SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

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Emissão: 17/12/2018
Título do Documento: MASTOLOGIA: CÂNCER DE MAMA
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1. AUTORES

 Ana Caroline Gondim de Castro e Silva

 Cristiane de Carvalho Coutinho

2. INTRODUÇÃO

Apesar de a maioria das doenças mamárias serem benignas, o câncer de mama se destaca pela
sua elevada incidência e mortalidade.
O impacto do seu diagnóstico à saúde feminina através dos diversos tratamentos necessários gera
um alto custo financeiro para o sistema de saúde, além de grandes transtornos emocionais e psicológicos
para as pacientes acometidas.

3. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente nas mulheres, excluindo-se os casos de
câncer de pele não melanoma. A cada 100 diagnósticos de câncer feminino, 25 são de mama. Em 2017
foram diagnosticados cerca de 2,5 milhões de casos no mundo. No Brasil são esperados cerca de 59 mil
casos novos para o ano de 2018.
A incidência da doença vem aumentando mundialmente em todas as faixas etárias. Acredita-se
que isso ocorra devido às mudanças do estilo de vida feminino, fatores reprodutivos, exposição ao stress
e, inclusive, aumento da expectativa de vida. Além da melhora dos exames de imagem com o diagnóstico
de lesões cada vez menores e assintomáticas.
Quanto à distribuição, sua incidência predomina no Sul e Sudeste (cerca de 70/100.000
habitantes), seguida de Centro-Oeste e Nordeste (35 a 51/100.000 habitantes) e o Norte ocupa a última
posição com cerca de 21/100.000 habitantes. Questiona-se essa diferença de incidência devido ao acesso
aos sistemas de saúde e a notificação da doença.
Os fatores de risco para o câncer de mama são variados. Não é possível identificar uma única
causa específica para o surgimento da doença.
Existem fatores que não podem ser modificados como:
 Sexo feminino - são cerca de 100 mulheres para 1 homem;
 Menarca precoce- antes dos 11 anos;
 Menopausa tardia - após 55 anos;
 Fatores de risco genético (20% dos cânceres de mama);
 Envelhecimento- após os 55 anos;
 Raça e cor (branca são mais propensas);
 Tecido mamário denso;

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 Radiação anterior das mamas;

 Biópsia mamária anterior alterada - lesões proliferativas e com atipias.
Já os fatores de risco modificáveis estão relacionados ao estilo de vida.
 Primeiro filho após os 30 anos;
 Uso prolongado de anticoncepcionais orais combinados;
 Terapia de reposição hormonal (TRH) após a menopausa;
 Consumo de bebidas alcoólicas;
 Sedentarismo, sobrepeso e obesidade.

4. RASTREAMENTO

4.1 Pacientes com risco habitual

População geral entre 40 e 69 anos: de acordo com as recomendações do Colégio Brasileiro de
Radiologia e da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), mulheres entre 40 e 69
anos devem realizar mamografia (MMG) anual. Ultrassonografia (USG) pode ser solicitada de maneira
individualizada, para mulheres com padrão mamográfico denso.
A partir dos 70 anos: solicita-se MMG nas mulheres com expectativa de vida superior a 7 anos e
que estiverem em boa saúde.

4.2 Risco intermediário

Mamas densas (risco de 15 a 20%): MMG anual a partir dos 40a; considerar USG.
História pessoal de CA de mama, neoplasia lobular ou hiperplasia ductal atípica: MMG anual a
partir da data do diagnóstico; considerar USG e ressonância nuclear magnética (RNM) complementares.

4.3 Alto Risco

Mamografia e ressonância magnética (RNM) anuais a partir dos 30 anos ou 10 anos antes da
idade em que a parente de 1o grau teve câncer, ou 8 anos após a radioterapia (RT) no tórax (mas não
antes dos 30 anos).
Portadoras de mutação BRCA 1 e 2, e suas parentes de 1º grau.
Risco maior ou igual a 20% baseado na história familiar.
Irradiação prévia do tórax entre 10 e 30 anos e portadoras de síndromes genéticas.

5. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O nódulo é considerado uma das queixas mais comuns, sendo responsável por até 60% das
consultas com o mastologista, porém 70-75% dos casos são de lesões benignas. A dor mamária ou
mastalgia é causa frequente de consulta, porém só está associada ao câncer em 0,8 a 2% dos casos,
sendo ela focal, acíclica e persistente em determinado ponto da mama. O fluxo papilar também pode ser

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suspeito, especialmente se unilateral, espontâneo, uniductal, hemorrágico/ sero-hemorrágico, cristalino,

seroaquoso, com tumoração associada, em pacientes idosas ou no sexo masculino.
Frente a um quadro clínico suspeito, deve-se proceder a investigação diagnóstica, com exames
de imagem (MMG, USG e/ou RNM, a depender da suspeita). As ferramentas diagnósticas classificam seus
laudos de maneira padronizada através Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), elaborado
pelo Colégio Americano de Radiologia. Através da classificação do exame, define-se a existência lesão
suspeita, quando se pode fazer apenas acompanhamento clínico ou até quando se faz necessária uma
biópsia da lesão.

AVALIAÇÃO CONDUTA PROBABILIDADE DE CÂNCER

Categoria 0: incompleta
(requer avaliação por imagem
adicional e/ou exames
anteriores para comparação)
Categoria 1: negativa
Categoria 2: achado benigno
Categoria 3: achado
provavelmente benigno
Categoria 4: achado
possivelmente benigno
4a: baixa suspeita
4b: moderada suspeita
4c: alta suspeita
Categoria 5: achado
altamente suspeito
Categoria 6: malignidade já
comprovada por biópsia
Reconvocação para aquisição
de exames adicionais e/ou
-
comparação com exames
anteriores
Rastreamento de rotina Nenhuma
Rastreamento de rotina Nenhuma
Seguimento em 6 meses (se
estável por 2 anos, passar a 0 a 2%
seguimento anual)
2 a 95% de risco de malignidade
Estudo anatomopatológico
4a: 2-10% de risco
(biópsia por agulha ou incisional
4b: 11-50% de risco
ou excisional)
4c: 51-94% de risco
Estudo anatomopatológico ≥95% de risco de malignidade
Excisão cirúrgica quando
-
clinicamente apropriado

6. CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA E IMUNOHISTOQUÍMICA

Os carcinomas podem estar confinados ao sistema ductoacinar (in situ), sem invadir o estroma,
ou podem ser invasivos, quando as células tumorais invadem os tecidos adjacentes aos ductos mamários
e apresentam tendência a metastatizar para linfonodos e órgãos à distância.
Os tumores exibem amplo espectro de fenótipos, com tipos histológicos específicos, que
apresentam prognósticos diferentes e, por vezes, características clínicas próprias. O de tipo não especial,
ou SOE (sem outra especificação) é o tipo histológico mais comum - 40 a 75% dos casos. Outros tipos
menos comuns são o lobular, tubular, cribriforme, mucinoso, medular, apócrino, metaplásico, entre outros.
Uma vez confirmada à presença de carcinoma da mama, ele pode ser classificado de acordo com
seu subtipo molecular através da imunohistoquímica (IHQ) em:

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 Luminal: 75% dos casos. Apresentam receptores de estrógeno (RE) e/ou de progesterona (RP)
positivos. O Luminal A é o mais comum (50-60% dos cânceres de mama), possui baixo grau
histológico e tem bom prognóstico. O luminal B representa 15-20% dos casos e tem fenótipo mais
agressivo, maior recorrência e menor sobrevida que o luminal A;
 Her 2: ocorre em 15-20% dos cânceres, e a hiperexpressão desse receptor de membrana confere
maior agressividade biológica;
 Basal: 8-37% de todos os carcinomas. Tem comportamento agressivo e altas taxas de metástases
cerebral e pulmonar. Ele constitui cerca de ¾ dos cânceres relacionados à mutação do gene
BRCA1. Eles não expressam RE, RP ou Her2, daí a referência ao termo triplo negativo (TN).

SUBTIPO MOLECULAR PERFIL IMUNOHISTOQUÍMICO

Luminal A RE e/ou RP+, Her2- e Ki67 <14%
Luminal B RE e/ou RP+, Her2- e Ki67 ≥14%
Her2 RE e RP + ou -, Her2+, qualquer Ki67
Triplo negativo RE, RP e Her2 -, qualquer Ki67

7. ESTADIAMENTO

O estadiamento (tabela abaixo) serve como ponto de referência, padronização e direcionamento

para a definição de prognóstico, progressão da doença, tratamento e abordagem. É utilizado tanto para
carcinomas in situ quanto invasivos. Classifica-se então o tumor (T), linfonodos regionais (N) e presença
ou não de metástases à distância (M).
Sabe-se que os sítios mais comuns de metástase de CA de mama são fígado, pulmão e osso.
Dessa forma, em nosso serviço, solicitamos tomografias de tórax e abdome, além de cintilografia óssea
quando há diagnóstico de carcinoma invasor, a fim de realizar o estadiamento radiológico da doença. Tais
exames devem ser realizados, preferencialmente, antes do início da terapia sistêmica.

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Tabela 1: Estadiamento clínico

T (Categoria) T (Critérios)
Tx Tumor primário não pode ser identificado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
T1 Tumor ≤ 2cm de maior dimensão
T1mi Tumor ≤ 1mm de maior dimensão (microinvasão)
T1a > 1 mm e ≤ 5mm de maior dimensão
T1b > 5mm e ≤ 10mm de maior dimensão
T1c > 10mm e ≤ 20mm de maior dimensão
T2 > 20 e ≤ 50mm de maior extensão
T3 > 50mm de maior dimensão
Qualquer tamanho, com extensão direta para a parede torácica e/ou para a pele. OBS:
T4
somente invasão dérmica não caracteriza T4
T4a Extensão para a parede torácica
Ulceração e/ou nódulos satélites macroscópicos ipsilaterais e/ou edema (incluindo
T4b
peau d´orange) da pele, que não preenchem os critérios de carcinoma inflamatório
T4c T4a + T4b
Carcinoma inflamatório (eritema e edema, apresentando êmbolos neoplásicos
T4d linfáticos envolvendo 1/3 ou mais da pele da mama, associado ou não à massa
subjacente, com ou sem tumor).

N (Categorias) N (Critérios)
Nx LNF regionais não podem ser avaliados (previamente removidos)
N0 Ausência de metástases em LNF regionais
N1 Metástases em LNF axilares, ipsilaterais, móveis, dos níveis I e II
N1mi Micrometástases (200 células, medindo entre 0,2 e 2mm)
N2
Metástase em LNF axilares níveis I e II, fixos ou fusionados uns aos outros ou a
N2a
outras estruturas
Metástase somente em linfonodo mamário interno, na ausência de metástase em
N2b
LNF axilar
N3
N3a Metástase em LNF infraclavicular ipsilateral
N3b Metástase em LNF mamário interno E LNF axilar ipsilateral
N3c Metástase em LNF supraclavicular ipsilateral

M (Categorias) M (Critérios)
M0 Sem evidências clínicas ou radiológicas de metástases à distância
Presença de células tumorais ou depósitos de até 0,2mm detectados
microscopicamente ou por técnicas moleculares no sangue, medula óssea ou outro
M0 (i+)
tecido linfonodal não regional. Paciente sem sintomas e sem evidências clínicas ou
radiográficas de metástase à distância.
Metástase à distância detectada por meios clínicos e radiográficos, e/ou
M1
histologicamente comprovadas maiores que 0,2mm.

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Tabela 2: Estadiamento anatômico

Estádio TNM
Estádio 0 TisN0M0
Estádio IA T1N0M0
T0N1miM0
Estádio IB
T1N1miM0
T0N1M0
Estádio IIA T1N1M0
T2N0M0
T2N1M0
Estádio IIB
T3N0M0
T0N2M0
T1N2M0
Estádio IIIA T2N2M0
T3N1M0
T3N2M0
T4N0M0
Estádio IIIB T4N1M0
T4N2M0
Estádio IIIC Qualquer TN3M0
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1

8. TRATAMENTO LOCORREGIONAL

8.1 CDIS (TisN0M0)

Tumorectomia + Rt da mama (categoria 1) OU mastectomia com ou sem biópsia de linfonodo
sentinela (BLS), com ou sem reconstrução OU apenas tumorectomia (categoria 2B).

8.2 Estádios I, IIA, IIB e IIIA

Tumorectomia + BLS (categoria 1A), OU
LINFONODO RADIOTERAPIA
RT da mama; considerar da axila se TU>2cm E outros fatores de
Negativo
risco (paciente jovem ou invasão linfovascular)
1-3 LNF positivos RT da mama; considerar RT de cadeias linfonodais
≥4 LNF positivos RT da mama E de cadeias linfonodais (categoria 1)

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Mastectomia + BLS (categoria 1A), com ou sem reconstrução

ACHADO
BLS neg E TU≤5cm E margem >1mm
BLS neg E TU≤5cm E margem <1mm
Margens comprometidas
BLS neg E TU>5cm
1-3 linfonodos sentinela (LS) positivos
≥4 LS positivos
RADIOTERAPIA
Não fazer
Considerar RT de parede com ou sem RT nodal se
TU>2cm e outros FR
Se ampliação não possível, RT de parede com ou sem
RT nodal
Considerar RT de parede com ou sem RT nodal
Considerar RT de parede + fossas supra e
infraclavicular
RT de parede + cadeias linfonodais (categoria 1)

8.3 Estádios IIIB e IIIC

O tratamento se inicia pela terapia sistêmica (quimio ou hormônio). A depender da resposta,
segue-se com tumorectomia ou mastectomia, ambos com estadiamento axilar. A RT adjuvante será de
parede torácica ou mama, fossas infra e supraclavicular, mamária interna e axila.

8.4 Estádio IV
Por se tratar de doença metastática, o tratamento locorregional só está indicado se metástase
única óssea ou em se tratando de cirurgia higiênica. Em caso de tumor inflamatório - T4d- está
contraindicada a cirurgia conservadora.

9. TRATAMENTO SISTÊMICO
9.1 Quimioterapia
Refere-se à administração sistêmica de agentes citotóxicos antes ou após a cirurgia. Indica-se de
maneira neoadjuvante em casos de tumores T3-4 ou linfonodos coalescentes, em carcinomas
inflamatórios ou se T2 limítrofe para cirurgia conservadora, onde a terapia neoadjuvante pode melhorar o
resultado cosmético da cirurgia.
Pode-se considerar também nos tumores multifocais/ multicêntricos. De acordo com a resposta
clínica durante a quimioterapia neoadjuvantes, e se obter também informações prognósticas (ausência de
regressão/aumento da lesão após 2 ou 3 ciclos de QT neo representam pior prognóstico). Após a
abordagem cirúrgica, deve-se avaliar a presença ou não de critérios indicativos de quimioterapia
adjuvante.
De acordo com o Consenso de St Gallen, classifica-se o risco individual de recorrência da doença
em:
 Alto risco: baixa expressão de receptores hormonais; grau histológico 3; alto índice de proliferação
celular; 4 ou mais linfonodos comprometidos; extensa invasão vascular peritumoral; tumores
maiores de 5cm;
 Risco intermediário: tumores de 2 a 5cm, 1 a 3 linfonodos comprometidos; grau histológico 2;

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 Baixo risco: alta expressão de receptores hormonais, tumores grau 1, baixo índice de proliferação,
ausência de comprometimento axilar, tumores <2cm.
Pacientes de alto risco sempre se beneficiam do tratamento quimioterápico adjuvante, ao contrário
dos pacientes de baixo risco. Nos casos de risco intermediário, deve-se utilizar as ferramentas
matemáticas que estimam a recorrência local e à distância, além da sobrevida (AdjuvantOnLine! E Predict),
e, quando disponíveis, os ensaios de expressão gênica (Oncotype DX, Mammaprint e PAM50). Em caso
de doença macroscopicamente metastática, a quimioterapia está indicada com o objetivo de melhorar os
sintomas e proporcionar melhor qualidade de vida às pacientes. Vale ressaltar que ela tem objetivo apenas
paliativo.

9.2 Hormonioterapia
O estrogênio desempenha papel fundamental no desenvolvimento do CA de mama, e o seu
bloqueio se dá através da hormonioterapia. Estudos comprovam benefício na sobrevida global em
pacientes com receptores hormonais positivos (RH+), associado a uma toxicidade leve e tolerável. Os
agentes empregados são:
SERM (Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio): Tamoxifeno (TAM), Raloxifeno,
Fulvestranto. TAM é o mais estudado. Inibe o crescimento das células tumorais por antagonismo
competitivo nos receptores de estrogênio (RE) do tecido mamário. Se utilizado na dose de 20mg/dia por 5
anos, reduz a taxa de recidiva em 41%, de morte em 34% e a incidência de câncer na mama contralateral
em 39%. Pode ser usado nas mulheres na pré-menopausa, e seu uso pode ser extendido até 10 anos se
bem tolerado e na ausência de contraindicações.
IA (Inibidor da Aromatase): inibem a conversão de androgênio em estrogênio nos tecidos
periféricos e no tumor por meio da inibição enzimática. Devem ser empregados exclusivamente em
mulheres na pós-menopausa ou que realizaram supressão ovariana, uma vez que a aromatização do
androgênio constitui a principal fonte de estrógeno. O tratamento padrão é por 5 a 10 anos de Anastrozol
1mg/dia ou Exemestano 25mg/dia ou Letrozol 2,5mg/dia. Observou-se aumento do número de fraturas
ósseas em pacientes que utilizam IA. Dessa forma, recomenda-se associar Ácido Zoledrônico 4mg
semestralmente por 3 anos, além de suplementar Cálcio e Vitamina D.

10. SEGUIMENTO APÓS CÂNCER DE MAMA

O seguimento é o período que segue o momento do diagnóstico até a ocorrência de recidiva ou
morte. Seus objetivos são: diagnosticar precocemente uma recidiva local ou contralateral, aliviar ou
resolver complicações do tratamento e propiciar informações para o restabelecimento de uma vida normal.
Durante os 2 primeiros anos, o retorno deve ser a cada 3-6 meses. Do 3o ao 5o ano, semestral; a
partir do 6o ano, anual. Na consulta, direcionar a anamnese aos sinais e sintomas de recidiva:
 Dor ou nódulos nas mamas;
 Cefaleia, alteração visual ou de comportamento;
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 Tosse, dispneia;
 Náusea, vômito ou alteração do apetite;
 Sangramento genital ou urinário;
 Dores osteoarticulares.
Em caso de cirurgia conservadora, MMG deve ser solicitada 6 meses a 1 ano pós o final da
radioterapia, e continuar anualmente. USG deve ser complementar, mas não há evidências para indicar
seu uso rotineiro. RNM deve ser evitada, devido à alta sensibilidade, porém baixa especificidade.
Para as usuárias de IA, indica-se densitometria óssea; se TAM, ecografia transvaginal apenas se
sangramento transvaginal anormal.
Em mulheres na pré menopausa não se indica contracepção hormonal, independente dos
receptores tumorais.
É fortemente aconselhável evitar o tabagismo, consumo de álcool e sedentarismo (recomenda-se
manter IMC abaixo de 25).

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. American College os Radiology. Breast imaging reporting e data system (BI-RADS). 5.ed.
Reston: American College of Radiology, 2013. Disponível em:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.
2. Boff, Ricardo Antonio, et. al. Compêndio de Mastologia. 1 ed. Caxias do Sul: Lorigraf, 2015.
3. Frasson, Antônio Luiz, et. al. Doenças da Mama: Guia de Bolso Baseado em Evidências. 2 ed.
Rio de Janeiro: Atheneu, 2018.
4. Nazário, Afonso Celso Pinto, et. al. Mastologia: Condutas Atuais. 1 ed. Barueri: Manole, 2016.

Revisado por: Data:

Fernanda Macedo de Oliveira Neves 17/12/2018