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ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INFORME DE ATENCIÓN DE CESAR LOPEZ SILVA


N° ARCHIVO CLÍNICO CONSULTA EXTERNA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS: EDIHT SUAREZ CHUJUTALLI SEXO: FEMENINO EDAD : 69

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 05857100 LUGAR DE NACIMIENTO:

DATOS DE LA CITA

FECHA: 16/01/2019 HORA: 10:17 AM TIPO DE SEGURO: SIS

DATOS DE LA ATENCIÓN

SIGNOS VITALES
PESO (kg): 48.00 TEMPERATURA: 36.0 TALLA (m): 1.5300 FC: 80 PT: PC:
120 80 17 20.5 CONDICIÓN:
PA: / SC: FR: IMC:

ANAMNESIS / ENFERMEDAD ACTUAL


paciente diabetica, sin tratamiento desde el mes de noviembre, refiere dolor toraxico tipo opresivo, tos a predominio vespertino.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTE PERSONAL:
ANTECEDENTE FAMILIAR:

EXÁMEN CLÍNICO
EXAMEN REGIONAL: Aparato respiratorio: Patológico, presencia de sibilantes escasos; Aparato cardiovascular: Conservado, Rítmico, no soplos.

DIAGNÓSTICO
Nº DESCRIPCIÓN CIE 10 LAB TIPO DX.

PROCEDIMIENTOS
Nº CÓDIGO CPT NOMBRE CPT

EXÁMENES DE LABORATORIO
Nº CÓDIGO CPT NOMBRE CPT
Perfil lipídico, este perfil debe incluir lo siguiente: colesterol, suero total (82465), medición directa de lipoproteína, colesterol de alta densidad (HDL)
1 80061
(83718) y triglicéridos (84478)
2 81005 Análisis de orina, cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoanálisis

3 82043 Dosaje de Albúmina en orina, microalbúmina, cuantitativa

4 82565 Dosaje de Creatinina en sangre

5 82803.01 Dosaje de Gases arteriales y Electrolitos (Dispositivo Portatil)

6 82947 Dosaje de Glucosa en sangre, cuantitativo (excepto cinta reactiva)

7 82948 Dosaje de Glucosa en sangre, tira reactiva

8 82950 Dosaje de Glucosa; después de una dosis de glucosa (incluye glucosa)

9 82951 Dosaje de Glucosa; prueba de tolerancia (GTT), tres muestras (incluye glucosa)

10 83036 Dosaje de Hemoglobina; glucosilada (A1C)

11 84450 Aspartato amino transferasa (AST) (SGOT)

12 84460 Transferasa; amino alanina (ALT) (SGPT)

13 85031 Hemograma completo, 3ra. generación (Nº, Fórmula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas)

EXÁMENES DE IMÁGENES
Nº CÓDIGO CPT NOMBRE CPT

TRATAMIENTO
MEDICAMENTO PRESENT. CONCENTRACIÓN CANT. FORM. DOSIS VIA FRECUENCIA DURACIÓN

OBSERVACIONES
examenes complementarios: radiografía tórax, tolerancia a la glucosa

REFERENCIA: INTERCONSULTA:

Sello y firma del profesional Cita

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