Distúrbios de linguagem nas afasias

Quanto aos aspectos específicos da linguagem,

podemos observar nos quadros afásicos alterações do
tipo:
• perda total da linguagem: logo após um AVE, é
bastante comum observarmos que o paciente não
apresenta sinais de linguagem verbal e, às vezes,
baixo nível de comunicação com o ambiente; essa
perda pode ser recuperada espontaneamente ou,
então, evoluir para uma afasia;
• redução da fala intencional com manutenção da
fala automática: o paciente tem dificuldade em
iniciar uma palavra, uma frase ou até mesmo um
diálogo, mas no processo de sua comunicação ocor-
rem espontaneamente expressões consideradas
automáticas como "tudo bem", "ai meu Deus",
"minha Nossa Senhora", "até logo" e outras;
• ecolalia;
• dificuldade de iniciar a fonação com dificuldade
(ou não) paralela de iniciar um diálogo (nessas
condições é frequente o uso de ataque vocal brusco
como estratégia compensatória);
• jargonofasia: o paciente pode apresentar uma fala
fluente, porém incompreensível para o ouvinte;
• disprosódia: ocorre quando há alterações no
padrão prosódico da língua; muitas vezes tais
alterações comprometem o significado da
mensagem;
• presença de substituições fonêmicas e outros
processos de alteração fonológica e articulatória;
• anomia: dificuldade em recuperar um nome do
léxico disponível; muitos pacientes explicam que
sabem o que querem falar, mas não lembram da
"palavra";
• parafasia: é um recurso de linguagem, uma
estratégia usada pêlos falantes naturalmente, mas
no caso dos pacientes afásicos, ela pode se
constituir em um recurso de comunicação
privilegiado e substituir a nomeação do objeto ou
da ação. As parafasias podem ser do tipo:
 "=> sintagmática (processo de contiguidade): prato
<=> para comer
^> paradigmática (processo de similaridade):
prato => copo, talher, toalha
• uso de estereotipias, ou seja, uso de uma fala
estereotipada sem conteúdo comunicativo
adequado ao contexto; é importante observar com
cuidado se essa fala não está associada a um tópico de
um diálogo anterior;
• linguagem perseverativa: essa forma de expressar a
linguagem é caracterizada pela fala (ou escrita) na
qual fica evidenciada a repetição de um segmento
anterior por várias vezes; esse segmento pode ser um
fonema ou um grafema, uma sílaba, palavra ou frase.
Por exemplo, durante um teste de nomeação, na
presença da figura de um bolo e de uma vela,
observou-se a repetição dos segmentos llobol e do
fonema /e/:
=> bolo® [lobos], [lobo], [loboÉyu], [bolÉvu],
[lobonu] "=> vela® [vÉIa], [lavaÉla]
• redução sintática: o paciente utiliza formas reduzidas
sintaticamente podendo ou não ocorrer violação de
regra gramatical que comprometa a
compreensibilidade;
• dificuldade de compreender significado, interpretar
e perceber reversibilidade e ambiguidades; nesses
casos há melhor compreensão de palavras isoladas do
que de frases;
• distúrbios pragmáticos e discursivos mais
evidenciados em situações dialógicas e em certas
tarefas que envolvam narração.
Convém relembrar que são fatores agravantes da
produção e compreensão da linguagem: estado
emocional, fadiga, dificuldades de memória, qualidade e
quantidade da medicação, qualidade dos desvios de aten-
ção, presença ou não de estados de agitação e de
depressão e estado de saúde geral.
 Avaliação
Após a anamnese (anexo 1) e/ou uma entrevista detalhada,
o fonoaudiólogo deve iniciar os procedimentos para a
avaliação, objetivando o diagnóstico diferencial e o
delineamento do planejamento terapêutico.
A avaliação do paciente afásico deve procurar quais os
aspectos preservados e os não preservados da linguagem
e fala e, para tal, são usados testes e protocolos de
avaliação como o teste de afasia de Schuell, teste de
Boston para afasia, teste de afasia Rio de Janeiro, o
protocolo de avaliação motora oral, o protocolo de
comunicação funcional de M.T. Sarno e o protocolo de
avaliação motora da fala (anexo 2) entre outros. A
escolha do instrumento e das provas de avaliação pode
variar segundo o caso e preferência do fonoaudiólogo,
porém de forma mais geral toda bateria sempre utiliza
teste de repetição, nomeação, leitura, relato de estória ou
texto descritivo de figura e análise do corpus de
conversa espontânea. Conforme as respostas às tarefas,
outras provas mais específicas podem e devem ser apli-
cadas (p. ex., provas fonológicas, teste de
processamento auditivo central, provas relacionadas à
sintaxe como complementação de sentenças, parágrafo
e texto, provas de memória verbal e outras).
As observações profissionais e os dados sobre a
comunicação coletados junto à família são importantes
para que o terapeuta tenha uma visão global do paciente,
adequando os procedimentos fonoaudiológicos ao caso
clínico. Os temas de interesse da vida do paciente, sua
rotina, seus hábitos, suas preferências de lazer, as
informações sobre o tipo de trabalho e sobre a qualidade
de comunicação (com amigos, familiares, vizinhos e
outros) são fontes de conhecimento importantíssimas
para o terapeuta e para a terapia. À medida que os
interesses, áreas de motivação e estratégias (co-
municativas e linguísticas) ficam evidenciados de forma
clara, o delineamento e as estratégias terapêuticas
podem ser direcionados de modo a englobar esses
aspectos do universo do paciente.
Sempre que possível é recomendável que o
fonoaudiólogo procure anexar uma avaliação de
motricidade oral, avaliação de voz e avaliação
audiológica. Diante de um caso que é acompanhado por
outros profissionais da saúde, é necessário também
analisar os relatórios desses profissionais para
complementação de dados.
 O quadro 4 relaciona sugestões para estudo,
solicitando que o complete com informações gerais
sobre os principais tipos de afasia.

Aspectos Especiais nas Afasias

Afasia em pacientes bilíngues

Merecem atenção especial os casos de afasia que ocorrem
em pessoas que falam mais de uma língua. Segundo a
regra de Ribot, as memórias mais antigas são menos
afetadas do que as memórias adquiridas mais recente-
mente, por isso a língua-mãe apresenta recuperação mais
rápida do que as outras línguas aprendidas depois.
Entretanto, essa regra mostra-se inválida na observação
clínica, na qual a recuperação nem sempre se faz com a
primeira língua aprendida (Ramamurthi e Chari, 1993).
A lei de Pitres considera que a recuperação mais rápida
ocorrerá com a língua mais bem conhecida e mais
praticada por ocasião da instalação da lesão. Mas, mais
uma vez, em muitas circunstâncias, essa afirmação não
representa a realidade do dia-a-dia no lidar com afásicos
(Ramamurthi e Chari, 1993).
Os pacientes que falam fluentemente mais de uma
língua recuperam uma delas mais rápido e melhor, não
sendo obrigatório ser a primeira língua aprendida ou a
mais utilizada (Berthier et ai., 1990).
Na realidade, o que se observa, é que a recuperação de
uma língua (não importando se é a primeira ou a mais
usada) é acompanhada da melhoria também das outras
línguas conhecidas, no mesmo grau de velocidade e
intensidade (Silverberg e Gordon, 1979).
Outro conceito que parece representar a realidade é a de
que o aprendizado de uma segunda língua utiliza recursos
existentes no hemisfério não dominante, uma vez que
lesões do hemisfério direito em destros determinam
distúrbios de linguagem em cerca de l % e, entre os
bilíngues ou poliglotas, essa taxa é dez vezes maior (cerca
de 10%). Portanto, um paciente bilíngue não deve ser
considerado como duas pessoas monolíngües (Grosjean,
1989).

Afasia em canhotos
O conceito de dominância hemisférica foi introduzido
para justificar casos de pacientes que se tornaram afásicos
após lesão do hemisfério direito (Benson e Geschwind,
1988). Julgava-se que esses casos seriam constituídos,
única e exclusivamente, de pacientes canhotos.
Entretanto, l % dos pacientes destros desenvolve quadro
de afasia após lesão do hemisfério direito, sendo tais
pacientes denominados portadores de afasia cruzada
(Alexander e Annett, 1996). Já entre os pacientes
canhotos, a dominância hemisférica (e, portanto, com
possibilidade de desenvolver afasia após lesão) é variável:
parte deles tem a dominância no hemisfério esquerdo, ou-
tros no direito e outros, com o centro da linguagem
ocorrendo em ambos os hemisférios! (Mecacci, 1987).
Essa bilateralidade da função da linguagem entre os
canhotos é perceptível pela maior frequência de afasia
independente do hemisfério lesado e pela melhor taxa de
recuperação. Assim, é correto se afirmar que existe grande
participação do hemisfério cerebral direito no
processamento da linguagem nos canhotos, assim como de
outras funções cognitivas como o processamento
visuoespacial (Tzourio et ai., 1984).
Barod et ai. (1985) encontraram em 323 pacientes
afásicos, 43 (13%) canhotos, porcentagem muito superior
à observada na população geral que é de 2%. Isso
comprova que o canhoto, ao ter lesão cerebral, indepen-
dentemente do lado, tem maior possibilidade de
desenvolver afasia. Nessa mesma pesquisa, encontraram
lesão do hemisfério cerebral direito em l % dos pacientes
destros (afasia cruzada) e em 24% dos canhotos, compro-
vando que parte dos canhotos tem o hemisfério cerebral
direito como dominante.
Apesar de existir o conceito de que, pela bilateralidade
das funções de linguagem nos canhotos (Murdoch, 1997),
a recuperação da afasia ocorre mais rapidamente, Basso et
ai. (1990) não observaram, após cinco meses de terapia
fonoaudiológica, diferença significativa na velocidade de
recuperação entre destros e canhotos.
 Afasia em crianças
A atribuição de localização da linguagem no hemisfério
cerebral esquerdo ou no dominante fica ainda mais
desconcertante nas crianças que, mesmo com lesões
extensas sobre o hemisfério esquerdo, pouco ou nenhum
prejuízo apresentam na linguagem. Isso é mais evidente
quanto menor for a idade (Cypel, 1996).
O estudo da linguagem nas crianças, não só no aspecto
de dominância hemisférica, é diferente dos adultos. Os
testes de verificação das funções nervosas superiores estão
bem estabelecidos para um sistema nervoso plenamente
desenvolvido e não para aquele que está em
desenvolvimento. A par disso, é imprescindível o
conhecimento prévio do desenvolvimento cerebral fetal
(estruturação normal do sistema nervoso) e do desenvolvi-
mento de habilidades intelectuais (expansão da rede
dendrítica de associação), antes de iniciar o diagnóstico de
uma lesão sobre as áreas específicas da linguagem.
Na verdade, o cérebro de crianças pequenas tem seus
hemisférios eqüipotentes, ou seja, com competência
similar para o desenvolvimento da linguagem,
substituindo-se mutuamente quando sofrem alguma lesão.
A essa capacidade chamamos de eqüipotencialidade
hemisférica cerebral. Entretanto, estudos anatómicos
mostram que, a partir do segundo trimestre de gravidez,
pode-se demonstrar assimetrias entre os dois hemisférios,
constatando-se, nos destros, o córtex temporal superior
com maior volume do lado esquerdo. Também é possível
notar-se mais neurônios e mais dendritos na região
perissilviana esquerda nos recém-nascidos destros. Assim,
apesar da aparente igualdade entre os dois hemisférios,
desde a idade fetal é possível se observar diferenças
histológicas (Alexander e Annett, 1996). A
eqüipotencialidade hemisférica das crianças muito
pequenas não deve ser vista como inquestionável, pois
estudos com audição dicótica mostram que, aos 4 meses
de idade, já há especificidade do hemisfério esquerdo
para estímulos verbais e do hemisfério direito para não-
verbais. Outra verificação é que, após hemisferectomia
esquerda realizada preco-cemente, observa-se
recuperação da linguagem pelo hemisfério direito, mas
com persistentes alterações semânticas e de sintaxe
(Hecaen, 1976).
Podemos, então, afirmar que existe uma grande
plasticidade cerebral, com consequente recuperação
funcional da linguagem, quando a lesão sobre o
hemisfério esquerdo ocorre precocemente na criança.
Assim, quanto mais precoce for a ocorrência de uma
lesão, maior será a possibilidade de recuperação total da
linguagem, em decorrência da plasticidade do cérebro,
pois áreas cerebrais contralaterais passam a desempenhar
a função (Woods eTeuber, 1978).
Os limites de idade da criança para determinar o
prognóstico de recuperação da linguagem dependem da
precocidade da ocorrência da lesão, enquanto ainda não
está estabelecida completamente a dominância cerebral:
• Na afasia surgida até os 3 anos de idade, o
prognóstico é ótimo, com melhora rápida e
completa.
• Dos 3 aos l O anos, a evolução para melhora é lenta
e com algumas sequelas.
• Se a lesão ocorre entre os 11 e 14 anos, a
recuperação é pouco provável e semelhante ao
observado em adultos (Lenneberg, 1967).
A observação de que em crianças, quando existe lesão
do hemisfério cerebral esquerdo, a recuperação da
linguagem se faz numa velocidade maior do que se
levaria para "reaprender" com o hemisfério cerebral di-
reito, sugere que, na realidade, a criança aprende com os
dois hemisférios! Até a idade de l O anos, o lado esquerdo
vai progressivamente inibindo os mecanismos de
linguagem do lado direito. Assim, quando existe lesão do
hemisfério cerebral esquerdo, existe liberação desses
mecanismos e a recuperação é mais rápida do que levaria
para "reaprender". Portanto, quando a recuperação da
afasia em criança for lenta ou inexistente, muito prova-
velmente a lesão é bilateral (Hecaen, 1976) (Lees, 1997).
Crianças muito pequenas podem desenvolver quadro de
afasia após lesão do hemisfério cerebral direito, pois a
dominância hemisférica só se estabelece mais tarde, com
a maturação nervosa através de mielinização e aumento
da rede dendrítica.
Os distúrbios de linguagem nas crianças podem ser
divididos em distúrbios de desenvolvimento e distúrbios
adquiridos. Entre os primeiros se destaca o atraso na
aquisição da fala, de origem desconhecida, perceptível
desde o surgimento da linguagem e que pode acometer
crianças normais nos demais aspectos ou portadoras de
lesões cerebrais evidentes, como paralisia cerebral,
autismo, entre outras.
 Os distúrbios de linguagem adquiridos resultam de
dano cerebral após ter sido iniciada sua aquisição.
Chamamos esse acometimento de afasia adquirida na
infância (ou acquired childoodaphasia — AÇA). A
etiologia inclui traumatismo craniano, tumor cerebral,
doença encefalovascular, facomatose, meningoencefalite
e epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner).
As características clínicas dessa afasia diferem muito
das observadas nos adultos, essencialmente em dois
aspectos: perda da fluência e recuperação mais rápida.
Entretanto, estudos mais recentes deixam claro que as
características inicialmente citadas como típicas da afasia
adquirida na infância são encontradas em boa parte das
crianças lesadas agudamente e em região anterior do
cérebro. Mas, caso consiga vencer a resistência natural das
crianças diante de estranhos, principalmente naquelas em
que o acometimento é progressivo e a localização lesionai
é posterior, podemos encontrar afasias fluentes, com
presença de parafasias, logorréia, jargão, neologismos,
comprometimento da habilidade de repetir e perda da ca-
pacidade de leitura e escrita (Paquier e Van Dongen,
1996).
As principais características clínicas da afasia
adquirida na infância são:
• Distúrbio de leitura e escrita
• Perda da fluência (mutismo inicial)
• Redução da iniciativa da fala
• Sintaxe simplificada (telegráfica)
• Compreensão prejudicada
• Prejuízo na nomeação
• Disartria
O mutismo é a característica predominante no início
do quadro da maioria das crianças com afasia,
principalmente entre as menores de 10 anos de idade,
podendo perdurar de poucos dias a meses. E comum a
ocorrência da redução da capacidade de expressão oral ser
também acompanhada da redução da escrita e da
linguagem gestual (Hecaen, 1983).
O mutismo inicial é encontrado em 85% das crianças
afásicas, após processo agudo como trauma craniano e, em
apenas 20% quando a etiologia dependeu de processo
progressivo como tumor. Além disso, nas lesões
posteriores, a incidência de mutismo inicial foi muito
menor (observada em apenas 10%) do que quando a lesão
foi mais anterior (constatada em 63%). Assim, o mutismo
inicial depende do tipo de lesão e localização (Hecaen,
1983).
Na fase seguinte, o que mais se observa nas crianças
afásicas é a falta de disposição para falar. É necessário
muito incentivo para que a criança produza algumas
palavras. Acredita-se que isso ocorra como característica
emocional encontrada em qualquer criança normal pouco
tempo após ser injuriada.
As crianças com lesão unilateral do hemisfério esquerdo
têm pior produção de sintaxes se comparadas com
crianças com lesões hemisféricas à direita. Enquanto os
erros de sintaxe no lesionado à esquerda são graves e
incluem comprometimento tanto de estrutura de sentenças
simples como complexas, as crianças com lesão direita têm
erros menos severos e somente na produção de sintaxes
simples (Aram et ai., 1986).
O comprometimento da compreensão nas crianças
afásicas é raro e ocorre, exclusivamente, nos estágios
iniciais do quadro, desaparecendo de forma rápida.
O prejuízo na nomeação, caracterizado por diminuição
verbal ou empobrecimento léxico, ocorre em estágios
mais tardios da afasia e tende a persistir como sequela
permanente.
A disartria pode ser encontrada em cerca de 50% dos
casos (Hecaen, 1976), mas depende em muito da
localização da lesão em região anterior do hemisfério
cerebral esquerdo.
 Linguagem nas Demências

Ana Paula Machado Goyano Mac-Kay

Demência
O conhecimento sobre os tipos de processamento em
linguagem, fala e comunicação por ambos os hemisférios
traz ao fonoaudiólogo a possibilidade de flexibilizar
melhor o seu trabalho junto à pessoa com lesão no
hemisfério direito ou com lesões difusas, porque abrange
vários níveis da comunicação humana. No caso das
demências, tal conhecimento é fundamental como
veremos a seguir.
De uma forma prática, a demência refere-se às perdas
das habilidades intelectuais de tal modo que interfiram
nas áreas funcionais da vida como: social, ocupacional,
trabalho, comunicação, outras. Por definição, demência
é uma síndrome, ou seja, uma constelação de sinais e sin-
tomas que se referem à condição de deterioração
crónica e, em geral progressiva do funcionamento do
intelecto, da personalidade e da comunicação. O critério
de diagnóstico de demência amplamente adota-
doéoDSM-III(Anexo3).

Etiologia e classificação genéricas

A etiologia da demência é bastante variada e dentre as
causas mais frequentes destacamos: anoxia, infecção,
traumatismo craniano, sífilis, doença de Alzheimer,
Parkinson e doenças vasculares. Dentre essas causas, a
maior incidência recai sobre a doença de Alzheimer,
responsável por aproximadamente 50% dos casos, seguida
pelas doenças vasculares.
Não podemos confundir demência com
envelhecimento natural, pois a primeira se refere a uma
condição de degeneração, embora haja alta incidência de
demência na fase da senescência.

Classificação genérica
A demência pode ser classificada em:
• demência progressiva: relacionada à doença de
Alzheimer, à doença de Creutzfeldt-Jakob, à
doença de Parkinson e à doença de Huntington,
entre outras;
• demência com tratamento: relacionada à privação
sensorial, ao hematoma subdural, aos tumores
cerebrais, à hidrocefalia de pressão normal, à
encefalite (p. ex., por sífilis), às doenças da tireóide,
a alguns problemas orgânicos, à deficiência de
vitamina B12, ou outras deficiências vitamínicas, a
determinado tipo de medicação, à depressão do tipo
pseudodemência e outras;
• demência secundária: relacionada a quadros de
pós-menin-goencefalite, abuso crónico de álcool,
traumas e pós-anoxia;
• outras demências: relacionadas às doenças
vasculares, aos processos escleróticos, à AIDS e
outras.
Alguns dos quadros demenciais mais frequentes e a
relação de suas características são:
— Doença de Alzheimer (DA) Alois Alzheimer,
neurologista alemão, foi o primeiro a descrever a
relação entre os processos de neuro-fibrilação e
demência, em 1906. A DA tem início relativa-
mente lento se compararmos com o início da
doença de Pick. Os sintomas clínicos mais
evidentes são: gradual perda de memória,
desorganização do discurso, desorientação
espacial e mudanças de personalidade. No
quadro 5 da DA, estão descritas as
características clínicas.
 Quadro 5. Características clínicas observadas em
pacientes com doença de Alzheimer (Cummings e
Benson, 1983).
Primeira fase Segunda fase Terceira fase

Memória Déficits na Sensível déficit Funções

memória de memória e intelectuais
recente e aprendizagem globalmente
remota deterioradas
Personalidade Irritabilidade,
hostilidade,
Indiferença, Desorganizada
hostilidade,
apatia, frustra- julgamento
ção quadro de social pobre,
suspeita baixa
afetividade
Desordens no Conteúdo Globalmente
conteúdo da desordenado, deteriorada,
Comunicação linguagem, disnomia e ecolalia,
disfonia, alguns déficits perseveração e
déficit estruturais que mutismo
no raciocínio prejudicam a
linguístico coesão
Construção Desorientação
incorretas, espacial, cons- Deterioração
Habilidades desorientação trução pobres, generalizada
Visuoespaciais topográficas dificuldades
perceptivas
Necessita de
Solução de auxílio na
Problemas — resolução dos Total
mais simples
problemas dependência

Geralmente Rigidez na
Sistema Motor normal com Agitação região dos
alguns sinais quadris e
extrapiramidai postura em
s flexão
— Doença de Huntington (DH). É uma doença genética
(autossômica dominante) que se caracteriza por
demência e movimentos coréicos. Os primeiros
sinais podem ser motores, cognitivos ou da
personalidade, mas somente nas fases mais
adiantadas é que os sinais abrangem essas três
áreas. Os problemas motores iniciam-se nas
extremidades superiores, logo atingindo o
pescoço e os braços. Há sensível dificuldade para
a articulação da fala, disartria progressiva e
disfagia (esta última nas fases moderada e
adiantada). Há alterações na fonação pelas
dificuldades de coordenação dos movimentos
respiratórios e destes com os órgãos fono-
articulatórios. Os principais aspectos clínicos
estão representados no quadro 6, subdivididos
entre manifestações iniciais, neurológicas,
mentais e gerais.
Quadro 6. Características clínicas da doença de
Huntington, subdivididas entre as diferentes
manifestações iniciais, neurológicas, mentais e gerais.

Manifes Descoordenação e movimentos súbitos

tações involuntários. Incapacidade de realizar
Iniciais movimentos faciais complexos como assoprar
ou assobiar (apraxia bucofacial). São irritados,
impulsivos, instáveis ou agressivos.

Manifes Inicialmente movimentos coréicos; em

tações seguida atetose, distonias e tremor de
Neuroló intenção. Presença de disartria com
gicas diminuição na velocidade da fala ou hesitação.
Pode existir completa desorganização da fala
e mutismo. Disfagia em estados avançados,
levando à aspiração e morte.
Manifes Podem surgir antes, durante ou depois das
tações manifestações motoras: alterações cognitivas
Mentais (demência) e alterações psiquiátricas (psicose,
distúrbios de personalidade, depressão,
labilidade emocional e personalidade anti-
social.
 ManifestPerda importante de peso, caquexia, baixa
ações voltagem no eletroencefalograma,
Gerais neuroimagem com diminuição volumétrica
das estruturas dos gânglios da base,
hereditariedade autossômica dominante. Não
há tratamento.
• Doença de Parkinson (DP). Consiste em um
agrupamento de sinais de etiologia e
sintomatologia bastante variadas. Alguns casos
apresentam sinais motores, enquanto outros
apresentam severos déficits cognitivos,
incluindo a linguagem. Rigidez crescente no
tônus muscular em repouso, bradicinesia e
dificuldades de interromper movimentos
iniciados são fa-tores presentes na DP. Tais
fatores, por sua vez, prejudicam as relações
comunicativas. A voz apresenta-se mais
monótona e de baixo volume; encontramos
também a presença de disartria e disfagia (nas
fases moderadas para severas). As
manifestações clínicas mais comuns estão
relacionadas no quadro 7.
• Demência vascular (DV). Consequente de
infartos repetidos, tem sido reconhecida como
tendo alto índice no quadro geral das
demências (17% a 18%). Os seus principais
sinais são: início abrupto, presença de
labilidade emocional, flutuação de sintomas,
afasia e apraxia acompanhadas de outros sinais
de demência. As demais características
específicas relacionam-se com as áreas cerebrais
mais afetadas.

Quadro 7 Aspectos clínicos da doença de Parkinson

subdivididos em manis-fetações iniciais, neurológicas,
mentais e gerais.
 Inicia-se insidiosamente com tremor de
Manifes repouso nos membros superiores e de forma
tações assimétrica. Ausência de expressão facial,
Iniciais redução do volume da fala e lentidão.
Tremor de repouso, acinesia (deficiente
atividade motora nas mudanças de padrões
Manifes motores, fadiga), rigidez (sinal da roda
tações denteada), anomalias posturais (cabeça e
Neuroló tronco inclinados para a frente), paradas
gicas motoras (congelamento).

Manifes Sintomas cognitivos precoces, demência,

tações memória comprometida, bradifemia
Mentais (velocidade reduzida dos processos
cognitivos), depressão, disfunção autonômica.

Manifes Hipotensão ortostática, arritmias cardíacas,

tações edema de membros inferiores, sialorréia,
Gerais seborréia, constipação, incontinência ou
urgência urinária e sudorese.
As demências têm em comum, no tangente aos aspectos
comunicativos, o distúrbio na comunicação intencional, seja
ela linguística ou não-lingüística. A comunicação de ideias é
a base da comunicação intencional e é justamente no âmbito
das ideias que ocorre o processo degenerativo. Os pacientes
têm problemas nos sistemas mnêmicos, conceituais e
inferenciais, nos quais as ideias e eventos são recebidos,
formados e estocados. Logo, há dificuldade na memória
semântica (não lexical) e na memória episódica. E na
memória semântica que convergem e se inter-relacionam
informações de várias modalidades, formando o
conhecimento conceituai. Como exemplo, podemos citar a
possibilidade da formação do conceito de: "tempestade".
As informações contêm uma gama de conhecimentos
adquiridos que podem se resumir na palavra "tempestade".
No entrelaçamento dessas informações e conhecimentos é
que reside a formação de conceitos, que ficam locados na
memória semântica. Logo, se houver problemas relacionados
a essa memória, mesmo que preservada a palavra, o conceito
se dispersa, comprometendo a comunicação. Isso é o que
ocorre nas demências.
A dificuldade em definir, nomear objetos e itens de uma
categoria, em associar palavras e em produzir e
compreender pantomima são evidências de deterioração da
memória semântica. O fato de o paciente muitas vezes ter
uma performance adequada na leitura em voz alta e na fala
deve levar o clínico a verificar com maior cuidado a
manutenção, ou não, do conteúdo semântico.
Nas demências ocorre uma dissociação das análises
fonológica e sintá-tica da análise semântica. Nesse sentido, o
paciente pode repetir, falar espontaneamente e corrigir erros
sintáticos e fonológicos sem processar o significado do que
fala. Outra dificuldade de comunicação está em referência
com a decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo e
com a perda de habilidade em lidar com particularidades do
discurso, como: formar expectativas, fazer inferências e
distinguir informação preexistente de informação nova. São
também comuns as dificuldades na tradução de ideias em
símbolos linguísticos (sinais afásicos). Não dependendo da
causa, os pacientes com demência têm problemas com
pensamento abstrato, raciocínio e compreensão de relações
lógicas (inclusive as relacionadas ao texto, o que interfere na
sua coerência e coesão).
Embora não tenhamos à disposição muitos estudos
interetiológicos, o perfil comunicativo desses pacientes tem
algumas características comuns como: déficits no raciocínio
verbal; dificuldades em lidar com ambiguidade linguística;
dificuldades em descrições verbais; dificuldades na repro-
dução de estórias; dificuldade gradual na nomeação com
significado; conteúdo da linguagem afetado antes da forma;
conhecimentos semântico e pragmático afetados antes do
fonológico e do sintático; processos de linguagem
envolvidos na definição afetados antes dos processos da
nomeação; repetição de frases de baixa probabilidade
afetada antes das de alta probabilidade; problemas com os
aspectos pragmáticos da linguagem, incluindo dificuldades
na manutenção do tópico; manutenção da linguagem
automática; discurso com tendência ao tipo repetitivo;
tendência a narrar fatos de experiência pessoal em tarefas
de conto ou reconto; problemas de interaçao (p. ex., troca de
turno) em situação dialógica; decréscimo gradual do
vocabulário e outros.

4. Avaliação
A avaliação do estado mental compreende provas de
atenção, orientação, linguagem e funções relacionadas a ela
(incluindo aspectos pragmáticos e discursivos), fala,
habilidades visuoespaciais, memória, habilidades de
abstração e funções executivas. O miniexame mental é uma
avaliação confiável, breve, que pode ser usada como uma
triagem inicial.
A avaliação de linguagem em pacientes com demência
segue os parâmetros das avaliações em pacientes com doenças
neurogênicas (p. ex., avaliação de linguagem nas afasias e nos
distúrbios motores da fala). A análise das provas e os
resultados de outras avaliações do estado mental é que vai
indicar as diferenças entre os quadros. O fonoaudiólogo
deve estar apto a selecionar e organizar as provas, testes e
protocolos de modo a construir um sentido em termos de
diagnóstico. Dentre os testes padronizados, temos: o
miniexame mental, o teste de afasia Rio de Janeiro, o exame
de afasia de Boston e a avaliação motora da fala de Dr. M.
Crary, entre outros.
Convém ter em mente que alguns aspectos precisam ser
observados pelo terapeuta no sentido de tornar sua análise
mais objetiva, e dentre eles sugerimos: memória verbal e
não-verbal, construção visuoespacial, orientação espaço-
temporal, raciocínio linguístico, repetição, leitura/escrita,
nomeação, compreensão auditiva, praxias orais, fluência e
qualidade da linguagem espontânea.
Os problemas mais específicos de linguagem geralmente
encontrados nesses casos são: anomia, parafasia semântica,
perseveração, referências indefinidas, adequação sintática e
fonológica, dificuldade em lidar com textos ambíguos,
inadequação semântica, dificuldades em inferir informações
do contexto discursivo, dificuldade na expressão de ideias
lógicas e tendência à introdução de descrições e relatos de
experiência pessoal em situações de narrativa.
Nitrini e Almeida (1998) propõem as seguintes provas
para a avaliação de linguagem: teste de associação verbal
controlada (falar tantas palavras quantas forem possíveis em
um minuto, começando com a letra F ou S, falar tantas
palavras quantas forem possíveis em um período de um
minuto que pertençam a uma determinada categoria
semântica, teste de nomeação do Boston Aphasia Test, teste
de descrição (por escrito preferencialmente) da figura do
Roubo dos Biscoitos (Boston Aphasia Test}, teste do
repórter (descrever as ações do examinador, manipulando
blocos de madeira) e o teste do bloquinho (manipulação
sob comando de blocos de madeira de diferentes formas,
cores e tamanhos).
Em relação à atenção oferecida a um paciente com
demência, é fundamental salientar que a família e/ou os
cuidadores devem ser orientados sistematicamente. O ideal
seria que essa orientação fosse realizada em conjunto, pela
equipe multidisciplinar formada por enfermeiros
especializados, geriatras, neurologistas, fisioterapeutas,
terapeutas ocupa-cionais, psicólogos, nutricionistas,
assistentes sociais e fonoaudiólogos. O trabalho contínuo
tem demonstrado ser altamente produtivo nesses casos,
porque auxilia na manutenção da qualidade da
comunicação do paciente com o seu ambiente.
Baykes e Kasniak (1987) propõem algumas ideias para
os cuidados e relações no dia-a-dia com esses pacientes
que podem ser resumidas como apresentamos a seguir:
• evitar questões abertas do tipo "Onde vamos?",
dando preferência a questões do tipo "Vamos ao
supermercado?";
• evitar falas longas e pronominalizadas (no caso, o
pronome faz referência a alguém ou algo
anteriormente citado no discurso);
• não se preocupar e falar "a mesma coisa" de várias
maneiras ou mesmo várias vezes, procurando
assegurar a compreensão do significado da
mensagem;
• evitar o uso de construções indiretas como " O
 problema por ele levantado não foi bem
compreendido por você";
• procurar usar sentenças mais simples e curtas;
• procurar conversar sobre temas usando argumentos
claros;
• ser direto;
• ser literal;
• reconstruir a frase sempre que suspeitar que não
ocorreu a interpretação adequada ao momento;
• apoiar-se no contexto e complementar a fala com
gestos e expressões.
A terapia fonoaudiológica deve ser flexível, voltada para
a comunicação rotineira e sempre atenta ao contexto de
produção (considerando-se as características
socioculturais e educativas, a idade do paciente, o perfil
dos familiares e as necessidades primárias das atividades
da vida diária). Os objetivos terapêuticos apóiam-se na
manutenção da qualidade da comunicação do paciente ou,
em casos mais avançados, do mínimo necessário para uma
comunicação rotineira.
Hedge (2001) sugere um quadro para o diagnóstico
fonoaudiológico diferencial entre demência e afasia que
será descrito a seguir (Quadro 8).
Assim, afasia e demência podem ocorrer juntas: um
paciente afásico pode desenvolver uma doença neurológica
que resulte em demência (p. ex., doença de Alzheimer); um
paciente com demência pode sofrer um AVE que resulte
em uma afasia e, ainda, há casos em que pacientes com
afasia fluente podem ser confundidos com pacientes com
demência e pacientes com demência que apresentam
sintomas afásicos.
Devemos considerar que dentre os exames clínicos mais
frequentes no diagnóstico as demências encontramos: o
exame físico e clínico geral, o exame neurológico geral, a
avaliação do estado mental, o miniexame mental, a
tomografia computadorizada, a tomografia por emissão de
Pósitrons (PETScanning) e a avaliação da linguagem oral e
escrita acrescidas das provas de comunicação (nos centros
onde o fonoaudiólogo faz parte da equipe). Novos aportes
para esse tema são oferecidos constantemente na literatura
científica e o fonoaudiólogo deve estar sempre atento em
sua atualização. Por outro lado, as contribuições na área da
comunicação têm ilimitadas possibilidades para a pesquisa!
Quadro 8. Sinais e sintomas que facilitam o diagnóstico
diferencial entre demência e afasia (Hedge, 2001).
Demência Afasia
Início gradual do problema Início rápido do
(geralmente) problema
Lesão cerebral bilateral Lesão no hemisfério
esquerdo
Pode apresentar variações de Apresenta humor
humor, retraimento, agitação apropriado, embora
ocorram fases de
depressão e
demonstração de frus-
tração
Cognição moderada ou Habilidades de linguagem
severamente comprometida, comprometidas, mas a
mas as habilidades de lingua- cognição preservada
gem mantêm-se até estágios
mais tardios
Problemas de memória em Memória preservada
graus variados
Comportamento Comportamento
desorganizado e socialmente organizado e
inapropriado socialmente apropriado
Confusão mental e Aspectos mentais e
desorientação de tempo e orientação espaço-tempo-
espaço ral preservados
Desorientação do "eu" nos Não há desorientação do
estágios mais tardios
"eu"
Deterioração progressiva da Performances sintático-
performance semântica para a semântica e fonológica
sintática e fonológica comprometidas ao
mesmo tempo
Fluência até o início do Fluência e não-fluência
estágio severo
Respostas pouco correias para Respostas relativamente
tarefas de reconhecimento corretas para tarefas de
espacial e verbal reconhecimento espacial
e verbal
Problemas nas habilidades de Melhor habilidade de
reconto de estória
reconto de estória
Problemas na descrição de Melhor habilidade na
descrição de objetos co-
objetos comuns muns
Compreensão do texto em Melhor compreensão do
situação de leitura silenciosa texto em situação de
prejudicada leitura silenciosa
Expressão por pantomima Melhor expressão por
prejudicada pantomima
Pior habilidade nas tarefas de Melhor habilidade nas
desenho tarefas de desenho