Fisiología Fetoplacentaria

4 Fisiología de la unidad fetoplacentaria
E. González Bosquet, D. Orós López, R. Raventós Tato y E. Fabre González
4.1 La placenta, las membranas ovulares,

el líquido amniótico y sus funciones
PLACENTA: DESARROLLO Y ESTRUCTURA primitivo queda dividido en dos zonas (v. fig. 4-1): una interna,
que limita el espacio intervelloso, y otra externa, que constituye
La placenta es un órgano de estructura muy compleja, donde la el sincitio periférico.
circulación fetal y la circulación materna establecen relaciones Sin embargo, de las columnas prolifera en la porción ba
muy estrechas, que permiten el intercambio de gases y sus- sal (3), atraviesa el sincitiotrofoblasto y a continuación se extiende
tancias nutritivas. La placenta, además, tiene una actividad lateralmente para formar la cápsula que rodeará al embrión, de
metabólica y endocrina, que contribuye de forma decisiva al forma que el sincitio queda dentro del citotrofoblasto, revis-
mantenimiento de la gestación. Por otra parte, actúa como tiendo el espacio intervelloso.
interfase inmunitaria entre la madre y el aloinjerto fetal (1). A partir del trofoblasto periférico extravellositario se produ-
cen proliferaciones, que pueden atravesar la capa fibrinoide, o
Desarrollo de la placenta banda de Nitabuch, y forman células gigantes. Esta línea limita
la penetración del trofoblasto en la profundidad de los tejidos
Se supone que la implantación del blastocito se ha realizado
maternos (v. fig. 4-1).
ya de forma completa en el décimo o undécimo día contado a
Al igual que en la implantación, durante la formación de la pla-
partir de la ovulación.
centa diferentes factores de crecimiento, proteasas y moléculas de
En el trofoblasto (corion) se diferencian dos capas: una
adhesión, en particular las integrinas, así como el sistema proteolíti-
interna, el citotrofoblasto, y otra externa, el sincitiotrofoblasto.
co y las metaloproteinasas, regulan las relaciones que se establecen
Se acepta que el sincitiotrofoblasto se forma por fusión de las
entre el trofoblasto y la decidua («diálogo» maternofetal) (4).
células del citotrofoblasto. Se supone que en la formación del
Entre el día 21 y el final del cuarto mes aparecen una serie
sincitiotrofoblasto la gonadotropina coriónica humana beta
de importantes acontecimientos:
(β-hCG) desempeña un importante papel (2).
En el décimo día se observan en el sincitiotrofoblasto huecos 1. Formación de los cotiledones fetales (fig. 4-2). A partir de los
o lagunas rellenos de sangre materna (3), que van aumentando troncos vellositarios primitivos o vellosidades de anclaje, y en
de tamaño por fusión de unas con otras. Estas lagunas se ori- la proximidad de la placa corial o techo del espacio interve-
ginan por la perforación de los vasos sanguíneos de la decidua lloso, o directamente a partir de la placa corial, se originan
que produce el trofoblasto en su invasión. una serie de vellosidades que constituyen los troncos vello-
Las lagunas trofoblásticas se fusionan para constituir un sitarios de primer orden, los cuales pronto se dividen para
espacio único, que dará lugar al espacio intervelloso. Existen originar los troncos vellositarios de segundo orden; estos,
una serie de columnas, que aparecen hacia el día 12 de la fer- a su vez, se ramifican para formar los troncos vellositarios
tilización, que están constituidas por sincitiotrofoblastos, que terciarios, que vuelven a dividirse y forman múltiples ramas.
se extienden desde el techo (zona más próxima a la cavidad Estas ramificaciones quedan libres en el espacio intervelloso,
uterina) del espacio intervelloso hasta la base (zona en contacto al contrario de lo que sucede con las vellosidades de ancla
con la decidua) y que lo tabican parcialmente (fig. 4-1). je (5,6). Se calcula que existen entre 60 y 70 troncos vellosita-
Entre los días 14 y 20 aparecen proliferaciones del citotrofo- rios de primer orden en la placenta, algunos de los cuales se
blasto primitivo, que penetran en el interior de las columnas de unen para constituir el cotiledón fetal. Se estima que en
sincitiotrofoblasto. Posteriormente, en el interior de las columnas cada placenta existen entre 10 y 30 cotiledones fetales (1).
trofoblásticas, aparece un eje de tejido conjuntivo, que contiene El estroma de las vellosidades es laxo o reticular y contiene
fibroblastos, fibras colágenas y células de Hoofbauer (macrófa- fibroblastos y células de Hofbauer o macrófagos fetales. Estas
gos fetales) (1). Este eje conjuntivo procede del mesénquima últimas células contienen vacuolas y gránulos, y se supone
extraembrionario o se origina in situ a partir del citotrofoblasto. que desempeñan un papel específico en los procesos inmu-
Posteriormente, entre los días 18 y 21, aparecen vasos en el nitarios de la placenta, ya que contienen receptores para la
eje conjuntivo de las columnas citadas. Estos vasos se originan inmunoglobulina G (IgG) y pueden producir pinocitosis.
probablemente in situ a partir de las células citotrofoblásticas. 2. Cuando el blastocito queda sumergido en el interior de la
Estas columnas constituyen los troncos vellositarios primitivos; decidua, está separado del miometrio por la llamada decidua
se denominan también vellosidades de anclaje o de garfio, basal y del epitelio de revestimiento uterino por la decidua cap-
aunque en realidad no son auténticas vellosidades. sular o refleja. Las vellosidades del trofoblasto orientadas en
El citotrofoblasto de las columnas prolifera también en su dirección a la decidua capsular desaparecen, mientras que las
porción basal, es decir, en la zona de toma de contacto con orientadas hacia la decidua basal proliferan. De esta forma se
la decidua, y se extiende lateralmente formando una capa o diferencian dos zonas bien distintas: el corion liso y el corion
cápsula continua en torno al embrión. El sincitiotrofoblasto frondoso (v. fig. 4-2). Este último dará origen a la placenta
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38 PARTE II Embarazo normal
Figura 4-1. Formación de la placenta: 1, mesoblasto extraembrionario; 2, citotrofoblasto primitivo; 3, lagunas trofoblásticas; 4 y 9, sincitiotrofoblasto
primitivo; 5, decidua; 6, columna citotrofoblástica; 12 y 13, sincitiotrofoblasto definitivo; 14, prolongaciones sincitiales; 15, vellosidad primaria.
Tomada de: Wilkin P. Pathologie du placenta. Étude clinique et anatomique. Organogese et vascularisation placentaires. Paris: Masson, 1965; p.2-50.
definitiva, con su forma característica de torta. Se supone que la 4. Tardíamente, hacia el tercer mes, aparecen tabiques entre
atrofia de las vellosidades en contacto con la decidua capsular los cotiledones fetales, que dividen de manera incompleta
se origina por presión y por su escasa vascularización. el espacio intervelloso. Se ha demostrado que existen
3. Entre los días 21 y 24, el citotrofoblasto experimenta una múltiples orificios o ventanas en los tabiques. Se dis-
intensa involución. El citotrofoblasto, que reviste las vellosi- cute si estos tabiques son de origen fetal, es decir, si se
dades, deja de ser una capa continua de células, de modo que forman por proliferación del citotrofoblasto, o son de ori
aparecen células aisladas, cada vez más escasas. Al final del gen materno, es decir, si se producen a expensas de la
embarazo, la capa de citotrofoblasto o células de Langhans decidua. En la actualidad se cree que probablemente
ha desaparecido casi totalmente, y el sincitiotrofoblasto son de procedencia maternofetal mixta. Estos tabiques
contacta directamente con la membrana basal. Por otra se alzan sobre la placa basal, pero no llegan a alcanzar
parte, los vasos de la vellosidad se aproximan a la periferia, el techo del espacio intervelloso o placa corial. De esta
de forma que la distancia entre la circulación materna del forma, el espacio intervelloso queda tabicado en su base,
espacio intervelloso y la fetal de la vellosidad o membrana pero no en su parte superior. Cada tabique no se corres-
vasculosincitial alcanza un espesor mínimo de 1 a 2 µm ponde exactamente con cada uno de los cotiledones feta-
(3). Las columnas citotrofoblásticas y la capa o cápsula cito- les. Por otra parte, al desprenderse la placenta, la mayoría
trofoblástica de la zona basal desaparecen casi totalmente, y de los tabiques se rompen, pero alguno queda intacto. Al
quedan convertidas en sustancia fibrinoide. El sincitiotrofo- seccionarse estos tabiques, la superficie materna de la pla-
blasto periférico de la placa basal degenera y se transforma centa queda dividida en áreas poligonales o cotiledones
igualmente en material fibrinoide. maternos en número superior a 12.
Figura 4-2. Corion liso y corion frondoso. Membranas ovulares. Figura 4-3. Placenta vista por su cara fetal.
Fisiología de la unidad fetoplacentaria 39
A partir del final del cuarto mes, la placenta tiene ya su llante y de color gris azulado. Está recubierta por una membrana
estructura definitiva. Desde este momento hasta el final del delgada, denominada amnios, a través de la cual se transparentan 4
embarazo, la placenta crece en mayor o menor medida, pero una serie de vasos que proceden del cordón umbilical (v. fig. 4-5).
no modifica su morfología. En el centro de esta cara, rara vez hacia la periferia, se inserta
el cordón umbilical, que une la placenta con el feto.
Aspecto macroscópico de la placenta madura
La placenta madura, al final del embarazo, se asemeja a una
Aspecto microscópico de la placenta
torta (fig. 4-3). Después de describir el desarrollo de la placenta y su aspecto
Sus dimensiones varían mucho de unos casos a otros. Por macroscópico, es importante que estudiemos la estructura de la
término medio, su diámetro oscila entre 13 y 20 cm, y su espe- vellosidad terminal y las modificaciones que esta experimenta
sor, entre 2 y 6 mm. a lo largo de la gestación, ya que estos tejidos constituyen la
El peso de la placenta oscila entre 500 y 600 g. La relación membrana de intercambio maternofetal.
entre el peso de la placenta y el peso del feto será, por lo tanto, En el primer trimestre de la gestación, las vellosidades ter-
de una quinta o una sexta parte, dato al que se concede cierto minales (fig. 4-6) tienen un diámetro relativamente grande
valor, como se expone en capítulos sucesivos. (170 µm) y son poco abundantes. Cada vellosidad tiene un
Por una de sus caras, la placenta se adhiere al útero, por lo revestimiento epitelial en el que se distinguen claramente dos
que se denomina cara uterina o materna (fig. 4-4). Como ya se capas: sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto.
ha expuesto, al desprenderse de la pared uterina se rompen El sincitiotrofoblasto está constituido por una masa cito-
algunos de los tabiques, por lo que en la superficie de esta cara plasmática en la que no se distinguen límites celulares, y los
se marcan una serie de surcos, que delimitan 10 o 12 áreas núcleos teñidos intensamente se distribuyen de manera unifor-
poligonales, que se denominan cotiledones. Estos no se corres- me. En la superficie, el sincitiotrofoblasto muestra filamentos o
ponden con los cotiledones fetales. microvellosidades de unos 3 µm de longitud. En el citoplasma
Con frecuencia, sobre la cara uterina de la placenta se aprecia se aprecian frecuentes vacuolas que contienen lípidos, como
un coágulo sanguíneo más o menos extenso. demuestran las tinciones histoquímicas.
La otra cara se denomina cara fetal (figs. 4-3 y 4-5), por estar El citotrofoblasto está constituido por células de aspecto
orientada hacia la cavidad amniótica. Su superficie es lisa, bri- cuboide cuyos límites celulares son bien visibles, y provistas de
núcleos redondos u ovoideos situados en el centro de las células.
Por dentro del epitelio existe un estroma laxo con abun-
dante sustancia fundamental de aspecto mucoide y con escasas
células conjuntivas. En el estroma se observan células de mor-
fología variable, redondas u ovoideas, denominadas células
de Hofbauer. Las células de Hofbauer son macrófagos feta
les de 10 a 30 µm de diámetro y contienen abundantes gránulos y
vacuolas. Se supone que desempeñan funciones inmunitarias,
ya que contienen receptores para IgG (1). Es importante tener
en cuenta que los vasos aparecen al final del segundo mes de
gestación, y están situados en el centro de la vellosidad.
La histología de la vellosidad se modifica a lo largo de la
gestación. Al final de esta, su estructura es la siguiente (fig. 4-7):
las vellosidades son abundantes, pero de diámetro más redu-
cido que en el primer trimestre de gestación (40 µm); el reves-
timiento epitelial de la vellosidad ha experimentado modifica-
ciones profundas; el citotrofoblasto ha desaparecido casi por
completo, y solo persisten células aisladas algo aplanadas por de
bajo del sincitiotrofoblasto. En algunos casos, como toxemia,
diabetes o incompatibilidad Rh, se observa el citotrofoblasto
muy desarrollado. Se supone que este hecho se produce por
disminución del flujo materno placentario o por fallo de la
Figura 4-4. Placenta vista por la cara materna. regresión normal que experimenta el citotrofoblasto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4-5. Placenta vista por la cara fetal. Figura 4-6. Vellosidades coriales, al comienzo del embarazo.
las vellosidades coriales, primero en los troncos vellositarios de

primer orden, posteriormente en los de segundo y tercer orden,
para finalmente llegar a las vellosidades terminales, donde dan
lugar a una serie de capilares.
El grosor de la musculatura lisa que reviste los vasos, tanto
arterias como venas, disminuye desde los troncos vellositarios
hasta las vellosidades terminales, en las que la capa muscular es
delgada y donde existen capilares sin revestimiento muscular. Por
ello, la contracción de la musculatura lisa solo puede contraer los
vasos de las vellosidades de 150 µm o más (los troncos vellosita-
rios tienen un diámetro aproximado de 900 a 3.000 µm) (1,3).
Los capilares de las vellosidades de la placenta madura
forman sinusoides de 40-50 µm de diámetro y ramas de lazos
paralelos. Estos sinusoides, y la longitud y la disposición de los
Figura 4-7. Vellosidades coriales en un embarazo a término. capilares favorecen el intercambio de sustancias entre el feto y
la madre. El incremento de la superficie placentaria en el primer
trimestre está condicionado a la ramificación y el crecimiento
El sincitiotrofoblasto, al final de la gestación, persiste, pero
de los capilares (2).
los núcleos se agrupan constituyendo conglomerados nucleares,
El factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A), la
denominados nudos sincitiales (7). No existe acuerdo unánime
angiopoyetina 1 (Ang1), la angiopoyetina 2 (Ang2) y el factor
sobre el significado de estos conglomerados o nudos nucleares.
de crecimiento fibroblástico (FGF) parece que desempeñan un
En un principio se pensó que serían la expresión de un proceso
papel específico en la angiogénesis placentaria.
involutivo del sincitiotrofoblasto.
Se supone que el sistema calicreína-cinina interviene tam-
Sin embargo, posteriormente se supuso (8) que son, por el
bién en la angiogénesis placentaria.
contrario, la expresión de un crecimiento activo del sincitio-
trofoblasto. Se ha señalado una relación entre el número de
conglomerados nucleares y la reducción del flujo sanguíneo Circulación materna en la placenta
fetal en la vellosidad.
Hacia el día 17 de la fecundación, las arterias espirales conectan
El sincitiotrofoblasto contiene abundantes organelas y
con el espacio intervelloso, de modo que se establece la circu-
algunos productos de pinocitosis. En la actualidad se acepta
lación materna placentaria.
que tiene una importante actividad metabólica y endocrina.
Las arterias espirales, llamadas también desde entonces
Los vasos de las vellosidades se desplazan a la periferia, y se
uteroplacentarias, experimentan cambios importantes. Estos
observan zonas en las que la pared de estos vasos se pone en
cambios, denominados cambios fisiológicos, consisten en
íntimo contacto con el sincitiotrofoblasto, constituyendo en las
la dilatación de las arterias espirales en el tercio interno del
zonas anucleares del sincitiotrofoblasto, lo que se ha llamado
miometrio, que facilitan el crecimiento y el desarrollo del feto.
membrana vasculosincitial, donde la sangre fetal y la materna
Las arterias espirales penetran en el espacio intervelloso a
solo están separadas por una delgada capa de sincitiotrofoblasto
través de la placa basal, en el centro de los cotiledones fetales,
adelgazado y el endotelio vascular que miden entre 1 y 2 µm. Por
aunque algunos investigadores han mantenido que la dis-
otra parte, los capilares fetales están dilatados, y como el diáme-
tribución de la desembocadura en la placa basal del espacio
tro de la vellosidad se ha reducido, en muchas vellosidades casi
intervelloso se realiza al azar. Se ha calculado que el número
todo el espacio vellositario está ocupado por los vasos fetales.
de arterias espirales que desembocan en el espacio intervelloso
Por lo tanto, el estroma de la vellosidad es escaso, y en él se
varía de 100 (3) a 120. La sangre penetra en el espacio interve-
observan algunas células de Hofbauer.
lloso impulsada hacia la placa corial por la presión sanguínea
Por dentro del epitelio trofoblástico y separando a este del
materna; después, se dispersa lateralmente.
estroma, existe una membrana basal que se hace más manifiesta
La sangre del espacio intervelloso es recogida o drenada por
desde la semana 34 hasta el término de la gestación, y que se
venas (entre 50 y 60), cuyo orificio de salida está situado en la
engrosa en casos de toxemias, hipertensión y diabetes, es decir,
placa basal, preferentemente en la periferia de los cotiledones
cuando existe una isquemia placentaria, pero probablemente
fetales (3), aunque según algunos autores se distribuyen al azar.
el depósito de complejos antígenos también participa en este
Los principales factores que regulan la circulación materna
engrosamiento.
en el espacio intervelloso son la presión arterial sanguínea, la
presión intrauterina, la presión venosa y las contracciones ute-
Circulación fetal en la placenta rinas, así como todos aquellos factores que pueden modificar
el calibre de los vasos uteroplacentarios.
La sangre fetal llega a la placenta a través del cordón umbilical,
Durante las contracciones uterinas se reduce tanto el flujo
que dispone de dos arterias que aportan sangre desoxigenada
de salida como el de entrada. Con el empleo de la velocimetría
(semejante a la venosa) y una vena que recoge sangre rica en
Doppler se detecta una disminución del flujo diastólico en las
oxígeno, que la incorporará al feto desde la placenta. Las dos
arterias espirales durante las contracciones uterinas.
arterias y la vena contenidas en el cordón umbilical yacen en
En la formación de la capa basal de la placenta, en los luga-
un tejido derivado del mesodermo, denominado gelatina de
res de invasión de las células trofoblásticas, la producción de
Wharton y revestido por el amnion.
fibrinoide de Nitabuch se asocia con un depósito de fibrinoide
Cada uno de estos vasos se divide sobre la cara fetal o placa
en las venas deciduales (7).
coriónica de la placenta. Recordemos que la superficie fetal de
la placenta está revestida solo por el amnios (el corion liso no se
extiende sobre la placenta), de forma que este entra en contacto Factores que regulan el flujo sanguíneo
directo con los vasos anteriormente citados. En la mayoría de los
casos las arterias umbilicales se anastomosan inmediatamente
fetoplacentario
antes o después de entrar en la placa coriónica. Estos vasos se El flujo sanguíneo del feto depende fundamentalmente del
ramifican varias veces formando redes y, conjuntamente, la gasto cardíaco fetal y de la resistencia vascular placentaria y
arteria y la vena atraviesan la placa coriónica y se incorporan a umbilical (9).
En la gestación a término, a la placenta llega el 40% del • Paso directo. Pequeños desgarros de la membrana placentaria
gasto cardíaco fetal. pueden permitir el paso de determinados elementos, en 4
El flujo sanguíneo umbilical se mantiene constante en el particular hematíes fetales, a la circulación materna.
tercer trimestre del embarazo (de 110 a 125 ml/min/kg).
Se afirma que el proceso de transporte es «limitado por la
La resistencia vascular de la circulación fetal en la placenta
membrana» cuando el paso de sustancias a través de la membra-
está regulada por una serie de factores humorales sanguíneos
na es inferior al transporte a través de la corriente sanguínea, y a
o por factores autocrinos y paracrinos.
la inversa, se denomina «limitado por el flujo» cuando el paso
a través de la membrana es superior al del flujo sanguíneo (1).
FUNCIONES DE LA PLACENTA
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono
La placenta desempeña una serie de funciones, que son necesa-
rias para el mantenimiento de la gestación. Podemos agrupar La placenta hace la función del pulmón fetal durante el emba-
todas estas funciones en tres grandes apartados: razo.
Tanto el oxígeno como el dióxido de carbono (CO2) atravie-
1. Función de transferencia o de intercambio maternofetal. san la membrana placentaria por difusión simple. La cantidad
2. Función endocrina, que comporta la producción de diferen- difundida depende del grosor y del área de superficie de la
tes tipos de hormonas y proteínas. membrana, del coeficiente de difusión del gas y del gradien
3. Función inmunitaria. te de concentración a ambos lados de la membrana (ecuación
de Fick*).
Función de transferencia El paso del CO2 a través de la placenta se realiza de forma
diferente que el del oxígeno. El coeficiente de difusión del
El intercambio de sustancias entre el feto y la madre es impres- CO2 es 20 veces superior al del oxígeno. El transporte de CO2
cindible para el normal desarrollo del embarazo. El feto recibe se realiza preferentemente en forma de bicarbonato (62%) o
de la madre oxígeno y nutrientes, y la madre del feto produc unido a la hemoglobina (carboxihemoglobina, 30%).
tos de desecho. La sangre fetal contiene mayor concentración de hemoglo-
bina que la materna, lo cual permite que pueda transportarse
Mecanismo más CO2 a una presión (pCO2) y un pH determinados.
Las vellosidades, provistas de capilares fetales, se bañan en la El CO2 generado por el metabolismo fetal eleva la pCO2
sangre materna que circula en el espacio intervelloso. de la sangre fetal. En los vasos fetales de las vellosidades, el
Al final del embarazo, el trofoblasto, que reviste las vello- CO2 difunde a la sangre materna del espacio intervelloso, ya
sidades, se ha reducido prácticamente a una sola capa, el que la pCO2 de la sangre fetal supera a la pCO2 de la sangre
sincitiotrofoblasto, y el citotrofoblasto ha desaparecido casi materna. Por otra parte, la pCO2 materna está disminuida por
en su totalidad. Los vasos fetales, contenidos en las vellosi- la hiperventilación que tiene lugar durante la gestación.
dades, están muy próximos al sincitiotrofoblasto, de forma El paso del CO2 de la hemoglobina fetal a la sangre materna
que la sangre fetal y la materna del espacio intervelloso están del espacio intervelloso se ve favorecido por la toma simultánea
muy próximas, solo separadas por el sincitiotrofoblasto, de oxígeno por los vasos fetales de la vellosidad, por el llamado
una pequeña cantidad de estroma vellositario y el endotelio efecto Haldane, ya que la capacidad de captación de CO2 de la
capilar. Esta membrana vasculosincitial alcanza un espesor sangre está condicionada, en cierta medida, por la cantidad de
mínimo de 1-2 µm. hemoglobina del hematíe no ocupado por el oxígeno. La hemo-
En estas zonas adelgazadas de la membrana vasculosincitial es globina materna tiene una mayor afinidad por el CO2 que la fe
donde principalmente se realiza el paso de gases y agua (10-12). tal. Además, a medida que el oxígeno es captado por la sangre
El paso de sustancias a través del sincitiotrofoblasto puede fetal, los hematíes fetales se desprenden del CO2 y mantienen
realizarse por vía transcelular, es decir, atravesando los citoplas- la pCO2. Se produce así el llamado «doble efecto Haldane»,
mas del trofoblasto, o posiblemente también por vía paracelular, que complementa al doble efecto Bohr y que es el causante de
utilizando canales que atraviesan el trofoblasto (1,12). aproximadamente el 50% del intercambio placentario del CO2.
El paso de sustancias a uno u otro lado de la membrana
vasculosincitial puede realizarse por los siguientes mecanismos: Intercambio de agua
• Difusión simple. El paso de sustancias de la madre al feto, o Se calcula que el paso de agua a través de la placenta en ambas
a la inversa, está condicionado por la concentración o los direcciones es de 60 ml/min, y se supone que el transporte de
gradientes químicos o los potenciales eléctricos, que tien- agua se produce por las diferencias existentes entre la presión
den a igualarse en los dos lados de la membrana, haciendo hidrostática y osmótica a ambos lados de la membrana placen-
que la sustancia pase al lado donde es menor. Esta forma taria, en el compartimento fetal y en el materno. Sin embargo,
de intercambio maternofetal se realiza sin consumo de algunos autores han comunicado, incomprensiblemente, que
energía. la presión hidrostática en la vena umbilical es más alta que en

• Difusión facilitada. La sustancia se une a sistemas portadores el espacio intervelloso.
situados en el trofoblasto y es vertida al otro lado de la mem- No se conocen con exactitud los mecanismos que regu
brana. Un prototipo de esta forma de paso es la glucosa. lan el paso de agua a través de la placenta.
• Transporte activo. Sustancias con concentraciones o gradientes La permeabilidad de la placenta se incrementa al aumentar
químicos más altos a un lado de la membrana pueden pasar el tiempo de gestación.
al otro lado con gradientes más bajos, mediante un trans- Se especula que las proteínas de canales selectivos de agua,
porte activo con consumo de energía. las acuaporinas (AQP), intervienen en la regulación del flujo
• Pinocitosis. Consiste en la toma de microgotas del espacio de agua en la placenta. La insulina, la hCG, el AMPc (adenosín
intervelloso por las células del trofoblasto, las cuales cons- monofosfato cíclico) y el CFTR (regulador de la conductancia
tituyen vacuolas en el interior del citoplasma. Estas vacuolas
pueden ser vertidas en el departamento fetal o destruidas, y
por lo tanto pueden servir de transporte para sustancias con *Ecuación de Fick: Cantidad difundida por unidad de tiempo = Coefi
moléculas de gran tamaño, como las lipoproteínas y los fos- ciente de difusión × Área de intercambio/Grosor de la membrana ×
folípidos. (C1−C2) Concentraciones a uno y otro lado de la membrana
transmembrana de la fibrosis quística) participan en la regula- tración y con consumo de energía. El paso está condicionado
ción molecular y funcional de la expresión de AQP. por una serie de sistemas transportadores que se encuentran en
la membrana vellositaria.
Hidratos de carbono Hasta el momento se han identificado una serie de sistemas
transportadores, pero el sistema más conocido, que interviene
La glucosa es el hidrato de carbono más importante que atra- en el transporte de distintos aminoácidos esenciales, es el sis-
viesa la membrana placentaria. Constituye el principal material tema alamina-serina-cistina (ASC).
energético para el feto y es imprescindible para el normal desa- La energía proporcionada por la glucólisis y el metabolis-
rrollo de órganos vitales como el cerebro y el corazón fetal. mo aerobio de la glucosa contribuye probablemente al paso
La glucosa atraviesa la placenta por difusión facilitada (13). transplacentario de aminoácidos al feto. No se conocen los
La concentración de la glucosa en la sangre materna es solo factores que regulan este paso, pero se supone que la insulina
ligeramente más alta que la concentración fetal. Al término de favorece este proceso de captación y el paso al feto de los
la gestación, en el plasma materno la glucosa tiene valores aminoácidos.
de aproximadamente 3,7 mmol/l, mientras que la fetal en la arte- La leptina (12) estimula la actividad de los transportadores
ria del cordón umbilical es de 3,2 mmol. de los aminoácidos.
La glucosa puede atravesar la membrana placentaria, sin Los factores de crecimiento tipo insulina IGF-1 e IGF-2,
gasto de energía, cuando la concentración materna supera a producidos fundamentalmente en el sincitiotrofoblasto, incre-
la concentración fetal; no obstante, en el paso de la glucosa mentan el paso de aminoácidos y de glucosa al feto a través de
habitualmente intervienen una serie de sustancias portadoras la placenta, y con ello, además, desempeñan un papel en la
que comprenden la llamada familia GLUT (1). regulación del crecimiento fetal.
Particular importancia se ha concedido a la insulina. Se han En cambio, parece que el tabaco, el alcohol y la cocaína difi-
encontrado receptores para la insulina en el sincitiotrofoblas- cultan el paso transplacentario de aminoácidos al feto, aunque
to y en el endotelio fetal, pero así como en el sincitiotrofo- algunos datos no avalen con seguridad esta afirmación.
blasto se expresan en alta proporción en el embarazo precoz, La placenta dispone de enzimas capaces de metabolizar los
y posteriormente disminuyen al avanzar la gestación, en el aminoácidos y producir proteínas y péptidos.
endotelio, por el contrario, la expresión se incrementa al pro-
gresar el embarazo. Estos hallazgos hacen pensar que la insulina
desempeña una función autocrina o paracrina en el desarrollo
Inmunoglobulina G
de la placenta, induciendo el crecimiento del trofoblasto, al La inmunoglobulina G (IgG) atraviesa la membrana placentaria
comienzo de la gestación, y ejerciendo una acción, aún no bien de forma activa, ya que la concentración en el plasma fetal es
establecida, sobre los vasos fetoplacentarios (1). superior que en el plasma materno (14,15). La IgG-1 atraviesa
La insulina parece ser un importante regulador del trans- con mayor facilidad la placenta que las distintas subclases de IgG.
porte de la glucosa en la membrana, pero no tiene ningún papel El paso de la IgG al feto se realiza por el mecanismo de
en el movimiento transplacentario de la glucosa. pinocitosis y está condicionado por la presencia de receptores
No toda la glucosa que atraviesa la placenta es vertida a la específicos.
circulación fetal; se calcula que entre el 40 y el 50% pasa al feto La IgG proporciona al feto una inmunidad pasiva.
y el resto es depositada en el trofoblasto.
Una parte importante de la glucosa que queda en el trofo- Lípidos
blasto es metabolizada por glucólisis (el 73% hacia la mitad
de la gestación). El resto se sintetiza en glucógenos y lípidos. Al Los lípidos forman un grupo heterogéneo de sustancias que
final del embarazo disminuye la utilización de la glucosa por tienen diferentes funciones biológicas, participan en el creci-
la placenta, debido a la demanda de este hidrato de carbono miento y desarrollo de órganos tan importantes como el cere-
por parte del feto para su crecimiento. bro, y constituyen el tejido adiposo fetal, importante sustrato
energético para los primeros tiempos de la vida extrauterina.
Representan el 16% del peso fetal.
Aminoácidos Los ácidos grasos son insolubles en el agua. Por ello, son
La concentración de la mayoría de los aminoácidos en el plasma transportados por la sangre materna a la placenta de las siguien-
materno es inferior a la que existe en el plasma fetal. Por este tes formas: ácidos grasos libres unidos a la albúmina, esterifi-
motivo, el paso de estas sustancias al feto a través de la placenta cados como triglicéridos o colesterol, fosfolípidos y unidos a
debe realizarse de forma activa, contra el gradiente de concen- otros lípidos y proteínas (lipoproteínas) (fig. 4-8).
Figura 4-8. Transporte y metabolismo de los ácidos y lípidos. AGL, ácidos grasos libres; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.
Los ácidos grasos libres, transportados por la albúmina, tercer trimestre de embarazo, alcanzando 4,5 mg/día (el feto
pasan a la placenta, y una parte importante de ellos son vertidos recibe un total de 16 g aproximadamente). 4
en la circulación fetal, constituyendo la mayor cantidad de Los siguientes factores intervienen en el paso del fósforo de la
ácidos grasos libres que recibe el feto. El paso se realiza por madre al feto (1): pH, temperatura, sodio y concentración de
difusión simple, ya que la concentración en el plasma materno aminoácidos. Se supone que probablemente la 1,25 dihidroxivita-
es superior a la del plasma fetal. Además, el paso está condicio- mina D3 y la PTH fetal pueden favorecer el paso transplacentario.
nado por el flujo uterino y de los vasos umbilicales, así como
Yodo y hierro. Tienen concentraciones en el plasma fetal
por la concentración en el plasma fetal de albúmina, necesaria
superiores a las del plasma materno, y por eso el paso trans-
para unirse a los ácidos grasos libres.
placentario de estos elementos al feto se realiza de forma activa
Una parte de los ácidos grasos libres captados por la placenta
con consumo de energía.
experimentan oxidación y esterificación, y originan triglicéridos
y colesterol. Magnesio. No se conoce tan bien su paso transplacentario,
Algunos ácidos grasos libres sufren un proceso de desatu- pero se supone que se realiza también de forma activa con
ración y elongación, y de este modo se forma el ácido araqui- consumo de energía.
dónico, que constituye un importante precursor de las pros-
Sodio, cloro y potasio. Estas tres sustancias atraviesan la pla
taglandinas y otros eicosanoides.
centa por el proceso ya definido como «limitado por la mem-
El trofoblasto puede esterificar ácidos grasos y monoglicéridos
brana» (15).
o diglicéridos tomados del plasma materno, y a partir de lipo-
proteínas maternas, por acción de la lipasa lipoproteína, puede
originar diglicéridos o triglicéridos y fosfolípidos. Estas sustancias
pueden quedar almacenadas en la placenta o ser hidrolizadas,
Función endocrina
por acción de fosfolipasas y lipasas acilglicerol, y ser trans- Los cambios endocrinos que ocurren durante el embarazo se
formadas en ácidos grasos libres, que pasan al feto en caso de deben a las hormonas producidas por la placenta. Su función
necesidad (5). Las células del trofoblasto poseen receptores para es crear un entorno favorable para el desarrollo del feto durante
las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que pueden captar las el embarazo y programar la serie de eventos que conducen al
LDL procedentes de la circulación materna y originar coles- parto. La placenta es un órgano endocrino capaz de sintetizar
terol. El colesterol placentario es fundamentalmente utilizado virtualmente cada hormona, factor de crecimiento y citocina que
como precursor de hormonas esteroideas sexuales (progesterona hasta ahora se han identificado. Este hecho es más destacable si
y estrógeno). El paso al feto de colesterol es pequeño, ya que el recordamos que la placenta no tiene conexiones neurales con la
feto satisface sus necesidades de colesterol a partir de su hígado. madre ni con el feto, y que además es un órgano transitorio que
La concentración de glicerol en el plasma materno está eleva- se expulsa tras el nacimiento del feto. La placenta como parte
da durante el embarazo por la gran actividad lipolítica del tejido integrante de la unidad feto-placenta-madre puede considerarse
adiposo materno, y es superior a la del feto. Sin embargo, el como el órgano endocrino más asombroso que existe (16).
glicerol que pasa a la placenta es convertido en lactato y lípidos, La estructura de la placenta es muy simple. Su unidad fun-
y su paso al feto es limitado (15). cional es la vellosidad corial. Las vellosidades coriales están
Las prostaglandinas constituyen una familia de lípidos bañadas por la sangre materna del espacio intervelloso. La
biológicamente activos que se sintetizan en la placenta, pero vellosidad corial está formada por el trofoblasto, las células
también se producen en el endometrio, el miometrio, las mem- mesenquimatosas y los vasos sanguíneos fetales. El trofoblasto
branas fetales y la decidua. Desempeñan un papel importante es el tejido funcional de la placenta, ya que es el principal lugar
en el comienzo y el control del parto. Por todo ello, se exponen de síntesis de hormonas y proteínas. Posee dos tipos de células
detalladamente en otros capítulos. especializadas: el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto.
• El sincitiotrofoblasto es una capa sincitial multinuclear con-
Electrólitos tinua en la superficie de las vellosidades. Es el principal lugar
de producción de hormonas y proteínas. La superficie del sin
Calcio. La concentración de iones calcio en el plasma materno
citiotrofoblasto está en contacto con la sangre materna del
es inferior a la del plasma fetal. Por lo tanto, el paso del calcio
espacio intervelloso, mientras que el citotrofoblasto está más
de la madre al feto ha de hacerse de forma transcelular activa,
próximo al mesénquima de la vellosidad en cuyo interior se
contra gradiente de concentración y con consumo de energía.
encuentran los capilares vellositarios con la sangre fetal.
En el último trimestre de gestación aumenta la cantidad de
• El citotrofoblasto, o capa celular de Langhans, está formado
calcio que recibe el feto (por encima de 200 mg/día).
por células mononucleares independientes que son abun-
Se han descrito proteínas unidas al calcio en las células del
dantes en las etapas iniciales de la gestación y escasas en sus
trofoblasto, que tendrían como finalidad proteger a estas células
etapas finales.
de una concentración demasiado elevada de calcio.
El transporte de calcio de la madre al feto se realiza, como Se puede considerar que el citotrofoblasto es la célula pla-
hemos indicado, de forma transcelular activa, pero está influido centaria pluripotencial de la que se origina el sincitiotrofoblasto
por los flujos sanguíneos maternos y fetales, por la superficie por diferenciación. El proceso de diferenciación celular del
placentaria y por la diferencia de concentración del calcio entre citotrofoblasto a sincitiotrofoblasto no es bien conocido, pero
el plasma materno y el fetal; no obstante, al parecer, también se cree que está mediado por la gonadotropina coriónica y una
está favorecido por la hormona calciotrófica, por la 1,25-dihi- gran variedad de factores de crecimiento.
droxivitamina D3, por la hormona paratiroidea (PTH) y por el Entre las funciones de la placenta está su papel como glán-
péptido relacionado con la PTH (PTH-P). dula endocrina, que implica la producción de más de 30 hor-
monas y sustancias de diferente índole (fig. 4-9). Estos factores
Fósforo. Igualmente, la concentración de fósforo en el plasma
regulan la secreción de otras hormonas de la placenta o bien
materno es inferior a la que existe en el plasma fetal, en particu-
penetran en la circulación fetal o materna. La placenta produce:
lar al final del embarazo. Por lo tanto, el paso transplacentario
de fósforo de la madre al feto debe realizarse de forma activa • Hormonas esteroideas, como progesterona, estrona, estradiol
y con consumo de energía. Aunque el paso transplacentario y estriol.
de fósforo puede ser bidireccional, predomina la dirección • Hormonas proteicas de tipo hipofisario, como la hCG,
madre-feto. La mayor cantidad de fósforo pasa al feto en el el lactógeno placentario humano (hPL), la hormona de
Figura 4-9. Hormonas esteroideas, proteicas, factores de crecimiento y citocinas identificadas en los tejidos placentarios. ACTH, hormona
adrenocorticotropa; CRH, hormona liberadora de corticotropina; EGF, factor de crecimiento epidérmico; FGF, factor de crecimiento fibroblástico;
GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; GHRH, hormona liberadora de la hormona del crecimiento humana; hCG, gonadotropina
coriónica humana; hCT, tirotropina coriónica humana; hPGH, hormona del crecimiento placentaria; hPL, lactógeno placentario humano;
IGF, factor de crecimiento con acción similar a la insulina; β-LPH, hormona β-lipotrófica; α-MSH, hormona α-melanocito-estimulante;
MCSF, factor estimulante de colonias de macrófagos; PAPP-A, proteína plasmática A asociada al embarazo; PGF, factor de crecimiento
plaquetario; POMC, pro-opiomelanocortina; PP5, proteína placentaria 5; SP1, glucoproteína β1 específica del embarazo;
TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa; TRH, hormona liberadora de tirotropina.
c recimiento humana (hGH), la tirotropina coriónica humana citocinas, factores de crecimiento, neurotrofinas o derivados del
(hCT) y la hormona adrenocorticotropa (ACTH), entre otras. ácido araquidónico, como prostaglandinas, etc.
• Hormonas proteicas de tipo hipotalámico, como la hormona • La comunicación autocrina es la que establece una célula con-
liberadora de gonadotropinas (GnRH), la hormona liberadora sigo misma. Las células implicadas, célula emisora y célula
de corticotropina (CRH), la hormona liberadora de la hormo- receptora, pertenecen a un mismo tipo celular, por lo que las
na del crecimiento humana (GHRH) y la somatostatina. señales liberadas, además de a otras células cercanas, también
• Además, sintetiza factores de crecimiento, como el factor de afectan a la propia célula emisora de la señal.
crecimiento con acción similar a la insulina, la inhibina, la
La placenta es un órgano endocrino, paracrino y autocrino, ya
activina y la folistatina, entre otras sustancias.
que presenta una producción local de diferentes sustancias simila-
Cada célula de nuestro organismo emite mensajes para sí res a neurohormonas que son capaces de actuar de manera endo-
misma (intracelular) y para su entorno (intercelular). La comu- crina (sobre las células diana), paracrina (sobre la célula vecina) y
nicación puede ser endocrina, paracrina o autocrina (fig. 4-10): autocrina (sobre la propia célula), y contribuyen en la regulación
de la secreción de otras sustancias placentarias, maternas y fetales.
• En la comunicación endocrina, una glándula libera la hormona
Se podría considerar que existe una analogía paracrina entre
que produce al torrente sanguíneo, el cual la transporta por
el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto, similar a la que existe
todo el cuerpo afectando solo el tejido u órgano con células
entre el hipotálamo y la hipófisis:
diana que tienen receptores específicos para ellas. Así se con-
trola el funcionamiento de órganos a grandes distancias. • Las hormonas proteicas similares a las hipofisarias, como
• La comunicación paracrina es la que se produce entre células que se la ACTH, el hPL y la hCT, se han identificado en el sincitio-
encuentran relativamente cercanas, sin que exista una estructura trofoblasto.
especializada, siendo una comunicación local. La comunicación • Las hormonas proteicas similares a las hipotalámicas,
paracrina se realiza por mensajeros químicos peptídicos, como como la hormona liberadora de corticotropina (CRH),
Figura 4-10. Mediadores químicos de comunicación y control (sustancias endocrinas, paracrinas y autocrinas).
TABLA 4-1 Enzimas de la esteroidogénesis placentaria y fetal

4
Nombre común Nombre antiguo Nombre actual Placenta Feto Reacción
0 + Acetato a colesterol
20,22 desmolasa P450scc CYP 11A1 +++ 0 Colesterol a pregnenolona
3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD +++ + Pregnenolona a progesterona
DHEA a androstendiona
17α-hidroxilasa P450c17 CYP 17 0 +++ Pregnenolona a 17-OH-pregnenolona
Suprarrenal Progesterona a 17-OH-progesterona
17,20 desmolasa P450c17 CYP 17 0 +++ 17-OH-pregnenolona a DHEA
Suprarrenal 17-OH-progesterona a androstendiona
21-hidroxilasa P450c21 CYP 21A2 0 + → ++ Progesterona a desoxicorticosterona
Suprarrenal 17-OH-progesterona a 11-desoxicortisol
11β-hidroxilasa P450C11 CYP 11B1 0 + → +++ Desoxicorticosterona a corticosterona
Suprarrenal 11-desoxicortisol a cortisol
Sulfotransferasa 0 +++ Conjugación con grupos sulfato (DHEA a S-DHEA)
Sulfatasa +++ 0 Desconjugación de grupos sulfato (S-DHEA a DHEA)
Aromatasa P450arom CYP 19 +++ 0 Androstendiona a estrona
Testosterona a estradiol
16α -hidroxilasa CYP 3A7 0 +++ 16-α hidroxilación del S-DHEA
Hígado
17β-HSD 17β-HSD 17β-HSD +++ +++ Estrona a estradiol. androstendiona a testosterona y viceversa
DHEA, deshidroepiandrosterona; 3β-HSD, 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; 17β-HSD, 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa; S-DHEA, sulfato de
deshidroepiandrosterona.
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la GnRH, la por un órgano con esteroidogénesis incompleta (la placenta)
somatostatina y la GHRH, se han localizado en la capa interpuesto entre un sistema con capacidad completa para
citotrofoblástica. formar esteroides (el organismo materno) y un segundo sis-
tema incompleto (el feto), pero que tiene la capacidad de
compensar las deficiencias de los sistemas enzimáticos de la
Esteroidogénesis placenta (tabla 4-1 y fig. 4-11).
La interdependencia entre feto, placenta y madre para pro- En líneas generales, la esteroidogénesis en la unidad feto-
ducir hormonas esteroideas en el embarazo es el origen del placentaria sigue el mismo proceso que en otros tejidos este-
concepto de la unidad funcional fetoplacentaria compuesta roidogénicos, aunque con algunas características específicas:
Figura 4-11. Esteroidogénesis fetoplacentaria.
• La placenta no puede sintetizar colesterol a partir del acetato;

utiliza el colesterol derivado del LDL-colesterol materno
como precursor para la síntesis de las hormonas esteroideas.
• La conversión de colesterol en pregnenolona en la placenta,
como en el resto de los órganos esteroidogénicos, es catali-
zada por la enzima 20,22 desmolasa.
• En la placenta, la pregnenolona se transforma en proges-
terona por la acción de la 3β-hidroxiesteroide deshidroge-
nasa (3β-HSD). La zona de la corteza suprarrenal fetal tiene
una dotación muy escasa de esta enzima, lo que limita la
conversión de la pregnenolona en progesterona en la supra-
rrenal fetal.
• La síntesis de esteroides en la placenta no puede seguir a
partir de la progesterona, ya que: Figura 4-12. La progesterona formada por el cuerpo lúteo (CL)
• Carece de las enzimas 17α-hidroxilasa y 17,20 desmolasa, aumenta rápidamente tras la ovulación. Sin gonadotropina coriónica
necesarias para que los gestágenos progesterona y pregne- humana (hCG), la progesterona disminuye y aparece la menstruación.
nolona (C21 esteroides) se conviertan en los andrógenos La hCG trofoblástica mantiene la formación de progesterona por el
androstendiona y deshidroepiandrosterona (C19 este cuerpo lúteo hasta que la placenta forma progesterona en cantidad
roides). suficiente como para mantener el embarazo con independencia
• Tampoco puede sintetizar glucocorticoides (C21 este- de la hCG.
roides) y mineralocorticoides (C 21 esteroides) desde la
progesterona, ya que carece de las enzimas 21-hidroxilasa
y 11β-hidroxilasa. la semana 7 de gestación conduce al aborto, lo que no ocurre si
• El feto aporta los andrógenos necesarios para la síntesis de se realiza después de la semana 9, cuando la producción placen-
los estrógenos. La suprarrenal fetal sí dispone de las enzimas taria de progesterona es suficiente para mantener la gestación.
17α-hidroxilasa y 17,20 desmolasa, por lo que la pregne- Entre las semanas 7 y 11 existe un período de transición hasta
nolona puede transformarse en deshidroepiandrosterona que la placenta se transforma en la fuente principal de proges-
(DHEA). terona. El cuerpo lúteo gestacional mantiene su capacidad de
• El feto conjuga con rapidez a los andrógenos sintetizados en síntesis de esteroides durante todo el embarazo, pero su función
la suprarrenal gracias a la sulfotransferasa, bloqueando su ya no es vital después del período de transición (fig. 4-12).
acción biológica sobre el organismo fetal (sulfato de deshi La producción de progesterona por la placenta no aumenta
droepiandrosterona [S-DHEA]). de forma significativa hasta la semana 10-11 de gestación. La
• El S-DHEA formado en la suprarrenal fetal es utilizado como placenta humana a término sintetiza 250 mg/día de progeste-
el precursor para la síntesis placentaria de estrona y estradiol, rona. En comparación, durante la fase folicular la producción
una vez desconjugado del grupo sulfato por la acción de las de progesterona es de 2,5 mg/día, y durante la fase luteínica
sulfatasas placentarias y transformado en DHEA. es de 25 mg/día. Las concentraciones séricas maternas de
• La DHEA se convierte en la placenta en estrona y estradiol, progesterona aumentan de 10-25 ng/ml durante la fase lútea
por la acción de las enzimas 3β-HSD, 17β-hidroxiesteroide avanzada a 40 ng/ml hacia el final del primer trimestre y a
deshidrogenasa (17β-HSD) y aromatasas. 100-200 ng/ml al término. Las concentraciones en el miome-
• La aromatasa placentaria cataliza tres hidroxilaciones sepa- trio son unas tres veces más altas que las que existen en la
radas, que conducen a la conversión de androstendiona a sangre materna al inicio del embarazo, pero al término de
estrona y de testosterona en estradiol, así como la 16-OH- la gestación son similares.
androstendiona en estriol. La biosíntesis plasmática de progesterona en el embarazo
• La placenta carece también de la enzima 16α-hidroxilasa, humano tiene lugar principalmente a través de la utilización del
que es necesaria para la síntesis de estriol. Sin embargo, colesterol-LDL plasmático materno por el sincitiotrofoblasto.
el S-DHEA formado en la suprarrenal fetal es hidroxilado Existen receptores específicos de alta afinidad para las LDL,
por la acción de la 16α-hidroxilasa en el hígado fetal para pero no para las lipoproteínas de alta densidad en la mem-
formar sulfato de 16α-hidroxi-deshidroepiandrosterona (16α- brana celular del trofoblasto. Una vez que las LDL se unen a
OH-S-DHEA), que una vez desconjugado por las sulfatasas los receptores de superficie, pasan al interior de la célula por
placentarias es convertido por la placenta en estriol. endocitosis activa. Dentro del trofoblasto, las partículas de
LDL se fusionan con los lisosomas, donde ocurre su hidrólisis.
Ahora debemos revisar los conceptos que hemos enuncia
La hidrólisis del componente proteico de las LDL da lugar a
do con las vías esteroidogénicas de la unidad fetoplacentaria
aminoácidos, muchos de los cuales son de carácter esencial. La
(v. fig. 4-11).
hidrólisis de los ésteres de colesterol origina colesterol libre, que
se utiliza para la biosíntesis de progesterona, y ácidos grasos,
Progesterona principalmente ácido linoleico, un ácido graso esencial. El
estradiol aumenta la captación de colesterol-LDL por el trofo-
La progesterona es el gestágeno humano más importante y una
blasto y la producción de progesterona. Se ha sugerido que la
de las principales hormonas durante el embarazo. Inicialmente
metabolización del LDL por el sincitiotrofoblasto es un medio
se produce en el cuerpo lúteo gestacional mantenido por la
de obtener colesterol para la síntesis de progesterona y un
acción de la hCG, y después, a lo largo de todo el embarazo,
mecanismo para captar ácidos grasos y aminoácidos de carácter
por la placenta. Se conoce como la hormona del embarazo, ya
esencial para su transporte y utilización por el feto (fig. 4-13).
que es esencial para el mantenimiento de la gestación en todas
La progesterona se forma a partir del colesterol en todos los
las especies de mamíferos estudiadas.
tejidos esteroidogénicos a través de una reacción enzimática
La producción de progesterona por el cuerpo lúteo es esen-
en dos fases:
cial para el mantenimiento del embarazo durante el primer
trimestre de la gestación. Si la acción de la progesterona es • El colesterol se convierte en pregnenolona en las mitocon-
bloqueada por un antagonista de la hormona (mifepristona), la drias, en una reacción catalizada por la 20,22 desmolasa
gestación se interrumpe. La extirpación del cuerpo lúteo antes de (P450scc).
Figura 4-13. Vías del metabolismo del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad y biosíntesis de progesterona en el sincitiotrofoblasto.
• La pregnenolona se convierte en progesterona en los micro- • La mayor parte de la progesterona secretada por la placenta
somas, por la acción de la 3βHSD) o la delta 4-5 isomerasa. pasa a la circulación materna, siendo metabolizada a pregnan-
diol, que se elimina por la orina como un glucoconjugado.
La placenta humana carece de 17α-hidroxilasa (P450c17),
por lo que la esteroidogénesis a partir del colesterol termina con Entre las acciones biológicas de la progesterona durante el
la progesterona, ya que la placenta no es capaz de transfor embarazo se encuentran:
mar la progesterona en andrógenos.
• La progesterona ayuda a preparar y mantener el endome-
Un resumen sobre la regulación de la biosíntesis de la pro-
trio de forma adecuada para la implantación ovular y la
gesterona placentaria sería (fig. 4-14):
tolerancia al trofoblasto.
• La capacidad de la placenta para sintetizar colesterol es muy • La progesterona inhibe la respuesta mediada por los linfo-
escasa. La principal fuente de colesterol para la síntesis de pro- citos T relacionada con el rechazo tisular y puede contribuir
gesterona por la placenta es el colesterol-LDL materno, mientras a la tolerancia del feto por el sistema inmunitario materno,
que el feto contribuye poco o nada al aporte de colesterol. más por un efecto autocrino/paracrino uterino local que por
• La capacidad de síntesis de progesterona por la placenta es un efecto sistémico materno.
muy alta. • La progesterona placentaria es el sustrato para la producción
• La tasa de biosíntesis de progesterona depende en gran media suprarrenal fetal de glucocorticoides y mineralocorticoides,
del número de receptores de LDL que existen en el sincitio- ya que las glándulas suprarrenales fetales carecen de actividad
trofoblasto. Es independiente del flujo sanguíneo utero- significativa de la enzima 3β-HSD. Por lo tanto, el feto utiliza
placentario y de los valores maternos de LDL-colesterol. la progesterona placentaria para sintetizar corticoides y a su
Figura 4-14. Síntesis de la progesterona en la placenta.
vez proporciona a la placenta compuestos C-19 que sirven do con el mecanismo del comienzo espontáneo del parto como
como precursores de la síntesis de estrógenos. con la prevención del parto pretérmino.
• La progesterona mantiene el embarazo y promueve la rela-
jación y la quiescencia miometrial a lo largo de la gestación Estrógenos
hasta el parto.
El embarazo humano normal cerca del término es un estado
La progesterona es el factor inhibidor más importante de hiperestrogénico. La placenta produce durante el embarazo más
la actividad miometrial durante la mayor parte del embarazo: estrógenos que 150 mujeres con ciclos ovuladores a lo largo de
un año. Es más, la cantidad de estrógenos producida cada día
• Bloquea la expresión de los genes de las CAP (proteínas
durante las últimas semanas de la gestación equivale a las que
asociadas con la contracción) necesarias para que el útero
producen cada día mil mujeres con ciclos ovuladores.
adquiera la capacidad de responder a las sustancias que
Sin embargo, la contribución de los ovarios maternos a la
inducen la contracción uterina.
cantidad de estrógenos producida durante el embarazo es muy
• Inhibe el desarrollo de los canales del calcio.
escasa y se limita a las 2-4 semanas después de la ovulación,
• Inhibe la formación de las gaps junctions.
siendo la placenta el órgano principal de la síntesis de estróge-
• Inhibe la contractibilidad inducida por la conexina 43 (CX-43).
nos durante la gestación. De la misma forma que el estradiol
• Estimula la relajación del útero causada por la conexina 26
es el estrógeno más importante durante los ciclos ovuladores
(CX-26).
de la mujer en edad fértil, la estrona de la mujer climatérica, es
• Estimula la formación de la sintetasa del óxido nítrico, que
el estriol el estrógeno que se secreta en mayor cantidad duran
es la principal causante de la relajación uterina.
te el embarazo.
• En el cuello uterino, la progesterona aumenta el inhibi
Los mecanismos de biosíntesis de los estrógenos en el emba-
dor tisular de la metaloproteinasa 1, inhibiendo la colage
razo humano son de carácter único y difieren de los que ocurren
nólisis.
en la mujer no embarazada. Así, en las mujeres en edad fértil
Por otro lado, la progesterona modula la acción de las hor- con ciclos ovuladores, la androstendiona producida en el ovario
monas placentarias con acciones que conducen a la inhibición sirve de precursor inmediato para la formación de estrógenos.
de la actividad contráctil del útero. La androstendiona y la testosterona sintetizadas a partir del
Así, por un lado, inhibe: 1) la síntesis de prostaglandinas; acetato o del colesterol en las células de la teca del folículo en
2) la secreción del factor estimulante de corticotropina; 3) la desarrollo son utilizadas por las células de la granulosa para for-
síntesis de interleucinas; 4) la expresión de los receptores de los mar los estrógenos estrona y estradiol tras su aromatización. Un
estrógenos; y 5) la afinidad de los receptores de la oxitocina. Por modelo parecido existe en el embarazo, ya que los precursores
otro lado, estimula: 1) la degradación de las prostaglandinas; androgénicos son formados por la suprarrenal fetal, mientras
2) la síntesis de la proteína relacionada con la paratohormona que la placenta los trasforma en estrógenos (fig. 4-15).
(PTH-rp); 3) la secreción del péptido relacionado con la calci- Los estrógenos placentarios se sintetizan en el sincitiotrofo-
tonina (CGRP); y 4) la expresión del CGRP y de la adrenome blasto. Las células del sincitiotrofoblasto no expresan CYP17
dulina. Estos hechos son interesantes tanto en lo relaciona (17α-hidroxilasa), por lo que no pueden metabolizar los C21
Figura 4-15. Esquema general de la esteroidogénesis fetoplacentaria.
Figura 4-16. Síntesis de estrona y estradiol en la unidad fetoplacentaria.
(gestágenos) a C19 esteroides (andrógenos), y dependen de las Resumiendo lo expuesto, en la figura 4-16 se presenta una
células de otros órganos para aportar los andrógenos necesarios ilustración esquemática de la formación placentaria de estradiol
para la aromatización. Las células productoras de andrógenos y estrona a partir de los precursores androgénicos maternos y
son las de la corteza suprarrenal fetal. La zona fetal representa fetales, DHEA y S-DHEA. En la figura 4-17 se presenta la
hasta el 80% de la masa de la glándula suprarrenal del feto y formación placentaria de estriol a partir de los precursores
es el lugar donde ocurre la mayor parte de la esteroidogénesis androgénicos maternos y fetales, DHEA y S-DHEA.
suprarrenal fetal. La concentración sérica materna de estradiol aumenta duran-
El feto puede sintetizar colesterol y pregnenolona, pero te todo el embarazo hasta el término, llegando a 20-30 ng/ml.
no puede convertir la pregnenolona en progesterona, ya que La tasa de excreción urinaria materna de estrona y estradiol
carece del sistema enzimático de la 3β-HSD. El feto utiliza la aumenta 100 veces respecto al valor preovulatorio hasta el tér
progesterona placentaria para la síntesis de glucocorticoides y mino. Por otra parte, la tasa de excreción urinaria de estriol
mineralocorticoides. aumenta 1.000 veces en el intervalo. El hígado materno meta-
La suprarrenal fetal, aunque carece de 3β-HSD dispone de boliza y conjuga la estrona y el estradiol. La placenta secreta
17α-hidroxilasa, por lo que la pregnenolona, sea procedente estrona y estradiol hacia la circulación materna y fetal. El feto
de la placenta o sintetizada por la misma suprarrenal fetal desde inactiva muy rápido al estradiol biológicamente activo por
el LDL-colesterol, se transforma en S-DHEA. La adrenal materna hidroxilación y sulfuración.
es también una fuente importante de S-DHEA. La placenta secreta estriol hacia la circulación materna y
El S-DHEA liberado por la suprarrenal fetal tiene dos des- fetal; en el feto, el estriol es predominantemente sulfurado, pero
tinos: también es convertido en glucurónido. El estriol no conjugado
atraviesa la placenta más fácilmente. En la madre, el metabolis-
• Puede ir directamente al sincitiotrofoblasto, donde por la
mo del E3 consiste casi por completo en conjugación y luego el
acción de la sulfatasa placentaria se transforma en DHEA
esteroide es excretado en la orina en su forma glucoconjugado.
que se utiliza como sustrato para la síntesis de estrona y
La tasa de excreción urinaria de estriol en el término tiene un
17β-estradiol. El S-DHEA es el principal precursor circulante
promedio de 30 mg/día. Debido a la gran cantidad producida,
de la estrona y del 17β-estradiol placentarios. La placenta
se considera que el estriol es biológicamente importante en
humana normal expresa abundante actividad de sulfatasa.
procesos del embarazo mediados por los estrógenos, por ejem-
Así, el S-DHEA se convierte con gran eficacia en DHEA no
plo en el aumento del flujo sanguíneo uterino.
conjugada, que sirve a su vez como sustrato para la biosín-

El estriol es un estrógeno débil; su potencia biológica para
tesis de estrógenos.
el mismo peso es un 1% de la del estradiol y un 10% de la de
• El segundo destino es el hígado fetal, donde por la acción de
la estrona.
la 16α-hidroxilasa se transforma en sulfato de 16α-hidroxi-
Entre las acciones biológicas de los estrógenos durante el
deshidroepiandrosterona (16α-OH-SDHEA), que posterior-
embarazo se encuentran:
mente, en las células del sincitiotrofoblasto, se transforma
en estriol, el principal estrógeno de la gestación.
• Inducen el crecimiento del útero con hiperplasia e hipertrofia
En consecuencia, el S-DHEA formado en la corteza supra- de la fibra muscular uterina.
rrenal del feto es la fuente principal de los precursores de los • Aumentan el flujo sanguíneo uterino.
estrógenos placentarios, 17β-estradiol y estriol (v. fig. 4-15). • Se oponen a las acciones de la progesterona estimulando
En ausencia de ACTH fetal, la producción de S-DHEA por las los cambios biofísicos y bioquímicos en el útero y en las
adrenales fetales es nula o muy escasa. Esta situación se halla membranas fetales necesarios para el desencadenamiento
en la ausencia congénita de hipófisis, en el feto anencefálico y del parto.
cuando los corticoides administrados a la madre atraviesan la • Aumentan las contracciones uterinas al incrementar la
placenta y suprimen la secreción fetal de ACTH. excitabilidad miometrial y modificar el potencial de reposo
Figura 4-17. Síntesis de estriol en la unidad fetoplacentaria.
de membrana y la formación de las uniones gaps entre las subunidad α se encuentra tanto en el citotrofoblasto como en el
células miometriales. sincitiotrofoblasto. Inicialmente, el sincitiotrofoblasto inmaduro
• Incrementan la producción y liberación de prostaglandina produce la subunidad β libre, mientras que la capacidad del
desde las membranas. citotrofoblasto para sintetizar la subunidad α aparece tras varios
• En el cuello uterino estimulan la expresión de enzimas pro- días. La síntesis de subunidades β es un factor limitante en la tasa
teolíticas (colagenasa) que degradan la matriz extracelular de producción de la hCG intacta. Durante el primer trimestre,
para favorecer la dilatación cervical. el cociente subunidad α/β es de 1/1, y después, alrededor de la
• Inducen la formación de globulinas transportadoras por el semana 22 se empieza a producir más subunidad α que β, y en
hígado. el embarazo a término la relación subunidad α/β es de 10/1.
• Estimulan el crecimiento de los conductos mamarios. La hCG es el marcador bioquímico de uso clínico más pre-
• Bloquean la acción de la prolactina durante el embarazo. coz del embarazo. En el embarazo normal, la hCG se detecta de
9 a 11 días después del pico ovulatorio de LH, alrededor de 8 días
En la actualidad, la utilidad diagnóstica de la determinación
después de la ovulación y 1 día después de la implantación,
de estrógenos durante el embarazo, bien su concentración en
cuando el trofoblasto invade el endometrio y las lagunas trofo-
sangre o en su excreción en orina de 24 horas, es escasa. La
blásticas reciben la sangre materna. En consecuencia, se detecta
única excepción es el estriol no conjugado en sangre materna,
en sangre materna antes que la ausencia de la menstruación del
que forma parte del cribado del segundo trimestre de las cro-
ciclo gestacional.
mosomopatías fetales.
Alcanza valores de 100 mUI/ml a las 4 semanas de embarazo
(desde el primer día del último período menstrual) y aumen-
Gonadotropinas placentarias ta rápidamente sus concentraciones plasmáticas, que casi se
El eje gonadotrópico placentario está representado por la hCG duplican cada 48 horas. Existe un pico de 100.000 mUI/ml a las
y la GnRH. 9-10 semanas de gestación, para luego descender y mantenerse
La hCG es una de las primeras señales bioquímicas que durante el resto del embarazo en 10.000-15.000 mUI/ml. Los
pueden detectarse de que existen células embrionarias. Se trata valores de la hCG varían mucho durante el embarazo y entre
de una glucoproteína (36-40 kDa) que es biológicamente e mujeres, existiendo un amplio rango de valores compatibles con
inmunológicamente similar a la hormona luteinizante (LH) un embarazo normal. La LH y la FSH materna de origen hipo-
hipofisaria. La hCG es un heterodímero formado por dos sub fisaria son prácticamente indetectables durante el embarazo.
unidades: α y β. La subunidad α (92 aminoácidos) de la hCG, Las células trofoblásticas de la placenta sintetizan inhibi-
la LH, la FSH y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) na, activina y folistatina. Las dos primeras forman parte de
es idéntica, mientras que la subunidad β (145 aminoácidos) es la amplia familia de péptidos del factor de crecimiento trans-
diferente, lo que confiere su especificidad a cada hormona. Solo formador beta (TFG-β) que actúan como reguladores multi-
los 28-30 aminoácidos carboxilo-terminal de la β-hCG son funcionales de una amplia variedad de procesos biológicos. La
diferentes de los de la subunidad β de la LH. El gen de la sub activina, la inhibina y la folistatina actúan como moduladores
unidad α se ha localizado en el cromosoma 6; el gen de la de la secreción de GnRH en la placenta (fig. 4-18).
subunidad β, en el cromosoma 19, cerca del gen de la LH. La La placenta humana produce GnRH idéntica a la formada
presencia de ácido siálico en la β-hCG es la causa de su larga en el hipotálamo. Los valores de la GnRH en la circulación de
vida media en la circulación, mayor que la de la LH. La actividad la mujer embarazada son altos durante el primer trimestre, de
biológica de la hCG depende de la integridad y de la unión de forma similar a lo que ocurre con la hCG. La estrecha relación
las dos subunidades, ya que por separado no son activas. entre GnRh y hCG sugiere un papel de la GnRH en la regula
La hCG se sintetiza en el sincitiotrofoblasto y es secretada ción de la síntesis de hCG.
hacia el espacio intervelloso a la sangre materna. El RNA men- En cultivos placentarios, la GnRH estimula la formación de
sajero de la hCG se halla en el sincitiotrofoblasto, y el de la las subunidades α y β de la hCG. Parece que existe un sistema
Figura 4-18. Sistema regulador de la hormona liberadora de gonadotropina (Gn-RH) y de la gonadotropina coriónica humana (hCG) entre el
citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.
de autorregulación de la producción de hCG por la placenta. de la glándula) fetales. También se ha formulado la hipóte
El citotrofoblasto produce GnRH idéntica a la hipotalámica. La sis de que la hCG puede participar en el desarrollo de la tolerancia
GnRH estimula la formación de hCG por el sincitiotrofoblasto inmunitaria al trofoblasto.
por un mecanismo paracrino dependiente de la dosis. A su vez, Los valores de hCG pueden medirse en sangre o en orina.
la activina (estimuladora) y la inhibina (inhibidora) sinteti- La mayor parte de las pruebas emplean un anticuerpo mono-
zadas por el citotrofoblasto actúan por un mecanismo auto- clonal específico de la subunidad β de la hCG, para evitar los
crino y paracrino modulando la actividad local de la GnRH y falsos positivos por reacción cruzada con la LH y la FSH. Su
regulando la producción placentaria de hCG. Así, la inhibina es análisis en orina (cromatográfico) es la prueba más utilizada
un potente inhibidor de la esteroidogénesis y de la producción para el diagnóstico de embarazo (umbral de detección de 20 a
de hCG por el sincitotrofoblasto. En consecuencia, al menos 100 mUI/ml). La prueba en suero (inmunoanálisis quimio
in vitro, la activina y la inhibina, a través de un efecto paracrino luminiscente o fluorimétrico) puede detectar valores de β-hCG
sobre la producción de GnRH, contribuyen a la regulación de tan bajos como 5 mUI/ml, y permite la cuantificación de la
la secreción de hCG. concentración de β-HCG.
La principal acción biológica de la HCG es mantener la La determinación de la hCG es útil para:
esteroidogénesis del cuerpo lúteo hasta que la placenta alcanza
• Diagnóstico de gestación: la hCG es el marcador bioquímico
el desarrollo adecuado para realizar esa función. La hCG actúa
más precoz del embarazo y es la base de las pruebas diag-
al unirse con el receptor de LH/hCG, por el que tiene una afi-
nósticas bioquímicas de la gestación. Se detecta en sangre
nidad más alta que la LH. La hCG convierte el cuerpo lúteo del
materna antes de la ausencia de la menstruación del ciclo en
ciclo menstrual estimulado por la LH hipofisaria en el cuerpo
el que se inicia la gestación. Su análisis en orina es la prueba
lúteo del embarazo mantenido por la hCG placentaria. La
más utilizada para el diagnóstico de embarazo.
producción de progesterona por el cuerpo lúteo es esencial para
• Diagnóstico del embarazo ectópico: el aumento exponencial
el mantenimiento del embarazo durante el primer trimestre.
de la hCG tras la implantación se caracteriza por doblar su
La acción de la hCG a través de los receptores de LH del
concentración cada 31 ± 4 horas. El tiempo de duplicación
cuerpo amarillo es también capaz de estimular la producción
se ha utilizado como marcador clínico para distinguir ges-
de estradiol, 17-hidroxiprogesterona y otros péptidos, como la
taciones de curso normal de gestaciones anormales (emba-
relaxina y la inhibina, desde el cuerpo lúteo.
razo ectópico). La incapacidad por ecografía transvaginal de
La formación de hCG por el blastocisto invasivo puede con-
visualizar una gestación intrauterina cuando los valores
tribuir por un mecanismo paracrino a la implantación ovular.
de hCG en suero superan las 1.500 mU/ml sugiere una ges-
La hCG sintetizada por el blastocisto prolonga la ventana
tación ectópica.
implantatoria del endometrio, inhibiendo la producción de la
• Diagnóstico y control de la enfermedad trofoblástica ges-
proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insuli
tacional: en el embarazo molar, los valores de hCG son muy
na (IGFBP-I) del endometrio, aumentando la angiogénesis en el
altos. Tras el tratamiento inicial, su determinación se utiliza
lugar de la implantación al incrementar la expresión del VEGF,
para diagnosticar la persistencia de la enfermedad y valorar
modulando la expresión de citocinas locales, aumentando la
su respuesta al tratamiento.
actividad de la proteasa local y, a través de efectos autocrinos
• Cribado de cromosomopatías fetales: las concentraciones
sobre el mismo trofoblasto, promoviendo su diferenciación y
séricas maternas de β-hCG, junto con las de α-fetoproteína,
aumentando su potencial invasivo.
estriol no conjugado e inhibina, se utilizan como prueba
La hCG tiene una acción estimulante del tiroides por la que,
de cribado de las cromosomopatías fetales en sus diferentes
hacia el final del primer trimestre, cuando se produce su pico
variedades.
máximo, hay una caída de la TSH, que a veces puede llegar hasta
valores inferiores a los normales, que no deben confundirse con
hipertiroidismo. La hCG también influye en el desarrollo y la
Somatotropinas placentarias
función del testículo (induce la secreción de testosterona) y Las somatotropinas placentarias incluyen el hPL y la hormona
la adrenal (regulando la formación de S-DHEA por la zona fetal del crecimiento placentario (hPGH).
El hPL o somatomamotropina coriónica humana (hCS) es te a partir de la semana 15 y en la semana 30 ya no se detecta en

una hormona peptídica codificada por cinco genes estructurales sangre materna.
ubicados en el brazo largo del cromosoma 17. Es similar, desde Entre las acciones biológicas del lactógeno placentario se
el punto de vista estructural, biológico e inmunológico, a la encuentran:
hGH y a la prolactina. Se trata de un polipéptido de cadena
• Acciones metabólicas: 1) moviliza los lípidos como ácidos
simple formado por 191 aminoácidos con dos enlaces disulfuro
grasos libres (lipólisis); 2) estimula la secreción de insulina;
(22 kDa). Su secuencia de aminoácidos es análoga en un 96%
3) induce la resistencia a la insulina; y 4) induce la intole-
a la de la hGH y en un 67% a la de la prolactina.
rancia a los hidratos de carbono.
El hPL se sintetiza solo en el sincitiotrofoblasto. Se detec
• Estimulación del crecimiento fetal.
ta en el tejido placentario alrededor del día 18 del embarazo y
• Estimulación de la diferenciación de la glándula mamaria.
en la sangre materna desde la tercera semana de gestación.
Después, sus concentraciones en sangre materna aumentan El embarazo simula un estado diabetógeno, con tolerancia a
progresivamente hasta alcanzar sus máximas concentraciones la glucosa alterada, insensibilidad relativa a la insulina y valores
en el embarazo a término (5-10 µg/ml). El aumento de los altos de ácidos grasos libres en sangre materna. Esta situación
valores en sangre de hPL están relacionados con el aumento aumenta los recursos energéticos maternos disponibles para
de la masa placentaria. En el embarazo a término, la placenta el feto, en especial de glucosa, que es la principal fuente de
forma 1-4 g/día de hPL. La síntesis de hPL es una de las activi- energía fetal.
dades metabólicas más importantes del sincitiotrofoblasto, ya El hPL y la hPGH son moduladores del metabolismo mater-
que es el producto de secreción más abundante de la placenta. no. Los efectos de estas hormonas hacen que disminuya la
El hPL es secretado principalmente hacia la madre; solo captación periférica y la utilización materna de la glucosa, y
cantidades muy pequeñas de esta hormona entran a la circu- que se estimule la liberación de ácidos grasos libres. Los áci-
lación fetal. Los valores en sangre del feto a término son solo dos grasos libres pueden cruzar la placenta, y el aumento de
de 20-30 ng/ml. La concentración de hPL en sangre materna cetonas debido a su metabolización materna proporciona una
es unas 300 veces más alta que en la sangre fetal de la vena importante fuente de energía para el feto. Además, el descenso
umbilical. Tras el parto, desaparece rápidamente de la sangre del consumo materno de glucosa inducido por el hPL y por
materna. la hPGH asegura su aporte hacia el feto. Estos efectos sobre el
La hPGH o variante placentaria de la hormona de creci- metabolismo de las grasas y de los hidratos de carbono son
miento (GH) se sintetiza y secreta por el sincitiotrofoblasto. Su similares a los causados por la administración de hGH. De esta
estructura y peso molecular son muy parecidos a los de la GH manera, el metabolismo materno se dirige a la movilización
hipofisaria. La hPGH difiere en 13 aminoácidos de la secuencia de recursos para cubrir las necesidades del feto en desarrollo.
de la GH hipofisaria. La hPGH tiene dos isoformas, una de Según progresa el embarazo, el feto aumenta sus demandas
22 kDa similar a la GH hipofisaria y otra forma glucosilada de de energía, lo que hace que el papel funcional del hPL y de
25 kDa. Ambas son codificadas por el gen h GH-V en el comple la hPGH sea más importante durante la segunda mitad de la
jo génico hCS/hGH localizado en el cromosoma 17. gestación.
La hPGH se detecta en sangre materna a partir de la quinta Los valores maternos de hPL se modifican en respuesta a
semana de gestación y aumenta gradualmente su concentración las situaciones de estrés metabólico materno. La hipogluce-
a lo largo de todo el embarazo, aunque es unas 1.000 veces in mia inducida por la insulina y el ayuno prolongado materno
ferior que la del hPL, alcanzando un máximo de unos 20 ng/ml aumentan los niveles de hPL, que induce lipólisis y modifica
al término. La vida media de la hPGH es muy corta y es inde- el metabolismo materno para utilizar como fuente de energía
tectable 3 horas después del parto. Solo se encuentra en la los ácidos grasos en vez de los hidratos de carbono, dejando la
circulación materna, pero no en la sangre fetal. glucosa disponible para el feto (fig. 4-19). Tras la alimentación
Durante el embarazo, la hPGH reemplaza progresivamente aumentan los valores de glucosa, lo que induce un aumento
a la GH hipofisaria, cuya producción desciende gradualmen de la secreción de insulina, mientras que el hPL disminuye, lo
Figura 4-19. Cambios del lactógeno placentario humano en situación de ayuno materno.
Figura 4-20. Cambios del lactógeno placentario humano en situación posprandial materna.
que induce la utilización materna de la glucosa y el aumento • El papel de la β-EP no es bien conocido. Los valores de β-EP
de la lipogénesis. La placenta humana es impermeable a la en sangre materna se mantienen bajos y relativamente cons-
insulina (fig. 4-20). tantes a lo largo de todo el embarazo, con una concentración
de alrededor de 15 pg/ml. Durante el parto aumentan a unos
Corticotropinas placentarias 70 pg/ml, y cuando ocurre el nacimiento hasta 113 pg/ml.
Concentraciones similares se observan en la sangre del
La pro-opiomelanocortina (POMC) es un polipéptido precursor
cordón umbilical del nacido a término (105 pg/ml), lo que
de otras proteínas, fundamentalmente hormonas, que se sin
sugiere que la β-EP placentaria pasa a la sangre fetal o que su
tetiza en las células corticotropas de la adenohipófisis y se
secreción se debe a la hipófisis fetal.
fragmenta en varias hormonas peptídicas, incluyendo ACTH,
β-lipotropina (β-LPH), hormona α-melanocitoestimulante La placenta, el amnios y la decidua son capaces de sintetizar
(α-MSH) y β-endorfinas (β-EP). Estas hormonas tienen un CRH. La CRH es un polipéptido de 41 aminoácidos que fue
importante papel en la respuesta al estrés y en el control del aislado por primera vez en el hipotálamo y es la encargada de
comportamiento. Cada uno de estos péptidos, incluyendo la estimular la síntesis y la liberación de ACTH y de POMC desde
POMC íntegra, se han detectado en la placenta humana. la adenohipófisis.
La POMC en la hipófisis es procesada completamente y en la Durante el embarazo, la principal fuente de CRH es la pla-
mujer adulta no gestante no se detecta la molécula íntegra en centa y se detecta desde las 7-8 semanas de gestación. En la
sangre. En cambio, la POMC placentaria puede pasar como una placenta a término se ha localizado CRH tanto en el sincitio-
molécula única o como sus fragmentos hacia la sangre materna. trofoblasto como en el citotrofoblasto. La CRH placentaria es
Durante el embarazo, la POMC se detecta en sangre mater- similar estructuralmente a la hipotalámica. Ambas son produc-
na durante el primer trimestre del embarazo, aumentando tos del mismo gen localizado en el brazo largo del cromosoma 8.
progresivamente hasta alcanzar una meseta de alrededor de Asimismo, la ACTH placentaria parece ser estructuralmente
300 U/ml entre la semana 28 y el término de la gestación. similar a la ACTH hipofisaria. Los valores de CRH placentaria
Poco después del parto, la POMC es indetectable en sangre aumentan en la sangre materna según progresa la gestación,
materna. No existe ritmo circadiano en la síntesis de POMC en especial en las 5-7 últimas semanas de embarazo, cuando
placentaria, al contrario de lo que ocurre con la hipofisaria, aumenta más de 20 veces.
y su formación no es inhibida por los glucocorticoides. Su La CRH secretada por el trofoblasto placentario entra a la
concentración en sangre materna no está correlacionada con la circulación fetal a través de la vena umbilical y estimula la li
de cortisol, aunque sí con la de CRH durante el tercer trimestre beración de ACTH fetal por la hipófisis. La ACTH fetal estimula
del embarazo. Existe una relación inversa entre los valores en la corteza suprarrenal del feto con un doble efecto:
sangre de POMC y de hCG.
• Por un lado, estimula la secreción de cortisol conjugado
El papel fisiológico de la POMC placentaria y de la ACTH y
(sulfato) por la adrenal fetal que alcanza la placenta a
otras proteínas derivadas de la POMC en el embarazo humano
través de las arterias umbilicales. El cortisol sulfato es
no es bien conocido:
desconjugado por las sulfatasas placentarias y a su vez
• La ACTH placentaria tiene un papel insignificante en relación estimula la secreción de CRH placentaria, completando
con el crecimiento de la adrenal fetal, ya que en el caso de un circuito de retroalimentación positiva. Por otro lado,
hipopituitarismo fetal secundario a la anencefalia no evita el cortisol induce la maduración funcional del pulmón
la hipoplasia suprarrenal. Sin embargo, la ACTH placentaria fetal al estimular la síntesis y la liberación de la sustancia
puede influir en la fisiología materna y podría ser la causa de tensioactiva.
la resistencia relativa a la supresión de la retroalimentación • Por otro lado, también estimula a la corteza suprarrenal fe
negativa de la ACTH hipofisaria por los glucocorticoides tal para secretar S-DHEA, que actúa como precursor esencial
durante el embarazo. para la producción de estrógenos por la placenta.
Como ya hemos estudiado, los estrógenos actúan en con- culación materna, o incluso efracciones de capilares vellositarios
traposición a la progesterona: pueden ocasionar el paso de hematíes y leucocitos fetales porta-
dores del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) a la
• Estimulan la formación de las uniones intracelulares miome-
sangre materna, originando un proceso inmunitario sistémico.
triales, lo que favorece que las fibras musculares actúen de
Por todo ello, uno de los interrogantes más trascendentales
manera coordinada.
de la reproducción es por qué, siendo el embrión genética
• Inducen la formación de receptores de la oxitocina en las
e inmunitariamente diferente de la madre, no es rechazado por
células miometriales, lo que hace que el útero sea cada vez
esta, máxime cuando se ha comprobado que, en el embarazo,
más sensible al estímulo contráctil de la oxitocina.
tanto la inmunidad celular como la hormonal de la gestante
• Estimulan la formación de prostaglandinas.
son normales durante todo el curso de la gestación.
Estos hechos aumentan la actividad contráctil del útero y Asimismo, se ha demostrado que el embrión de un animal
conducen al comienzo del parto (17). trasplantado al útero de otro animal de distinta especie es recha-
zado. Por lo tanto, no es cierto, como se había afirmado, que el
Proteínas placentarias útero sea un espacio inmunitariamente privilegiado.
Actualmente se acepta que una de las acciones biológicas
La placenta produce cantidades elevadas de diferentes proteínas,
más importantes del trofoblasto es evitar el rechazo del embrión
que han sido clasificadas en dos grupos (18,19): proteínas aso
y del feto por la madre.
ciadas al embarazo y proteínas específicas del embarazo.
El mecanismo por el cual se produce esta protección parece
En el primer grupo de proteínas asociadas al embarazo se inclu-
ser el siguiente: en primer lugar, y como mecanismo fundamen-
yen las proteínas producidas en la placenta (sincitiotrofoblasto)
tal, el trofoblasto carece de los sistemas de incompatibilidad,
o decidua, pero que también existen con idéntica estructu
CMH de clase I (HL∆-A,B,C) y de clase II (HL∆-DR,DQ,DP),
ra (18) en el organismo materno (hígado). Durante el embarazo
que sirven de identidad a las células del organismo materno.
incrementan extraordinariamente su síntesis como respuesta
En efecto, el CMH engloba un conjunto de genes, localizados
del organismo materno.
en el cromosoma 6, que se encargan de reconocer a los antíge-
Se han descrito hasta 26 tipos de proteínas placentarias (PP1 a
nos extraños al organismo y propiciar el rechazo. Estos genes
PP26) y se considera que la principal función de estas proteínas
expresan dos tipos de proteínas de membrana: los antígenos
es actuar como transportadoras de pequeñas moléculas (de
leucocitarios humanos I (HLA-I) y II (HLA-II).
tiroxina, de esteroides, etc.).
Las células del trofoblasto solo expresan los antígenos
Las proteínas plasmáticas asociadas al embarazo PAPP-A y
HLA-G y otros no desencadenan rechazo inmunitario, ya que
PAPP-B se producen en el sincitiotrofoblasto, aunque algunos
las células maternas no son capaces de identificarlos como
autores las han detectado en otros tejidos, como la decidua, el
cuerpos extraños.
líquido seminal y el líquido folicular. Inhiben las proteasas y la
Además, existen otros posibles mecanismos adicionales que
elastasa granulocitaria, y se acepta que desempeñan un impor-
favorecen la tolerancia materna al posible rechazo del embrión,
tante papel inmunitario. Se encuentran elevadas en ciertos tipos
tales como:
de patología, como la preeclampsia.
El segundo grupo de proteínas específicas del embarazo está • La enzima indolamina 2,3-diogenasa (IDO), producida por
constituido por proteínas que solo se detectan en el embarazo, el sincitiotrofoblasto, induce disminución del triptófano,
es decir, proteínas formadas por secuencias de aminoácidos no sustancia necesaria para la replicación de los linfocitos T.
conocidos en otras proteínas (18). La leptina es una proteína • Estímulo de la apoptosis de los linfocitos T.
producida en la placenta que desempeña un importante papel • Acción local en la membrana de intercambio maternofetal
en la proliferación y supervivencia del trofoblasto. de determinadas sustancias, como la interleucina 4 (IL-4), la
En este grupo se incluye la glucoproteína específica del emba progesterona y la prostaglandina E2 (PGE2), que inducen una
razo SP1, que aparece precozmente al inicio del embarazo y aumen cierta tolerancia a la agresión inmunitaria de las células T.
ta su síntesis al avanzar la gestación. Actúan fundamentalmente
como proteínas transportadoras de esteroides y pueden ejercer
funciones hormonales o enzimáticas. También se ha supuesto que
CORDÓN UMBILICAL Y MEMBRANAS OVULARES
pueden tener un papel inmunitario e intervenir en la regulación En las primeras semanas del embarazo, el embrión está cons-
del metabolismo de los hidratos de carbono en la madre. Unos tituido por un disco aplanado, situado entre dos cavidades: la
valores bajos de esta proteína se asocian a alteraciones del feto, cavidad amniótica y la vitelina (fig. 4-21). La cavidad vitelina
como retraso del crecimiento intrauterino, distrés fetal agudo, etc. participa en la nutrición del embrión en sus etapas precoces,
está en contacto con el endoblasto y parcialmente revestida por
la membrana de Heuser. Por fuera de ambas cavidades se halla
Función inmunitaria el celoma extraembrionario, todo ello rodeado del trofoblasto,
Ya se ha explicado cómo la sangre materna, que circula en el que se ha diferenciado en dos capas: una interna, el citotrofo-
espacio intervelloso, está separada de la circulación fetal, con- blasto, y una externa, el sincitiotrofoblasto.
tenida en las vellosidades coriales, por los siguientes elementos: Al avanzar el embarazo, el disco embrionario se incurva, y
pared del capilar vellositario, mesénquima de la vellosidad, la cavidad amniótica crece. La cavidad vitelina o saco vitelino
membrana basal del trofoblasto, citotrofoblasto y sincitiotrofo- disminuye de tamaño, y parte de ella queda dentro del embrión,
blasto, si bien al final del embarazo, en algunas zonas, falta el para dar lugar al intestino. El resto del saco vitelino queda fuera
citotrofoblasto. También se ha expuesto que a través de esta del embrión y unido a él por un pedículo o canal vitelino.
membrana pasan una serie de sustancias, tanto de la madre al A partir del extremo caudal del saco vitelino o del intestino
feto como del feto a la madre, y que esta membrana sintetiza primitivo se produce una evaginación en forma de dedo de
una serie de sustancias, que en su mayoría son vertidas a las guante, que se denomina alantoides.
circulaciones materna y fetal. La cavidad amniótica, al crecer, termina por hacer desapare-
Además, el trofoblasto de origen fetal toma contacto directo cer el celoma extraembrionario, el amnios toma contacto con
con la decidua materna desde el comienzo de la gestación, ya la superficie interna del corion, con la cara fetal de la placenta
durante el proceso de implantación. y con el tallo corporal, futuro cordón umbilical.
Por otra parte, además de este contacto local, pueden existir Al avanzar la gestación, tanto la alantoides como la cavidad
grupos celulares desprendidos del trofoblasto que pasen a la cir- vitelina involucionan. En el cordón umbilical del feto a término
Figura 4-21. Blastocito al final de la segunda semana. Tomada de Tuchmann-Duplessis H. Embriología. Barcelona: Toray y Masson; 1968.
es posible encontrar restos de ambos conductos. En el adulto, el ciones fisiológicas, y tiene un grosor de 1,5-2,5 cm. Tiene un
uraco constituye restos de la alantoides y, en algunos casos, el di color blanco opalino; los vasos que contiene se transparen
vertículo de Meckel significa la persistencia de una porción de tan fácilmente y, como son más largos que el propio cordón, dan
la cavidad vitelina comprendida entre el ombligo y el intestino. a este un aspecto nudoso.
El cordón umbilical está revestido por el amnios. Contiene
tres vasos: dos arterias y una vena. El diámetro de las arterias
Cordón umbilical (fig. 4-22) es ligeramente inferior al de la vena. Los vasos del cordón se
Se origina a lo largo del embarazo, por elongación del tallo originan a partir de los vasos formados en torno a la alantoi-
corporal. Une el feto con la placenta. Al final de la gestación, des. El tejido de sostén es laxo y edematoso, y por su aspecto
el cordón umbilical mide aproximadamente 50 cm, con varia- se denomina gelatina de Wharton. En la zona próxima a la
inserción placentaria se encuentran habitualmente restos del
saco vitelino, y en la zona del cordón próxima al feto suelen
encontrarse restos de la alantoides.
La función primordial del cordón umbilical es transportar la
sangre del feto a la placenta. Las arterias conducen la sangre del
feto a la placenta, que, una vez oxigenada, al pasar a través de la
placenta, es conducida por la vena otra vez al feto, de modo que
una parte desemboca directamente en la vena cava inferior, a
través del conducto venoso, y otra parte pasa a través del hígado.
No se conoce bien la inervación del cordón umbilical, aunque
distintos autores han encontrado nervios en sus estructuras. Al
término del embarazo, el cordón umbilical y las membranas
fetales coexpresan leptina y sus genes receptores, que es una
proteína que se supone que es un regulador autocrino y para-
crino de estos tejidos.
Como se detalla al exponer el líquido amniótico, el cordón
umbilical desempeña también un papel en su circulación.
Membranas ovulares
Las membranas ovulares están constituidas por el corion y el
amnios.
Corion (v. fig. 4-2)

Es una membrana delgada que, entre las semanas 13 y 17,
se pone en íntimo contacto, por fuera, con la decidua refleja
y parietal, y que por dentro está adherida al amnios. De esta
forma, a partir de cierto momento de la gestación, el corion
recubre toda la cavidad corporal del útero, a excepción de la
placenta, con cuyos bordes se continúa.
El corion se origina a partir de la zona del trofoblasto que
Figura 4-22. Placenta con el cordón umbilical y las membranas quedó orientada hacia la cavidad uterina, es decir, el llamado
ovulares. corion liso, que se adelgaza, y finalmente, al aumentar el volu-
men de cavidad amniótica, se pone en contacto con la pared LÍQUIDO AMNIÓTICO

opuesta del útero.
Histológicamente, en el corion se distinguen dos capas: una El líquido amniótico constituye el medio adecuado para el
interna, formada por tejido conjuntivo, y otra externa, cons- desarrollo del embrión y del feto hasta que tiene lugar el parto.
tituida por epitelio semejante al trofoblástico, formado por Está compuesto por gran cantidad de sustancias orgánicas e
varias hileras de células del citotrofoblasto; no suele observarse inorgánicas en cuya producción tienen un papel importante
sincitiotrofoblasto. Con frecuencia existen restos de vellosida- tanto la madre como el feto, ya que estos aportan la mayor parte
des atróficas. de estos compuestos. A consecuencia de lo anterior, mediante el
En algunas zonas, sobre todo al comienzo del embarazo, estudio del líquido amniótico es posible valorar ciertos aspectos
existen vasos sanguíneos. No se observan, en cambio, vasos del feto y de la madre.
linfáticos, y aunque algunos autores han encontrado nervios, El líquido amniótico no es solo un medio inerte, sino que los
se discute actualmente la realidad de esta afirmación. compuestos que contiene desempeñan un papel en la gestación.
Amnios Volumen
En la actualidad se acepta que se produce a partir del ectodermo La cantidad de líquido amniótico varía según la semana de ges-
del disco embrionario. La vesícula amniótica, al crecer, hace tación: el volumen aumenta a medida que se incrementan las
desaparecer el celoma extraembrionario, y el amnios se pone semanas de gestación, ya que también aumenta la cavidad amnió-
entonces en contacto íntimo con el corion. En su crecimiento, tica que lo contiene. En la décima semana de gestación, el volumen
la cavidad amniótica llega a ocupar todo el útero (v. fig. 4-2), la de líquido amniótico es aproximadamente de 30 ml y aumenta
decidua capsular o refleja y la parietal se fusionan, la luz ute- hasta 50 ml en la semana 12; a partir de entonces, el incremento
rina desaparece y el corion se fusiona con la decidua parietal. en la cantidad de líquido es mucho más notable, de entre 350 y
La membrana amniótica recubre la cara interna del corion, la 400 ml en la semana 20, alcanzando el volumen máximo en las
superficie fetal de la placenta y el cordón umbilical. semanas 37-38, en las que la cantidad de líquido amniótico varía
Histológicamente, el amnios está constituido por una capa entre 700 y 1.000 ml. Posteriormente a estas semanas, y a medida
interna formada por un epitelio cúbico y una capa externa que nos acercamos a las semanas 41-42, se produce una disminu-
conjuntiva. Sin embargo, diversos autores distinguen cinco ción fisiológica en la cantidad de líquido amniótico (25,26).
capas en la membrana amniótica. Es posible realizar una estimación de la cantidad de líquido
Se ha demostrado la existencia de microvellosidades en las amniótico mediante ecografía.
células epiteliales del amnios, así como frecuentes vacuolas y
canales intercelulares.
No se han encontrado en el amnios fibras nerviosas ni vasos Composición
sanguíneos o linfáticos.
Alrededor del 99% del líquido amniótico está constituido por
El amnios participa activamente en el paso de agua y solutos
agua, pero además contiene una gran cantidad de sustancias
al líquido amniótico. Al comienzo del embarazo, las células
disueltas. Al igual que el volumen, la composición varía a lo
amnióticas son capaces de producir cierta cantidad de líqui
largo de la gestación. En un principio es muy similar al plas-
do amniótico, pero posteriormente la membrana corioamniótica
ma materno, pero a medida que avanza la gestación, el feto
(corion y amnios unidos), que recubre la decidua parietal y
desempeña un papel más importante en su composición.
capsular fusionada, constituye una importante zona de paso
Dentro de los elementos inorgánicos encontramos electró-
de agua y solutos por difusión para la formación de líquido
litos muy similares a los que contiene el suero materno, como
amniótico, como se expone con detalle más adelante.
sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fósforo, cinc y hierro.
Además, se ha demostrado que produce péptidos, como la
Los elementos orgánicos son muy abundantes en el líquido
endotelina 1, que es un potente vasoconstrictor, así como una
amniótico; las proteínas constituyen la mitad de estos, y la otra
proteína relacionada con la hormona paratiroidea que tiene
mitad la componen numerosos elementos:
acción vasodilatadora y se supone que, a través de estas sustan-
cias, intervendría en la regulación de los vasos del corion (20). • Hidratos de carbono, como la glucosa, la sacarosa, la arabinosa,
Las membranas fetales expresan una citocina (21), el factor la fructosa, la lactosa y otros. La glucosa es uno de los que
de crecimiento estimulante de colonias de células pre-B (PBEF), tiene mayor importancia desde el punto de vista clínico;
durante el embarazo normal y el parto, en ausencia de infec- su concentración en el líquido amniótico es variable, pero
ción, y puede incrementar la expresión de IL-6 e IL-8. supone aproximadamente la mitad de la glucemia materna.
Se acepta que las membranas fetales desempeñan un impor- • Enzimas, como la fosfatasa alcalina, que aumenta sus valores
tante papel en la maduración fetal y en el parto (22). a lo largo de la gestación; la amilasa, que aumenta de forma
Se ha encontrado un incremento significativo de receptores brusca a partir de la semana 36 con la madurez pulmonar; y
de prostaglandinas en el corion, en el amnios y en la placenta otras, como la cistinoaminopeptidasa y la acetilcolinesterasa,
durante el parto. que suele incrementarse en defectos del tubo neural.
En algún estudio se destaca que la coriodecidua fetal es el • Hormonas, entre las que destacan la tiroxina, la insulina, la
principal tejido que expresa al máximo todos los componentes renina, la oxitocina, la prolactina, el lactógeno placentario,
(síntesis, degradación y transporte) de la prostaglandina F-2 alfa la hCG, los estrógenos y la progesterona. La mayoría de estas
y controla bien sus valores (23). hormonas son producidas por la placenta, y por difusión
Las membranas fetales expresan (24) acuaporina 1 (AQP-1). pasan al líquido amniótico, donde tienen funciones deter-
Las AQP son una familia de canales selectivos de aguas minadas (27).
que facilitan el movimiento de fluidos a través de las células • Elementos fetales, que pueden ser células descamadas de las
de las membranas. Se supone que la AQP-1 tiene un papel mucosas y de la piel. También pueden proceder de las vías
específico en el movimiento de agua desde la cavidad amniótica urinarias, del intestino o de las vías respiratorias. El número
a través de la placenta en la circulación fetal. de células fetales en el líquido amniótico se incrementa a lo
Las células amnióticas producen SLPI (Secretory Leukocyte largo de la gestación.
Protease Inhibitor) en respuesta a la concentración de citocinas; • Elementos de las membranas amnióticas: células amnióticas
el contenido de SLPI en el líquido amniótico puede contribuir y trofoblásticas en pequeñas cantidades procedentes de la
al mecanismo de inmunodefensa en el embarazo (25). descamación de las membranas amnióticas y el corion.
• Sustancias producidas por el feto, como el meconio fetal; se ha El feto, en un principio, tiene un papel discreto en la produc-
podido observar en fetos entre las semanas 15 y 41. Esta afir- ción; la vía más importante es el paso a través de la piel antes 4
mación está en consonancia con la teoría de que la presencia de que se inicie su queratinización, antes de la semana 12 de
de meconio en el líquido amniótico no siempre es sugesti gestación. A medida que se incrementan las semanas de ges-
va de la existencia de una alteración en el bienestar fetal. tación, el papel del feto en la producción de líquido amniótico
• Surfactante (20): es una sustancia compleja producida por el adquiere una mayor importancia.
pulmón fetal, y en concreto por los neumocitos tipo II del Las secreciones del aparato respiratorio fetal llegan al líquido
alvéolo fetal. Esta sustancia empieza a producirse a partir de amniótico, y aunque su contribución en volumen es pequeña,
la semana 22-24 de gestación y sus valores son crecientes en su alta composición en contenido lipídico es importante, como
líquido amniótico hasta el final de la gestación. Está compuesta veremos al tratar las posibilidades diagnósticas. El volumen
básicamente por fosfolípidos (80-90%), pero ciertas proteínas aproximado de líquido proveniente del aparato respiratorio
también tienen un papel importante. El fosfolípido principal fetal se ha estimado en aproximadamente 300-400 ml/día.
es la fosfatidilcolina o lecitina (50-60%), y el segundo lugar lo El aparato urinario fetal es el que contribuye con más can-
ocupa el fosfatidilglicerol, así como la proteína del surfactante A tidad de líquido en el volumen de líquido amniótico. En la
(SP-A), que parece tener un componente antiinflamatorio en semana 11, el feto empieza a expulsar cantidades apreciables
el amnios. Otra proteína que tiene importancia en la composi- de orina al líquido amniótico. Se ha calculado que el riñón
ción del surfactante es la proteína del surfactante B (SP-B). En aporta 15-20 ml/h del total de líquidos (100-200 ml/h) con que
resumen, el surfactante (20) y las sustancias que lo componen el feto contribuye al líquido amniótico. La cantidad de orina
tienen una importancia trascendental en la preparación del secretada al espacio amniótico se va incrementando a lo largo
feto para su adaptación a la vida extrauterina, y el paso de estas de la gestación y al mismo tiempo se modifica su composición,
sustancias al líquido amniótico a través de los movimientos disminuyendo la osmolaridad y los electrólitos, y aumentando
respiratorios permitirá, como se detalla en capítulos posteriores, la urea y la creatinina. Al final del embarazo, el feto produce
obtener una valiosa información sobre la madurez pulmonar. prácticamente 500 ml de orina diarios.
• Otras sustancias, como la urea, la creatinina, el ácido úrico,
la bilirrubina, las prostaglandinas y las vitaminas.
Eliminación
Para finalizar, destacaremos dos sustancias proteicas: el fac-
Como ya se ha mencionado al exponer la producción del
tor humano de crecimiento epidérmico (h-EGF), por el papel
líquido amniótico, las membranas ovulares y el cordón umbilical
que puede desempeñar en el desarrollo fetal, y las citocinas
desempeñan el papel más importante en la circulación y el
(principalmente las IL-1, IL-6 e IL-8 y el factor de necrosis
equilibrio del líquido amniótico, tanto en lo que se refie-
tumoral [TNF]), que tienen su cometido en la infección y el
re al volumen como en su composición, manteniendo un
desencadenamiento del parto (28).
equilibrio entre los compartimentos fetales y maternos. Por
La adenosina incrementa la producción del TNF-α en el
tanto, esta es la vía más importante de eliminación del líqui-
líquido amniótico y contribuye en la modulación de la inmu-
do amniótico para su renovación. No obstante, al igual que
nidad en la cavidad amniótica.
cuando hemos tratado la producción de líquido, el feto tiene
La angiopoyetina-1 y la angiopoyetina-2 (29) parecen desem-
también un papel importante mediante la deglución y la pos-
peñar algún papel en la modulación de la respuesta inflamatoria
terior absorción en los aparatos respiratorios y principalmente
a la infección intraamniótica inducida en el parto pretérmino.
digestivos fetales. Se estima que en las etapas finales de la ges-
La riqueza en solutos del líquido amniótico hace sospechar
tación el feto puede deglutir hasta 400 ml de líquido en un
que no se trata de un mero medio que protege al feto, sino que
día, de ahí que alteraciones en esta deglución puedan provocar
tiene otras funciones más complejas.
un desequilibrio en la cantidad de líquido amniótico formado
y eliminado.
Circulación
El volumen del líquido amniótico aumenta a lo largo de la ges- Funciones
tación, pero este es un proceso dinámico, ya que se ha calculado
El líquido amniótico tiene un papel muy importante en el
que cada 2 o 3 horas se renueva todo el contenido de agua
normal desarrollo de la gestación. Tiene numerosas funcio
del líquido. También existe un paso de los solutos del líquido
nes que se enumeran a continuación, pero probablemente hay
amniótico a la circulación fetal y a la materna que utiliza estos
otras que desconocemos.
mismos mecanismos que dan lugar a la renovación del líquido
Las funciones son las siguientes:
amniótico. Por tanto, hay un equilibrio entre la formación y la
eliminación de este medio líquido que es el que hace que este se 1. Crea el espacio adecuado para el crecimiento externo del
incremente de forma progresiva a lo largo de la gestación y que embrión y el feto.
solo cuando se produzca una alteración en estos mecanismos 2. Tiene una acción bactericida y bacteriostática que protege
se observen trastornos en la cantidad del volumen de líquido al feto de las infecciones, lo cual se produce gracias al con-
amniótico (30). tenido en inmunoproteínas. Estas inmunoproteínas, que
se han podido detectar en el líquido amniótico, son pro-
ducidas por los neutrófilos; entre ellas destacan la HNP 1-3
Producción (defensina de los neutrófilos), la BPI (proteína bactericida
En el inicio de la gestación, las células amnióticas tienen capa- o incrementadora de la permeabilidad) y la calprotectina;
cidad de producir cierta cantidad de líquido amniótico, pero se ha podido observar que incrementan sus valores en el
la mayor parte de su producción deriva del líquido intersticial líquido amniótico ante una agresión infecciosa (31).
materno por difusión a través de la membrana amniocoriónica de la 3. Tiene un papel importante en el desarrollo del pulmón
decidua parietal. Durante todo el embarazo hay un intercambio fetal. La ausencia de líquido amniótico durante la mitad de
entre el compartimento materno y el amniótico tanto de líquido la gestación se asocia con una hipoplasia pulmonar en el
como de solutos a través de las membranas ovulares. También momento del nacimiento incompatible con la vida.
el cordón umbilical desempeña una función destacable tanto en 4. Evita adherencias o bridas entre el amnios y el feto que
la producción como en la reabsorción de líquido amniótico podrían dar lugar, en el peor de los casos, a amputaciones
(entre 40 y 50 ml en ambas direcciones) por difusión. de las extremidades fetales.
5. Es un medio protector del feto contra posibles traumatismos tanto en condiciones fisiológicas como patológicas, en caso de
externos, al distribuir los impactos que pueda recibir la madre. rotura prematura de membranas, no se conoce con exactitud.
6. Ayuda a regular la temperatura fetal, al conservar una tem-
En definitiva, el líquido amniótico desempeña una función
peratura estable.
compleja en el normal desarrollo de la gestación, de la cual
7. Permite los movimientos del feto, lo cual previene posibles
todavía se desconocen muchos aspectos.
malas posiciones por una inmovilidad prolongada; además,
puede tener un papel en el desarrollo muscular.
8. También puede colaborar en el desarrollo normal del apa-
rato digestivo, ya que existen movimientos deglutorios en
Utilidad diagnóstica
el feto, y además es posible que aporte nutrientes. La riqueza del líquido amniótico en solutos y componentes
9. Puede tener una función en el desencadenamiento del parto. Se orgánicos permite que su estudio nos pueda aportar datos sobre
ha relacionado el inicio del parto fisiológico con la disminución el estado fetal y sobre determinadas patologías que pueden
del volumen de líquido amniótico (32,33). El mecanismo por afectar a este o al curso de la gestación, como se expone en
el cual el líquido amniótico puede influir en el inicio del parto, otros capítulos (34,35).
4.2 Crecimiento, desarrollo y fisiología del embrión y del feto

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBRIONARIO cubierta por una capa epitelial, denominada trofoectodermo.
Del trofoectodermo dará lugar a los órganos extraembrionarios:
Y FETAL placenta y membranas amnióticas. Las células de la masa celular
El crecimiento y desarrollo del feto se desarrolla en dos perío- interna ya no son pluripotentes, sino multipotentes, es decir,
dos: que generan un número limitado de líneas celulares. El sexto
día tras la fecundación, el blastocisto aumenta considerable-
1. Período embrionario: es la fase de organogénesis. Se extiende mente su tamaño y se produce su eclosión, donde se libera de la
durante las primeras 12 semanas del embarazo. Durante zona pelúcida. El blastocisto eclosionado necesita implantarse
este período predomina la hiperplasia celular y todas las en el útero para continuar su correcto desarrollo.
estructuras principales del feto completan su formación. A partir de la segunda semana, el blastocisto se encuentra
2. Período fetal: es la fase de desarrollo funcional. Los órganos enterrado en el endometrio uterino. El trofoblasto forma unas
y las estructuras formados durante el período embrionario vacuolas que van confluyendo hasta formar lagunas. El hipo-
adquieren progresivamente su función y se preparan para blasto se transforma en una membrana denominada membrana
su adaptación a la vida extrauterina. Durante este período de Heuser, primer vestigio del saco vitelino. Por la otra cara del
predomina la hipertrofia celular. citotrofoblasto se produce una proliferación celular que dará
En la vida del ser humano, ambos períodos son los de mayor lugar a las vellosidades coriónicas. El mesodermo extra
velocidad de crecimiento, ya que en las 40 semanas de gestación embrionario se divide en dos láminas, una externa (mesodermo
aumenta seis billones de veces el volumen de la célula original. somático) y otra interna (mesodermo esplácnico), que dejan en
medio un espacio virtual llamado cavidad coriónica. Durante la
tercera semana, la cresta neural da lugar a numerosas e impor-
Período embrionario tantes estructuras del embrión: células de Schwann, meninges,
melanocitos, médula de la glándula suprarrenal y huesos.
Con la fecundación comienza el proceso de la embriogénesis.
A partir de la cuarta semana, el embrión empieza a desarro-
Gracias a la entrada del espermatozoide, el ovocito fecundado,
llar los vestigios de los futuros órganos y aparatos. Se produce
que se encuentra aún detenido en metafase II, reactiva la segun-
la formación de la notocorda, que da lugar a una estructura
da meiosis y el huso mitótico entra en anafase. El huso mitótico
tridimensional que empieza a adoptar la forma de un organis-
materno se disuelve finalmente en el citoplasma, y se da por
mo vertebrado. Comienza entonces una fase de crecimiento
concluida la meiosis ovocitaria. Tras la síntesis de ADN, los
que dura otro mes más, durante la cual se van esbozando todos
pronúcleos no se fusionan, sino que disuelven las membranas
los órganos, sistemas y aparatos del futuro organismo adulto.
y colocan los cromosomas en el huso mitótico, dando lugar al
A partir del segundo mes se forman los tejidos y órganos
cigoto, la primera célula, con la dotación genética completa, a
desde las hojas embrionarias primitivas (fig. 4-24):
partir de la cual se desarrollará el embrión (36).
El cigoto se segmenta y convierte en un embrión multice- • Ectodermo, del que derivan los órganos y estructuras más
lular. Cuatro días después de la fecundación, el embrión sigue externos (piel y sus anexos, parte más exterior de los sistemas
dividiéndose formando la mórula. Las células de la mórula ya digestivo y respiratorio, células de la cresta neural y el siste
no son totipotentes, sino pluripotentes, lo que significa que no ma nervioso central [SNC]).
pueden generar un organismo completo, pero pueden dar teji- • Endodermo, que dará lugar al epitelio de revestimiento de
dos de las tres capas embrionarias. Comienzan a diferenciarse los tractos respiratorio y gastrointestinal, vejiga urinaria y
los primeros tejidos. glándulas tiroides, paratiroides, hígado y páncreas.
Posteriormente, el quinto día tras la fecundación el embrión • Mesodermo, que participa en la formación de la notocorda
pasa del estadio de mórula al de blastocisto (fig. 4-23). El blas- (fundamental para la inducción de la formación del tubo
tocisto está formado por la masa celular interna o embrio neural), los somitas (que desarrollarán el cartílago, el mús-
blasto, estructura que dará lugar al feto. El embrioblasto se sitúa culo, el esqueleto y la dermis), el aparato excretor, las góna-
en el interior de una cavidad llamada blastocele, la cual está das, el aparato circulatorio y los tejidos conectivos.
Figura 4-23. Formación del blastocisto.
Figura 4-24. Origen del embrión y la placenta. Tomada de Gallo M. Implantación del blastocisto: aspectos básicos. En: Carrera JM, Kurjak A,
editores. Medicina del embrión. Colección de Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson; 1977. p. 43-53.
absoluto de peso es pequeña, pero la relativa en relación con

Período fetal el peso previo es muy grande. Al aumentar la edad de la ges-
Durante el período fetal no se forman órganos ni tejidos nue- tación, la curva de crecimiento adquiere una pendiente lineal.
vos, sino que se produce la maduración de los ya existentes. Sin El feto incrementa su peso en torno a 5 g diarios durante la
embargo, es necesario distinguir entre maduración (entendida semana 14, y de forma progresiva aumenta su ganancia pon-
como los cambios en la estructura y la función) y crecimiento deral hasta unos 230 g semanales durante las semanas 33 a 36.
(en el sentido de aumento de la masa muscular), aunque ambos El peso fetal aumenta en función de la edad de gestación hasta
términos describen situaciones que no son absolutamente inde- las semanas 37-38; a continuación se produce una inflexión
pendientes. El crecimiento se mide en términos de aumento de en el ritmo de crecimiento, que se hace mínimo a partir de la
peso y tamaño en relación con la edad. La maduración indica la semana 41 de embarazo. Al final del embarazo, el peso medio
capacidad funcional del organismo y sus partes, aspectos como del feto es de 3.300 g (tablas 4-2 y 4-3).
la capacidad de adaptación del feto a la vida neonatal. Un feto Las gestaciones múltiples presentan una curva de incremento
puede ser grande, pero inmaduro, y a la inversa, un feto puede ponderal similar a la de las portadoras de un feto único hasta
ser pequeño y maduro. las 30 semanas, momento en el que experimentan un descenso
El peso es el parámetro antropométrico que se considera más de la ganancia ponderal respecto de las gestaciones únicas.
apropiado para evaluar el crecimiento fetal. La evolución del La talla y el peso final del recién nacido están determinados
peso fetal a lo largo del embarazo sigue un patrón sigmoideo por el potencial genético de crecimiento y condicionados por
(fig. 4-25). En las fases iniciales de la gestación, durante el una correcta organogénesis y un aporte suficiente de energía
período de diferenciación de los órganos, la tasa de incremento (fig. 4-26). La influencia del sexo fetal en el peso comienza
anabólico sobre el metabolismo proteico. Otros factores fisio-

lógicos que influyen en el peso al nacer es el grupo racial, el
tamaño de los padres, etc. Tanto el peso materno pregestacional
como el incremento de peso materno durante la gestación se
correlacionan con el peso fetal final.
La velocidad de crecimiento y el peso al nacer son el resul-
tado de la interacción del genotipo fetal con los factores limi-
tantes y estimulantes del crecimiento fetal. El principal factor
limitante es la oferta de sustancias nutritivas hacia el feto, mien-
tras que el principal factor estimulante es la acción hormonal
(v. fig. 4-26).
Control genético del crecimiento

El potencial genético es causa de hasta un 60% del tamaño fetal
final, esto es, la herencia recibida de los padres. Las anomalías
Figura 4-25. Aumento de peso fetal durante la segunda mitad
genéticas fetales se asocian con alteraciones del crecimiento
de la gestación de acuerdo con la edad gestacional. Se incluye la
por defecto (trisomías, mosaicismos placentarios, etc.) o incre-
terminología en relación con el peso y la edad gestacional al nacer.
mento (disomías uniparentales, como el síndrome de Beckwith
APE, adecuado para la edad; GPE, grande para la edad;
Wiedemann).
PPE, pequeño para la edad. Tomada de Fabre E, González
de Agüero R, Agustín JL, Ezquerra A. Intrauterine growth retardation:
concept and epidemiology. En: Kurjak A, editor. Textbook of perinatal Oferta de sustancias nutritivas
medicine. Vol. 2. 2.ª ed. London: Informa Healthcare; 2006.
El aporte adecuado de sustancias nutritivas es un factor crítico
para el crecimiento fetal normal. Depende de dos mecanismos
fisiológicos:
TABLA 4-2 Peso fetal y edad de la gestación
1. La perfusión de sangre al espacio intervelloso de la placenta,
Edad (semanas) Peso (g) Edad (semanas) Peso (g) que asegura la llegada de las sustancias nutritivas en canti-
20 300 30 1.250 dades adecuadas para su transporte hacia el feto.
22 500 32 1.500 2. El transporte de las sustancias nutritivas desde la sangre
26 750 34 2.000 materna hasta la fetal a través de la placenta.
28 1.000 37 2.500
Factores hormonales
Durante el embarazo, el metabolismo materno sufre modifica-
TABLA 4-3 Fases del crecimiento fetal ciones específicas para asegurar un adecuado y continuo aporte
de glucosa hacia la placenta y el feto. El lactógeno placentario
Período de Edad fetal Tasa de crecimiento
crecimiento (semanas) (g/semana)
tiene un papel importante en este sentido, al movilizar los
depósitos de lípidos maternos, y así disminuir su utilización
Mínimo Hasta la 16 10 de la glucosa y aminoácidos (AA), de forma que aumenta su
Aceleración 16 a 28 85 oferta hacia el feto.
Máximo 28 a 37 200
Desaceleración >37 79
Las hormonas tienen un papel esencial en el crecimiento
fetoplacentario. Actúan directamente sobre los tejidos fetales
para regular la acreción y la diferenciación tisular, e indirec-
tamente a través de la placenta para alterar el suministro de
a manifestarse a partir de las semanas 24-26 de gestación, lo nutrientes del feto y la biodisponibilidad de hormonas de cre
que determina que al final del embarazo el feto varón pese cimiento, claves de su regulación.
de 150 a 200 g más que el feto de sexo femenino. La causa de La transferencia de nutrientes a través de la placenta es funda-
la diferencia sexual en el crecimiento fetal es poco conocida. mental para el crecimiento fetal, que a su vez modula la secreción
Puede ser debida a la acción de la testosterona, producida por de insulina y estimula la de los factores de crecimiento insulínico
el testículo fetal desde la décima semana, a través de su efecto tipos I y II (IGF-I e IGF-II) (37). La principal acción promotora del
Figura 4-26. Factores que regulan el crecimiento fetal. Tomada de Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Medrano Juárez J,
Sanz López A. Metabolismo de los principios inmediatos en la embarazada y en el feto. En: González de Agüero Laborda R, Fabre González E,
editores. Nutrición y dietética durante el embarazo. Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24.
crecimiento fetal la determina el IGF-I. Sintetizado por el hígado

fetal, facilita la transferencia de nutrientes al interior celular. Sus 4
valores se correlacionan con el tamaño fetal. Un importante
regulador del IGF-I es su proteína transportadora (IGFBP-I). En
situaciones de hipoxia intrauterina aumenta su síntesis, disminu-
yendo el IGF-I libre y, por lo tanto, el tamaño fetal.
El IGF-I y el IGF-II tienen un papel importante en el cre-
cimiento fetoplacentario a lo largo de la gestación. Tienen
acciones metabólicas, mitogénicas y de diferenciación en una
amplia gama de tejidos fetales, incluyendo la placenta. Ambos
IGF están presentes en la circulación fetal, y los valores de IGF-II
son entre tres y diez veces más altos que los del IGF-I durante
la gestación tardía. La supresión del gen que codifica al IGF-I
retarda el crecimiento fetal, mientras que la sobreexpresión de
IGF-II conduce a un crecimiento excesivo del feto. El gen IGF-II
parece promover el crecimiento intrauterino a través de la
placenta y sus acciones paracrinas directas sobre el tejido fetal,
mientras que el gen IGF-I regula el crecimiento fetal en relación Figura 4-27. Transporte de nutrientes desde la madre hacia el
con el suministro de nutrientes (38). feto. Tomada de Fabre González E, González de Agüero Laborda
Las hormonas estimuladoras e inhibidoras del crecimiento R, Medrano Juárez J, Sanz López A. Metabolismo de los principios
interactúan en el control del crecimiento fetoplacentario. La inmediatos en la embarazada y en el feto. En: González de Agüero
insulina regula la expresión tisular y los valores circulantes Laborda R, Fabre González E, editores. Nutrición y dietética durante
de IGF-I, mientras que el IGF-I reduce los valores circulan el embarazo. Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24.
tes de insulina en el feto. La secreción de insulina también se ve
afectada por el IGF-II. Los IGF tienen, por lo tanto, una gran
influencia sobre la masa de células beta pancreáticas y sobre la aportado al útero. En términos de peso, el consumo de O2 por la
capacidad de secreción de insulina del feto. placenta al término de la gestación es cuatro o cinco veces más
Los glucocorticoides también interactúan con la insulina y alto que el del feto. Aunque el consumo de O2 por la placenta
con los IGF. Los glucocorticoides suprimen el desarrollo de las aumenta durante la gestación, su impacto sobre la PO2 de la
células beta pancreáticas. El efecto inhibidor del crecimiento del vena umbilical es modulado por el incremento simultáneo del
cortisol en la segunda mitad de la gestación puede ser debido, flujo uterino y de la vena umbilical (39).
en parte, a la supresión de las acciones de la insulina. Los gluco- Se considera que el feto se encuentra en una situación de
corticoides también afectan a la expresión de IGF-I y el IGF-II en hipoxia ambiental, ya que la PO2 normal en la sangre de la vena
la placenta y otros tejidos fetales, tales como el hígado y el mús- umbilical es de 25 mmHg. Sin embargo, la alta concentración
culo esquelético y adrenal, en una manera específica de tejido. de hemoglobina y la desviación a la izquierda de su curva de
La GH, a diferencia de lo que ocurre tras el nacimiento, no disociación hacen que el contenido de O2/ml de sangre fetal sea
actúa como principal estimuladora del crecimiento fetal. No alto y adecuado para el metabolismo aerobio. En consecuencia,
afecta de forma significativa a la talla ni al peso al nacer. Posee el sistema de formación de energía en el feto trabaja en su mayor
una función de diferenciación celular más que de proliferación. parte a través de vías oxidativas, y las estimaciones del consumo
Las hormonas tiroideas participan en el desarrollo neurológico fetal de O2 son un indicador de la tasa metabólica fetal (40).
y actúan sobre la mineralización del cartílago. Los andrógenos El consumo de O2 en el feto humano a término se estima en
intervienen en la diferenciación sexual, así como en el creci- 6,8 ml/kg/min (41). Numerosos factores influyen en el consumo
miento en longitud. Los glucocorticoides actúan de forma sinér- fetal de O2 (cuadro 4-1). La actividad fetal (movimientos respira-
gica con la hormona y los factores de crecimiento y la PTH que
regula la actividad de los osteoblastos y la mineralización ósea.
METABOLISMO FETAL CUADRO 4-1 Factores que influyen en el consumo fetal

de oxígeno
Durante la gestación, el feto humano acumula los elementos
requeridos para el crecimiento, oxida los sustratos energéti • Metabolismo de órganos específicos
cos transportados desde la madre y elimina productos metabólicos • Actividad fetal:
hacia la madre. Durante la última mitad del embarazo tam- • Movimientos respiratorios fetales
bién acumula depósitos de energía para cubrir las necesidades • Movimientos corporales fetales
neonatales. Los mecanismos de intercambio transplacentario • Actividad cardíaca fetal

permiten el aporte de O2 y nutrientes hacia el feto, y la elimi- • Estado de reposo fetal
nación de anhídrido carbónico y urea (fig. 4-27). • Ingresos de sustratos
• Ejercicio materno
• Gradiente de temperatura feto-materna
Consumo fetal de oxígeno • Estado hormonal fetal:
El O2 es aportado al feto desde la circulación materna a través • Hormonas tiroideas fetales
de la placenta por difusión simple a favor de un gradiente de • Catecolaminas
presión parcial. Los principales factores que influyen en la trans- • Insulina
ferencia de O2 son la PO2 en la arteria umbilical, la afinidad de
la hemoglobina por el O2 y el flujo de sangre uterina y umbi- Tomado de Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Medrano
Juárez J, Sanz López A. Metabolismo de los principios inmediatos
lical, mientras que la PO2 materna y la capacidad de difusión
en la embarazada y en el feto. En: González de Agüero Laborda R,
placentaria tienen un efecto limitado. La actividad metabólica Fabre González E, editores. Nutrición y dietética durante el embarazo.
de la placenta es muy intensa. En el animal de experimentación, Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24.
el tejido uteroplacentario consume alrededor de la mitad del O2
TABLA 4-4 Consumo fetal de oxígeno

Consumo tisular de O2 (µmol/100 g/min) Consumo fetal de O2 (ml/kg/min) Consumo total de O2 (%)
Feto completo 8,00 100
Cerebro 180 0,69 8,5
Corazón 380 0,48 6
Hígado 180 1,30 16
Intestino 100 0,90 11
Riñón 100 0,10 1,5
Músculo 20 1,10 14
Crecimiento 0,45 6
Actividad 1,20 15
Estado de reposo 5,02 63
Tomada de Philipps AF. Carbohydrate metabolism of the fetus. General metabolism and glucose. En: Polin RA, Fox WW, editores. Fetal and neonatal
physiology. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders; 1992. p. 373-83.
torios y de las extremidades, deglución fetal y actividad contráctil do existe hiperglucemia materna, por encima de 180-220 mg/dl,
del miocardio) requieren una parte significativa del consumo disminuye la entrada de glucosa hacia el feto, por la satura
total de O2. El coste energético del crecimiento (energía para la ción del transportador. La capacidad de transporte placentario
síntesis de nuevos tejidos frente a la energía almacenada en los de la glucosa aumenta con la edad de la gestación, en parte por
tejidos) es de alrededor del 6% del consumo fetal de O2. El con- el incremento del gradiente de concentración transplacentario
sumo de O2 hepático, cardíaco y cerebral es muy alto (tabla 4-4). de glucosa, secundario al descenso progresivo de la gluco
Si en el feto humano el consumo total de O2 y el consumo de sa fetal. A medida que aumentan la concentración de insulina
O2 cerebral en relación con el peso fuesen los mismos que en el fetal y la masa de músculo esquelético sensible a la insulina, se
animal de experimentación, se estima que el cerebro utilizaría incrementa la utilización fetal de la glucosa y disminuye su
el 60% de todo el O2 que llega al feto. El consumo de O2 por el concentración en sangre. A pesar de la existencia de receptores
feto se eleva durante la gestación, al aumentar la masa corporal específicos para la insulina en el trofoblasto, la insulina no tiene
fetal. Sin embargo, el consumo de O2 en función del peso no un efecto directo sobre la transferencia placentaria de glucosa.
cambia (42). Este hecho puede ser debido a dos factores: por
Consumo placentario de glucosa. Es evidente que una parte
un lado, a la disminución de la síntesis de proteínas a partir de
de la glucosa que alcanza el trofoblasto es destinada al trans-
la segunda mitad del embarazo, y por el otro, a la disminución
porte y otra parte se emplea en el metabolismo placentario (43).
de la proporción que sobre el peso corporal total tienen los
El tejido trofoblástico tiene una tasa de consumo de glucosa
órganos con un consumo más elevado de O2, como el cerebro,
equivalente o superior a la del cerebro. La glucosa transferida
el corazón, el hígado y los riñones, mientras que aumenta la
hacia la circulación fetal representa solo el 40-50% de la glucosa
contribución relativa que realizan al peso otros tejidos metabó-
que es captada por la placenta (44). El resto es utilizada por
licamente menos activos, como el músculo, el hueso y la grasa.
el tejido placentario para su oxidación y almacenamiento en
forma de glucógeno, o convertida en lactato para su utilización
Sustratos energéticos fetales por la madre y el feto (45).
Tanto la circulación materna como la fetal pueden propor-
La dieta fetal está formada por una elevada cantidad de hidra-
cionar glucosa al tejido placentario. La regulación del consumo
tos de carbono, cantidades adecuadas de sustancias nitrogena-
placentario de glucosa es compleja, pero parece ser que, dentro
das y muy baja cantidad de grasas, con la excepción de ácidos
de los rangos fisiológicos, la concentración de insulina materna
grasos no saturados. Suponiendo una dieta fetal relativamente
o fetal y el flujo sanguíneo uterino y umbilical no son factores
baja en grasas y un factor de conversión de 4,8-4,9 kcal de
significativos (46). El consumo placentario de glucosa parece
energía liberadas por litro de O2 consumido, las necesidades
ser función de la concentración fetal de glucosa e independiente
de energía fetal se estiman en 55 kcal/kg/día.
de la concentración de glucosa materna (47).
Hidratos de carbono Consumo fetal de glucosa. Al término de la gestación, el feto
humano consume 4-7 mg/kg/min de glucosa (6-10 g/kg/día),
En el feto humano, la glucosa es la principal fuente de energía.
que son equivalentes a 32 kcal/kg/día como fuente potencial
Aunque otros hidratos de carbono, como la fructosa o la galac-
de producción de energía (48). Esta cantidad es inferior a la
tosa, están presentes en la sangre fetal, no parecen desempeñar
energía requerida de acuerdo con el consumo de O2 (55 kcal/kg/
un papel importante en el metabolismo oxidativo.
día). De hecho, la oxidación completa de la glucosa representa
Transporte placentario de glucosa. La glucemia fetal se man- solo alrededor del 50% del consumo fetal total de O2 y el resto
tiene por la existencia de un flujo transplacentario continuo es obtenido de los aminoácidos y del lactato (49). Al menos
de glucosa desde la madre hacia el feto. La concentración de el 80% de la glucosa que llega al feto se destina al cerebro y
glucosa en la sangre fetal es inferior a la existente en la sangre al músculo estriado (esquelético y cardíaco), la mayoría como
materna. El paso de glucosa desde la madre hasta el feto a través fuente de energía. La cantidad de glucosa que recibe el feto
de la placenta se realiza por difusión facilitada, mediada por está estrechamente regulada por la concentración de glucosa
un transportador estereoespecífico, localizado en las micro materna. En situaciones de hipoglucemia aguda producida
vellosidades, a favor de un gradiente de concentración. El trans- por la infusión de insulina, la glucosa materna y la fetal tienen
portador es independiente de las fuentes de energía, es objeto un comportamiento idéntico, lo cual sugiere la ausencia de
de competición y es saturable. mecanismos compensadores de producción de glucosa por el
El flujo neto transplacentario de glucosa es directamente feto y, en consecuencia, una disminución de la utilización fetal
proporcional a la concentración de glucosa en sangre arterial de la glucosa. En contraste, en la hipoglucemia materna crónica
materna y aumenta con rapidez cuando se eleva la glucemia, aumenta la producción fetal de glucosa y se mantiene su tasa
dentro del rango de los valores fisiológicos de la glucosa. Cuan- de utilización (49).
en la arteria uterina, y en la vena umbilical más alta que en la

arteria umbilical, lo cual sugiere que la placenta es una fuente 4
de lactato, que es liberado hacia la circulación tanto uterina
como umbilical. En la circulación umbilical entran alrededor
de 1,5-2 mg/min/kg de lactato (51), que puede ser utilizado
por el feto tanto para procesos oxidativos como para la síntesis
de glucógeno. El lactato también puede ser producido por el
feto, y tanto la fuente placentaria como la fetal contribuyen
al lactato fetal. El cociente lactato/O2 indica que la oxidación
completa del lactato representa menos del 25% del consumo
total de O2 (52).
El glucógeno es la forma principal de almacenamiento de la
glucosa. El hígado fetal contiene todas las enzimas necesarias
Figura 4-28. Aporte y utilización fetal de la glucosa. Tomada de para la síntesis y el metabolismo del glucógeno (53).
Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Medrano Juárez J, La actividad de la glucógeno sintetasa es inducida por el
Sanz López A. Metabolismo de los principios inmediatos en la cortisol y activada por la insulina. Si el feto recibe cantidades
embarazada y en el feto. En: González de Agüero Laborda R, adecuadas de glucosa, debe ser capaz de acumular hidratos
Fabre González E, editores. Nutrición y dietética durante de carbono en forma de glucógeno y así estar preparado para
el embarazo. Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24. el período de deprivación temporal que ocurre después del
nacimiento (tabla 4-5). El depósito más importante de glucó-
geno en el feto se encuentra en el hígado (60-70%); además,
el hígado fetal es el único órgano que contiene glucosa-6-fos-
Vías de formación de glucosa en el feto. En el ser humano, en
fatasa, que es capaz de liberar glucosa en el plasma para su
condiciones basales e incluso tras un breve período de ayuno,
uso en otros tejidos. El contenido hepático de glucógeno en el
la glucosa materna es la única fuente de glucosa fetal, puesto
feto humano aumenta según progresa la gestación, de modo
que la producción de glucosa endógena a través de la gluco-
que alcanza los 50 mg/g de tejido hepático en el feto humano
neogénesis o glucogenólisis por el feto es mínima (fig. 4-28).
a término; después del nacimiento se produce un rápido des-
Las enzimas necesarias para la gluconeogénesis están presentes
censo, y a las 24 horas los valores son muy bajos. Los factores
en el hígado fetal, aunque la actividad de la fosfoenol piruvato
implicados en la síntesis de glucógeno y la inducción de las
carboxicinasa es muy escasa. La actividad de la gluconeogénesis
enzimas necesarias para dicha síntesis son complejos, pero es
fetal no se expresa en condiciones normales, y su contribución
posible hacer las siguientes generalizaciones:
a la formación de glucosa desde lactato, piruvato o alanina es
cuantitativamente pequeña (50). • La actividad de la enzima necesaria para la síntesis de glu-
En los tejidos fetales como el hígado y el riñón, la degrada- cógeno (glucogenosintetasa) muestra una buena correlación
ción del glucógeno hasta la glucosa (glucogenólisis) puede ser con la presencia o la ausencia de glucógeno en los tejidos
inducida por las catecolaminas y el glucagón o por estímulos fetales.
como la hipoxia. La glucosa puede ser utilizada localmente o • La síntesis de glucógeno en el hígado fetal parece estar regu-
liberada hacia la circulación para ser empleada en otros lugares lada tanto por la producción endógena de insulina como
(cerebro) distantes del tejido de almacenamiento. Cuando por la existencia de un eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
existe un aporte adecuado de glucosa desde la madre al feto, intacto.
no se utiliza la capacidad del hígado fetal para aportar glucosa • Aunque puede ocurrir cierto grado de degradación de glu-
al resto del organismo. cógeno, la contribución relativa conduce a su acumulación
neta.
Vías de utilización de la glucosa. La glucosa, además de ser
• La adecuada nutrición materna desempeña un importante
fuente de energía, es utilizada como precursor para la sínte-
papel en el depósito de glucógeno que se observa al final de
sis de lípidos, proteínas y ácidos nucleicos. La glucólisis es
la gestación.
el proceso mediante el cual la glucosa se degrada hasta ácido
láctico, para formar energía disponible para el organismo y La glucosa puede no ser el precursor inmediato del glucó-
aportar precursores. Las enzimas necesarias para la conversión geno hepático; el lactato, el piruvato y la alanina, derivados de
de glucosa en piruvato están presentes en el feto humano. La la glucosa en los tejidos periféricos, pueden ser los precursores
concentración de lactato en la vena uterina es más elevada que del glucógeno hepático en el feto.
TABLA 4-5 Contenido de glucógeno en el hígado del feto humano

Glucógeno hepático
N.° de horas durante las que el glucógeno hepático
Edad de gestación (semanas) Hígado (µmol/g) Feto (mmol/kg) proporciona el 50% de las necesidades de energía posnatal
8 19,0 0,9 0,6
12 20,9 1,0 0,7
14 35,8 1,8 1,2
16 54,4 2,7 1,8
18 136,8 6,8 4,6
21 146,6 7,3 5,0
40 217,8 10,9 7,4
Tomada de Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Medrano Juárez J, Sanz López A. Metabolismo de los principios inmediatos
en la embarazada y en el feto. En: González de Agüero Laborda R, Fabre González E, editores. Nutrición y dietética durante el embarazo.
Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24.
TABLA 4-6 Acumulación de lípidos en el feto humano

Edad de gestación
(semanas) Peso fetal (g) Grasa (%) Grasa (g)
20 0,5
28 1,200 3,5 42
31 2,000 5,0 100
34 2,200 7,5 165
40 3,500 16,0 560
Tomada de Widdowson EM. Growth and composition of the fetus and

newborn. En: Assali NS, editor. Biology of gestation. Vol. 2. New York:
Academic Press; 1968. p. 1.
Lípidos
El metabolismo de los lípidos en el feto incluye su incorpora Figura 4-29. Transferencia placentaria de los ácidos grasos.
ción a ácidos grasos estructurales, como fosfolípidos, esterifi Tomada de Fabre González E, González de Agüero Laborda R, Medrano
cación en triglicéridos, depósito de tejido adiposo y oxidación. Los Juárez J, Sanz López A. Metabolismo de los principios inmediatos
lípidos fetales derivan de los ácidos grasos maternos que cruzan en la embarazada y en el feto. En: González de Agüero Laborda R,
la placenta y, en segundo lugar, de un incremento gradual de la Fabre González E, editores. Nutrición y dietética durante el embarazo.
síntesis endógena a medida que avanza la gestación. El tejido Barcelona: Masson; 1996. p. 13-24.
adiposo es un órgano especializado en el almacenamiento y en
la liberación de energía.
El contenido en grasa del feto varía mucho entre las especies
y está directamente relacionado con la capacidad de transporte na. Los tejidos hepático y adiposo fetal pueden sintetizar ácidos
placentario de los lípidos. En el feto humano, cuando su peso es grasos, sobre todo en forma de ácidos grasos de cadena corta,
de 500 g, la grasa corporal representa menos del 1% del peso como acetato, desde el lactato y AA, y en menor medida a partir de
fetal; en este período, los lípidos son estructurales. Los depósitos la glucosa. Sin embargo, el feto humano es incapaz de sintetizar
de grasa aumentan con gran rapidez en la segunda mitad de la ácidos grasos esenciales (araquidónico, linoleico y linolénico),
gestación, y en el feto a término representan el 16% del peso cor- que deben ser aportados desde la circulación materna a través de
poral (tabla 4-6). En el feto humano se almacenan más calorías la placenta, para la formación de triglicéridos y fosfolípidos. De
a partir de grasas que de cualquier otro sustrato energético (54). la misma forma que la madre recibe los ácidos grasos esenciales
a partir de la dieta, el feto los debe recibir de la madre.
Transporte placentario de lípidos. La importancia de los lípidos
como sustratos fetales está muy discutida, ya que mientras que Utilización fetal de los lípidos. Los AGL que entran en la
los triglicéridos no cruzan la placenta, parece evidente que los circulación fetal desde la placenta o los depósitos fetales son
ácidos grasos libres la cruzan en la especie humana, aunque utilizados para:
cuantitativamente de una manera inferior que la glucosa y los AA. 1. El desarrollo del cerebro fetal.
Los ácidos grasos libres (AGL) cruzan la placenta mediante 2. Su incorporación a los lípidos estructurales de los tejidos
un mecanismo de difusión simple. Los valores de AGL son fetales.
más altos en la sangre materna que en la sangre fetal (cocien- 3. Su almacenamiento en forma de triglicéridos en el tejido
te < 0,5). Se estima que la tasa de transferencia de ácidos gra- adiposo, especialmente durante el último trimestre de la
sos a través de la placenta es de 1,7 g/día. Se desconoce si la gestación.
esterificación de los ácidos grasos participa en el proceso de 4. Su utilización como fuente de energía.
transferencia de los ácidos grasos, pero la placenta tiene la
capacidad de formar ácidos grasos esterificados a partir de los La concentración de ácidos grasos y de cuerpos cetónicos en
AGL maternos (55). La fracción de ácidos grasos esenciales la circulación fetal es muy baja, lo que indica que la oxidación
sobre el total de los ácidos grasos es mayor en el feto que en de los ácidos grasos es baja en el feto humano, y en condiciones
la madre, lo que sugiere que puede existir una transferencia normales, los lípidos son una fuente menor de energía. En
selectiva. Los triglicéridos circulantes maternos contribuyen el hígado fetal, los ácidos grasos pueden ser liberados como
a los AGL que existen en la circulación fetal, aunque no se ha triglicéridos endógenos, utilizados localmente o metaboli-
podido demostrar el paso de triglicéridos intactos a través de zados hasta formar cuerpos cetónicos que son liberados a la
la placenta. circulación. Los cuerpos cetónicos son una fuente de energía
Se ha sugerido que los triglicéridos captados por el tejido en muchos tejidos, y en particular en el cerebro en desarro-
placentario y convertidos, por la acción de la lipoproteinlipasa, llo (56). La mayoría de los cuerpos cetónicos presentes en la
en ácidos grasos son transferidos al feto; sin embargo, en condi- circulación fetal proceden de la circulación materna, mientras
ciones normales, es una fuente de poca importancia (fig. 4-29). que la producción de cuerpos cetónicos por el hígado fetal es
La placenta puede sintetizar ácidos grasos a partir de la glucosa, pequeña. La transferencia placentaria de cetonas se realiza por
aunque en escasa cantidad, ya que la actividad de la acetil-CoA- difusión simple. La oxidación de las cetonas puede ser muy
carboxilasa es muy limitada. Los valores de glicerol materno rápida, de modo que proporciona una fuente alternativa de
aumentan durante la gestación y son mayores que los fetales. energía ante la existencia de una hipoglucemia materna (57).
En el ser humano no ha sido posible detectar la transferencia
de glicerol desde la madre hasta el feto, a pesar de la existen Aminoácidos y proteínas
cia de un gradiente favorable. El colesterol cruza la placenta, pero El metabolismo fetal de las proteínas se caracteriza por los
en cantidades limitadas. siguientes hechos:
Producción fetal de los lípidos. Alrededor del 70% de los lípidos 1. Las proteínas fetales son sintetizadas a partir de los AA trans-
que acumula diariamente el feto proceden de su síntesis endóge- portados desde la circulación materna a través de la placenta.
2. La concentración de AA es mayor en la sangre fetal que en la síntesis de proteínas. Debido a que los estudios en el animal
la sangre materna, y el transporte ocurre contra un gradiente de experimentación muestran un aumento de la capacidad de 4
de concentración. transporte de nutrientes a través de la placenta a medida que
3. Todos los AA son esenciales para el feto, al menos hasta que avanza la edad de la gestación, estos datos sugieren que la re
se completa el desarrollo enzimático. ducida tasa de crecimiento fetal hacia el término del embarazo
es una cualidad intrínseca del desarrollo fetal y no el resultado
Transporte placentario de aminoácidos. La concentración
de una limitación en el aporte de nutrientes por la placenta (59).
de AA en sangre de la vena umbilical es mayor que en sangre
El mecanismo por el que se produce la reducción de la tasa de
materna, y en el tejido trofoblástico más elevada que en la
síntesis proteica fetal a lo largo de la gestación es desconocido.
sangre materna o fetal. La transferencia de AA desde la madre
El glutamato y el aspartato no son transportados en can-
hasta el feto se realiza contra un gradiente de concentración,
tidades apreciables a través de la placenta. Ambos se encuen-
mediante un mecanismo de transporte activo, estereoespecífico
tran en mayor concentración en la arteria umbilical que en
y unidireccional desde la madre hasta el feto. El sistema de
la vena. El glutamato fetal es sintetizado por el feto a través de la
transporte de AA requiere energía para concentrar los AA en
transaminación del ácido α-cetoglutárico o por hidrólisis de
el interior del trofoblasto; desde aquí, el paso a la sangre fetal
la glutamina por la glutaminasa. El exceso de glutamato fetal
se realiza a favor de un gradiente de concentración (58). No
es captado por la placenta y metabolizado. La placenta puede
se conoce si el transporte de AA desde el trofoblasto hacia el
considerarse una «barrera metabólica» para el glutamato tanto
plasma fetal requiere energía.
materno como fetal.
Los AA compiten por los transportadores, y la concentra-
ción excesiva de algunos AA interfiere en el transporte y la
utilización de otros. Cuando disminuye la concentración de Metabolismo de los órganos fetales
AA, aumenta su transporte a través de la placenta. El consumo
placentario de AA es relativamente pequeño en relación con las Cerebro
necesidades fetales; solo el 12-16% de los AA captados por la
El SNC es un órgano con una capacidad muy limitada de forma-
placenta se incorpora a las proteínas placentarias. La placenta
ción endógena de energía y necesita un aporte continuo de sus-
humana a término contiene 60 g de proteínas. La mayoría de las
tratos energéticos proporcionados por otras fuentes. El cerebro
proteínas son transferidas de la madre al feto en cantidad nula
es un órgano que requiere la respuesta adaptativa al período de
o muy pequeña en comparación con la síntesis fetal (excepto
ayuno materno para proteger el desarrollo potencial del feto.
la IgG). Hacia el término de la gestación, la placenta contiene
las enzimas necesarias para metabolizar los AA a través de vías
como la gluconeogénesis, la síntesis de glucógeno, la síntesis
Músculo esquelético
de proteínas, la oxidación de AA y la formación de amonio. El músculo esquelético acumula considerable cantidad de ener-
gía endógena en forma de glucógeno y grasa, y puede responder
Utilización fetal de los aminoácidos. La entrada de AA por
a los estados de deprivación con el consumo de los depósitos.
la circulación umbilical representa el aporte dietético de AA
Además, el músculo esquelético puede movilizar sustratos para
para la síntesis de proteínas y oxidación. El ingreso total de
la gluconeogénesis hepática y renal después del nacimiento.
nitrógeno umbilical hacia el feto es de 0,9 g/kg/día. El ingreso
fetal de AA es superior al necesario para la formación de los
tejidos fetales. Se estima que alrededor del 25% del consumo
Tejido adiposo
total de O2 fetal puede ser debido a la oxidación de los AA. El El tejido adiposo fetal, que se acumula sobre todo durante el
feto humano es capaz de catabolizar los AA y sintetizar urea. tercer trimestre, es el principal depósito de energía para man-
Sin embargo, la utilización de AA por el feto en el embarazo tener el equilibrio metabólico durante el período de ayuno del
normal es de tipo anabólico. recién nacido. Su papel en el feto no ha sido bien definido.
Los requerimientos fetales de AA son elevados, ya que las
continuas división y diferenciación celulares requieren una alta Hígado
velocidad de síntesis proteica. Sin embargo, parece paradójico
El hígado tiene un papel central en el metabolismo fetal:
que el feto tome de la madre mayor cantidad de AA que la nece-
saria para síntesis proteica. Este aspecto sugiere la utilización 1. El tejido hepático es capaz de acumular glucógeno pro-
de tales sustratos con fines energéticos, dando lugar a otros gresivamente durante la gestación.
sustratos utilizables, tales como lactato. 2. El hígado es capaz de movilizar con rapidez los depósitos de
El catabolismo de las proteínas fetales es regulado por el glucógeno para el consumo endógeno y para proporcionar
aporte de sustratos energéticos no proteicos. Los AA liberados sustratos a otros órganos, como el cerebro, en situaciones
por la proteólisis pueden ser oxidados para mantener el balance de privación fetal.
de energía fetal a expensas del crecimiento fetal o ser dirigidos 3. El hígado es capaz de formar glucosa desde los AA glucogé-
hacia la gluconeogénesis para cubrir las necesidades de glucosa. nicos y cuerpos cetónicos desde los AGL.
4. El hígado es también un consumidor de sustratos. Con
Producción fetal de aminoácidos y proteínas. La síntesis pro
el objetivo de regular el metabolismo intermediario fetal, el
teica en el feto es diferente que en el adulto. La mayor parte
hígado es capaz tanto de almacenar energía como de pro-
de la síntesis proteica se dirige hacia la formación de proteínas
porcionar un aporte continuo de esta.
estructurales, ya que la placenta y los órganos fetales pueden
realizar muchas de las funciones metabólicas necesarias durante
el desarrollo. Cuando cada órgano va adquiriendo su forma y ENDOCRINOLOGÍA FETAL
función, disminuye la importancia de la síntesis de proteínas
Los principios generales que definen la endocrinología fetal
estructurales y aumenta la de proteínas funcionales (enzimas,
son los siguientes:
hormonas, etc.). Las proteínas fetales se originan en los AA
transferidos de la madre al feto. La síntesis de proteínas fetales • La diferenciación de la organización morfológica de las glán-
depende de la disponibilidad tanto de energía como de AA. dulas endocrinas en las estructuras definitivas se completa
La fracción de las proteínas corporales que son sintetizadas durante el primer trimestre de la gestación.
por unidad de tiempo y la tasa de crecimiento disminuyen • La capacidad secretora y biosintética se establece simultá-
según avanza la edad de la gestación, aunque en mayor grado neamente con el desarrollo morfológico. Existe un período
de función autónoma que precede al establecimiento de La elevada concentración de FSH y LH existente en el plas-
mecanismos de retrocontrol. ma fetal durante la primera mitad de la gestación se debe a la
• Los órganos endocrinos fetales secretan las mismas hormo- secreción autónoma de ambas gonadotropinas por la adenohi-
nas que en el adulto, pero difieren las cantidades secretadas pófisis sin control hipotalámico en esta fase del embarazo. La
y la respuesta al estímulo. hipófisis del feto humano es capaz de responder al estímulo de
• Las acciones metabólicas de las hormonas producidas por el la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) des
feto son las mismas que en el adulto; además, las hormonas de la semana 20 de gestación.
fetales regulan ciertos procesos asociados con la diferencia- Tanto la capacidad del hipotálamo para liberar LHRH como
ción y el desarrollo que no existen en el adulto. la respuesta de la adenohipófisis a la hormona descienden en la
• El sistema endocrino materno solo ejerce una influencia segunda mitad de la gestación. La causa radica en el desa
indirecta sobre la actividad endocrina fetal. rrollo del mecanismo de retrocontrol negativo ejercido por los
• El sistema endocrino fetal tiene efectos muy limitados sobre esteroides gonadales sobre el hipotálamo y la adenohipófisis.
el organismo materno. La diferenciación sexual del control central de la función re
productora en los mamíferos es el resultado de la exposición
de los núcleos hipotalámicos a los andrógenos testiculares
Adenohipófisis durante el período crítico de la diferenciación neural. La expo-
La adenohipófisis es funcionalmente activa durante la vida fetal. sición intraútero a los andrógenos del feto hembra de rata
La FSH, la LH, la ACTH y la GH aparecen en la sangre del feto transforma el patrón cíclico de secreción de gonadotropinas
humano entre las semanas 8 y 11 de gestación, y la prolactina en un patrón tónico de tipo masculino. Los andrógenos causan
y la TSH entre las semanas 11 y 14. cambios en la región preóptica hipotalámica, de forma que la
La actividad de la adenohipófisis es autónoma hasta la sema- respuesta a los altos valores de estrógenos es abolida.
na 20 de gestación; solo después el hipotálamo comienza a ejer- La diferenciación sexual del feto no depende de la FSH ni de
cer su control sobre la secreción hormonal. Si bien la capacidad la LH, pero ambas hormonas son necesarias para el desarrollo
de neurosecreción en los núcleos hipotalámicos existe ya en la normal de los ovarios y de los testículos.
quinta semana de edad fetal, su transporte a la adenohipófisis
no es posible hasta la semana 20, cuando se logra la integridad Hormona adrenocorticotropa
anatómica del sistema porta hipotálamo-hipofisario.
La ACTH está presente en el plasma fetal desde la décima sema-
Hormona del crecimiento na de embarazo, y alcanza la máxima concentración a la sema
na 34. Después desciende progresivamente, aunque en la sangre de
La GH está presente en el suero fetal y en el tejido hipofisario cordón la concentración es tres veces superior que en la sangre
desde las semanas 8-10 de gestación. La concentración de la GH materna. La tasa de liberación de ACTH representa el balance
en la hipófisis aumenta durante todo el embarazo, mientras que entre las influencias estimulantes del SNC y las inhibitorias del
en la sangre fetal alcanza su pico máximo entre las semanas 20 y cortisol circulante sobre el hipotálamo y la hipófisis. El papel
24, para después descender. La disminución en la concentración fisiológico de la ACTH en el feto humano será considerado al
sérica de GH coincide con la maduración del eje hipotálamo- estudiar el eje hipófisis-adrenal.
hipofisario y, en consecuencia, con el efecto inhibidor de la La ACTH es importante para el crecimiento de la glándula
somatostatina hipotalámica sobre la secreción de la hormona. suprarrenal, estimula la producción de cortisol de la zona cor-
El papel fisiológico de la GH fetal no es conocido. Las observa- tical de la glándula suprarrenal fetal, así como de S-DHEA. La
ciones clínicas y experimentales sugieren que la GH endógena ACTH no es el único factor estimulante del crecimiento y del
no tiene un papel importante para el crecimiento fetal. funcionamiento de la glándula suprarrenal fetal, ya que esta
glándula continúa su crecimiento después de la semana 34.
Prolactina El cortisol plasmático del feto aumenta al final del embarazo
La prolactina se ha medido en el plasma fetal a la semana 12 de y al comienzo del parto, y aunque en algunos animales se ha
embarazo. Hasta alrededor de la semana 30, la concentración señalado un aumento previo de la concentración plasmática
es baja; después se produce un rápido incremento que persiste de ACTH, precediendo al aumento de los valores de cortisol,
hasta el final de la gestación. El aumento en la concentración en el feto humano no se evidencia un aumento de los niveles
de prolactina en plasma fetal en la fase tardía del embarazo está plasmáticos de ACTH al comienzo del parto. Se acepta que la
relacionado bien con el incremento de los valores de estradiol o ACTH no pasa la barrera placentaria o lo hace en muy pequeña
bien con la maduración de los sistemas de integración hipotalá- cantidad.
micos, ya que se ha demostrado la existencia de un mecanismo
de retrocontrol positivo de los estrógenos sobre la secreción Tirotropina
de prolactina en el feto. El papel fisiológico fundamental de la La TSH es detectable en suero fetal desde las semanas 12-14,
prolactina en el feto no es conocido, aunque se ha involucrado pero en valores muy bajos. Entre las semanas 18 y 22, la concen-
en la maduración pulmonar fetal, en la regulación del volumen tración de TSH aumenta bruscamente y causa, a su vez, un incre-
del líquido amniótico y en el descenso de la esteroidogénesis mento en la concentración sérica de T4. Este fenómeno coincide
testicular a mitad de la gestación. con la maduración del sistema vascular porta hipofisario y el
incremento en la secreción de TRH, identificado en el hipotá-
Gonadotropinas hipofisarias lamo fetal desde la cuarta o la quinta semanas de edad fetal.
La adenohipófisis del feto humano sintetiza, almacena y secreta
FSH y LH desde las semanas 8-10 de gestación.
La concentración más alta de FSH en el plasma fetal se
Neurohipófisis
alcanza a la semana 20 de gestación en ambos sexos, con un El material de neurosecreción aparece en la neurohipófisis del
significativo descenso posterior. La concentración es más alta en feto humano alrededor de la semana 16. La concentración de
el feto femenino que en el masculino. La concentración de LH oxitocina y vasopresina aumenta progresivamente durante todo
en plasma aumenta desde la décima semana hasta la sema el embarazo en la sangre fetal. La vasopresina está presente en
na 20, en que alcanza sus valores más altos, y después desciende. menores cantidades que la oxitocina. La máxima concentración
El comportamiento es similar en ambos sexos. de ambas hormonas se observa después del parto vaginal espontá-
neo, y es muy baja en los nacidos tras cesárea electiva. La función Como ya se ha expuesto, la insulina tiene un papel muy
exacta de la vasopresina en el feto no es bien conocida. Existe una importante en la estimulación del crecimiento fetal. Existe una 4
clara respuesta en la liberación de vasopresina frente a cambios correlación positiva entre el peso fetal y la insulinemia en la
en la osmolaridad y el volumen del plasma fetal. Tanto la hipoxia arteria umbilical.
como la hemorragia fetal causan la liberación de vasopresina. Existe glucagón en el tejido pancreático desde la séptima
semana, y en sangre, desde la octava. La somatostatina y el
polipéptido pancreático están presentes en el páncreas del feto
Tiroides humano desde la semana 16 de gestación. El papel fisiológico
Las hormonas tiroideas son necesarias para el crecimiento y de estas hormonas en el feto es desconocido.
la maduración fetales normales, particularmente del SNC, el
esqueleto y la piel, y su presencia es constante en los tejidos
fetales desde el primer trimestre. Glándula suprarrenal
La disgenesia tiroidea es una causa importante de hipoti- En la corteza suprarrenal del feto existe una zona histológica
roidismo permanente; la forma más común es la ectopia de la propia, la zona fetal que ocupa el 80% de la glándula e invo-
glándula a lo largo de la línea de migración embriológica, segui- luciona después del nacimiento. La zona fetal desempeña su
da de la atresia y por último de la hipoplasia (60). La mayoría papel específico durante la vida intrauterina como una glándula
de los casos de disgenesia tiroidea son esporádicos, pero hasta productora de esteroides, incompleta y transitoria, necesaria
un 2% presentan herencia familiar, observándose mutaciones para la formación de precursores hormonales utilizados para
en genes relacionados con la migración y el crecimiento de la el mantenimiento de la gestación.
glándula tiroides (61).
En el animal de experimentación, la ausencia de hormona Esteroidogénesis
tiroidea durante la vida fetal causa disminución del peso cere-
bral, desarrollo dendrítico anormal y retraso en la vasculari- La corteza suprarrenal fetal tiene una intensa actividad endocri-
zación y mielinización del encéfalo. Cuanto más precoz es la na. Ya a partir de la semana 20 de gestación es capaz de transfor-
situación de hipotiroidismo, mayor es la afectación cerebral. mar el acetato en colesterol, y este en pregnenolona (fig. 4-30).
En el otro extremo, el hipertiroidismo fetal puede ser causa de A partir de la pregnenolona produce 17-hidroxipregnenolona,
retraso de crecimiento y de maduración prematura del esque- DHEA y 16-α-OH DHEA, así como sulfatos de estas dos últi-
leto (craneosinostosis). mas, ya que dispone de las enzimas necesarias para realizar
El feto humano está relativamente protegido frente al hipoti- estas transformaciones: 17-hidroxilasa, desmolasa y sulfocinasa.
roidismo por el paso placentario de hormonas tiroideas mater- El hígado fetal, aparte de otras funciones en el metabolismo
nas, pero en el período neonatal es especialmente vulnerable, de las hormonas esteroideas, interviene también activamente
precisando el aporte exógeno de la hormona para asegurar un en la 16α-hidroxilación del S-DHEA (fig. 4-31).
normal desarrollo neurológico. Las glándulas suprarrenales fetales tienen, en cambio, una
La hormona tiroidea en el feto al inicio del embarazo provie- escasa disponibilidad de la enzima 3-β-hidroxiesteroide-deshi-
ne principalmente de la hormona tiroidea materna a través de drogenasa (3-β-ol-deshidrogenasa); por lo tanto, la transforma-
la placenta; en cambio, a medida que avanza la gestación y se ción de C21∆5 (pregnenolona, deshidroepiandrosterona, etc.) a
produce la maduración del tiroides, la síntesis endógena fetal de C21∆4 (progesterona, androstenodiona) está muy limitada, y con
hormona tiroidea pasa a ser la principal fuente de producción. ello la producción de aldosterona, de cortisol y de andrógenos
La concentración de tiroxina (T4) total y libre en sangre fetal sería muy escasa. Sin embargo, el córtex adrenal fetal recibe de
es muy baja hasta la semana 20, pero con la maduración del la placenta el sustrato que necesita para producir aldosterona y
sistema hipotálamo-hipofisario y la acción de la TRH y la TSH cortisol y androstenodiona, es decir, la progesterona. La glándula
se produce un progresivo incremento de la captación de yodo suprarrenal fetal recibe también pregnenolona. Por otra parte, el
radiactivo por el tiroides fetal y de la concentración de T4 total córtex adrenal dispone de las enzimas necesarias (21-hidroxilasa
y libre. La triyodotironina (T3) no está presente en cantidades y 11-hidroxilasa) para realizar estas conversiones.
detectables en sangre fetal hasta el tercer trimestre de la ges- Podemos concluir que el córtex adrenal produce gran canti-
tación. El papel de la tirotropina placentaria en la fisiología dad de S-DHEA y de sulfato de 16-α-OH DHEA, y que ambos
tiroidea fetal es desconocido. son vertidos a la circulación fetal. El hígado también transforma
Aunque el funcionamiento del tiroides durante la vida fetal el S-DHEA en sulfato de 16-α-OH DHEA.
es inmaduro, la retroalimentación negativa de las hormonas El S-DHEA y el sulfato de 16-α-OH DHEA pasan a la pla-
tiroideas sobre la THS ya está preparada para funcionar en la centa, y allí son utilizados para la producción de estrógenos.
vida neonatal. La placenta no dispone de las enzimas necesarias para realizar
la conversión de los esteroides neutros C21 (progesterona y
17-α-hidroxiprogesterona) en esteroides C19, que tampoco
Páncreas endocrino
dispone de la enzima 16-α-hidroxilasa necesaria para la con-

versión a estriol. El feto, en cambio, proporciona a la placenta
La secreción de insulina fetal es evidente desde la semana 12, y los sustratos necesarios, S-DHEA y sulfato de 16-α-OH DHEA,
va aumentando progresivamente en el curso de la gestación. La con los que la placenta puede producir estrógenos, ya que
placenta humana es impermeable a la insulina de origen materno. la placenta sí contiene las enzimas necesarias para estas con-
La insulina no influye de manera directa en el control de versiones (sulfatasa y aromatasa) a partir de estos sustratos
la glucemia en el feto normal. La liberación de insulina en (v. fig. 4-31).
respuesta a las modificaciones de la glucemia es deficiente. En
la gestación a término, la administración brusca de glucosa
a la madre, que eleva la glucemia fetal, causa una liberación de
Cortisol
insulina mínima, lenta y tardía. La concentración de cortisol en sangre materna es de tres a
La respuesta secretora de insulina por el páncreas del feto cuatro veces mayor que en la sangre fetal en la gestación a tér
humano parece estar determinada por el grado y la duración mino y en los fetos nacidos mediante una cesárea electiva.
de la hiperglucemia. La concentración de insulina en el plasma El parto aumenta los valores de cortisol en la sangre fetal. El
fetal depende de la glucemia fetal, y esta a su vez de la glucemia 75% circulante del cortisol es de origen fetal, mientras que el
materna. resto es de origen materno; la placenta no sintetiza cortisol.
Figura 4-30. Esquema de la actividad endocrina de la corteza suprarrenal del feto. Tomada de Page EW, Villee CA, Villee DB. Human
reproduction. The core content of obstetrics, gynecology and perinatal medicine. 2nd ed. London: W.B. Saunders;1976.
Regulación de la función de la corteza suprarrenal fetal

La hCG ejerce una influencia trófica sobre la zona fetal de la
adrenal hasta las semanas 16-20 de embarazo. Cuando des-
ciende la producción de hCG, adquiere capacidad funcional el
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y la secreción de ACTH
tiene entonces una importancia creciente en el mantenimiento
de la función de la zona fetal.
La ACTH fetal es necesaria para la esteroidogénesis y el creci-
miento de la adrenal. En el feto anencéfalo existe una regresión
de la zona fetal a partir de la semana 20, mientras que con
anterioridad el crecimiento había sido normal. La prolactina en
sangre fetal aumenta coincidiendo con la fase de crecimiento
rápido de la glándula suprarrenal. Además, la placenta secreta
un péptido similar a la ACTH.
Acciones fisiológicas del cortisol en el feto

Maduración pulmonar fetal. Las observaciones clínicas y
experimentales sugieren que los glucocorticoides desempe-
ñan un papel importante en la maduración del pulmón fetal
(v. Pulmón fetal).
Figura 4-31. Esquema de las interrelaciones de la actividad endocrina
de la suprarrenal y el hígado fetal, de la placenta y de la madre. Comienzo del parto. Se postula que el trabajo de parto se inicia
Tomada de Challis JRG, Thorburn GD. The fetal pituitary-adrenal axis por una señal bioquímica producida y enviada desde el feto, que
and its functional interactions with the neurohypophysis. En: Beard puede ser el incremento en la secreción de cortisol por la glándula
RW, Nathanielsz PW, directores. Fetal physiology and medicine. suprarrenal fetal. De acuerdo con esta teoría, se presume que un
London: W.B. Saunders; 1980. aumento en la ACTH, debido a la activación del SNC causada por
mecanismos no conocidos, puede aumentar la síntesis de cortisol.

El cortisol induce y estimula la actividad de la 17-β-hidroxilasa en 4
la placenta con el resultado de aumentar la producción de estró-
genos y reducir la de progesterona. La concentración elevada de
estrógenos no conjugados estimula la liberación de prostaglandi
na F-2α por la placenta, que a su vez induce la contracción uterina.
Gónadas
El testículo inicia su diferenciación sexual en la séptima semana,
y en fase muy precoz del desarrollo es capaz de producir tes-
tosterona, que es muy probablemente la inductora de la dife-
renciación del tracto genital en sentido masculino. La secreción
de testosterona está gobernada por la hCG en fase precoz de
la gestación. También el testículo produce otra sustancia, que
induce la regresión de los conductos de Muller.
El ovario se diferencia más tardíamente que el testículo, y
su capacidad funcional en la vida fetal es muy reducida, pro-
duciendo escasa cantidad de progesterona a partir del acetato.
No parece, en cambio, que sea capaz de producir estrógenos.
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
El sistema cardiocirculatorio del feto es diferente de el del adul-
to, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional, ya
que los órganos de la respiración y la alimentación son distin-
tos. La placenta es el órgano de la respiración y de la nutrición
fetal; tras el nacimiento estas funciones son asumidas por el
pulmón y el aparato digestivo. Sin embargo, el papel del sistema
cardiovascular es el mismo: la captación de oxígeno y sustratos
desde el medio ambiente, en un caso a través de la placenta y
en otro a través del pulmón y el aparato gastrointestinal, y su
liberación en el organismo para mantener la homeostasis.
Anatomía de la circulación fetal

Las principales diferencias anatómicas entre la circulación del Figura 4-32. Circulación fetal.
feto y del adulto son:
• La existencia de cortocircuitos en la circulación fetal des-
de Arancio permite el paso de la sangre rica en oxígeno de
tinados a dirigir la sangre con mayor contenido en oxígeno
la vena umbilical directamente a la VCI sin perfundir el
desde la placenta hacia la circulación braquiocefálica, como
tejido hepático. Es la sangre con una SatO2 más alta de la
son el conducto venoso de Arancio, el foramen oval y el
circulación fetal (83%). Se estima que alrededor de la mitad
conducto arterioso de Botal.
del flujo umbilical, o un 20% del retorno venoso total, pasa
• La circulación placentaria que permite el intercambio de las
a través del conducto venoso de Arancio.
sustancias nutritivas y respiratorias entre la madre y el feto.
3. La sangre de las venas hepáticas que recoge:
La anatomía cardiocirculatoria fetal se puede estudiar cono- a. La procedente del sistema porta, que viene del territorio
ciendo cómo ocurre el retorno de la sangre al corazón del feto, esplácnico y perfunde el lóbulo derecho hepático con un
y después, cómo es distribuida por este hacia el organismo contenido en oxígeno muy bajo.
fetal (fig. 4-32). b. La aportada por las ramas hepáticas de la vena umbilical,
que perfunden casi por completo el lóbulo hepático
Retorno de la sangre al corazón izquierdo y parcialmente el lóbulo derecho, donde se
unen con las ramas del sistema porta.
La sangre que retorna al corazón del feto procede de varias
c. La sangre de la arteria hepática, rama directa de la aorta,
fuentes:
con un contenido en oxígeno menor que la vena umbi-
1. A la aurícula derecha llega la sangre de la vena cava inferior lical, pero mayor que el sistema porta.
(VCI), la vena cava superior (VCS) y el seno coronario.
En consecuencia, en la porción torácica de la VCI se reúnen
2. A la aurícula izquierda llega la sangre de las venas pulmonares.
la sangre de la VCI abdominal y la de la vena umbilical a través
A la aurícula derecha del conducto venoso de Arancio. Las dos corrientes de sangre
Vena cava inferior. La sangre que alcanza la aurícula derecha a no se mezclan.
través de la VCI representa alrededor del 67% del volumen de
• La sangre del conducto venoso de Arancio, con alto conte-
sangre que retorna al corazón y tiene tres orígenes:
nido en oxígeno, ocupa la porción central de la VCI, y su
1. El retorno venoso de la porción somática inferior (venas dirección preferente de flujo es hacia el territorio braquicefá-
ilíacas, mesentéricas, renales, venas hepáticas derechas, etc.), lico a través de la aurícula derecha, el foramen oval (segundo
con una saturación de O2 (SatO2) muy baja (40%). cortocircuito de la circulación fetal), la aurícula izquierda, el
2. La sangre de retorno de la placenta procedente de la vena ventrículo izquierdo y la aorta ascendente.
umbilical a través del conducto venoso de Arancio (primer • La sangre de la VCI abdominal, con bajo contenido en
cortocircuito de la circulación fetal). El conducto venoso oxígeno, ocupa la porción lateral de la VCI, y su dirección
preferente de flujo es hacia el ventrículo derecho, la arteria los datos sobre el gasto cardíaco fetal y su distribución se basa-
pulmonar, el conducto arterioso de Botal (tercer cortocircuito ban en estudios en animales (63).
de la circulación fetal) y la aorta descendente.
Vena cava superior. La sangre de la VCS (22% del retorno venoso) Frecuencia cardíaca fetal
procede del cerebro y la porción somática superior, y tiene una El latido cardíaco fetal se observa por primera vez mediante
SatO2 baja (43%). En su mayoría, tras alcanzar la aurícula dere- exploración ultrasónica transvaginal entre las semanas 4,5 y 5
cha pasa al ventrículo derecho, la arteria pulmonar, el conducto de gestación (2,5 o 3 semanas después de la fertilización), con
arterioso de Botal y la aorta descendente, por lo que la sangre una frecuencia de 100 lat./min, que probablemente representa
con muy bajo contenido en oxígeno es dirigida hacia la placenta. el ritmo auricular inherente al tejido miocárdico. Después,
Seno coronario. La sangre del seno coronario (3% del retorno aumenta con rapidez hasta 150 lat./min entre la quinta y la
venoso) procede del miocardio y penetra en la aurícula derecha. octava semanas, y hasta 170 lat./min entre la octava y la décima.
Su SatO2 es baja (20%) y en su mayoría pasa hacia el ventrículo Más tarde disminuye a unos 150 lat./min a la semana 15 y
derecho, al igual que la sangre de la VCS. ulteriormente desciende hasta alrededor de 140 lat./min en la
gestación a término. Cada feto tiende a mantener una frecuencia
A la aurícula izquierda. A la aurícula izquierda llega la sangre de cardíaca constante dentro de un rango de ± 5-10 lat./min, con
las venas pulmonares (8% del retorno venoso), con una SatO2 una variación entre los intervalos R-R sucesivos que determina
baja (45%), y la sangre que a través del foramen oval procede la variabilidad característica de los registros de la frecuencia
de la VCI a través de la aurícula derecha. El resultado es que cardíaca fetal.
la sangre en la aurícula izquierda tiene una SatO2 del 60%. El Las causas de estos cambios en la frecuencia del latido del
foramen oval permite el paso de la sangre procedente de la VCI corazón fetal no son bien conocidas. El aumento que se observa
directamente desde la aurícula derecha a la izquierda, y de ahí hasta la décima semana puede ser debido a que el nodo sinusal
al ventrículo izquierdo, la aorta y el territorio braquiocefálico. comienza a actuar como el marcapasos definitivo y a la res-
puesta del corazón al aumento de las demandas del embrión
Distribución de la sangre desde el corazón en desarrollo. El descenso posterior se debe al inicio del con-
La función de los ventrículos es impulsar la sangre desde el trol parasimpático sobre el corazón y a la mayor eficacia de la
corazón hacia el sistema circulatorio. bomba cardíaca al aumentar la masa cardíaca (64).
Desde el ventrículo derecho. El ventrículo derecho recibe alre Gasto cardíaco

dedor del 65% de la sangre que retorna al corazón y la envía
hacia la arteria pulmonar. La alta resistencia vascular pulmonar La función de los ventrículos es impulsar la sangre dentro del
hace que los pulmones reciban solo un 13% del gasto ventricular sistema circulatorio. En el adulto, los ventrículos trabajan en
derecho (8% del gasto ventricular combinado), mientras que serie y el gasto cardíaco del ventrículo derecho e izquierdo es
el 87% restante (57% del gasto ventricular combinado) cruza a equivalente. En el feto, los ventrículos trabajan en paralelo,
través del conducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. enviando la sangre desde las venas hacia la arteria pulmonar y
El conducto arterioso de Botal comunica la arteria pulmonar aorta comunicadas por el conducto arterioso (65).
con la aorta. En el feto, la presión en la arteria pulmonar es mayor Volumen. Aunque en términos absolutos el gasto cardíaco en
que en la aorta, por lo que la dirección del flujo es desde la arteria el feto humano aumenta exponencialmente desde la semana 20
pulmonar hacia la aorta. El flujo de sangre a través del conducto hasta la semana 40 de gestación, cuando se expresa en relación
arterioso depende de la PO2 de la sangre; cuando la PO2 supera los con el peso corporal permanece constante a partir de la sema
50-60 mmHg, como ocurre tras iniciarse la respiración aérea, el na 18 de gestación hasta el término. En el feto a término, el gasto
flujo de sangre por el conducto arterioso de Botal disminuye (62). cardíaco estimado es de 425 ml/min/kg de peso (66). El ven-
Desde el ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo recibe trículo derecho contribuye con un 60% al gasto ventricular
alrededor del 35% del retorno sanguíneo al corazón. Un 8% combinado, lo que indica su predominio durante la vida fetal.
(3% del gasto ventricular combinado) se dirige hacia el mio- Distribución
cardio, un 63% (40% del gasto ventricular combinado) hacia el Circulación braquiocefálica. Una de las características del feto
cerebro y la porción somática superior, y solo un 29% del gasto de los primates es la preeminencia de desarrollo del cerebro
ventricular izquierdo (10% del gasto ventricular combinado) y de su sistema circulatorio. La circulación fetal está organizada
se dirige por la aorta hacia la porción inferior del cuerpo y la de forma que la sangre oxigenada que procede de la placenta
placenta. La SatO2 de la sangre que el corazón izquierdo envía sea dirigida preferentemente a través del conducto venoso de
a la aorta es del 60%. Arancio y el foramen oval hacia la circulación braquiocefálica.
Se estima que en el feto humano el flujo braquiocefálico repre-
senta alrededor del 40% del gasto cardíaco combinado (64).
Función cardiovascular La proporción del gasto cardíaco dirigido hacia la circulación
Desde el punto de vista funcional, el feto tiene una frecuencia braquiocefálica no parece cambiar del segundo trimestre en
cardíaca más alta, una presión arterial sistémica más baja y adelante.
una presión arterial pulmonar más alta que la del adulto. Las Circulación placentaria. El flujo de sangre placentario aumen-
presiones en el corazón derecho son más altas que en el corazón ta exponencialmente desde 115 ml/min en la semana 20 de
izquierdo. La resistencia vascular es elevada, por lo que el flujo gestación hasta 410 ml/min al término del embarazo, lo que
de sangre por el pulmón es bajo. representa alrededor de un 30% del gasto cardíaco fetal. El flujo
En el feto, la PO2 es baja, la PCO2 es alta y el pH bajo, con de sangre fetal por la placenta por unidad de peso corporal
un mayor déficit de bases en comparación con el adulto. La disminuye lentamente al aumentar la edad de la gestación,
situación fisiológica del feto remeda un estado de enfermedad lo que sugiere la existencia de una insuficiencia placentaria
en el adulto. Sin embargo, el gasto cardíaco y el consumo de O2 relativa (67).
por kilo de peso corporal del feto son mayores que en el adulto.
El desarrollo de las técnicas de ultrasonido utilizando el Circulación pulmonar. El pulmón no es el órgano de la res-
efecto Doppler ha permitido estudiar la hemodinámica del feto piración fetal. El flujo de sangre por el pulmón es inferior al
humano de forma no invasiva. Hasta hace no mucho tiempo, 8% del gasto ventricular combinado y la resistencia vascular
al flujo de sangre por el pulmón es elevada. Incluso a término Cuando el nacido realiza la primera respiración, el pulmón
parece como si el pulmón fetal estuviese mal preparado para se expande, así como los vasos pulmonares. La resistencia del 4
establecer una respiración aérea. Sin embargo, tras el cierre de circuito pulmonar desciende bruscamente y la sangre penetra en
la circulación umbilical y con la primera respiración, el pulmón los vasos pulmonares. En pocos segundos, el aumento de O2
se infla y la PO2 aumenta a la vez que la PCO2 desciende. en la sangre induce la vasoconstricción del conducto arterioso
de Botal, aislando la arteria pulmonar de la aorta. Al aumentar
Regulación del gasto cardíaco. Un área de discusión en la
la presión en la aurícula izquierda se produce el cierre del fora-
fisiología cardiovascular del feto es el papel de la frecuencia
men oval. Si al nacer o poco después no ocurren los cambios
cardíaca y del mecanismo de Frank-Starling en la regulación
circulatorios, aparecen problemas. Su gravedad depende del
del gasto cardíaco. Algunos investigadores consideran que la
cortocircuito que permanece abierto y de su magnitud.
modificación de la frecuencia cardíaca es el principal factor que
determina el gasto cardíaco y no el mecanismo de Frank-Star-
ling, ya que el aumento de la precarga conduce solo a un ligero
aumento del volumen sistólico y del gasto cardíaco (68). Otros
RESPIRACIÓN FETAL
consideran que el gasto cardíaco es regulado por el mecanismo La oxigenación fetal es un proceso que se extiende desde la
de Frank-Starling y que los cambios de la frecuencia tienen un extracción del oxígeno del aire por la madre hasta su consumo
pequeño, si alguno, efecto sobre el gasto cardíaco. por los tejidos fetales.
Los estudios con metodología Doppler indican que existe
una relación inversa entre la longitud del ciclo cardíaco y los
volúmenes de eyección de los ventrículos derecho e izquierdo.
Transporte del oxígeno por la sangre materna
Sin embargo, el descenso del volumen de eyección cuando El oxígeno captado del aire por la madre es transportado por
aumenta la frecuencia cardíaca ocurre de tal forma que no la sangre al espacio intervelloso. La sangre materna transporta
existen cambios en el gasto ventricular (69) y que el principal el oxígeno en su mayoría unido a la hemoglobina (Hb). Cada
mecanismo que regula el gasto cardíaco en feto humano es el gramo de Hb puede transportar 1,39 ml de oxígeno. Con una
de Frank-Starling, como ocurre en el adulto. concentración de Hb de 14 g/dl, la cantidad de oxígeno trans-
portado por la Hb es de 19 ml por 100 ml de sangre. Además,
la sangre transporta una pequeña cantidad de oxígeno disuelto
Cambios circulatorios al nacer en el plasma (0,18 ml por 100 ml de sangre).
En el momento del nacimiento ocurren cambios muy impor-
tantes en el sistema cardiocirculatorio al desaparecer la circu-
lación placentaria e iniciarse la respiración aérea (fig. 4-33).
Flujo sanguíneo uteroplacentario
La cantidad de oxígeno que se transfiere de la madre al feto
depende del flujo de sangre materna hacia la placenta. La per-
fusión del espacio intervelloso es directamente proporcional
a la presión hidrostática dentro de las arterias que cruzan el
miometrio (85-90 mmHg) e inversamente proporcional a la
resistencia vascular. Durante el embarazo, cuando el útero está
en reposo, la presión intramiometrial es baja (10 mmHg) y el
flujo de sangre no se afecta. Durante el parto, las contracciones
uterinas producen breves, pero repetidos, descensos del flujo
de sangre a través del espacio intervelloso, ya que aumenta
la presión intramiometrial, y cuando esta supera a la presión
intravascular colapsa a las arterias espirales. Durante la fase de
relajación se reanuda el flujo de sangre materna por el espacio
intervelloso, que compensa el descenso del aporte de oxígeno
durante la contracción precedente (70).
Transferencia placentaria de oxígeno

La transferencia del oxígeno a través de la placenta se realiza
por difusión simple. Cuando la sangre materna alcanza la pla-
centa, el oxígeno molecular disuelto en el plasma se difunde
a través de la membrana placentaria hacia el plasma fetal. Al
salir el oxígeno fuera del plasma materno, la PO2 desciende, y
el oxígeno transportado por la Hb en los hematíes maternos

pasa al plasma. Cuando el oxígeno alcanza el plasma fetal, la
PO2 fetal aumenta, así como la cantidad del oxígeno que se une
a la Hb de los hematíes fetales.
La capacidad de difusión placentaria del oxígeno es el
volumen del gas, en mililitros, que se difunde a través de la
placenta en cada minuto y por unidad de gradiente de presión
parcial del gas entre la sangre materna y fetal. El gradiente
de PO2 maternofetal estimado es de 20-25 mmHg, y el de la
PCO2 fetomaterno es de 4-5 mmHg. A partir de estos datos,
la tasa de intercambio de gas a través de la placenta se ha
estimado en 4,5-5 ml × kg−1 × minuto−1 para el oxígeno, y
en 3,6-4 ml × kg−1 × minuto−1 para el anhídrido carbónico.
Cuanto mayor sea el gradiente de presión parcial, mayor es la
Figura 4-33. Circulación neonatal. transferencia de gases.
Transporte del oxígeno por la sangre fetal Efecto Bohr. El efecto Bohr es el desplazamiento a la derecha
de la curva de disociación de la Hb en respuesta al descenso del
La sangre fetal es capaz de transportar gran cantidad de oxígeno pH. La afinidad Hb-O2 disminuye cuando desciende el pH,
desde la placenta hasta los tejidos fetales a pesar de que la PO2 de modo que la curva se desplaza hacia la derecha, y aumenta
es baja, ya que su capacidad de transporte y su afinidad por el cuando se incrementa el pH, de modo que la curva se desplaza
oxígeno son altas. La capacidad de transporte del oxígeno por hacia la izquierda. El efecto del pH sobre la curva de disocia-
la sangre (cantidad total de oxígeno que se puede unir a la Hb ción de la Hb es importante en la transferencia del oxígeno a
expresada en ml/100 ml de sangre) depende de la afinidad de través de la placenta. Según pasa por el espacio intervelloso, la
la Hb por el oxígeno (afinidad Hb-O2) y de la concentración sangre materna se hace más ácida, al captar los hidrogeniones
de la Hb en la sangre. liberados desde la sangre fetal, y tiende a liberar el oxígeno con
mayor rapidez, mientras que la sangre fetal se hace más alcalina
Concentración de hemoglobina fetal y aumenta su afinidad por el oxígeno. Además, el efecto Bohr
favorece la liberación del oxígeno hacia los tejidos fetales, ya
La concentración de Hb en la sangre del feto humano aumenta
que con la perfusión tisular la sangre se hace progresivamente
según lo hace su edad gestacional; en la gestación a término es
más ácida y disminuye su afinidad por el oxígeno.
de alrededor de 18 g/dl, por lo que su capacidad de transporte
es de 24 ml de oxígeno por 100 ml de sangre, mayor que la de
la sangre materna. Transferencia del oxígeno desde la sangre
hasta los tejidos fetales
Afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
La transferencia del oxígeno desde la sangre hasta los tejidos
La afinidad Hb-O2 es una relación continua entre la saturación fetales se realiza por difusión simple. El desplazamiento de
de la Hb por el oxígeno y la PO2. Se representa mediante la la curva de disociación de la Hb a la derecha cuando el anhí-
curva de disociación Hb-O2, de tal forma que para cualquier drido carbónico entra en la sangre desde los tejidos tiende a
PO2 representada en las abscisas aparece en las ordenadas el aumentar la PO2 y el gradiente para cualquier saturación de la
porcentaje de saturación de la Hb. Se resume mediante la P50 Hb, facilitando la transferencia del oxígeno hacia los tejidos.
(PO2 que se asocia con una saturación de la Hb por el oxígeno
del 50% a un pH y temperatura estándar).
El desplazamiento de la curva de saturación de la Hb a la Consumo de oxígeno por el feto
izquierda indica que la afinidad Hb-O2 aumenta, mientras que El feto de los mamíferos, en condiciones normales, recibe un
si es a la derecha disminuye. La sangre fetal tiene mayor afinidad aporte de oxígeno adecuado y no existen pruebas de «hipoxia»
por el oxígeno y una P50 menor que la sangre del adulto, ya que tisular, ya que el contenido en oxígeno por mililitro de sangre
la curva en la sangre fetal está desplazada a la izquierda y la P50 es suficiente para cubrir las necesidades metabólicas aeróbicas
de la sangre fetal es de 19-20 mmHg, mientras que la materna del feto. En condiciones normales, el feto tiene acceso a todo el
es de 29 mmHg. En consecuencia, para la misma PO2, y bajo oxígeno que necesita y no utiliza la glucólisis anaeróbica como
condiciones idénticas de temperatura y pH, la Hb fetal alcanza fuente de energía.
una saturación de oxígeno mayor que la materna. El consumo de oxígeno del feto humano a término
La alta afinidad por el oxígeno de la sangre fetal permite se ha calculado, utilizando el método de Bohr, en 6,8 ml
que capte más cantidad desde la placenta y sature su Hb a O2 × kg−1 × minuto−1; este valor es más alto que las estimacio-
una PO2 relativamente baja. Con una PO2 de 30 mmHg, la nes realizadas a partir de las observaciones en el recién nacido
saturación de la Hb en la sangre fetal es un 6-8% más alta que (4,6 ml O2 × kg−1 × minuto−1) (72). El consumo de oxígeno
en la sangre materna. La alta afinidad Hb-O2 puede ser una del miocardio es muy alto, pero como el corazón representa una
desventaja cuando se debe liberar el oxígeno hacia los tejidos pequeña parte del peso corporal total, explica solo alrededor de
fetales. Sin embargo, la curva fetal tiene mayor pendiente, por un 12% del consumo total de oxígeno. El hígado utiliza alrede-
lo que un pequeño descenso en la PO2 causa una disminución dor de una cuarta parte de todo el oxígeno captado por el feto y
relativamente amplia de la saturación de la Hb, lo que favorece es un órgano muy importante en el metabolismo fetal. El tracto
la liberación del oxígeno. Los factores que contribuyen a la intestinal solo utiliza alrededor del 5% del oxígeno que consume
mayor afinidad de la sangre fetal por el oxígeno son la Hb fetal, el feto. El cerebro tiene un consumo de oxígeno relativamente
los fosfatos orgánicos intracelulares y el efecto Bohr. alto en relación con su peso, y se estima que consume el 60%
de todo el oxígeno disponible para el feto. A pesar de la baja
Hemoglobina fetal. La hemoglobina fetal (HbF) difiere de la
tasa de consumo de oxígeno por la piel, el músculo y el hueso,
hemoglobina del adulto (HbA) tanto en su estructura como en
en el feto de oveja estos tejidos representan alrededor del 60%
su comportamiento. Durante la gestación, la proporción de la
del peso corporal y del 40% del consumo de oxígeno total (73).
HbA en la sangre fetal aumenta progresivamente, descendiendo
la afinidad Hb-O2 y aumentando el valor de la P50. La curva de
disociación de la Hb de la sangre fetal se aproxima a la materna Formación y eliminación de dióxido de carbono
según disminuye la proporción de la HbF. En la gestación a
término, la HbA representa alrededor del 25% de la Hb total y El CO2, producto final del metabolismo celular, se libera hacia
la P50 fetal es de alrededor de 20 mmHg. El porcentaje de HbA la sangre fetal y pasa a través de la placenta hacia la sangre
parece ser el factor más importante que influye en la afinidad materna. La transferencia del CO2 a través de la placenta se
Hb-O2 de la sangre fetal (71). realiza por difusión simple. Ocurre con más rapidez que la del
oxígeno, principalmente por la mayor capacidad de difusión
Fosfatos orgánicos intracelulares. El 2,3-difosfoglicerato (2,3- del CO2 (unas 20 veces más alta que la del oxígeno).
DFG) disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno. La concen- La capacidad de la sangre materna para captar el CO2 a una
tración intracelular de 2,3-DFG es similar en los eritrocitos fetales determinada presión parcial aumenta por la liberación del
y del adulto. Sin embargo, la HbF tiene una menor capacidad de oxígeno hacia el feto (efecto Haldane). De la misma forma
unión con el 2,3-DFG que la del adulto, por lo que su afinidad que el efecto Bohr, el efecto Haldane describe la influencia de
por el oxígeno es mayor. El efecto del 2,3-DFG sobre el P50 de la oxigenación sobre la unión del CO2 con la Hb. La liberación
la HbF es un 40% del efecto que tiene sobre la HbA, hecho que del oxígeno desde la Hb materna intensifica la formación de
contribuye a la mayor afinidad por el oxígeno de la sangre fetal. carbaminohemoglobina en el lado materno, mientras que la
oxigenación de la Hb fetal favorece la liberación del CO2 des- Período canalicular (semanas 17 a 26)
de el lado fetal. Esto es, cuando la sangre fetal se oxigena, su 4
capacidad de unión con el CO2 disminuye, al mismo tiempo Durante este período se forman las unidades de intercambio
que la sangre materna libera oxígeno y aumenta su capacidad gaseoso. Al final del período canalicular se desarrollan algunos
de unión con el CO2. alvéolos primitivos de pared delgada en la porción distal de
los bronquiolos respiratorios. Simultáneamente se producen
la proliferación y la aproximación de los capilares al epitelio
PULMÓN FETAL de los sacos terminales. El pulmón se transforma en un órgano
El desarrollo anatómico y funcional del pulmón fetal es nece- con capacidad potencial para la respiración aérea.
sario para que tras el nacimiento se inicie y establezca la res- El epitelio alveolar está formado por dos tipos de células:
piración aérea. Si no es así, aparece un cuadro de insuficiencia 1. Los neumocitos tipo I, que son células aplanadas, que se
respiratoria, cuya frecuencia y gravedad están inversamente diferencian a partir de las semanas 20-22 y que representan
relacionadas con la edad de la gestación al nacer, debido tanto al epitelio respiratorio de la barrera alvéolo-capilar; son
al insuficiente desarrollo alveolar como a la deficiencia de la poco numerosos, pero tapizan más del 75% de la superficie
sustancia tensioactiva pulmonar. alveolar.
2. Los neumocitos tipo II, que son células cuboideas, que
aparecen sobre la semana 13, y que sintetizan, almacenan
Desarrollo estructural y secretan la sustancia tensioactiva pulmonar; son más abun-
Período embrionario (semanas 4 a 7) dantes que los de tipo I, pero solo recubren una pequeña
parte de la superficie alveolar.
El esbozo pulmonar aparece a la cuarta semana como un
divertículo ventral de la parte anterior del tubo digestivo. A Período sacular (semanas 27 a 32)
la quinta semana aparecen las yemas de los dos sacos pulmo-
nares primitivos, que se subdividen en las bolsas lobulares, Durante el período sacular continúa el desarrollo de la vía aérea
futuros lóbulos del pulmón maduro, y que más tarde (en con la formación de numerosos alvéolos primitivos. Simul-
la sexta o séptima semanas) se subdividen a su vez en los táneamente se produce la invasión capilar del intersticio que
que serán los segmentos broncopulmonares. Al finalizar la existe entre los alvéolos en desarrollo. Las células epiteliales de
fase embrionaria se han desarrollado las vías respiratorias las vías respiratorias y las células endoteliales de los capilares
principales (fig. 4-34). se aproximan, estableciéndose la barrera alvéolo-capilar que
permite la respiración aérea y la supervivencia fetal en caso
Período seudoglandular (semanas 8 a 16) de nacimiento. La fase sacular se asocia con la viabilidad, es
decir, con la capacidad de continuar la vida fuera del útero
Se caracteriza por el desarrollo del árbol traqueobronquial. respirando aire.
Las vías respiratorias principales se subdividen repetidamente
de forma que al finalizar este período los segmentos bronco- Período alveolar (semana 32 hasta la infancia)
pulmonares están completamente ramificados, aunque ciegos.
Las estructuras más periféricas son los bronquiolos terminales A partir de la semana 32 de gestación aparecen estructuras aná
formados por tres o cuatro ramificaciones que terminan en logas a los alvéolos. El recubrimiento epitelial (neumocitos tipo I)
sáculos, origen de los futuros conductos alveolares. Existen las de los alvéolos primitivos se atenúa hasta una capa epitelial
estructuras principales del pulmón, excepto las relacionadas con muy delgada. Durante este período los pulmones son capaces de
el intercambio de gases, por lo que, si ocurre el nacimiento, la respirar, en el caso de nacimiento, ya que la membrana alvéolo-
supervivencia no es posible (v. fig. 4-34). capilar es lo suficientemente delgada como para permitir el inter-
Figura 4-34. Desarrollo pulmonar.
cambio de gases. El número de alvéolos en el pulmón del nacido Fosfolípidos. Los fosfolípidos son el componente principal de
a término es muy variable. Alrededor del 95% de los alvéolos la sustancia tensioactiva, tanto en cantidad como en función. El
se desarrollan después del nacimiento, la mayoría durante los pri principal fosfolípido de la sustancia tensioactiva es la lecitina
meros 2 años de vida y el resto hasta los 8 años de edad. o fosfatidilcolina (70%). La mayoría se encuentra en forma
saturada como dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), y el resto
como fosfatidilcolinas insaturadas. La cantidad de DPPC en
Desarrollo funcional el pulmón fetal humano aumenta de manera simultánea con
La maduración funcional del pulmón existe cuando el órgano la aparición de cuerpos laminares después de la semana 22.
adquiere la capacidad de formar la sustancia tensioactiva. La Otros fosfolípidos de la sustancia tensioactiva son el fosfatidil-
sustancia tensioactiva (surfactante pulmonar) es un material glicerol (8%) y, en menor cantidad, el fosfatidilinositol, la fos-
rico en fosfolípidos que es sintetizado, almacenado y excreta- fatidiletanolamina y la fosfatidilserina.
do por los neumocitos tipo II del epitelio alveolar del pulmón.
Proteínas. Se han identificado cuatro proteínas específicas
Actúa disminuyendo la tensión de la superficie en la interfase
en el surfactante pulmonar: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. Las SP-B
aire-líquido del alvéolo. Su deficiencia es el principal factor
y SP-C son proteínas hidrófobas necesarias para las propie-
en la patogenia de la enfermedad de las membranas hialinas.
dades biofísicas y funcionales de la sustancia tensioactiva.
La SP-B interviene en la formación y la organización de la
Síntesis de la sustancia tensioactiva mielina tubular en el interior del alvéolo. Ambas facilitan la
La sustancia tensioactiva se identifica por primera vez alrededor de adsorción de la DPPC a la superficie celular a la temperatura
la semana 24 en forma de gránulos intracitoplasmáticos situados fisiológica. La SP-A y La SP-D son proteínas hidrosolubles
en la porción basal de los neumocitos tipo II. Entre las sema involucradas en la respuesta antiinfecciosa del pulmón; no
nas 26 y 27 los gránulos se aproximan a la superficie apical de la parecen intervenir en el metabolismo de la sustancia ten-
célula, aunque no se secretan fisiológicamente; solo el estímulo sioactiva.
causado por el estrés fetal crónico o la administración de corti-
coides desencadena el mecanismo de su secreción. A partir de la Metabolismo
semana 32, los neumocitos tipo II liberan hacia la luz alveolar
su secreción, que embebe la superficie externa de ambos tipos La sustancia tensioactiva se forma en los neumocitos tipo II.
celulares, particularmente de los neumocitos tipo I, dotando a la Los fosfolípidos y las proteínas SP-B y SP-C se sintetizan en el
superficie de una tensión homogénea en toda su pared (fig. 4-35). retículo endoplásmico. El aparato de Golgi procesa y dirige
los fosfolípidos y proteínas a los cuerpos laminares, que son
su lugar de almacenamiento intracelular. Periódicamente, los
Composición cuerpos laminares son expulsados por exocitosis, de modo que
La sustancia tensioactiva está formada por fosfolípidos (86%), el surfactante queda liberado en la luz alveolar organizado en
lípidos neutros (8%) y proteínas (6%). forma de mielina tubular.
Figura 4-35. Síntesis, almacenamiento y excreción de la sustancia tensioactiva pulmonar.
Tras su secreción al interior de los alvéolos, las moléculas de absorción. El volumen de líquido amniótico deglutido por el
fosfolípidos, con la ayuda de las proteínas, forman una mono- feto aumenta a lo largo del embarazo, y al término alcanza 4
capa que reviste la superficie alveolar. Los movimientos res- los 450 ml/día.
piratorios hacen que parte de la mielina tubular se desorganice A pesar de existir el fenómeno de la deglución desde perío-
de la capa principal en forma de pequeñas vesículas que son dos precoces del embarazo, la alimentación oral extrauterina
reabsorbidas al interior del neumocito por endocitosis. Dentro no es posible hasta después de la semana 32 de edad fetal por
de la célula, una pequeña parte es catabolizada, mientras que la ausencia de sincronización de los movimientos reflejos de
la mayoría es reciclada y se incorpora de nuevo a los cuerpos succión y deglución.
laminares. Alrededor del 95% de la fosfatidilcolina y el 80% del El tracto gastrointestinal del feto maduro está preparado
fosfatidilglicerol secretados son recaptados y reutilizados por cap- para la nutrición posnatal. La capacidad de asimilación está
tación de las moléculas intactas por un proceso de endocitosis. en relación con la función exocrina gástrica, duodenal y pan-
creática, con el desarrollo de las enzimas en la superficie de la
Función mucosa intestinal.
El desarrollo enzimático de la superficie intestinal del feto
La función principal de los fosfolípidos es actuar como una molé- humano sigue un patrón bifásico. Hacia la semana 20 aparecen
cula que reduzca la tensión superficial en la interfase aire-líquido las enzimas intestinales, fosfatasa alcalina, leucina-amino-
en el interior del alvéolo. Esta característica única evita el colapso peptidasa, β-galactosidasa, maltasa y sucrasa, y se desarrolla
alveolar al final de la espiración. La DPPC es el componente de el fenómeno de la pinocitosis. La segunda fase, alrededor del
la sustancia tensioactiva que reduce la tensión superficial en la octavo mes, se caracteriza por el rápido aumento de la actividad
interfase aire-agua del alvéolo a cerca de cero. Sin embargo, la enzimática hasta alcanzar valores similares a los del adulto. En
DPPC sola es un agente tensioactivo malo, ya que a 37 °C es un el estómago fetal existe secreción ácida en la semana 12, y en
gel que se adsorbe con gran lentitud a la superficie del epitelio la semana 20 ya hay pepsina y catepsina.
alveolar. Las proteínas hidrófobas de la sustancia tensioactiva El meconio es una sustancia verde oscura de consistencia
facilitan la adsorción de la DPPC para formar una capa estable en viscosa que se almacena en las porciones distales del intestino
la superficie alveolar a temperatura fisiológica. De esta forma, los fetal. Su color se debe a los pigmentos biliares (biliverdina)
fosfolípidos y las proteínas interactúan para disminuir la tensión que contiene en gran cantidad; además, existen elementos
superficial en la interfase aire-líquido del alvéolo. procedentes de la descamación del tubo digestivo y del líquido
amniótico deglutidos.
Maduración pulmonar
La maduración funcional del pulmón fetal está modulada por Función hepática
la acción hormonal. La observación de Liggins en 1969 (74)
de que los fetos de cordero tratados con glucocorticoides mos- En el feto a término, el hígado tiene un volumen proporcional-
traban signos de aceleración de la maduración pulmonar, fue mente muy superior al del adulto, y su contenido en glucógeno
el primer dato de que el desarrollo pulmonar está bajo control es elevado; también es proporcionalmente superior al del adul-
hormonal. Los agentes que aceleran la maduración del pulmón to, aunque disminuye después del nacimiento.
son corticosteroides, hormonas tiroideas, factores de crecimien- La bilirrubina se ha identificado en el líquido amniótico desde
to (como el epidérmico) y AMP cíclico. No se ha precisado con la semana 12 de gestación. La bilirrubina no conjugada se origina
exactitud la función de los estrógenos y de la prolactina. La a partir de la destrucción de los hematíes fetales y es eliminada,
insulina o la hiperglucemia retrasan la maduración pulmonar. sin necesidad de conjugación, por la placenta hacia la madre. La
Los corticoides estimulan la función de los neumocitos capacidad del feto para conjugar la bilirrubina es limitada por la
tipo II y mejoran las propiedades físicas de la función pulmo- reducida actividad de la enzima glucuroniltransferasa. La actividad
nar, ya que: de esta enzima aumenta con rapidez durante la primera semana
de vida neonatal, pero en ocasiones este cambio no ocurre con
• Favorecen la diferenciación celular pulmonar y el desarrollo suficiente rapidez como para impedir la acumulación de bilirrubi-
alveolar, tanto estructuralmente como numéricamente. na no conjugada, causa de la ictericia fisiológica del recién nacido.
• Estimulan el desarrollo anatómico causando la aparición de
alvéolos de mayor tamaño y tabiques interalveolares más
delgados. FUNCIÓN RENAL
• Aumentan el número de neumocitos de tipo II.
En el adulto, el riñón mantiene la homeostasis; en el feto,
• Estimulan el desarrollo de los cuerpos laminares en los neu-
esta función la realiza la placenta, pero la maduración de la
mocitos tipo II con síntesis y secreción de surfactante.
función renal durante la vida intrauterina es esencial para la su
• Potencian la migración «polarizada» en sentido basal-apical
pervivencia del neonato.
de los cuerpos lamelares y su exocitosis hacia la luz alveolar.
A partir de la sexta semana comienzan a aparecer las ne
• Aumentan la distensibilidad y el volumen máximo pulmo-

fronas en la corteza renal. Su número y madurez funcional au
nar, así como el aclaramiento del agua pulmonar.
mentan con la edad. El riñón fetal tiene actividad funcional
Las pruebas clínicas de que la administración prenatal de desde el tercer mes de edad fetal. La cantidad de orina que se
glucocorticoides a la madre acelera la maduración del pulmón forma aumenta con la edad de la gestación. El feto a término
y disminuye la incidencia de la enfermedad de las membranas produce de 200 a 500 ml de orina al día, que contribuye al
hialinas en los nacidos pretérmino son muy numerosas, y es volumen y la composición del líquido amniótico. En el feto,
una de las acciones principales en la asistencia clínica de la el flujo sanguíneo renal (2% del gasto cardíaco) y la tasa de
amenaza de parto pretérmino. filtración glomerular (0,4 ml/kg/min) son bajos en relación
con el adulto. Aunque la nefrogénesis finaliza alrededor de la
semana 36, la maduración total de la función renal (filtración
APARATO DIGESTIVO glomerular y resorción tubular) no se consigue hasta después
del nacimiento. En el nacimiento, el riñón aún algo inmaduro
Aparato gastrointestinal es incapaz de mantener eficazmente el sodio.
En el feto, a partir de la semana 15 de gestación ya existen La producción de una orina hipotónica por el riñón fetal es
movimientos de deglución y peristaltismo intestinal, así como la consecuencia de una reabsorción selectiva de solutos, pero
no de agua por la nefrona. La dilución fetal de la orina fetal en sangre del cordón umbilical se considera una prueba de
depende de la reabsorción de solutos en el asa de Henle y la infección intrauterina fetal. En cambio, la presencia de IgG debe
impermeabilidad al agua del túbulo contorneado distal y del interpretarse como de origen materno. El contenido de IgA es
tubo colector, que son insensibles a la hormona antidiurética. habitualmente muy pequeño.
SISTEMA NERVIOSO PROGRAMACIÓN FETAL

El desarrollo del cerebro se inicia precozmente. Al nacer, el Hace 20 años, David Barker demostró por primera vez que los
peso del cerebro representa el 12% del peso corporal, mientras recién nacidos que tenían bajo peso al nacer presentan mayor ries-
que en el adulto solo es el 2%. A la octava semana es posible go de desarrollar una enfermedad coronaria más adelante en su
registrar actividad eléctrica cerebral. A la semana 24 se observan vida (75). En 1995, el British Medical Journal denominó esta teoría
los primeros signos en el electroencefalograma (EEG) bajo la como la «hipótesis de Barker». La teoría de la «programación fetal
forma de actividad discontinua de origen subcortical. Hacia la se de las enfermedades del adulto» está hoy en día ampliamente
mana 34, la actividad es continua con ondas β y θ de origen aceptada, llegando a ser denominada por la revista de divulgación
cortical, con diferencias entre la vigilia y el sueño. general Time en el año 2010 como la «nueva ciencia» (76).
La maduración definitiva del EEG no se consigue hasta Los seres humanos, en sus primeros años de vida, son capaces
algunos años después del nacimiento. La mielinización del de adaptarse a su entorno. Durante el desarrollo de los órganos y
sistema nervioso se inicia en el segundo trimestre de la ges- sistemas del cuerpo se pasa por períodos críticos que presentan
tación, pero no se completa hasta después del nacimiento. Al una elevada plasticidad y sensibilidad a factores medioambien-
final del embarazo están totalmente estructurados los surcos y tales; la mayoría de estos períodos se producen durante la vida
las circunvoluciones cerebrales. intrauterina. La plasticidad del desarrollo se define como el
La aparición de los reflejos primarios en la vida intrauterina fenómeno por el cual un genotipo puede dar lugar a una gama
se realiza en dirección cefalocaudal, mientras que en dirección de diferentes estados fisiológicos o morfológicos en respuesta a
contraria, caudocefálica, se aprecia un aumento del tono mus- diferentes condiciones ambientales durante el desarrollo (77).
cular (con predominio del tono flexor), de forma que estudian- La plasticidad puede ser ventajosa en términos evolutivos, ya
do la maduración neurológica del feto es posible conocer con que permite la producción de caracteres que se adecuan mejor a
bastante exactitud su edad de gestación. su entorno. Podríamos considerar que dicha plasticidad durante la
Ya a la octava semana existe una respuesta a la estimulación vida intrauterina permite a los seres humanos recibir una prepara-
de la región oral con una flexión unilateral del cuerpo. A la ción adecuada para el tipo de mundo en el que tendrán que vivir.
semana 12 existe reflejo plantar de Babinski, los reflejos palpe- De esta manera, la plasticidad de una especie ofrece la capacidad de
bral y de deglución se observan a la semana 14, y el reflejo desarrollar adaptaciones a corto plazo, dentro de una generación,
prensor a la semana 16. Hacia la semana 17 se observan los además de las adaptaciones genéticas a largo plazo que vienen de
primeros movimientos respiratorios espasmódicos, y alrededor la selección natural. Pero esa misma plasticidad biológica puede
de la semana 22 se produce la organización del centro bulbar. determinar efectos negativos sobre el desarrollo biológico cuando
Entre las semanas 24 y 26, el feto oye ruidos. A la sema el feto se encuentra dentro un entorno subóptimo.
na 30, el reflejo pupilar a la luz es evidente. Entre las semanas 28 La teoría de la programación fetal estuvo basada en un
y 32 se establece el reflejo de succión, pero aún es débil y no principio en evidencias epidemiológicas. Los estudios en ani-
está sincronizado con la deglución, lo que ocurre a partir de males están comenzando a proporcionar información sobre
la semana 32. El reflejo de Moro aparece a partir de la sema los mecanismos moleculares, celulares, sistémicos y epigené-
na 26, y en la semana 32 se produce ya de forma completa, con ticos que contribuyen a las diferentes manifestaciones de la
extensión de las extremidades, apertura de los dedos y gritos. programación fetal (78). La epigenética es el mecanismo de
La corteza cerebral no parece desempeñar un papel impor- acción que cada vez cobra más relevancia a la hora de explicar
tante en el gobierno de las funciones neurológicas del feto. La la programación fetal; se basa en el estudio de modificaciones
médula en las primeras semanas, y en fases más avanzadas del en la expresión de genes que no se encuentra en la secuencia
embarazo el mesencéfalo, parecen regular la actividad neuro- del ADN. Una de las fuentes de mayores modificaciones de
lógica del feto. los genes es el factor ambiental y puede afectar a uno o varios
genes con múltiples funciones. Recientemente, la epigenética
ha sido redefinida como «el estudio de los cambios mitóticos
SISTEMA INMUNITARIO y meióticos hereditarios en la función génica que no pueden
El tejido linfoide del feto (bazo, médula ósea, ganglios, etc.) ser explicados por los cambios en la secuencia de ADN» (79).
inicia su desarrollo entre las semanas 12 y 20. Su grado de Por medio de la regulación epigenética se puede observar
desarrollo está condicionado por los estímulos antigénicos cómo es la adaptación al medio ambiente dada por la plastici-
que recibe el feto, pero el desarrollo y la maduración definitiva dad del genoma, el cual tiene como resultado la formación de
solo se alcanzan después del nacimiento. En fases precoces de distintos fenotipos dependientes del medio ambiente al que sea
la gestación se forman ya linfocitos T o linfocitos dependientes expuesto el organismo. Estas modificaciones presentan un alto
del timo con propiedades inmunitarias. grado de estabilidad y, al ser heredables, permiten que puedan
Los linfocitos del feto, ante la presencia de antígenos, son mantenerse en un linaje celular por muchas generaciones. La
capaces de producir inmunoglobulinas (Ig), pero la producción regulación epigenética puede ocurrir por cambios en la con-
de Ig en el feto es diferente de la del adulto. El adulto produce formación de la cromatina según la interacción de esta con las
tres tipos de inmunoglobulinas: IgA, IgM e IgG. La IgG materna histonas. Este es un nivel clave de regulación, ya que el estado
atraviesa fácilmente la placenta, de forma que su concentración en el cual se encuentre la cromatina determina el momento, el
es semejante en la sangre materna y en la fetal, cuando la ges- lugar y la forma en que un gen puede ser expresado o no. Se ha
tación alcanza cierto desarrollo. Sin embargo, el propio feto determinado que hay tres procesos epigenéticos de regulación:
es capaz de producir cierta cantidad de IgG, aunque pequeña. metilación del ADN, modificación de las histonas y, por último,
El hecho de que la IgM es una inmunoglobulina sintetizada el efecto de los ARN pequeños no codificantes (80,81).
por el feto ante el estímulo antigénico tiene un gran interés en Uno de los factores ambientales más importantes es el estado
la clínica. Por otra parte, la IgM materna no pasa fácilmente la nutricional materno durante el embarazo, factor que es capaz
barrera placentaria, por lo que la presencia de IgM específica de causar cambios epigenéticos en el feto que deriven en enfer-
medades crónicas en la vida adulta. Se ha observado una fuerte 10. Burgos MM, Rodríguez EM. Specialized zones in the trophoblast
relación entre la obesidad materna y el riesgo de descendencia of human placenta. Am J Obstet Gynecol 1996;96:342-50. 4
con obesidad infantil (82), enfermedades cardiovasculares y 11. Sibley CP, Boyd RDH. Mechanisms of transfer across the human
presencia de diabetes mellitus tipo II (83). También el peso fetal placenta. En: Polin RA, Fox WW, editores. Fetal and neonatal physio
logy. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 77-88.
elevado al nacimiento está relacionado con un mayor riesgo de 12. Tadokaro C, Yoshimoto Y, Sakata M, Fujimiya M, Karachi M, Ada-
obesidad en la vida adulta (84,85). En el otro extremo, un estado chi E, et al. Localization of human placental glucose transporter
de desnutrición materno que condicione un bajo peso al nacer 1 during pregnancy. An immunohistochemical study. Histopathol
se ha relacionado con una alteración en la tolerancia a la glucosa 1996;11:673-81.
(86,87) en la edad adulta y un mayor riesgo de enfermedad 13. Illsley NP. Glucosa transporters in the human placenta. Placenta
coronaria (88). Por lo tanto, observamos cómo dos situaciones 2000;21:14-22.
ambientales antagonistas son causantes de alteraciones metabó- 14. Malek A, Sager R, Schneider H. Transport of proteins across the
licas que resultan en un fenotipo final muy similar por medio human placenta. Am J Reprod Immunol 1998;40:347-51.
de procesos epigenéticos y moleculares diferentes. 15. Sibley CP, Glazier JD, Grenwood SL, Lacey H, Mynett K, Speake P,
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Tras las primeras evidencias de la asociación entre el peso al a review. Placenta 2002;23(Suppl A):S39-46.
nacer y el desarrollo de enfermedad cardiovascular en el adulto, la 16. Tal R, Taylor HS, Burney RO, Mooney SB, Giudice LC. Endocrinology
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Los primeros meses de vida son también esenciales en la logy of human parturition. Ann Endocrinol (Paris) 2016;77:105-13.
prevención de futuras enfermedades metabólicas. Los nacidos 18. Oxvig C, Haaning J, Wagner JM, et al. Placenta proteins. En: Polin
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con un peso muy elevado, así como la rápida ganancia de peso delphia: WB Saunders; 1998. p. 103-13.
en los primeros 6 meses de vida, predisponen a desarrollar 19. Damiano AE. Water channel proteins in the human placenta and
obesidad en la vida adulta. La leche materna presenta un perfil fetal membranes. Placenta 2011;32(Suppl 2):507-11.
lipídico más adecuado que la leche de fórmula y podría ser un 20. Lee SM, Jun JK, Lee EJ, Lee JH, Park CW, Park JS, et al. Measurement
factor de protección contra la obesidad (84). of fetal urine production to differentiate causes of increased amnio-
El «ecosistema uterino» donde se desarrolla el feto viene deter- tic fluid volumen. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:191-5.
minado por factores genéticos y ambientales. Podemos intervenir 21. Ognjanovic S, Bryant-Greenwood GD. Pre-B-Cell collony-enhan-
de forma individual y poblacional intentando minimizar en lo cing factor, a novel cytokine of human fetal membranes. Am J
posible la interferencia de factores ambientales en el desarrollo Obstet Gynecol 2002;187:1051-8.
22. Breuiller-Fouché M, Leroy MJ, Dubois O, Reinaud P, Chissey A, Qi
fetal, fundamentalmente mediante el control de la exposición a H, et al. Differential expression of the enzymatic system controlling
tóxicos ambientales y de consumo (tabaco, alcohol), así como synthesis, metabolism, and transport of PG2 alfa in human fetal
fomentando una correcta nutrición durante la vida fértil. La membranes. Biol Reprod 2010;83:155-62.
exposición al tabaco (activa y pasiva) supone la principal causa 23. Lee DC, Romero R, Kim CJ, Chaiworapungsa T, Tarca AL, Lee J,
de problemas evitables durante la gestación (89). En los países en et al. Surfactant protein-A as an anti-inflamatory component in the
desarrollo, muchos niños están desnutridos porque sus madres amnion. J Immunol 2010;184:6479-91.
están crónicamente desnutridas. Además, a pesar de los actuales 24. Mann SE, Ricke EA, Yang BA, Verkman AS, Taylor RN. Expression
niveles de nutrición en los países occidentales, la nutrición de and localization of aquaporin 1 and 3 in human fetal membranes.
muchos fetos y recién nacidos sigue siendo subóptima, secun- Am J Obstet Gynecol 2002;187:902-7.
25. Zang Q, Shimoya K, Moriyama A, Yamanaka K, Nakajima A, Nobu-
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Fisiología de la unidad fetoplacentaria 78.e1
d. Pinocitosis
AUTOEVALUACIÓN e. Paso directo 4
Correcta: c. El paso de la mayoría de los aminoácidos al feto a través
1. La implantación del blastocito se ha realizado ya completamente en:
de la placenta debe realizarse de forma activa.
a. El quinto día a partir de la ovulación
b. El día 20 a partir de la ovulación
8. El paso de la inmunoglobulina G (IgG) a través de la membrana
c. El cuarto día a partir de la ovulación
placentaria se realiza por:
d. Del décimo al undécimo día a partir de la ovulación
a. Difusión simple
e. Entre los días 18 y 19 a partir de la ovulación
b. Difusión facilitada
Correcta: d. La implantación del blastocito se ha realizado de forma
c. Transporte activo
completa entre el décimo y el undécimo días.
d. Pinocitosis
e. Paso directo
2. Los huecos o lagunas que se observan en el sincitiotrofoblasto en
Correcta: d. El paso de la IgG al feto se realiza por el mecanismo de
el décimo día, y que al fusionarse originarán el espacio intervelloso,
pinocitosis y está condicionado por la presencia de receptores específicos.
contienen:
a. Sangre fetal
9. El paso de glucosa por la barrera placentaria se efectúa
b. Sangre materna
por un mecanismo de:
c. No contienen sangre
a. Difusión simple
d. Linfa
e. Tejido conjuntivo
Correcta: b. Los huecos o lagunas que se observan
d. Pinocitosis
en el sincitiotrofoblasto contienen sangre materna.
e. Paso directo
Correcta: b. El paso de glucosa por la barrera placentaria se hace por
3. Los cotiledones fetales situados en el espacio intervelloso:
un mecanismo de difusión facilitada, es decir, por una diferencia de
a. Aparecen entre el día 21 y el final del cuarto mes
concentración a ambos lados de la membrana, pero a una velocidad
b. Están compuestos por los troncos vellositarios primitivos
muy superior debido a sistemas portadores.
c. Están compuestos por los troncos vellositarios de primer orden
d. Están compuestos por los troncos vellositarios de segundo
10. El efecto biológico de la hCG consiste en:
y tercer orden
a. La inducción de la esteroidogénesis testicular
e. Todas las opciones anteriores son ciertas
b. La estimulación de la proliferación del epitelio mamario
Correcta: e. Los cotiledones fetales aparecen entre el día 21 y el final
c. El aumento de la resistencia a la insulina
del cuarto mes, y están compuestos a partir de los troncos vellositarios
d. La actividad luteotrófica
primitivos o vellosidades de anclaje y constituidos por los troncos
e. El aumento de la lipólisis
vellositarios de primer, segundo y tercer orden.
Correcta: e. El efecto biológico más sobresaliente de la hCG
es su actividad luteotrófica. Otra función consiste en la inducción
4. ¿Cuántos cotiledones fetales se calcula que contiene cada placenta?
de la esteroidogénesis testicular.
a. Entre 10 y 30
b. Entre 5 y 10
11. La proporción entre el peso de la placenta y el peso del feto es de:
c. Entre 35 y 40
a. 1:2
d. Entre 40 y 45
b. 1:3
e. Entre 45 y 50
c. 1:5 a 1:6
Correcta: a. Se calcula que en cada placenta existen
d. 1:8
entre 10 y 30 cotiledones fetales.
e. 1:10
Correcta: c. La proporción entre el peso de la placenta y el feto
5. Se han descrito abundantes microvellosidades en:
es de 1:5 a 1:6.
a. El sincitiotrofoblasto
b. El citotrofoblasto
12. El volumen amniótico en la semana 20 de gestación es de:
c. El estroma de la vellosidad
a. 50 ml
d. El endotelio capilar
b. Entre 350 y 400 ml
e. La membrana basal
c. 600 ml
Correcta: a. Los estudios de ultraestructura placentaria han
d. 800 ml
confirmado la existencia de microvellosidades en la parte apical
e. 1.000 ml
del sincitiotrofoblasto.
Correcta: b. En la semana 20, el volumen del líquido amniótico es de
entre 350 y 400 ml; 50 ml en la semana 12; 1.000 ml en la semana 38,

6. Tanto el oxígeno como el CO2 atraviesan la membrana placentaria por:
y a medida que nos acercamos a las semanas 41-42 se produce
a. Difusión simple
una disminución fisiológica del líquido amniótico.
13. Una de las siguientes funciones del líquido amniótico es falsa. ¿Cuál?
d. Pinocitosis
a. Protege al feto de posibles traumatismos externos
e. Paso directo tras pequeños desgarros de la membrana
b. Permite una movilidad del feto que evita la aparición de
Correcta: a. Ambos (oxígeno y CO2) atraviesan la membrana placentaria
deformidades
por difusión simple. La cantidad difundida depende del grosor y del área
c. Contribuye al desarrollo del aparato digestivo
de superficie de la membrana.
d. Posee una acción bacteriostática
e. Posee una acción relajante
7. El paso de la mayoría de los aminoácidos al feto a través
Correcta: e. Se cree que el líquido amniótico no posee
de la placenta se realiza por:
una acción relajante; al contrario, puede tener una función
a. Difusión simple
en el desencadenamiento del parto, aunque no se conoce
con exactitud el mecanismo por el que se produce.
78.e2 PARTE II Embarazo normal
14. El período embrionario se extiende durante las primeras: b. El testículo inicia su diferenciación sexual en la séptima semana
a. 12 semanas del embarazo c. La testosterona del testículo fetal es muy probablemente la
b. 6 semanas del embarazo inductora de la diferenciación del aparato genital en sentido
c. 4 semanas del embarazo masculino
d. 2 semanas del embarazo d. La secreción de testosterona está gobernada por la hCG en fase
e. 15 semanas del embarazo precoz de la gestación
Correcta: a. El período embrionario es la fase de organogénesis e. El ovario se diferencia muy precozmente, antes que el testículo
que ocurre durante las primeras 12 semanas del embarazo. Correcta: e. El ovario se diferencia más tardíamente que el testículo.
15. En la semana 28 de gestación, el peso aproximado del feto es: 21. El conducto arterioso de Botal comunica:
a. 500 g a. La arteria pulmonar con la aorta
b. 300 g b. Las dos aurículas
c. 1.000-1.200 g c. La arteria pulmonar con la vena cava superior
d. 1.500 g d. La arteria pulmonar con la vena cava inferior
e. 1.300 g e. El ventrículo derecho con el izquierdo
Correcta: c. En la semana 28 de gestación, el peso aproximado del feto Correcta: a. El conducto arterioso de Botal comunica la arteria pulmonar
es de 1.000-1.200 g. con la aorta.
16. El crecimiento fetal alcanza su máximo: 22. El latido cardíaco fetal entre la octava y la décima semanas alcanza
a. Entre las semanas 16 y 28 una frecuencia de:
b. Hasta la semana 16 a. 100 lat./min
c. Entre las semanas 28 y 37 b. 170 lat./min
d. Hasta la semana 14 c. 150 lat./min
e. Después de la semana 37 d. 120 lat./min
Correcta: c. El crecimiento fetal es máximo entre las semanas 28 y 37. e. 110 lat./min
Después, el crecimiento se desacelera. Correcta: b. El latido cardíaco fetal entre la octava y la décima semanas
alcanza una frecuencia de 170 lat./min.
17. El máximo consumo tisular de O2 del feto tiene lugar en el:
a. Cerebro 23. El período alveolar del pulmón fetal en el que aparecen estructuras
b. Corazón análogas a los alvéolos se inicia a partir de la semana:
c. Hígado a. 25
d. Riñón b. 32
e. Intestino c. 38
Correcta: b. El máximo consumo tisular de O2 del feto tiene lugar d. 20
en el corazón (380 ml O2/100 g/min). e. 24
Correcta: b. A partir de la semana 32 de gestación aparecen estructuras
18. ¿En qué semana la acumulación de lípidos (porcentaje de grasa) análogas a los alvéolos. El período alveolar alcanza hasta la infancia.
en el feto humano es máxima?
a. Semana 20 24. Los siguientes factores aceleran la maduración del pulmón fetal,
b. Semana 28 a excepción de uno; señale cuál:
c. Semana 31 a. Corticoesteroides
d. Semana 34 b. Hormonas tiroideas
e. Semana 40 c. Factores de crecimiento (como el epidérmico)
Correcta: e. La acumulación de lípidos (porcentaje de grasa) en el feto d. AMP cíclico
humano es máxima en la semana 40. e. Insulina
Correcta: e. La insulina retrasa la maduración pulmonar.
19. La diferenciación de la organización morfológica de las glándulas
endocrinas en las estructuras definitivas se completa: 25. El volumen de líquido amniótico deglutido por el feto al término
a. Durante el primer trimestre de la gestación del embarazo llega a:
b. En la quinta semana de gestación a. 300 ml/día
c. En la séptima semana de gestación b. 150 ml/día
d. En la décima semana de gestación c. 100 ml/día
e. En el tercer trimestre de la gestación d. 450 ml/día
Correcta: a. Durante el primer trimestre de la gestación. e. 350 ml/día
Correcta: d. A partir de la semana 15, el feto experimenta movimientos
20. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? de deglución, que alcanza los 450 ml/día al término de la gestación.
a. La diferenciación sexual del feto no depende de la FSH ni de la LH,
pero ambas hormonas son necesarias para el desarrollo normal
de los ovarios y los testículos

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4 Fisiología de la unidad fetoplacentaria

E. González Bosquet, D. Orós López, R. Raventós Tato y E. Fabre González

4.1 La placenta, las membranas ovulares,

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 37

las vellosidades coriales, primero en los troncos vellositarios de

energía. la presión hidrostática en la vena umbilical es más alta que en

TABLA 4-1 Enzimas de la esteroidogénesis placentaria y fetal

Figura 4-11. Esteroidogénesis fetoplacentaria.

• La placenta no puede sintetizar colesterol a partir del acetato;

Figura 4-14. Síntesis de la progesterona en la placenta.

Figura 4-15. Esquema general de la esteroidogénesis fetoplacentaria.

Figura 4-16. Síntesis de estrona y estradiol en la unidad fetoplacentaria.

conjugada, que sirve a su vez como sustrato para la biosín-

Figura 4-17. Síntesis de estriol en la unidad fetoplacentaria.

El hPL o somatomamotropina coriónica humana (hCS) es te a partir de la semana 15 y en la semana 30 ya no se detecta en

Corion (v. fig. 4-2)

men de cavidad amniótica, se pone en contacto con la pared LÍQUIDO AMNIÓTICO

4.2 Crecimiento, desarrollo y fisiología del embrión y del feto

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entre 350 y 400 ml; 50 ml en la semana 12; 1.000 ml en la semana 38,

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