexibilidad:
Perdió gran parte de la flexibilidad de sus extremidades inferiores y superiores. ​Resistencia
articular: ​Poca resistencia
Reflejos: ​Aun tiene buenos reflejos al golpear o palpar sus nervios
Observaciones: ​Presenta edema en sus extremidades inferiores que ya empezaron a expulsar
líquidos, presenta úlceras por presión en tobillos y zona lumbar.

5. Descanso y sueño
¿Usted descansa durante el día? ​No​ ¿Cómo? Después de descansar ¿Cómo se siente?
¿Cuántas horas duerme habitualmente? ​de 6 a 8 hrs ¿Presenta alguna de estas alteraciones del
sueño?: Dificultad para conciliar el sueño: ​SI ¿Se despierta fácilmente? ​SI ​¿Sueño agitado? NO.
Pesadillas: ​NO ​ Nerviosismo: ​NO
¿Se levanta durante la noche? ​SI ​¿Porqué? ​Algunas veces a beber algo o al baño
¿El lugar que usted utiliza favorece su sueño? ​SI ¿Porqué? ​El colchón que usa es nuevo y muy
cómodo
¿Acostumbra tomar siesta? ​SÍ ​¿Qué hace para conciliar el sueño? ​No es necesario hacer algo, por el
cansancio que siente logra conciliar el sueño
Explore:
(Ojeras, atención, bostezo, concentración, actitud de desgano, cansancio, adinamia): ​Sin presencia de
ojeras, su atención y su sentido de alerta están gravemente afectados, siempre se ve cansada.
Observaciones: ​No presenta ojeras, la mayor parte del tiempo está dormida, cuando despierta
refiere cansancio y su semblante lo refleja.

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6. Vestido
¿Qué ropa utiliza cuando?:
hace frío:​Como usa traje, cuando hace frío se pone suéteres debajo del saco y usa bufanda
hace calor:​Evita el uso del saco
Cuando llueve: ​trata de llevar paraguas pero no varía su vestimenta ​¿Su ropa le permite libertad de
movimiento? ​No mucho ¿Expresa sentimientos a través de su ropa? ​NO ¿La ropa que usa usted la
elige? ​SI​. ¿Es capaz de desvestirse y vestirse solo? ​NO​.

Explore:
(Características de la ropa de acuerdo a su género, edad, uso de distintivos,
limpieza y aliño): ​Viste de acuerdo a su género y a su edad, suele bañarse una vez cada dos o tres
días pero siempre trata de cambiarse de ropa diario.
Observación: ​Sin observaciones
7. Termorregulación
¿Sabe cómo medir la temperatura? ​SI ¿Presenta alteraciones de la temperatura? ​SÍ​. Especifique:
Presenta hipertermia, alrededor de los 37.9 a los 38.5 ºC ¿Qué medidas toma para controlar la
temperatura cuando tiene alteraciones? ​El uso de fomentos de agua fría en cabeza, abdomen y pies
y medicamentos como el paracetamol.
Explore:
Signos y síntomas relacionados con hipertermia o hipotermia (bochornos,): ​sudoración, escalofríos,
temblores, coloración rojiza en mejillas.
Observación: La hipertermina suele presentarse varias veces al día por lo que se le checa la
temperatura cada 30 o 40 minutos si es posible.

8. Higiene
¿Con qué frecuencia se baña? 1 vez cada 3 o 4 días ¿Cada cuando se lava el cabello? 1 vez cada 3 o 4
días Después del baño ¿el cambio de ropa es? Parcial ____ Total ​X ¿Cada cuando lava sus
manos? ​Antes de comer y después de ir al baño​ ¿Cada cuando realiza el cuidado de las uñas?
Pies: ​Cada que nota que sus uñas están largas
Manos: ​Siempre humecta sus manos
¿Cada cuando cepilla sus dientes? ​Después de cada alimento ​¿Para el aseo de sus dientes utiliza hilo
dental? ​SI ​¿Utiliza prótesis dental? SI ¿Cada cuando las asea? ​Diario las deja en agua con sal y al
día siguiente las vuelve a usar, el agua la cambia diario ¿Cuando realizó la última visita al
Dentista? ​Va una vez al año​ ¿Necesita ayuda para realizar su aseo personal: ​NO
Explore:
(Estado de la piel y mucosas, uñas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloración, estado de hidratación y
presencia de lesiones): ​Su piel se encuentra edematizada en miembros superiores, con supuración.
Saliva espesa y presencia de mucosas en la nariz, las uñas de los pies están recortadas y las de

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sus manos también y con un color amarillento, en el cabello hay presencia de caspa y cebo, sus
dientes no están bien aseados y tiene mal olor en el aliento, la lengua se encuentra seca por
deshidratación.
Observación: ​Se puede observar que la paciente tiene problemas de higiene ya que no se asea con
la frecuencia que debería, hay presencia de caspa en el cabello y no tiene buena higiene bucal.

9. Evitar peligros
Prácticas sanitarias habituales:
Esquema de inmunizaciones completo: ​NO Toxoide Diftérico: ​SI Toxoide tetánico: SI Hepatitis: SI
Neumocócica: ​NO Influenza: ​NO Rubéola Sarampión: ​NO Revisiones periódicas en el último año:
Alrededor de 2. Protección contra Infecciones de Transmisión Sexual (uso de condón): ​SIN VIDA
SEXUAL ACTIVA​. Seguimiento del plan terapéutico prescrito: ​SI Automedicación: ​NO Nombre del
medicamento: ​X ¿Consumo de drogas de uso no médico? ​NO​. ¿Cuál? ______ Uso de medidas de
seguridad: Cinturón de seguridad: ​SI
Uso de pasamanos: ​SI​. Uso de asideras:​SI​ Uso de lentes de protección: ​NO
Aparatos protectores para la audición: NO Baston: ​SÍ. Percepción de su imagen corporal: ¿Cómo se ve,
y se siente físicamente? ​Manifiesta verse bien y sentirse bien fuera de la enfermedad que padece
¿Es capaz de dar solución a sus problemas? ​NO ¿Es capaz de mantener su seguridad física? ​NO
¿Cuenta con las medidas de seguridad?: ​SI
Casa: ¿Las utiliza? ​SI
¿Percibe algún tipo de sufrimiento? ​SI ​¿Cual es la causa? ​La muerte de sus familiares y sus seres
queridos.
Observación: ​Siempre en medida de lo posible trata de evitar peligros para él y los que la rodean,
sabe de la importancia de cuidarse el mismo.

10. Comunicación
Idioma materno: ​ESPAÑOL ¿Tiene alguna alteración en los órganos de los sentidos que le impida
comunicarse eficientemente? ​NO ​ ¿Afectación verbal?​ NO
Tipo de carácter​: Fuerte y maduro
Autopercepción: Optimista ​X Pesimista: __________ Realista: ​X Introvertido____ Extrovertido
_________ Otro: ​Muy alegre
¿Tiene dificultad para? Comprender ​: NO​ Aprender: ​NO​ Concentrarse:​NO
Lectoescritura: ​NO ¿Cómo es la comunicación con su familia? ​Muy buena, tiene comunicación con
todos sus hijos y familiares, vive cerca de ellos por lo que constantemente se ven.
Explore:
(Características del lenguaje verbal, modelos de expresión, costumbres, cambios de expresión verbal,
humor, apoyos como aparatos auditivos etc. y estado de conciencia).
Observación: Se comunica bien con sus familiares que viene a verlo, incluso les expresa su
sentir.
Con el personal de salud también se logra comunicar de manera efectiva cuando necesita algo.
Cuando está adormilado no se le entiende mucho lo que dice o intenta decir.

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11. Creencias y sus valores
¿Qué es importante para usted, en la vida? ​La familia, sus hijos, su propia vida. ¿Qué opinión tiene
de ayudar a personas desconocidas?: Ejemplos en casos de desastre: ​Su familia y el mismo son muy
solidarias y siempre intentan ayudar con lo que esté dentro de sus posibilidades ​¿Siente que la
vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella? ​Refiere que la vida le ha dado todo lo que ha
pedido y má​s. ¿Sus creencias sobre la vida o su r​ eligión que le ayudan a enfrentar problemas? ​Siempre
le pide a Dios para que cuide a los que ama y a ella misma, Dios es el centro de su vida.
Explore datos subjetivos:
Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmente hace. Ejemplo:
a) Lee con frecuencia: ​NO
b) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otros: ​SI
c) Prácticas de oración y rezos:​ SI
d) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algún santo: ​SI
e) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se ríe de creencias: ​NO
f) Solicita la presencia de: Sacerdote, pastor, rabino u otro guía espiritual: ​NO
Describa: ​El es una persona muy creyente de Dios, siempre habla de él y dice que su vida está en
sus manos, cree mucho en él y reza todos los días, en su cubículo pone canciones que hablan de
Dios.
12. Trabajar y realización
¿Qué actividades realiza diferentes a su trabajo? ​Supervisa obras gubernamentales y particulares y
también hace papeleo en oficina. ¿Tiene alguna ocupación no remunerada? ​NO
¿Cuál?_______¿Tiene alguna capacidad diferente o limitación? ​NO ¿Cuál? ______ ¿Necesita algún
cuidado especial? ​NO ¿Cuál?______ ¿Puede trabajar? ​SI ¿Considera usted que tiene algún tipo de
dependencia? NO ​¿De qué tipo? ¿A qué atribuye usted la dependencia? ¿Esto afecta su estado
emocional? ​¿Tiene dificultad para integrarse socialmente? (familia, amistades, compañeros o grupos y
comunidad): ​NO ¿Requiere ayuda para realizar alguna actividad? ​¿Cuál? ¿Requiere asistencia
hospitalaria, institucional o equivalente? ​SÍ ​¿Con qué frecuencia logra cumplir las metas que se propone?
Casi siempre ¿A que lo atribuye? A que es un hombre que cumple con sus responsabilidades
¿Cuáles son sus metas de vida? ​Su meta más próxima es recuperarse y regresar a casa con su
esposa
Explore: ​(actitud) ​Tiene una actitud positiva sobre su estado de salud, dice que se va a recuperar
pronto para volver a su casa, con su familia
Observaciones: ​Cuando su familiar tarda mucho en subir a verlo se pone muy inquieto y temeroso
13. Recreación
¿Con qué frecuencia se encuentra usted con ánimos de reír y divertirse?
Nunca ___ Pocas veces ___ Casi siempre ​X​ Siempre ___
¿A qué atribuye Usted este estado de ánimo? ​A que su familia está con él ​ ¿Qué actividades
recreativas acostumbra realizar usted para divertirse?
Cine:__ teatro: ___ Lectura: ____ TV: ​X​ Música: ​X​ Baile: ___ Fiesta: ____ Reuniones con
amistades y familiares: ​X

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¿Con qué frecuencia tiene usted cambios bruscos de su estado de ánimo y fácilmente pasa de la risa al
enojo o llanto? Nunca _____ Pocas veces: ​X Casi siempre ______ Siempre ____ ¿Le han diagnosticado
a usted síndrome depresivo? ​NO ​¿Qué medicamento le indicaron? ________ ¿Su estado de ánimo
influye para realizar alguna actividad recreativa? ​NO​ Especifique:
Observación: El paciente está tranquilo por cómo maneja sus tiempos, ya que siempre tiene
tiempo para todo.
14. Aprendizaje
¿Considera Usted que necesita adquirir nuevos conocimientos? ​SI​. ¿Por qué? ​Para mantenerse al día
por su carrera ¿Cómo considera usted que es su capacidad de aprender? Muy Baja: _____ Me cuesta
trabajo pero sí aprendo: _____ Regular: _____ Casi no me cuesta trabajo:___ No me cuesta ningún
trabajo: ​X ¿De qué fuente adquiere conocimientos? Lectura: ​X Otras personas: ____ Televisión:___
Radio: ______ Cursos: X Conferencias: ​X Otros: ​X ​¿Lo que ha aprendido ha modificado su estado de
salud? ​SI​ ¿Ha adquirido actitudes y habilidades para mantener su salud ): ​SI​.
Explore:
(Expresión del deseo de aprender, manifestación del interés de aprender, estado de receptividad): ​Gran
deseo de aprender ya que tiene libros durante su estadía en el hospital, siempre habla con sus
hijos de distintos temas, pregunta al personal cosas que no entiende.
Observación: ​Esta necesidad no se ve afectada por su enfermedad, siempre su deseo de aprender
está presente y sigue siendo capaz de adquirir conocimientos nuevos.

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